DETERMINAN PROKSI DALAM GAMBARAN JUMLAH KEMATIAN IBU BERDASARKAN STATUS MATERNAL DI KABUPATEN JEMBER TAHUN

Transkripsi

1

2

3

4 DETERMINAN PROKSI DALAM GAMBARAN JUMLAH KEMATIAN IBU BERDASARKAN STATUS MATERNAL DI KABUPATEN JEMBER TAHUN Mury Ririanty Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember Bagian Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku, muryririanty@yahoo.com Abstract Over the last four years, Jember became the largest contributor to maternal deaths in the province of East Java. Maternal deaths in Jember had been recorded with the publication of the health profile of Jember in mid- year. To formulate policies related to efforts to reduce maternal mortality in Jember, assessment of the determinants proxy of maternal mortality by maternal status was done in Jember necessary as a basis for planning health programs reducing maternal mortality to achieve the MDG 's This study uses descriptive research by reviewing documentation of health profiles Jember Health Office began in and accompanied triangulation on the Jember Health department. The result for the year 2007 to 2011, The cumulative number of maternal deaths in Jember many as 236 cases. Maternal status of a group of mothers to be the highest contributor to maternal mortality rate of 96 cases, followed by postpartum maternal deaths in the group with 82 cases and 58 cases of pregnant women. Determinants of maternal mortality based on the proxy status is more due to childbirth bleeding, eclampsia, abortion and uterine repture 4 where T is the intermediary of all the proxy determinants. Too young, too old, too often and too close to giving birth. It takes an innovative health programs to communities in providing an understanding of the importance of maintaining good health of the mother during pregnancy, childbirth or in the postpartum period in which the understanding of not only the duties and responsibilities of private capital but it is the responsibility of the entire family. Keyword : PENDAHULUAN Angka Kematian Ibu (AKI) diperkirakan terjadi di seluruh dunia pada tahun 2010 dengan angka kematian ibu sebesar 210 kasus per kelahiran hidup. 99% dari jumlah kematian ibu tersbut terjadi di negara-negara berkembang yang sebagian besar terjadi di negara-negara afrika utara dengan kasus dan negara-negara asia tenggara sebanyak kasus Di negara-negara asia tenggara, Indonesia merupakan negara dengan jumlah kematian ibu tertinggi kedua dengan 220 kasus per kelahiran hidup. Dengan pembanding jumlah kelahiran hidup yang sama, Kamboja 250 kasus, Myanmar 200 kasus, Thailand 48 kasus, Malaysia 29 kasus, Brunei Darussalam 24 kasus dan Singapura 3 kasus [1] Peningkatan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) merupakan salah satu upaya. Kementerian Kesehatan RI guna mencapai tujuan pembangunan kesehatan melalui RPJMN dan mendukung pencapaian MDG s tahun Trend AKI di Indonesia secara nasional dari tahun 1994 sampai dengan tahun 2007 menunjukkan penurunan yang signifikan. AKI di Indonesia pada tahun 1995 sebesar 390 per kelahiran hidup menjadi 228 per

5 kelahiran hidup pada tahun 2007 [2]. Namun akibat komplikasi kehamilan atau persalinan yang belum sepenuhnya dapat ditangani, masih terdapat ibu yang meninggal setiap tahunnya. Dengan kondisi ini, pencapaian target MDGs terkait penurunan AKI akan sulit dicapai. Badan Pusat Statistik memproyeksikan bahwa pencapaian AKI baru mencapai angka 163 kematian ibu melahirkan per kelahiran hidup pada tahun 2015, sedangkan angka tersebut masih jauh dari target RPJMN tahun 2014 sebesar 118 per kelahiran hidup apalagi mencapai target MDG s 102 per kelahiran hidup tahun 2015 [2]. Estimasi jumlah kematian ibu tertinggi menurut provinsi di Indonesia pada tahun 2010 berada di provinsi Jawa Barat sebesar 2280 kematian ibu. Sedangkan Jawa Timur berada pada posisi kelima dengan jumlah 500 kematian ibu selama 1 tahun [3]. Kasus kematian ibu di Provinsi Jawa Timur dari tahun menunjukkan kecenderungan yang meningkat. Berdasarakan laporan rutin Kematian Ibu Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa Timur, pada tahun 2008 terjadi 487 kasus kematian ibu di Jawa Timur dan meningkat menjadi 535 kasus pada tahun Lalu pada tahun 2010, kasus kematian ibu meningkat lagi menjadi 598 kasus dan pada tahun 2011 terjadi lonjakan kasus kematian ibu menjadi 627 kasus [4]. Menurut Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2011, dari 38 Kabupaten/Kota di Jawa Timur, Kabupaten Jember menjadi Kabupaten/Kota dengan angka kematian ibu tertinggi dengan jumlah kasus sebesar 54 kematian ibu. Selama empat tahun terakhir, Kabupaten Jember menjadi penyumbang kasus kematian ibu terbanyak di Provinsi Jawa Timur. Kasus kematian ibu di Kabupaten Jember selama ini telah terdata dan tertuang dalam laporan profil kesehatan Kabupaten Jember pada pertengahan tahun setiap tahunnya. Untuk menyusun kebijakan-kebijakan terkait upaya penurunan AKI di Kabupaten Jember, pengkajian determinan proksi terjadinya kematian ibu berdasarkan status maternal perlu dilakuan di Kabupaten Jember sebagai dasar untuk merencanakan program kesehatan penurunan angka kematian ibu demi tercapainya MDG s METODE Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif karena peneliti hanya mengamati dan mencari data yang berkaitan dengan penelitian tanpa memberi perlakuan terhadap subjek penelitian. Kegiatan pengkajian data dilakukan pada bulan Maret Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder antara lain seluruh data yang terkait dengan variabel yang diangkat untuk diteliti dalam penelitian ini, berasal dari Profil Kesehatan Kabupaten Jember tahun 2007 sampai Data tersebut meliputi jumlah kematian ibu dan berdasarkan status ibu, jumlah kematian ibu berdasarkan wilayah kerja Puskesmas, jumlah dan perkembangan strata Posyandu, persentase cakupan kunjungan pemeriksaan kehamilan (K1- K4), persentase cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan serta persentase cakupan pelayanan nifas. Data sekunder lain dalam penelitian ini adalah bahan bacaan lain yang dianggap relevan terhadap kajian. Selain itu untuk melengkapi data dan membandingkan

6 hasil kajian, peneliti mengunduh data dari situs-situs yang dianggap terpercaya dalam mempublikasikan datanya serta deskripsi triangulasi data pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, tepatnya Kepala Promosi Kesehatan dan UKBM. Teknik pengumpulan data dilakukan dengan metode dokumentasi. Metode dokumentasi adalah mencari data mengenai hal-hal atau variabel yang berupa catatan, transkrip, buku, surat kabar, majalah, prasasti, notulen rapat, lengger, agenda dan sebagainya [5]. Dalam penelitian ini, metode dokumentasi digunakan untuk memperoleh data-data yang ada di Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, khususnya dalam Profil Kesehatan Kabupaten Jember yang diterbitkan setiap tahun sekali pada tengah tahun. Data yang dikaji anatara lain Angka kematian ibu (AKI), Jumlah kematian ibu, Jumlah kematian ibu berdasarkan status ibu, Jumlah kematian ibu berdasarkan wilayah kerja Puskesmas, Jumlah dan perkembangan strata Posyandu, Persentase cakupan kunjungan pemeriksaan kehamilan (K1-K4, Persentase cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan, Persentase cakupan pelayanan nifas. Penyajian data dalam bentuk tabel diagram batang. Diagram batang umumnya digunakan untuk menggambarkan perkembangan nilai suatu objek penelitian dalam kurun waktu tertentu. Diagram batang menunjukkan keterangan-keterangan dengan batang-batang tegak atau mendatar dan sama lebar dengan batang-batang terpisah. Diagram merupakan bentuk gambar yang menyatakan (berupa) data-data berfungsi menjelaskan, atau menerangkan sesuatu hal [6].Teknik analisis data dalam penelitian deksriptif ini dilakukan tanpa melakukan uji statistik dan dilakukan dengan mengkomparasikan hasil gambaran yang ada dengan referensi-refersnsi yang mendukung penelitian ini. HASIL DAN PEMBAHASAN Menurut International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision [7] Kematian ibu adalah kematian seorang wanita saat masa hamil atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan, terlepas dari durasi dan lokasi kehamilan, dari setiap penyebab yang berhubungan dengan atau diperburuk oleh kehamilan atau pengelolaannya, tetapi bukan dari sebab-sebab kebetulan atau insidental (Syafrudin dan Hamidah, 2009). Selain itu, dalam ICD-X, juga disebutkan definisi alternatif terkait kematian ibu yaitu Pregnancy-Related Death dan Late Maternal Death. Pregnancy-Related Death adalah kematian seorang wanita selama kehamilan atau 42 hari setelah terminasi kehamilan, tanpa mempedulikan penyebab kematiannya. Sedangkan Late Maternal Death adalah kematian seorang wanita karena penyebab langsung atau tidak langsung yang lebih dari 42 hari, namun kurang dari setahun setelah terminasi kehamilan. Kematian ibu sendiri dibedakan menjadi dua kelompok [7], yaitu kematian obstetri langsung (direct obstetric death) yaitu kematian yang timbul sebagai akibat komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas, yang disebabkan oleh tindakan, kelalaian, ketidaktepatan penanganan, atau dari rangkaian peristiwa yang timbul dari keadaan-keadaan tersebut di atas. Komplikas-komplikasi tersebut meliputi perdarahan, baik perdarahan antepartum maupun

7 postpartum, preeklamsia/ eklamsia, infeksi, persalinan macet dan kematian pada kehamilan muda. Kematian obstetri tidak langsung (indirect obstetric death) yaitu kematian yang diakibatkan oleh penyakit yang sudah diderita sebelum kehamilan atau persalinan atau penyakit yang timbul selama kehamilan yang tidak berkaitan dengan penyebab obstetri langsung, akan tetapi diperburuk oleh pengaruh fisiologik akibat kehamilan, sehingga keadaan penderita menjadi semakin buruk. Kematian obstetri tidak langsung ini disebabkan misalnya oleh karena hipertensi, penyakit jantung, diabetes, hepatitis, anemia, malaria, tuberkulosis, HIV/AIDS, dan lain-lain. Berdasarkan Profil Kesehatan Kabupaten Jember Tahun 2007 sampai 2011 [8], jumlah kematian ibu menurut status ibu digambarkan sebagai berikut: Gambar 1 Grafik Kematian Ibu Berdasarkan Status Ibu Kabupaten Jember Tahun Gambar diatas menunjukkan bahwa jumlah kematian ibu berdasarkan status ibu bersifat fluktuatif. Jumlah kasus kematian ibu tertinggi pada saat kehamilan terjadi pada tahun 2010 dengan 16 kasus dan terendah pada tahun 2007 dengan 8 kasus. Kasus kematian ibu tertinggi pada saat persalinan terjadi pada tahun 2007 dengan 28 kasus dan terendah pada tahun 2008 dengan 14 kasus. Sedangkan kasus kematian ibu tertinggi pada saat nifas terjadi pada tahun 2010 dengan 24 kasus dan terendah pada tahun 2007 dengan 3 kasus. Secara keseluruhan, selama tahun 2007 sampai 2011, kasus kematian ibu tertinggi berada pada saat persalinan sebanyak 97 kasus, kemudian pada saat nifas sebanyak 81 kasus dan terakhir pada saat kehamilan dengan 58 kasus. Selama tahun 2007 sampai 2011, Secara kumulatif jumlah kematian ibu di Kabupaten Jember sebanyak 236 kasus. Status ibu bersalin merupakan kelompok ibu yang menjadi penyumbang AKI tertinggi sebesar 96 kasus, diikuti kematian pada kelompok ibu nifas dengan 82 kasus dan kelompok ibu hamil dengan 58 kasus. Hal ini sesuai dengan teori determinan kematian ibu (McCarthy dan Maine, 1992) [9]. yang menyatakan bahwa salah satu determinan proksi kematian ibu adalah komplikasi saat persalinan. Komplikasi obstetri ini merupakan

8 penyebab langsung kematian ibu, yaitu pendarahan, eklampsia, partus macet, abortus dan rupture uteri. Intervensi yang bisa dilakukan adalah melaksanakan P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan. Komplikasi). Intervensi yang ditujukan untuk mengatasi komplikasi obstetri tersebut merupakan intervensi jangka pendek. Hal ini berarti hasilnya akan dapat segera terlihat dalam bentuk penurunan AKI. Namun, intervensi hanya pada penyebab langsung saja tidak akan menyelesaikan masalah kematian ibu secara tuntas. Dalam jangka panjang, penurunan AKI harus memperhatikan dan dilengkapi dengan intervensi terhadap determinan antara dan kontekstual. Determinan Jauh Status Masyarakat Status Keluarga dalam masyarakat Masyarakat Status Wanita dalam Keluarga dan masyarakat Determinan Antara Status Kesehatan Ibu Status Reproduksi Akses pelayanan Kesehatan Penyebab lain yang tidak diketahui Perilaku Kesehatan Determinan Proksi Komplikasi: Kehamilan, Persalinan dan Nifas Kehamilan Kematian Ibu Gambar 2 Determinan Kematian Ibu [9]. Sesuai dengan data SKRT tahun 2001 (dalam Ina, 2010), bahwa 61% penyebab kematian ibu berada pada saat tahap persalinan yaitu pendarahan 27%, ekslampsia 23% dan infeksi persalinan 11%. Hal ini memang berbanding lurus dengan rendahnya cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan di Kabupaten Jember. Meskipun belum ada penelitian untuk membuktikan hal ini, namun berdasarkan kajian Profil Kesehatan Kabupaten

9 Jember tahun 2007 sampai 2010, persentase cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan baru mencapai 100% pada tahun Bahkan pada tahun 2011 tersebut, masih terdapat 12 wilayah kerja puskesmas di 10 kecamatan yang persentase cakupan persalinan oleh tenaga kesehatannya belum mencapai 100%. Selain itu, faktor budaya juga memegang peranan penting dalam pemilihan penolong persalinan. Hal ini sesuai dengan penjelasan dari Kepala Promosi Kesehatan dan UKBM Dinas Kesehatan Kabupaten Jember sebagai berikut : Saat ibu sudah merasakan komplikasi kehamilan, terjadi perdebatan sengit antara suami dan mertuanya tentang siapa dan dimana persalinan akan dilakukan. Dan perdebatan ini bisa samapi 2-3 jam. Akhirnya ibu meninggal karena terlambat untuk dirujuk selain itu mayoritas masyarakat Jember adalah suku Madura. Dalam sistem rumah tangga masyarakat Madura, pembuat keputusan utama bukanlah suami melainkan ibu dari ibu hamil, mertua atau neneknya. Hal ini juga terjadi pada pembuatan keputusan terkait siapakah yang akan menolong persalinan ibu hamil Sedangkan jumlah kematian ibu tertinggi berdasarkan status ibu per tahun bersifat variatif. Pada tahun 2007 dan 2009, kelompok ibu bersalin menjadi penyumbang kasus kematian ibu tertinggi dengan 28 dan 20 kasus. Lalu pada tahun 2008 dan 2010 kelompok ibu nifas yang menjadi penyumbang kasus kematian ibu tertinggi dengan 17 dan 25 kasus. Sedangkan pada tahun 2011, kelompok penyumbang tertinggi kasus kematian ibu berada pada kelompok ibu bersalin dan ibu nifas yang sama-sama menyumbang 20 kasus. Dari uraian ini dapat disimpulkan bahwa jumlah dan angka kematian ibu di Kabupaten Jember didominasi oleh kelompok ibu bersalin dan nifas. Sehingga dengan adanya kajian ini, salah satu solusi yang diharapkan bisa menurunkan AKI yaitu dengan meningkatkan cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan dan cakupan perawatan nifas. Secara teori, determinan proksi atau determinan dekat pada kematian ibu terjadi akibat adanya komplikasi kehamilan dan persalinan. Determinan ini merupakan determinan langsung kematian ibu. pendarahan, eklampsia, partus macet, abortus dan rupture uteri. Intervensi yang bisa dilakukan adalah melaksanakan P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan. Komplikasi). Intervensi yang ditujukan untuk mengatasi komplikasi obstetri tersebut merupakan intervensi jangka pendek. Hal ini berarti hasilnya akan dapat segera terlihat dalam bentuk penurunan AKI. Namun, intervensi hanya pada penyebab langsung saja tidak akan menyelesaikan masalah kematian ibu secara tuntas. Dalam jangka panjang, penurunan AKI harus memperhatikan dan dilengkapi dengan intervensi terhadap determinan antara dan kontekstual [9]. Secara terperinci determinan proksi dari kehamilan khususnya persalinan yang ada di Kabupeten Jember jika dikaitkan dengan teori McCarthy dan Maine yang ada yaitu pendarahan, eklampsia, partus macet dan reture uteri. Pendarahan masih menjadi faktor utama determinan proksi persalinan yang mengakibatkan kematian. Pendarahan pada persalinan diakibatkan karena proses persalinan yang tidak aman ditolong dukun yang tak terlatih, Proses pengguguran kandungan yang disengaja dan tidak aman, Usia ibu terlalu muda ( kurang dari 20 tahun ) Ibu yang hamil usia muda kondisi alat kandungan belum siap sehingga mudah terjadi

10 perdarahan, Ibu terlalu tua ( lebih dari 35 tahun ), Melahirkan anak dengan jarak terlalu dekat, kurang dari 2 tahun, Terlalu sering melahirkan, misalnya ibu yang melahirkan lebih dari 3 kali, Kondisi kesehatan ibu akibat penyakit kronis dan anemia ( kurang darah ) dan gisi yang buruk, Gangguan pembekuan darah, Gangguan kelemahan kontraksi otot rahim setelah bayi dan ari - ari lahir [9]. Melihat faktor penyebab pendarahan ternyata 4 T masih mendominasi dalam faktor ini yaitu terlalu muda, terlalu tua, terlalu dekat dan terlalu sering. Hal ini sesuai dengan data dalam profil kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Jember bahwa Tahun 2011 dari 54 kematian ibu, 14 diantaranya atau sekitar 39% berusia >35 tahun. Kasus eklampsia atau keracunan saat melahirkan ditandai dengan hipertensi dan adanya protein dalam urin pada kehamilan > 20 minggu. Bila kehamilan disertai hipertensi 160/110mmHg dan protein di urine (+3). Ada pula eklampsia yang tidak disertai tekanan darah terlalu tinggi dan hal ini yang perlu diwaspadai dimana tekanan darah 135/85 mmhg namun disertai sakit kepala terus menerus, rasa nyeri pada ulu hati, bengkak pada bagian kaki timbul rasa mual bahkan muntah serta adanya gangguan penglihatan [11]. Hal ini bisa dicegah dengan rutinnya ibu hamil melakukan K1- K4 sehingga jika terdeteksi lebih awal akan mudah ditangani. Berdasarkan data profil kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Jember bahwa Tahun sebenarnya setiap tahunnya cakupan K1-K4 meningkat terus menerus. Persentase cakupan pelayanan K1 tertinggi berada pada tahun 2011 sebesar 112,49% atau dari sasaran ibu hamil. Sedangkan persentase cakupan pelayanan K1 terendah berada pada tahun 2007 sebesar 90,59% atau dari sasaran ibu hamil. Persentase cakupan pelayanan K4 tertinggi berada pada tahun 2011 sebesar 94,48% atau dari sasaran ibu hamil. Sedangkan persentase cakupan pelayanan K1 terendah berada pada tahun 2007 sebesar 73,88% atau dari sasaran ibu hamil. Artinya walaupun cakupan telah meningkat namun faktor prilaku yang membentuk determinan proksi baik itu secara langsung ataupun tidak langsung oleh setiap ibu hamil sebelum persalinan perlu diperhatikan. Partus macet atau biasa disebut sebagai partus lama pada multi merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet sehingga timbul gejala-gejala pada ibu seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu serta asfiksia dan kematian janin dalam kandungan. Penyebanya bisa karena kelainan letak janin, kelainan panggul, kelainan his, penolong persalinan yang salah, janian besar, perut ibu yang menggantung dan ketuban pecah dini [11]. Pada partus macet inilah umumnya kasus kematian ibu banyak dikarenakan pertolongan persalinan yang tidak menggunakan pelayanan kesehatan yang ada atau menggunakan tenaga dukun. Data dalam profil kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Jember bahwa Tahun persentase cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan di Kabupaten Jember mengalami peningkatan setiap tahun. Persentase cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan tertinggi berada pada tahun 2011 sebesar 106,42 atau dari sasaran ibu bersalin. Sedangkan persentase pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terendah berada pada

11 tahun 2007 sebesar 80,72% atau dari sasaran ibu bersalin memperoleh pelayanan nifas sesuai standar. Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana (BKKBN) selaku badan yang menangani kesejahteraan keluarga memaparkan bahwa berdasarkan SDKI ada 9,1% atau sekiranya 9 juta perempuan yang terakumulatif baik telah menikah ataupun belum menikah yang tidak menginginkan kehamilan [12]. Hal ini menunjukkan bahwa proses persalinan yang tidak aman dan dipaksakan terutama oleh tenaga non kesehatan sering menyebabakan kematian akibat pendarahan yang tidak tertolong. Mengingat untuk melakukan aborsi yang diperbolehkan dan aman bagi kesehatan banyak hal yang perlu menjadi pertimbangan seorang ibu. Rupture uteri yaitu robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan. Faktor resiko ibu yang mengalami ini yaitu persalinan dengan riwayat sectio caesar,partus macet dan induksi persalinan [11]. Berdasarkan data profil kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Tahun menunjukkan bahwa dengan rentang usia leih dari sama dengan 35 tahun angka kematian ibu 38% maka menunjukkan resiko untuk Sectio Caesar (SC) pada ibu hamil dan terjadi rupture uteri jadi meningkat pula. Selain itu terlalu dekat jarak melahirkan dalam kurun waktu kurang dari 2 tahun juga sangat beresiko terjadinya hal serupa. Determinan proksi dalam gambaran jumlah kematian ibu berdasarkan status di Kabupaten Jember tahun memang bukan satu-satunya kajian yang bisa memecahkan permasalahan kesehatan ibu pada saan hamil, bersalin ataupun nifas. Namun dengan mengkaji determinan proksi ini diharapkan program kesehatan yang berdasarkan data dan fenomena yang ada melalui riset menjadi lebih matang dalam perencaannya. Tidak ada lagi pelaksanaan program berdasarkan apa adanya dana namun lebih mementingkan pemecahan masalah sehingga pelaksanaa program menjadi berdasarkan adanya fakta dan data. SIMPULAN DAN SARAN Simpulan yang diadapatkan dalam kajian ini antara lain: 1. Selama tahun 2007 sampai 2011, Secara kumulatif jumlah kematian ibu di Kabupaten Jember sebanyak 236 kasus. Status ibu bersalin merupakan kelompok ibu menjadi penyumbang AKI tertinggi sebesar 96 kasus, diikuti kematian pada kelompok ibu nifas dengan 82 kasus dan kelompok ibu hamil dengan 58 kasus. 2. Determinan proksi pada AKI berdasarkan status persalinan lebih dikarenakan pendarahan, eklampsia, abortus dan repture uteri dimana 4 T masih menjadi perantara dari semua determinan proksi tersebut di Kabupaten Jember. Terlalu muda, terlalu tua, terlalu sering dan terlalu dekat dalam melahirkan. 3. Nilai-nilai kultural dan sosial yang dipercaya seorang ibu dan keluarga dalam proses kehamilan, persalinan dan nifas menjadi dimungkinkan menjadi determinan perantara pada

12 kajian angka kematian Ibu ini karena seringnya menjadi nilai yang menggerakkan perilaku tanpa memperhatikan rasionalitas dan logika. Saran dalam kajian ini yang dapat diberikan oleh peneliti adalah: 1. Perlu pengkajian lagi terkait determinan perantara dan jauh dengan tidak mengabaikan determinan proksinya sehingga memunculkan pemecahan masalah pada setiap determinannya. 2. Dibutuhkan program yang inovatif bagi masyarakat untuk memahami terkait kehamilan, persalinan dan nifas. Program sebisa mungkin melalui pemberdayaan masyarakat sehingga dapat juga merubah nilai sosial dan kepercayaan secara mandiri yang tidak rasional dan logis dari masyarakat. 3. Diperlukan media yang efektif dalam melakukan penyuluhan kesehatan pada ibu hamil. 4. Perlu penyebaran informasi terkait jumlah AKI kepada seluruh masyarakat khususnya Kabupaten Jember sebagai proses pembelajaran dari fakta yang ada. DAFTAR PUSTAKA 1) WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank Trends in Maternal Mortality: 1990 to Geneva : Department of Reproductive Health and Research. WHOhttp:// _in_maternal_mortality_a4-1.pdf 2) Kementerian Negara Perencanaan Pembangunan Nasional Laporan Perkembangan Pencapaian Millennium Development Goals Indonesia Jakarta : Badan Perencanaan Pembangunan Nasional. /14.%20%20MDG%202007%20report%20BI.pdf 3) Direktorat Jendral Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Anak. Buku Saku Kesehatan Neonatal Jakarta 4) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun Surabaya 5) Arikunto, Suharsimi. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik Jakarta: PT. Rineka Cipta 6) Budiarto, Eko. Metode Penelitian Kedokteran Jakarta : EGC 7) Syafrudin dan Hamidah. Kebidanan Komunitas Jakarta : EGC 8) Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Profil Kesehatan Kabupaten Jember Tahun Jember 9) Fibriana, Arulita Ika. Faktor-Faktor Risiko yang Mempengaruhi Kematian Maternal. Tesis Program Studi Magister Epidemiologi Universitas Diponegoro. 10) Adil, Abu Abdurrahman. Janin Pandangan Al-Qur an dan Ilmu Kedokjteran Surabaya. Pustaka Rahmat

13 11) Saefuddin, Abdullah, dkk. Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal. Sagung Setyo. Jakarta ) Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Anak. Angka Kematian Ibu Melahirkan