Dana Alumni Rare 2010 Formulir Aplikasi

Transkripsi

1 I. Informasi Umum 1. Persyaratan yang harus dipenuhi pelamar: (Dana Alumni Rare tahun 2010 HANYA disediakan untuk alumni manajer kampanye Pride dan dalam kondisi-kondisi khusus diberikan pula untuk organisasi-organisasi yang menjadi mitra Pride dan telah meneruskan kampanye Pride saat si manajer kampanye tidak berada lagi di organisasi itu lagi. Alumni yang dapat mengajukan aplikasi untuk adalah mereka yang telah atau akan menyelesaikan kampanye Pride pada tahun Sedangkan yang dimaksud dengan Organisasiorganisasi yang menjadi mitra Pride adalah organisasi lokal yang menjadi mitra Pride (Lead Agency) dan disponsori oleh kampanye Pride pertama.) Apakah Anda alumnus manajer kampanye Pride yang saat ini masih bekerja di organisasi yang menjadi mitra Pride sejak awal? Ya_ Tidak Apakah Anda alumnus manajer kampanye Pride yang saat ini bekerja di organisasi yang baru? Ya Tidak_ Jika Anda menjawab Tidak untuk 2 pertanyaan di atas, apakah Anda adalah perwakilan dari organisasi yang menjadi mitra Pride sejak awal dengan manajer kampanye yang baru? (alumni Pride tidak lagi bekerja di organisasi tersebut dan manajer kampanye yang baru sedang menerapkan proyek yang diajukan manajer sebelumnya. Ya Tidak_ Jika Anda menjawab Tidak untuk ketiga pertanyaan di atas, silakan hubungi staf Dana Alumni Rare, karena lamaran Anda mungkin tidak memenuhi syarat untuk bisa mendapatkan dana tersebut. 2. Data detail pelamar: (Pelamar harus merupakan pimpinan dari proyek yang diajukan dalam Aplikasi ini. Mohon cantumkan nama alumnus manajer kampanye Pride atau perwakilan dari organisasi yang menjadi mitra Pride dalam formulir ini. Alumni Pride harus disponsori oleh mitra organisasi yang terdaftar secara resmi seperti LSM, institusi lokal, departemen pemerintahan untuk bertindak atas nama penerima dana Alumni Rare.) Nama lengkap: Bobby Nopandry Jabatan/Posisi di dalam organisasi: Staf Bidang KSDA Wilayah II Nama organisasi: Balai Besar KSDA Sumatera Utara Alamat lengkap untuk surat-menyurat: Jl. SM Raja Km5,5 No. 14, Marindal, Medan Negara: Indonesia Nomor telepon: (dilengkapi dengan kode internasional) ; Nomor faks: (dilengkapi dengan kode internasional) Alamat nopandry@gmail.com 3. Data detail organisasi yang menjadi mitra Pride: (Mohon cantumkan nama organisasi yang akan menerima dan mengelola dana bantuan yang diberikan. Organisasi tersebut harus terdaftar secara resmi dengan nomor rekening bank atas nama organisasi dan memberikan dukungan penuh pada proyek aplikasi ini. Selain itu, perwakilan dari organisasi yang menjadi mitra harus menandatangani Pernyataan Persetujuan Dana Alumni Rare yang ada di Lampiran A.) Nama mitra organisasi: Balai Besar Konservasi Sumber Daya Alam Sumatera Utara Alamat lengkap untuk surat-menyurat: Jl. SM Raja Km5,5 No. 14, Marindal, Medan Negara: Indonesia Nomor telepon (dilengkapi dengan kode internasional): Nomor faks (dilengkapi dengan kode internasional): Alamat website: - Nama dan jabatan orang yang akan menandatangani persetujuan dan akan bertanggung jawab atas penggunaan dana: (Direktur Eksekutif dari perwakilan tingkat tinggi lain yang berwenang untuk melaksanakan proyek-proyek baru dan menerima dana tersebut.) Nama lengkap perwakilan dari mitra organisasi yang memiliki wewenang untuk menandatangani: Ir. Djati Witjaksono Hadi, M.Si. Jabatan/Posisi di dalam organisasi: Kepala Balai Nomor telepon (dilengkapi dengan kode internasional): Alamat djatiwhadi@yahoo.com 1

2 4. Rangkuman proyek: (tidak lebih dari 3 kalimat) Nama proyek: Proyek Intensifikasi Lahan Karet Masyarakat dan Pemetaan Partisipatif untuk Mengurangi Perladangan Ekspansif (perambahan) ke dalam SM Dolok Surungan Nama lokasi proyek dan tempat proyek dilakukan: Suaka Margasatwa Dolok Surungan bagian Utara Total dana yang diajukan kepada Dana Alumni Rare (dalam US$): $

3 (Mohon berikan jawaban yang lengkap dan jelas, masing-masing maksimum 1 atau 2 paragraf) II. Ulasan Tentang Kampanye Pride Awal 5. Mohon berikan ringkasan hasil- hasil Kampanye Pride Anda sebelumnya: bukti-bukti keberhasilan yang menunjukkan banyaknya dukungan konstituen yang didapatkan dari lokasi kampanye yang menjadi target Anda. (Ini adalah hasil yang berkaitan dengan K+A+IC atau Knowledge, Attitude dan Interpersonal Communication dalam Teori Perubahan Anda. Tuliskan dalam bentuk jumlah sukarelawan, jumlah orang yang menandatangani petisi, jumlah kelompok-kelompok lingkungan hidup yang berhasil dibentuk.) Kampanye Pride SM Dolok Surungan telah berhasil menggerakkan masyarakat di sekitar SM Dolok Surungan bagian utara untuk menyuarakan nilai penting kawasan dan memfasilitasi peran partisipatif masyarakat mengelola kawasan konservasi. Satu Forum Guru telah menggerakkan program sekolah terkait kampanye Bangga SMDS dan satu kelompok swadaya masyarakat telah melaksanakan rebosasi kawasan berbasis masyarakat degan membangun pembibitan, melakukan penanaman, dan mengadakan pemusnahan tanaman sawit rambahan milik pengusaha. Pengetahuan masyarakat yang meningkat adalah tentang batas kawasan, pentingnya peran masyarakat ikut bertanggungjawab dalam permasalahan perambahan dan sikap persetujuan mengembalikan SM Dolok Surungan sebagai perlindungan satwa langka 6. Mohon berikan ringkasan hasil konservasi dari Kampanye Pride Anda sebelumnya: bukti keberhasilan yang menunjukkan bagaimana ancaman-ancaman bisa berkurang atau mereda. (Ini adalah hasil yang berkaitan dengan BC, TR, dan C atau Behavior Change, Threat Reduction, dan Conservation dalam Teori Perubahan Anda. Tuliskan dalam bentuk jumlah area baru yang berhasil dilindungi (dalam satuan hektar), jumlah pengurangan kebakaran hutan, jumlah percontohan yang berhasil dibentuk.) KSM Lestari Dongan sampai saat ini telah digerakan untuk menanami lahan kawasan seluas 10 ha, Program sekolah telah merawat tanaman reboisasi seluas 2 ha, dan Pam Swakarsa telah menyuntik sawit tua pada lahan seluas 10 ha untuk mengembalikan kondisi fisik SM Dolok Surungan sehingga kembali optimal sebagai kawasan perlindungan tapir dan harimau sumatera. Kampanye juga telah menyumbang pada peningkatan tutupan hutan seluas 1360,531 ha yang terjadi dalam kurun waktu tahun (masa kampanye). 7. Mohon berikan rangkuman langkah-langkah selanjutnya yang disebutkan dalam Laporan Akhir kampanye Anda. (Langkah-langkah ini merupakan rekomendasi tindak lanjut yang diperlukan untuk bisa mencapai hasilhasil konservasi sesudah kampanye Pride awal selesai.) Peningkatan hasil konservasi di SM Dolok Surungan akan tercapai dengan menjalankan program tindak lanjut diantaranya : - Menjalankan strategi yang memberikan insentif bagi masyarakat untuk tidak merambah dan ikut serta dalam pengelolaan partisipatif kawasan konservasi SM Dolok Surungan. Intensifikasi lahan untuk perladangan karet rakyat akan dikenalkan kepada khalayak. Strategi ini dilaksanakan dengan membangun kebun bibit karet unggul yang dijalankan oleh KSM Lestari Dongan dan kelompok tani setempat. - Mengadakan satu sesi pelatihan pemetaan desa partisipatif untuk Desa Lobu Rappa, desa Meranti Timur dan, Desa Kuala Beringin untuk mengukuhkan pengetahuan masyarakat mengenai keberadaan desa mereka terhadap kawasan. - Memfasilitasi kerja lanjutan relawan kampanye partisipatif SM Dolok Surungan yang dapat menjadi simpul koordinasi antara Forum Guru, pemuda, KSM Lestari Dongan, dan Resort SM DS I, strategi yang akan dilaksanakan adalah membangun fisik, perangkat kepengurusan, dan manajerial Pusat Informasi Konservasi Dolok Surungan. 8. Kemajuan apa yang telah dibuat dalam usaha mencapai kegiatan-kegiatan tindak lanjut tersebut sejak kampanye awal berakhir? - Untuk strategi pertanian intensif menggunakan bibit karet unggul upaya yang sudah dibuat adalah mengidentifikasi petani-petani potensial sebagai ahli okulasi. Beberapa petani ternyata sudah pernah mendapat pelatihan dan menjadi praktisi okulasi bibit karet unggul di masa lalu sebagai binaan PTPN II. Relawan di lapangan juga sudah menjajagi lahan untuk kebun bibit, dua orang relawan sudah bersedia meminjamkan lahannya untuk keperluan ini, pemilihan lahan akan mempertimbangkan kondisi tanah dan sumber air terbaik. - Untuk strategi wadah kampanye partisipatif, relawan dan tim sudah merancang sistem penjangkauan dan manajerial Pusat Informasi. Pihak-pihak sekolah sudah dihubungi untuk memberitahukan rencana ini dan diminta untuk memasukkan program kunjungan siswa secara berkala ke Pusat Informasi dalam perencanaan sekolah. 9. Mohon jelaskan bagaimana Aplikasi ini dapat mendukung kegiatan-kegiatan tindak lanjut tersebut? Program tindak lanjut yang dirancang untuk SM Dolok Surungan merupakan integrasi program kerja relawan dan Balai Besar KSDA dalam rangka mewujudkan pengelolaan bersama SM Dolok Surungan. Sumberdaya beberapa strategi dalam program tindak lanjut akan merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari Balai Besar KSDA Sumatera Utara, sedangkan beberapa strategi lain (terutama pada usulan ini) merupakan peluang meningkatkan kerjasama dengan konstituen yang diperoleh selama masa kampanye (relawan). 3

4 Aplikasi ini sangat penting bagi keberlanjutan program karena pendampingan kerja relawan saat ini memasuki tahap pembelajaran untuk mandiri setelah kampanye berhasil mempersiapkan komitmen dan mengidentifikasi innovator local leader. Dana alumni, sebagaimana disebutkan di atas (pertanyaan 8 dan 9), sangat dibutuhkan untuk memfasilitasi penyediaan sarana kemandirian tersebut. 4

5 (Mohon berikan jawaban yang lengkap dan jelas, masing-masing maksimum 1 atau 2 paragraf.) III. Teori Perubahan untuk Kegiatan Tindak Lanjut 10. Draft Teori Perubahan Tujuh halaman berikutnya berisi tentang lember kerja Teori Perubahan. Lembar kerja ini akan membantu Anda untuk mengerti dan mengembangkan Teori Perubahan untuk Kegiatan Tindak Lanjut Anda. Jika Anda sudah memiliki Teori Perubahan untuk proyek ini melalui Rencana Tindak Lanjut Kampanye Pride Anda atau melalui kegiatan lain, silakan masukkan dokumen tersebut di sini. Ingatlah bahwa Teori Perubahan ini adalah untuk proyek kampanye tindak lanjut Anda. Anda mungkin sudah atau belum mengembangkan sebuah Teori Perubahan untuk Kampanye Pride pertama Anda, namun pikirkanlah bagaimana fase tindak lanjut dari kampanye Anda ini dapat lebih membangun Kampanye Pride awal Anda. Halhal apa saja dari Teori Perubahan awal Anda yang masih harus dibahas? Khalayak target atau ancaman mana yang memerlukan masih memerlukan focus? Khalayak target atau ancaman baru apa yang dapat difokuskan sekarang setelah pencapaian Kampanye Pride awal Anda? Solusi atau alat penyingkir halangan baru apa yang dapat ditambahkan dalam tahapan tindak lanjut ini? Untuk pertanyaan mengenai bagaimana mengisi lembar kerja ini, silakan menghubungi Koordinator Alumni Regional Anda. Tujuan Rare adalah membantu Anda mempertahankan serta mengembangkan dampak Kampanye Pride Anda 5

6 6

7 TEORI PERUBAHAN MENYAMPAIKAN DAMPAK KONSERVASI TINDAK LANJUT KAMPANYE PRIDE ANDA Apa Rancangan Teori Perubahan dan mengapa teori ini penting? Rancangan (draft) Teori Perubahan (Theory of Change/ToC) adalah penyampaian terbaik jenis tindak lanjut Kampanye Pride yang akan Anda terapkan di kawasan Anda. Karena Pride menyangkut perubahaan perilaku di tingkat masyarakat untuk mencapai konservasi jangka panjang, teori ini membuat Rare mengerti dampak konservasi tindak lanjut Kampanye Pride yang bisa Anda capai dengan mendokumentasikan ancaman terhadap keanekaragaman hayati yang menjadi fokus Anda dan bagaimana Anda akan mengubah perilaku kelompok-kelompok utama untuk mengurangi ancaman tersebut. Draft ToC paling mudah dimengerti dengan mengkaji tujuh variabel yang saling berhubungan berikut ini. 1. Hasil Konservasi (Conservation Result/CR) Hasil konservasi apa yang ingin kita capai, dan target apa yang kita fokuskan untuk mencapainya? 2. Pengurangan Ancaman (Threat Reduction/TR) Apa ancaman utama target konservasi kita, dan ancaman mana yang bisa dikurangi? 3. Perubahan perilaku (Behavior Change/BC) Apa perilaku kelompok yang harus berubah untuk mengurangi ancaman ini? 4. Menyingkirkan Hambatan (Barrier Removal/BR) Apa hambatan dalam mengadopsi perilaku baru yang dimaksud, dan bagaimana upaya menyingkirkannya? 5. IC (Interpersonal Communication/Komunikasi antar individu) Diskusi seperti apa yang diperlukan untuk mendorong warga mengadopsi perilaku baru itu? 6. Sikap (Attitude/A) Sikap apa yang harus berubah agar diskusi itu bisa berjalan? 7. Pengetahuan (Knowledge/K) Pengetahuan apa yang diperlukan untuk meningkatkan kesadaran dan membantu mengubah perilaku itu? Ke tujuh variabel ini berhubungan lewat persamaan sebagai berikut, K+A+IC+BR BC TR CR, yang berarti suatu peningkatan pengetahuan ditambah perubahan sikap, komunikasi antar individu dan penyingkiran hambatan akan menimbulkan perubahan perilaku, yang akan menyebabkan pengurangan ancaman dan, akhirnya, suatu hasil konservasi. Persamaan ini bisa menjadi dasar dalam mengembangan Rancangan Teori Perubahan dan akan membuat Anda bisa mendokumentasikan rantai hasil yang bagus yang berdampak pada konservasi keanekaragaman hayati jangka panjang di lokasi Anda. Rantai hasil memperlihatkan hasil yang diinginkan dari penerapan suatu strategi, dan pada akhirnya mewakili asumsi-asumsi yang Anda buat untuk lokasi proyek Anda. (Sumber: Miradi). Catatan: Rancangan Teori Perubahan adalah hipotesa tindak lanjut kampanye Anda atau rancangan awal, berdasarkan data yang Anda miliki sekarang dan akan diperbaiki selama proses perkembangan kampanye, dengan bantuan Program Manager dan/atau Alumni Coordinator Rare. 7

8 Siapa yang mengembangkan Rancangan Teori Perubahan? Rancangan teori perubahan akan dikembangkan bersama oleh Anda, Rare dan mitra lain yang penting bagi keberhasilan kampanye Anda. Anda akan mengembangkan versi awal untuk didiskusikan bersama. Dengan mempergunakan Formulir contoh Rancangan Teori Perubahan yang telah disediakan di bawah, Anda akan mengidentifikasi komponen kampanye Pride Anda dengan menyebut satu target konservasi kampanye Anda (misalnya: terumbu karang), ancaman utama target itu (misalnya: menangkap ikan dengan bahan peledak), perilaku kelompok yang ingin Anda ubah (misalnya: mengurangi perilaku nelayan menangkap ikan dengan bahan peledak), upaya mengatasi hambatan yang harus dilakukan untuk mengubah perilaku itu (misalnya: kewajiban mempergunakan jala khusus untuk mengganti bahan peledak), dan elemen-elemen komunikasi yang akan diperlukan oleh Pride dalam membantu perubahan ini. Setelah Anda berhasil mengidentifikasi komponen-komponen yang berbeda ini dan bagaimana mereka terkait satu sama lain, Anda akan bisa menulis ringkasan Rancangan Teori Perubahan Anda. Siapa yang mengkaji dan mengevaluasi Rancangan Teori Perubahan ini? Rancangan awal Teori Perubahan yang telah dikembangkan akan dikaji bersama dengan Rare melalui proses yang interakfif sehingga secara bersama dapat memperbaiki Rancangan Teori Perubahan sebelum evaluasi akhir dilakukan. Koordinator Alumni Regional, dibantu oleh Pride Program Manager akan membantu mengembangkan draft Teori Perubahan Anda. Kriteria apa yang digunakan untuk mengevaluasi Rancangan Teori Perubahan ini? Catatan Dana Alumni Rare: Harap lihat keseluruhan Pedoman Dana Alumni Rare untuk mengerti bagaimana Rare akan mengkaji draft Teori Perubahan Anda dengan dibantu komponen-komponen lain dalam Anda selama proses seleksi. Secara umum, rancangan Teori Perubahan akan dikaji berdasarkan tiga kriteria utama 1) Dampak Konservasi Yang Ingin Dicapai 2) Kemungkinan Penerapannya 3) Kemampuan Untuk Mengukur Hasilnya. 1) Untuk memperlihatkan Dampak Konservasi secara efektif, Anda harus menyebutkan hasil konservasi yang memiliki target hasil yang spesifik dan terukur dan menggambarkan hubungan logis dari perubahan perilaku hingga hasil konservasi ini. 2) Untuk menggambarkan Kemungkinan Penerapan, Anda harus memperlihatkan bahwa ancaman yang Anda sebutkan itu merupakan perbuatan manusia, kampanye ini merupakan bagian yang terintegrasi dengan baik dari strategi organisasi Anda dan Anda memiliki rencana yang efektif serta mitra untuk menyingkirkan hambatan. 3) Kemampuan Mengukur Hasil yang Anda miliki akan ditentukan oleh ada tidaknya rencana atau mitra untuk memantau dan mengkaji kampanye Anda. Setiap data dasar yang Anda miliki akan sangat membantu. 8

9 Bagaimana saya mengisi Formulir Contoh Rancangan Teori Perubahan? Anda akan mengikuti enam langkah untuk mengisi Rancangan Teori Perubahan Anda. Harap diingat Anda akan mengisi formulir dari kanan ke kiri. 1. Identifikasi hasil konservasi dan target konservasi di lokasi kampanye Anda yang akan menjadi fokus kampanye Anda. Perhatikan bahwa target konservasi harus lebih spesifik dari sekedar menyebut lokasi tempat Anda bekerja. Akan sangat membantu untuk mempertimbangkan definisi berikut saat mengidentifikasi target: Spesies spesifik, komunitas dan sistem ekologi yang dipilih untuk mewakili dan mencakup seluruh keanekaragaman hayati yang ditemukan di lokasi proyek. Semua itu merupakan dasar dalam menentukan tujuan, menerapkan kegiatan konservasi dan mengukur keefektifan konservasi. Dalam teori mudahan-mudahan dalam penerapannya juga -- konservasi dari target utama akan berarti konservasi seluruh keanekaragaman hayati asli di lokasi yang dimaksud (Sumber: Miradi). Contoh target keanekaragaman hayati adalah, terumbu karang, bakau, monyet emas Brazil (golden lion tamarin atau golden marmoset) dsb. 2. Mengidenfikasi ancaman utama target konservasi. Jika Anda tidak yakin dengan ancaman utama yang ada, tolong lengkapi formulir contoh Rancangan Teori perubahan tambahan untuk setiap ancaman yang Anda temukan. 3. Mengidentifikasi perubahan perilaku yang diperlukan untuk mengurangi ancaman. Untuk mencapai ini, Anda harus menyebut perilaku yang menyebabkan ancaman utama dan kelompok di balik perilaku ini. 4. Ajukan perilaku alternatif dan hambatan yang bisa menghalangi kelompok itu untuk mengadopsinya. Anda harus juga mengidentifikasi alat untuk menyingkirkan hambatan yang ada dan siapa yang bisa melakukannya. Langkah penyingkiran hambatan bisa dibuat oleh organisasi yang tidak terlibat dalam konservasi. Konsultasi dengan jaringan mitra Anda akan sangat membantu untuk mendapat gambaran tentang langkah mengatasi hambatan yang paling sesuai untuk situasi Anda. 5. Identifikasi jenis komunikasi antar individu yang diperlukan oleh Kampanye Pride untuk membantu kelompok target mengubah perilaku mereka. Anda harus mengidentifikasi pengetahuan dan perilaku yang diperlukan agar diskusi ini bisa dilaksanakan. 6. Tulis satu alinea narasi untuk melengkapi Rancangan Teori Perubahan Anda. Alinea ini menggambarkan strategi kampanye usulan Anda, misalnya: bagaimana Anda mengubah perilaku kelompok-kelompok utama untuk mengurangi ancaman terhadap keanekaragaman hayati di lokasi Anda. Masukkan juga sebuah pernyataan yang menggambarkan mengapa Anda yakin strategi kampanye ini akan efekfif dengan mengutip bukti konsep jenis Teori perubahan ini di lokasi lain, pada studi kasus atau situasi serupa. 7. Ingatlah, tuliskan selalu sumber data yang Anda gunakan (idealnya sebutkan juga bagaimana dan kapan data itu didapat). Jika Anda tidak memiliki data atau tidak bisa menjawab, tulis tidak ada data atau akan ditentukan nanti (TBD). Untuk bantuan mengisi formulir silakan lihat contoh formulir Rancangan Teori Perubahan di bawah berjudul: Pengambilan Kayu Bakar di Hutan Potorono. Ini adalah teori perubahan yang dikembangkan tahun 2008 oleh penerima Dana Alumni Rare Panji Anom yang bekerja dengan mitra lokal di Indonesia, YBL Masta, serta staff Pride dan Alumni Rare. 9

10 FORMULIR CONTOH RANCANGAN TEORI PERUBAHAN: <TULIS ANCAMAN DAN NAMA LOKASI> IC+A+K BR BC TR CR 5 APA YANG PERLU DIKOMUNIKASIKAN KAMPANYE PRIDE? 4 BAGAIMANA KITA MENGHILANGKAN HAMBATAN UNTUK 3 PERILAKU APA YANG KITA INGIN UBAH? 2 APA ANCAMAN UTAMA TARGET KONSERVASI? 1 MENGADOPSI PERILAKU BARU? APA HASIL DAN TARGET KOSERVASI? Diskusi mengenai intensifikasi lahan atau pemanfaatan maksimal lahan karet yang dimiliki warga untuk meningkatkan penghasilan di lahan sendiri tanpa merambah kawasan 1. Teknologi perbanyakan bibit karet unggul yang diusahakan sendiri untuk mengurangi hambatan harga yang mahal 2. Teknologi penatabatasan dan pengukuran lahan untuk meningkatkan kemampuan masyarakat mengidentifikasi lahan kawasan dan desa 3. Penguatan kelembagaan masyarakat 1. Ketergantungan terhadap lahan rambahan untuk usaha perladangan ekspansif, termasuk degan cara merambah kawasan SMDS 2. Penggunaan benih/klatak sembarangan sebagai sumberdaya bibit ladang karet masyarakat Perambahan hutan suaka margasatwa untuk perkebunan sawit SM Dolok Surungan bagian utara sebagai kawasan perlindungan tapir dan harimau sumatera Diskusi apa yang diperlukan untuk mendorong warga mengadopsi perilaku baru? - Manfaat penggunaan bibit unggul untuk meningkatkan hasil perladangan karet - Pentingnya menjaga dan melindungi SM Dolok Surungan - Batas desa terhadap SM Dolok Surungan Perilaku apa yang ingin kita ubah agar komunikasi antar Perilaku (atau aksi) alternatif apa yang bisa diusulkan? 1. Membangun kebun bibit karet unggul yang dikelola oleh masyarakat melalui kelompok swadaya masyarakat atau kelompok tani 2. Pelatihan dan pemetaan desa partisipatif untuk mendorong masyarakat secara aktif mengetahui dan memahami batas antara desanya dan kawasan Kelompok mana yang bertanggungjawab atas perilaku itu dan apa bukti yang mendukung penemuan ini? Masyarakat sekitar SM Dolok Surungan bagian utara baik sebagai perambah maupun yang belum merambah (perambah potensial) Apakah ada bukti yang menunjukkan bahwa kelompok ini berada di balik ancaman dasar itu? Data penanganan kasus SM Apa bukti ini merupakan ancaman utama dan bahwa kita bisa menguranginya? Bukti bahwa perambahan merupakan ancaman utama di SMDS diperoleh selama kampaye Pride dan prosesnya yang dimulai dengan Workshop Stakeholder pada bulan Januari Bahwa kita bisa menguranginya terlihat dari fakta bahwa kampanye Pride tahap awal menyumbang pada peningkatan luas 1360,531 ha Apa bukti bahwa ini penting untuk konservasi keanekaragaman hayati? Kawasan ini merupakan kawasan konservasi yang termasuk ke dalam mandat penutupan hutan minimum seluas 30 % bagi tiap daerah dan merupakan kawasan konservasi terluas di wilayah Tapanuli. Apakah ada data dasar atas situasi terkini, jika ya bagaimana data itu dikumpulkan (ukuran 10

11 individu bisa berjalan? 1. Kepedulian masyarakat untuk tidak merambah SMDS sebagai kawasan perlindungan satwa langka 2. Keinginan masyarakat menggunakan bibit unggul karet untuk meningkatkan penghasilan secara intensif bukan ekstensif Pengetahuan apa yang diperlukan untuk meningkatkan kesadaran dan mengubah perilaku ini? 1. Batas kawasan SM Dolok Surungan 2. Nilai tambah penggunaan bibit unggul untuk ladang karet 3. Nilai penting kawasan SMDS Apa yang bisa dianggap sejumlah orang sebagai keuntungan jika perubahan perilaku terjadi? 1. Akan mendapat keuntungan lebih besar dari luas lahan yang sama dengan menggunakan bibit karet unggul 2. Mendapatkan bibit unggul dengan harga lebih murah karena memproduksi sendiri 3. Mengetahui dengan jelas apakah lahan yang dimiliki (atau akan dibeli) berada di dalam kawasan atau tidak Apa hambatan yang bisa menghentikan perubahan perilaku yang diinginkan? 1. Pengetahuan teknis okulasi dan perbanyakan bibit unggul secara mandiri 2. Tidak ada kebun bibit unggul yang bisa dikelola oleh KSM atau kelompok tani 3. Tidak mengetahui teknis pemetaan dan tata batas kawasan Apakah ada langkah untuk mengatasi hambatan dan bagaimana Anda tahu itu akan efektif? 1. Membentuk pengelola dan Dolok Surungan menyebutkan bahwa 244 KK masyarakat di bagian utara SMDS memiliki lahan garapan di dalam kawasan. Data analisis spasial citra Landsat menunjukkan 1408,45 ha lahan SM Dolok Surungan memiliki tutupan lahan sawit, terbuka, terbuka campuran, dan semak belukar (Siregar, 2010) Apakah ada data dasar mengenai kelompok ini, jika ya bagaimana data itu dikumpulkan (ukuran dan metrik) dan seberapa sering? Data dasar kelompok ini tersedia selama kampanye Pride SM Dolok Surungan berupa seri data KAP pra kampanye (2009) dan data KAP survey pasca kampenye (2010). Adakah kelompok lain yang mungkin ikut berperan dalam ancaman itu? Masyarakat Desa Kuala Beringin di bagian timur kawasan. Batas SM Dolok Surunan di bagian ini tidak pernah dirintis sama sekali sehingga masyarakat (bahkan pihak pengelola) tidak mengetahui batas kawasan di lapangan. yang dihitung dari awal masa kampanye sampai akhir. Program lanjutan ini memiliki target meningkatkan capaian dan memperbaiki kekurangan pada tahap awal. Apakah ada data dasar mengenai ancaman itu, jika ya bagaimana data ini dikumpulkan (ukuran dan metrik) dan seberapa sering? Survey spasial citra Landsat tahun menunjukkan lahan kritis (terbuka dan semak belukar) dan lahan rambahan (sawit) di kawasan ini mencapai 1408,45 ha (Siregar, 2010). Klaim lahan rambahan lebih dari angka ini karena masih ada perambah yang belum/tidak mengolah lahannya sementara waktu. Data yang dimiliki dengan metode analisa ini dalam range 2 tahun sejak tahun 2008 (dua seri). Apa ancaman lain yang mempengaruhi target keanekaragaman hayati ini? Perambahan oleh pengusaha pendatang dan perburuan satwa liar (babi hutan dan burung) dan metric) dan seberapa sering? Tutupan hutan primer dan sekunder SM Dolok Surungan saat ini adalah ,01 ha (Siregar, 2010)dan akan dipantau setiap tahunnya. Apa hasil konservasi yang diinginkan dan kapan akan dicapai? 1. Sampai bulan Juli 2011 tidak ada (0) penambahan lahan rambahan dan pembukaan hutan untuk ekspansi perladangan masyarakat. 2. Klaim masyarakat atas lahan rambahan berkurang sampai 30 % dari klaim yang ada sekarang (245 KK). 11

12 membangun kebun bibit karet unggul sebagai program lanjutan pembibitan pohon swadaya 2. Memfasilitasi masyarakat mendapat akses dan informasi jenis-jenis bibit unggul dari lembaga penelitian karet atau perkebunan 3. Menyelenggarakan pelatihan pemetaan dan pemetaan partisipatif bersama masyarakat Siapa yang akan membuat langkah itu? Balai Besar KSDA Sumatera Utara bekerjasama dengan Forum Guru, KSM Lestari Dongan, Gabungan Kelompok Tani, dan dibantu oleh Dinas Perkebunan Kabupaten Asahan 6 Dengan mempergunakan data di atas, tulis penjelasan yang menggambarkan Rancangan Teori Perubahan Anda. Termasuk satu kalimat berisi mengapa hal itu akan efekftif. Maksimum 200 kata. Untuk meningkatkan dampak kampanye Pride dan mengurangi perambahan kawasan di SM Dolok Surungan untuk perladangan sawit sebesar 30 %, akan dikenalkan sistem pemanfaatan maksimal (intensifikasi) lahan masyarakat dengan membangun satu unit kebun bibit karet unggul yang akan dikelola masyarakat, selain itu satu kegiatan pemetaan desa partisipatif akan dilaksanakan untuk memberi pemahaman dan kepastian kepada masyarakat mengenai keberadaan lahan mereka berada di dalam kawasan atau tidak. Dengan intensifikasi lahan maka diharapkan 30 KK akan mengadopsi kebun karet unggul sebagai contoh perubahan bagi khalayak lainnya dan tidak lagi berniat memperluas lahan dengan merambah kawasan SM DS. Balai BKSDA Sumut akan bekerjasama dengan Forum Guru Dolok Surungan, KSM Lestari Dongan, dan Gabungan Kelompok Tani untuk terus melaksanakan kegiatan-kegiatan ini sekaligus terus memasarkan pesan-pesan pengetahuan dan sikap mengenai milai penting kawasan dan pentingnya peran masyarakat ikut mengelola kawasan secara partisipatif. 12

13 13

14 FORMULIR CONTOH RANCANGAN TEORI PERUBAHAN: Pengambilan Kayu Bakar di Hutan Potorono, Gunung Sumbing, Jawa Tengah IC+A+K BR BC TR CR 5 APA YANG PERLU DIKOMUNIKASIKAN KAMPANYE PRIDE? 4 BAGAIMANA KITA MENGHILANGKAN HAMBATAN UNTUK 3 PERILAKU APA YANG KITA INGIN UBAH? 2 APA ANCAMAN UTAMA TARGET KONSERVASI? 1 MENGADOPSI PERILAKU BARU? APA HASIL DAN TARGET KONSERVASI? Diskusi mengenai adopsi tungku hemat kayu bakar dan kebun energi -Membangun Kebun Energi - Menggunakan agen perubahan bagi adopsi tungku hemat energi - Mendorong pembentukan kebijakan di tingkat desa/kecamatan - Penguatan kelembagaan 1. Kebiasaan mengambil kayu dari hutan Potorono 2. Budaya berhutan 3. Ketergantungan terhadap tungku konvensional Pengambilan Kayu Bakar dari Hutan Potorono Kawasan hutan Potorono terutama di bagian utara Gunung Sumbing, Jawa Tengah seluas 1100 ha yang berbatasan dengan Desa Pandan Retno dan Desa Temanggung tetap terjaga Diskusi apa yang diperlukan untuk mendorong warga mengadopsi perilaku baru? Diskusi tentang keuntungan mengadopsi tungku hemat kayu, keuntungan pengembangan kebun energi serta jasa lingkungan yang didapat Sikap apa yang ingin kita ubah agar komunikasi antar individu bisa berjalan? Meningkatkan keinginan masyarakat untuk mengadopsi tungku hemat energi dan membangun kebun energi Pengetahuan apa yang diperlukan untuk meningkatkan Perilaku (atau aksi-aksi) alternatif apa yang bisa diusulkan? - Membangun kebun energi yang menjadi alternatif sumber kayu bakar sehingga masyarakat tidak lagi mengambil kayu dari hutan Potorono - Menggunakan agen perubahan dari masyarakat yang mendorong adopsi tungku hemat energi yang lebih tinggi - Mendorong terbentuknya kebijakan di tingkat desa/kecamatan yang mendukung inisiatif kebun energi dan pengadopsian tungku hemat kayu bakar - Penguatan kelembagaan Kelompok (-kelompok) mana yang bertanggungjawab atas perilaku itu dan apa bukti yang mendukung identifikasi ini? Petani sayuran dan petani hutan yang merupakan konsumen utama kayu bakar Bukti-bukti apa yang menunjukkan bahwa kelompok ini berada di balik ancaman utama itu? Dari survey post kampanye Pride pada bulan Februari 2008, lebih dari 74% respondents petani hutan (yang tingkat pendidikannya 72% lebih adalah sekolah dasar) secara langsung mengambil kayu di hutan Bukti-bukti apa yang menunjukkan bahwa ini merupakan ancaman utama dan bahwa kita bisa menguranginya? 1. Dari hasil pengamatan lagsung dan wawancara kelompok selama kampanye Pride ditemukan bahwa 100% masyarakat di kawasan Gunung Sumbing menggunakan kayu bakar sebagai sumber energi. 2. Hasil capaian kampanye Pride yang menunjukkan bahwa 30% masyarakat yang mengadopsi tungku hemat kayu bakar di Desa Sukomakmur pemakaian kayu bakarnya berkurang Bukti-bukti apa yang menunjukkan konservasi keanekaragaman hayati ini merupakan prioritas utama? Hutan Potorono merupakan sumber air bagi masyarakat sekitar dan masyarakat hilir, penjaga Iklim mikro, memiliki keanekaragaman hayati tinggi serta habitat bagi Elang Jawa yang dilindungi Apakah tersedia data dasar atas situasi terkini, jika ya bagaimana data itu dikumpulkan (ukuran dan metric) dan seberapa sering? Ancaman terbesar dalam konservasi sumberdaya hutan di Potorono-Gunung Sumbing 14

15 kesadaran dan mengubah perilaku ini? Pengetahuan tentang arti dan manfaat tungku hemat kayu bakar dan kebun energi, agroforestry, keuntungan ekonomi, ekologi, dll. masyarakat (kelompok tani yang mengadopsi tungku hemat kayu bakar dan mendukung pembentukan kebun energi) Apa yang bisa dianggap sejumlah orang sebagai keuntungan jika perubahan perilaku terjadi? 1. Penghematan uang 2. Waktu luang yang lebih banyak 3. Jasa lingkungan 4. Hasil tambahan dari pekerjaan lain yang dapat dilakukan di waktu luang 5. Kebun energi dapat memberikan penghasilan tambahan terutama jika pengembangannya diarahkan ke system agroforestry Hambatan-hambatan apa yang bisa menghentikan perubahan perilaku yang diinginkan? Hambatan: 1. Kelompok masyarakat yang sulit berubah (laggard) 2. Agen inovator keberadaanya masih kurang 3. Belum ada kelembagaan pengatur 4. Harga BBM yang semakin mahal mendorong orang untuk tetap menggunakan kayu bakar atau Potorono sebagai bahan bakar baik untuk dipakai sendiri maupun dijual sedangkan petani sayur merupakan konsumen atau pembeli kayu bakar hasil pemotongan di hutan. Saat ini baru 30% masyarakat di satu desa yang mengadopsi tungku hemat kayu bakar. Sisanya masih menggunakan tungku lama dan kebiasaan lama mengambil kayu bakar Apakah ada data dasar mengenai kelompok ini, jika ya bagaimana data itu dikumpulkan (ukuran dan metrik) dan seberapa sering? Data dasar tersedia dari hasil akhir kampanye Pride pada tahun 2008 (survey). Data dikumpulkan melalui wawancara. Monitoring dilakukan setiap 3-4 bulan sekali. Seharusnya Panji punya data dasar kelompok ini: pendapatannya, mata pencaharian utama, kebutuhan kayu bakarnya, dan sebagainya. Itu memang ada, tapi tidak harus disebutkan dalam ToC Lihat contoh di atas Kelompok kelompok lain manakah yang mungkin ikut memberikan kontribusi dalam antara 50-70%. 3. Meskipun sudah ada adopsi tungku hemat kayu bakar namun sumber kayu bakar masih tetap diambil dari hutan Potorono sedangkan lahan desa belum dimanfaatkan maksimal oleh masyarakat Apakah tersedia data dasar mengenai ancaman itu, jika ya bagaimana data ini dikumpulkan (ukuran dan metrik) dan seberapa sering? Data dikumpulkan dengan cara wawancara kelompok, field trip, serta survei Berdasarkan kampanye Pride yang telah dilakukan, penggunaan kayu bakar dari hutan oleh 1600 KK adalah sebesar 1 m 3 per hari / KK yang tidak menggunakan tungku hemat energi. Saat ini baru ada 30% masyarakat di satu desa yang mengadopsi tungku hemat energi. Sumber kayu sendiri masih diperoleh dari hutan Potorono Apa ancaman lain yang mempengaruhi target keanekaragaman hayati ini? Pertanian tanaman semusim di daerah tangkapan air adalah konsumsi kayu bakar. Data akhir dari konsumsi kayu bakar masyarakat adalah 40 m 3 /bulan/kk dengan frekuensi pengambilan kayu 3 hari sekali Apa hasil konservasi yang diinginkan dan kapan akan dicapai? Pengurangan konsumsi kayu bakar dari hutan berkurang sebanyak 20 m3/bulan/rumah tangga dalam waktu 1 tahun. Jumlah masyarakat yang menggunakan tungku hemat energi di Desa Sukomakmur meningkat dari 30% menjadi 60%, dan di Desa Sutopati, dan Sukomulyo meningkat dari 0% menjadi 30 % dalam 1 tahun Terbentuknya kebun energi di desa Sukomakmur seluas 50 ha yang menjadi sumber kayu bakar bagi masyarakat yang dapat dipanen dalam waktu 2 tahun 15

16 meningkatkan konsumsinya Alat/teknologi apa saja yang tersedia untuk mengatasi hambatan dan bagaimana Anda tahu itu akan efektif? ancaman itu? Kelompok ibu-ibu merupakan aktor pendukung dalam pengambilan kayu. - Demplot kebun energi - Kebijakan lokal - Kelembagaan - Tungku hemat energi Tungku hemat energi telah terbukti berhasil dalam kampanye Pride. Siapa yang akan menyediakan alat/teknologi tersebut? Pada awalnya YBL Masta dibantu dengan stakeholder lain seperti Dian Desa memperkenalkan pembuatan tungku hemat energi, Saat ini kemampuan tersebut sudah dimiliki oleh YBL Masta sendiri. Kelompok masyarakat yang membantu menyediakan lahan untuk kebun energi, Dinas Pertanian untuk membantu penyuluhan dan pelatihan perawatan kebun, dan Swasta yang mungkin berpartisipasi 16

17 6 Dengan mempergunakan data di atas, tulis penjelasan yang menggambarkan Rancangan Teori Perubahan Anda. Termasuk satu kalimat berisi mengapa hal itu akan efekftif. Maksimum 200 kata. Untuk melindungi hutan Potorono seluas 1100 ha yang merupakan sumber air, keanekaragaman hayati, serta habitat bagi elang jawa yang dilindungi dari kerusakan yang diakibatkan oleh pengambilan kayu bakar oleh masyarakat, pengadopsian tungku hemat kayu bakar akan ditingkatkan sebanyak 30% di Desa Sutopati, Sukomakmur, dan Sukomulyo dalam waktu 1 tahun. Selain itu juga akan dibangun kebun energi seluas 50 ha dalam 2 tahun sebagai alternatif sumber kayu bakar yang didukung oleh kebijakan lokal serta penguatan kelembagaan lokal. Dalam waktu 1 2 tahun diharapkan masyarakat dapat mengurangi ketergantungan terhadap kayu bakar dan beralih dari hutan ke kebun energi. Dalam melaksanakan hal ini, YBL Masta akan bekerjasama dengan Dian Desa, kelompok masyarakat, Dinas Pertanian serta sektor swasta. Untuk mengurangi ketergantungan terhadap kayu bakar, masyarakat memerlukan pengetahuan tentang arti dan manfaat kebun energi melalui diskusi di antara petani sayur dan petani hutan serta kelompok ibu-ibu mengenai keuntungan tungku hemat kayu bakar, keuntungan pengembangan kebun energi, serta jasa lingkungan yang akan didapat. 17

18 IV. Blog RarePlanet 11. Sebagai salah satu persyaratan, semua pelamar harus mengunggah Teori Perubahan mereka dalam blog di halaman kampanye RarePlanet adalah situs jejaring sosial yang menghubungkan penggiat konservasi di seluruh dunia untuk membantu memecahkan tantangan-tantangan konservasi yang paling tinggi. Blog adalah sebuah artikel pendek sederhana dalam situs internet. Langkah-langkah untuk mengunggah narasi Teori Perubahan Anda ke blog halaman kampanye di RarePlanet adalah sebagai berikut: Mendaftar untuk mendapatkan akun RarePlanet: o Pergi ke o Klik Create and account di bagian kiri atas halaman o Isi formulir pendaftaran, unggah foto diri Anda, dan ceritakanlah sedikit tentang diri Anda pada komunitas RarePlanet Setelah Anda memiliki akun, harap beritahukan Koordinator Alumni Regional agar mereka dapat membantu menghubungkan Anda dengan halaman kampanye Anda. Tulislah sebuah blog yang meringkas Teori Perubahan kegiatan tindak lanjut kampanye Anda. o Pergilah ke halaman kampanye Anda o Carilah kolom di tengah halaman yang bertuliskan blog, kemudian klik link yang bertuliskan Create campaign blog o Tulislah sebuah blog yang menceritakan narasi Teori Perubahan kegiatan tindak lanjut kampanye Anda sebagaimana tertulis dalam lembar kerja Teori Perubahan di atas o Unggah sebuah foto yang mewakili kegiatan tindak lanjut kampanye Anda o Klik submit Mohon beri tanda ( ) disamping bila Anda telah melengkapi blog RarePlanet Anda: YA CATATAN: Aplikasi Anda tidak akan dianggap lengkap hingga Anda memuat blog Anda di RarePlanet 18

19 V. Penilaian Keberkelanjutan 12. Apa strategi jangka panjang yang digunakan oleh organisasi mitra Anda di lokasi proyek ini? (misalnya, adakah perencanaan pengelolaan atau perencanaan strategis dari lokasi tersebut dalam jangka panjang, adakah aspek edukasi yang juga tercakup dalam rencana ini) Strategi jangka panjang untuk SM Dolok Surungan ditulisa dalam dokumen Rencana Pengelolaan Suaka Margasatwa Dolok Surungan yang disusun dan disetujui pada tahun Dokumen ini merupakan panduan dan arah pengelolaan kawasan selama dua puluh (20) tahun. Pada bagian Rencana Pokok Kegiatan, RP SM Dolok Surungan memiliki penekanan pada program Pembinaan Daerah Penyangga dengan arah perencanaan kegiatan-kegiatan yang memberi manfaat ekonomi bagi masyarakat dan program Partsipasi Masyarakat untuk meningkatkan pola pengelolaan partisipatif. Program edukasi terutama tentang nilai penting kawasan dan peran masyarakat dalam pengelolaan kawasan tercakup ke dalam kedua program ini. 13. Seberapa cocok proyek ini dengan strategi jangka panjang tersebut? Proyek ini merupakan kelanjutan dari upaya-upaya yang sudah dilaksanakan oleh Balai sejak tahun 2004 untuk mewujudkan sasaran dari strategi jangka panjang tersebut. Kampanye Pride sejak awal dilaksanakan di SM Dolok Surungan sebagai bagian dari kerangka Pengembangan daerah Penyangga dan peningkatan Partisipasi Masyarakat di SM Dolok Surungan 14. Bagaimana proyek ini akan terus dipertahankan sesudah masa penggunaan dana ini berakhir? Keberadaan kelompok-kelompok relawan SM Dolok Surungan yang terbentuk maupun dikembangkan selama kampanye tahap awal adalah aset keberlanjutan program yang penting. Keberadaan tokoh lokal yang aktif bergerak di dalam program akan menularkan semangat dan partisipasi kepada masyarakat lainnya. Proyek lanjutan ini, meletakkan dasar yang lain untuk keberlanjutan progra, yaitu sarana dan wadah bagi para relawan untuk terus berhubungan dan mengupayakan penyampaian pesan nilai penting kawasan sampai menggerakkan masyarakat ikut mengelola kawasan secara partisipatif. 15. Mohon gambarkan bagaimana dana yang diberikan ini bisa sesuai dan mampu menyokong proyek ini. (Item-item budget secara detail akan diminta untuk dicantumkan pada bagian VI. Permohonan Dana. Mohon berikan rangkuman naratif secara singkat dan jelas, seperti jumlah staf, sukarelawan, tenaga administrasi, ruangan kantor, transportasi lokal yang disediakan oleh mitra organisasi atau sumber dana lainnya.) *Mohon lampirkan juga Bukti-bukti pendukung yang sesuai dalam aplikasi ini. Bukti tersebut bisa berupa dokumentasi yang mendukung kebenaran data-data yang diberikan, seperti: Satu lembar surat proposal penerimaan dari sebuah yayasan Satu lembar surat pendukung dari mitra organisasi lokal yang memberikan bantuan berupa gaji atau biaya-biaya administrasi lokal. Satu lembar surat pendukung pendanaan dari mitra organisasi yangt terpisah, yang telah setuju unutk menyediakan dana untuk proyek ini. Silakan hubungi staf Dana Alumni Rare untuk klarifikasi lebih lanjut. 19

20 VI. Permohonan Dana 16. Berapa jumlah total dalam US dollar (US$) yang diajukan kepada Dana Alumni Rare untuk proyek yang diajukan selama periode satu tahun saja? (Dana Alumni Rare tersedia dalam jumlah hingga US$10,000 untuk periode satu tahun, dengan rata-rata jumlah dana berkisar antara US$5,000-US$10,000.) US$ Apakah Anda ingin mengajukan permohonan dana untuk beberapa tahun sekaligus? (Aplikasi-aplikasi harus diserahkan dengan jumlah hingga US$10,000 per tahun, hingga 3 tahun, jika disertai dengan bukti strategi jangka panjang. Jika Anda tidak akan mengajukan permohonan dana untuk beberapa tahun sekaligus, Anda perlu menyerahkan sebuah aplikasi baru pada tahun berikutnya.) Ya Tidak _ Jika Ya, berapa jumlah total dana yang diajukan dalam US$ untuk tahun ke-2 dan tahun ke-3? (Dana Alumni Rare untuk beberapa tahun sekaligus akan diberikan setahun sekali sesudah semua persyaratan laporan sudah lengkap dan hasil yang sudah dicapai pada tahun pertama sudah selesai dinilai.) 18. Mohon berikan data budget per item biaya dalam US$. Kolom A: Mohon sebutkan item-item menjadi beberapa kategori (misalnya, Perlengkapan Kampanye ) kemudian item-item spesifik yang termasuk dalam kategori tersebut (misalnya, lembar poster ) di bawah setiap kategori utama tadi. Beberapa saran diberikan di bawah ini, namun Anda bisa bebas untuk menambahkan/menghilangkan baris-baris yang ada untuk menyesuaikan dengan budget item-item spesifik yang Anda miliki, bila memang diperlukan. Kolom B: Mohon sebutkan budget proyek secara keseluruhan dalam US$. Angka yang tercantum harus sama dengan total jumlah Kolom C + Kolom D. Kolom C: Mohon sebutkan jumlah total yang Anda ajukan kepada Dana Alumni Rare dalam US$. Kolom D: Mohon tunjukkan bagaimana organisasi Anda akan memberikan dukungan dalam bentuk barang atau menyediakan sisa budget yang harus dipenuhi dalam US$. Jangan lupa untuk menyertakan dokumentasi Bukti-bukti Pendukung seperti yang disebutkan dalam pertanyaan nomor 25, bila memang memungkinkan. Mohon sisipkan juga tambahan tabel Budget Proyek untuk Tahun Ke-2 dan Tahun Ke-3 jika memungkinkan. Budget Proyek Tahun Pertama A B (=C+D) C D Kategori Item (tambahkan/hilangkan baris yang ada bila perlu) Deskripsi Item (jumlah dan biaya per unit) Gaji (Termasuk gaji untuk posisi staf khusus, jumlah waktu yang diperlukan, jumlah gaji) Honor Relawan Pembibitan (3 x $50 x 12 bulan) = 1800 Honor relawan pejangkauan (2 x $40 x 12 bulan) = 1200 Perlengkapan dan Bahan-bahan Kampanye (misalnya, buklet, poster, lembaran fakta) Poster (2 seri) lembar Booklet 400/500 eks Factsheet 200/1000 lembar Peralatan (misalnya laptop, proyektor) Proyektor (1 unit) PC multimedia (4 unit) Laptop Administrasi (1 unit) Speaker (1 unit) Kantor dan Administrasi (misalnya, foto kopi, percetakan, pengiriman pos, internet, telepon) 12 Paket/bulan x 75 Konfrensi dan Pertemuan-pertemuan Pertemuan penguatan kelembagaan KSM 3 kali x 20 = 60 Pertemuan Konsolidasi Kebun Bibit Unggul Biaya proyek secara keseluruhan US$ Jumlah yang diajukan kepada Dana Alumni Rare dalam US$ Kemampuan organisasi untuk memberi dukungan dalam bentuk barang dan menyediakan sisa budget yang masih harus dipenuhi dalam US$

21 3 kali x 20 = 60 Pelatihan dan Pengembangan Profesional Pelatihan pemetaan partisipatif Studi Banding dan Pelatihan Okulasi Transportasi Lokal Tim Penjangkauan (Pusat Informasi) 6 paket x 50 CM -- 6 paket x 15 Tim Survey KSM (untuk pembuatan program) 2 paket x 50 Perjalanan Transportasi Jarak-jauh HOJ x 20 Biaya Perjalanan Makan dan Penginapan 20 HOJ x 10 Lain-lain (Mohon disebutkan dan dijelaskan) Pembangunan Kebun Bibit Unggul TOTAL US$ US$9510 US$

22 VII. Informasi Dana Alumni Rare dan Batas Waktu yang Diberikan 19. Dokumen-dokumen yang disertakan: Lampiran A: Pernyataan Pemberian Dukungan yang ditandatangani oleh wakil dari mitra organisasi. (FORMULIR INI HARUS DIISI DENGAN LENGKAP JIKA INGIN MENYERAHKAN APLIKASI.) Bukti-bukti Pendukung (dokumentasi sebisa mungkin dapat menunjukkan bukti-bukti keuangan atau apapun yang cocok dengan Aplikasi ini, seperti yang sudah digambarkan dalam Pertanyaan nomor 15) Blog telah diunggah dalam RarePlanet (seperti dijelaskan dalam pertanyaan 11. Harap pastikan Anda sudah memuat bagian narasi dari Teori Perubahan Anda ke dalam blog RarePlanet sebelum mengirimkan form aplikasi yang sudah diisi ini Rencana Tindak Lanjut (hanya jika dibutuhkan sebagai bagian dari hasil kampanye Pride awal untuk lulusan Pride baru-baru ini.) 20. Persyaratan Persetujuan Dana : Semua penerima dana wajib menandatangani Persetujuan Bahwa Dana tidak bisa dinegosiasikan dengan Dana Alumni Rare sesudah aplikasi diterima. Dana hanya akan diberikan begitu persetujuan kontraktual ini telah ditandatangani bersama dengan mitra organisasi. Selama proses tersebut, penerima dana akan dibimbing oleh anggota staf Dana Alumni Rare selama bulan September Prosedur Peyerahan Dana: Dana Alumni Rare akan diserahkan pada tanggal 31 Agustus 2010, seperti disebutkan dalam Persetujuan Dana yang akan ditandatangani oleh Anda, mitra organisasi Anda, dan Rare. 22. Persyaratan Penyerahan Laporan: Semua penerima dana diharuskan untuk menyampaikan kemajuan proyek mereka secara regular melalui laporan sederhana tentang kemajuan kegiatan tindak lanjutnya tiap triwulan melalui serta laporan kegiatan dan laporan keuangan akhir. Persyaratan-persyaratan ini secara detail bisa dilihat dalam Surat Perjanjian Hibah antara Rare dengan masing-masing penerima dana alumni. 23. Penyerahan Aplikasi: Aplikasi yang sudah selesai Anda isi harus diserahkan melalui kepada Dana Alumni Rare paling lambat tanggal 31 Juli, 2010 dalam format elektronik ini dan blog RarePlanet Anda telah dimuat. Jika Anda tidak dapat menyerahkannya melalui karena terbatasnya akses internet, mohon hubungi staf Dana Alumni Rare yang terdaftar di bawah ini untuk melalui telepon untuk membicarakan alternatif lain sebagai ganti penyerahan aplikasi melalui . Aplikasi harus diserahkan melalui ke: garum@rareconservation.org 24. Batas waktu: 31 Juli, 2010: Batas akhir penyerahan aplikasi Agustus, 2010: Rare melakukan penilaian terhadap aplikasi yang masuk 31 Agustus, 2010: Pengumuman penerima dana September, 2011: Perjanjian Dana Alumni ditandatangani dan dana diserahkan 1 September Agustus 2011: Periode hibah 25. Detail Kontak mengenai Aplikasi Dana Alumni Rare: Anda bisa menghubungi kami kapan saja. Untuk pertanyaan-pertanyaan seputar proyek yang Anda ajukan dan cara-cara pengisian Aplikasi Anda: Galuh Sekar Arum Office Coordinator dan Alumni Coordinator, Bogor Tel: , garum@rareconservation.org Terima kasih karena sudah menyediakan waktu Anda untuk mengisi aplikasi ini. Kami sangat mengharapkan ide-ide Anda untuk Dana Alumni Rare Tahun 2010! 22

23 Lampiran A: Pernyataan Pemberian Dukungan Kami menjamin bahwa kami telah membaca ketujuh bagian yang ada di dalam formulir Aplikasi Dana Alumni Rare ini: I. Informasi Umum II. Ulasan tentang Kampanye Pride Awal III. Teori Perubahan IV. Blog RarePlanet V. Penilaian Keberlanjutan VI. Permohonan Dana VII. Informasi Dana Alumni Rare dan Batas Waktu yang Diberikan Kami juga menyetujui bahwa sepengetahuan kami, seluruh informasi yang diberikan kepada Dana Alumni Rare yang berkaitan dengan Aplikasi ini sudah lengkap dan akurat, dan semua pihak akan mendukung proyek Aplikasi ini jika Aplikasi diterima. Mitra organisasi kami juga akan memberi dukungan penuh pada pelaksanaan proyek yang diajukan ini dan pihak pelamar akan menjadi pemimpin proyek ini. Pelamar Mitra Organisasi yang Diberi Wewenang Menandatangani Tanda tangan: Tanda tangan: Nama: Bobby Nopandry Nama: Ir. Djati Witjaksono Hadi, M.Si. Jabatan: Staf Bidang KSDA Wilayah II Jabatan: Kepala Balai Besar KSDA Sumatera Utara Tanggal: 31 Agustus 2010 Tanggal: 31 Agustus 2010 Dana Alumni Rare Lampiran A: Pernyataan Pemberian Dukungan