Status (PNS/TetapYayasan. Pangkat/Gol.Ruang/TMT. Jumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : 16) Menjadi. Dalam bidang ilmu/mata Kuliah

Transkripsi

1 Lampiran 1 KOP SURAT UNIT KERJA Nomor :..1)..) Lampiran :..3) Perihal : Usul Penilaian PAK dan atau Kenaikan Jabatan Akademik Dosen a.n. Sdr...4) Yth. Koordinator Kopertis Wilayah VI Jawa Tengah di Semarang Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademii. (5) Nama :.6) NIP :.7) NIDN :.8) No. Serdik :.9) Status (PNS/TetapYayasan : 10) Tempat/Tgl Lahir : 11) Pangkat/Gol.Ruang/TMT : 1) Jabatan/Kum/TMT : 13) Inpassing/TMT : 14) Unit Kerja : 15) Jumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : 16) Menjadi Jabatan/TMT : 17) Dalam bidang ilmu/mata Kuliah : 18) Pangkat/Gol.Ruang/TMT : 19) Kami menyetujui kenaikan jabatan mengingat yang bersangkutan : 1. Telah cukup memiliki masa jabatan akademik dosen sesuai ketentuan yang berlaku;. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku; 3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi 0). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel dinas untuk usul Lektor Kepala dan Profesor (lampiran );. Print out NIDN; 3. Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama bagi dosen yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) (untuk yang pertama kali usul jabatan akademik dosen); 4. Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri); 5. Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan); 6. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen; 7. Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS); 8. Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS);

2 9. Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat/jabatan akademik dosen); 10. Fotocopy keputusan PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang. 11. Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 1. Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik); 13. Fotocopy penilaian prestasi kerja (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 013 dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 014) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen); 14. Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos). 15. Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar); 16. Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen dan surat keputusan pengaktifan kembali, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar); 17. Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 18. Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan; 19. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis (lampiran 3) 0. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 4); 1. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 5);. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lampiran 6); 3. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 7); 4. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tingggi (Lampiran 8); 5. Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lampiran 8a); 6. Asli Lembar Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 9); 7. Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 10); 8. Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library; 9. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11a); 30. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11b); 31. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11c); 3. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11d);

3 33. Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang A, B, C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi tetapi Bidang B harus asli; 34. Dua set tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosen (lampiran 1). Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih. Rektor/Ketua/Direktur 1) Tanda tangan....1) Nama lengkap 1) NIP/NIDN

4 Nomor Urut Nomor Kode Petunjuk Pengisian Usul Penilaian PAK dan atau Kenaikan Jabatan Uraian ) Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan ) Tulislah tanggal, bulan, tahun usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan 3 3) Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan 4 4) Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya 5 5) Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja 6 6) Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya 7 7) Tulislah NIP dosen yang bersangkutan 8 8) Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan 9 9) Tulislah nomor Sertifikat Pendidik 10 10) Tulislah Status dosen yang bersangkutan 11 11) Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan 1 1) Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT 13 13) Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT 14 14) Inpassing pangkat/golongan dosen tetap yayasan 15 15) Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember 16 16) Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan 17 17) 18 18) Tulislah jenjang jabatan dosen yang diusulkan. ( Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor) Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan 19 19) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT 0 0) Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja 1 1) Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan. Contoh : Rektor untuk universitas;ketua untuk sekolah tinggi; Direktur untuk politeknik dan akademi. Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

5 Lampiran NIDN/ NIP : Perguruan Tinggi : Nama : Status Dosen : NIP/ KARPEG : Tempat dan Tanggal Lahir : Pangkat dan Golongan : TMT Pangkat : Angka Kredit Saat Ini : Jabatan Dosen : TMT Jabatan : Fakultas/ Sekolah Tinggi/ Akademi : Jurusan/ Program Studi : Mata Kuliah yang Dibina : Jenis Usulan : Diusulkan Menjadi : Angka Kredit yang Diusulkan : Kategori Dosen : Nomor Surat : Tanggal Surat : Sub Unsur BIDANG BUTIR YANG DINILAI A B C D JUMLAH L B L B L B L B L B Usulan Kelebihan Jumlah,.. Rektor/ Ketua/ Direktur (..) NIP/ NIDN :

6 Lampiran 3 SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/014 NOMOR : 4 TAHUN 014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN R CONTOH DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN AKADEMIK DOSEN INSTANSI : NO DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN AKADEMIK DOSEN Nomor : KETERANGAN PERORANGAN MASA PENILAIAN : Bulan s/d Bulan Tahun Nama N I P Nomor Seri Kartu Pegawai Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Jabatan Akademik Dosen/TMT Masa kerja golongan lama Masa kerja golongan baru Unit Kerja UNSUR YANG DINILAI NO ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH I PENDIDIKAN II A B A Pendidikan formal 1 Doktor (S3) Magister (S) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III PELAKSANAAN PENDIDIKAN Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 1 sks per semester

7 UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH B C D E F G H I J Membimbing seminar Membimbing mahasiswa seminar Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi Pembimbing utama a. b. c. d. a. b. c. d. Disertasi Thesis Skripsi Laporan akhir Pembimbing pendamping/pembantu Disertasi Thesis Skripsi Laporan akhir Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir Ketua penguji Anggota penguji Membina kegiatan mahasiswa Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaan Mengembangkan program kuliah Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah Mengembangkan bahan pengajaran Buku ajar Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial Menyampaikan orasi ilmiah Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi Rektor Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur program pasca sarjana/direktur politeknik Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur politeknik Direktur akademi Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada Universitas/institut/sekolah tinggi Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi 8 Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala laboratorium universitas/institut/sekolah tinggi/politeknik/akademi K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya L 1 1 Pembimbing pencangkokan Reguler Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen Detasering

8 UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT M A UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Pencangkokan Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi Lamanya lebih dari 960 jam Lamanya jam Lamanya jam Lamanya jam Lamanya jam Lamanya jam Lamanya jam PELAKSANAAN PENELITIAN Menghasilkan karya ilmiah Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH a. b c. d Dalam bentuk: 1) ) 1) ) 3) 1) ) Monograf Buku referensi Jurnal ilmiah: Seminar Internasional Nasional terakreditasi Tidak terakreditasi Disajikan tingkat: a) Internasional b) Nasional Poster tingkat: a) Internasional b) Nasional Dalam koran/majalah populer/umum Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi) B C D E Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah 1 Diterbitkan dan diedarkan secara nasional. Mengedit/menyunting karya ilmiah Diterbitkan dan diedarkan secara nasional. Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan Internasional Nasional Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra A B 1 3 Tingkat internasional Tingkat nasional Tingkat lokal PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Menduduki jabatan pimpinan Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya Melaksankan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian C 1 Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat Terjadwal/terprogram

9 UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT a. b UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Dalam satu semester atau lebih 1) Tingkat internasional ) Tingkat nasional 3) Tingkat lokal Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH ) Tingkat internasional ) Tingkat nasional D E 1 3 Insidental 3) Tingkat lokal Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan Berdasarkan bidang keahlian Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi Berdasarkan fungsi/jabatan Membuat/menulis karya pengabdian Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan PENUNJANG TUGAS DOSEN A JUMLAH UNSUR UTAMA Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan tinggi B 1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota Sebagai anggota Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah C D E 1 1 Panitia pusat a. b. a. b. a b c a b c Ketua/Wakil Ketua Anggota Panitia daerah Ketua/Wakil Ketua Anggota Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat internasional Pengurus Anggota atas permintaan Anggota Tingkat nasional Pengurus Anggota atas permintaan Anggota Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional F 1 Sebagai ketua delegasi Sebagai anggota delegasi Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah 1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai : a. Ketua b. Anggota Di lingkungan perguruan tinggi sebagai : a. Ketua b. Anggota

10 G H I J a b c a. b c UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Mendapat penghargaan/ tanda jasa 1 Tingkat internasional Tingkat nasional 3 Tingkat daerah/lokal Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 (dua puluh) tahun 10 (sepuluh) tahun Memperoleh penghargaan lainnya Tingkat internasional Tingkat nasional Tingkat provinsi UNSUR YANG DINILAI Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku SLTA atau setingkat Buku SLTP atau setingkat Buku SD atau setingkat Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora Keanggotaan dalam tim penilaian INSTANSI PENGUSUL ANGKA KREDIT MENURUT TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen JUMLAH UNSUR PENUNJANG LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : 1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan. 3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat 4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang., NIP. Catatan Pejabat Pengusul : dan seterusnya ( jabatan ) NIP. (nama pejabat pengusul )

11 Catatan Anggota Tim Penilai : dan seterusnya., NIP. ( Nama Penilai I )., NIP. (Nama Penilai II ) Catatan Ketua Tim Penilai : dan seterusnya Ketua Tim Penilai, NIP. ( N a m a )

12 Lampiran 4 SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/014 NOMOR : 4 TAHUN 014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 013 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/golongan :... ruang/tmt Jabatan :... Unit Kerja :... Menyatakan bahwa : Nama :... NIP :... Pangkat/golongan :... ruang/tmt Jabatan :... Unit Kerja :... Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut : No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...,.. Atasan Langsung NIP

13 Lampiran 5 SALINAN LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/014 NOMOR : 4 TAHUN 014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 013 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/golongan :... ruang/tmt Jabatan :... Unit Kerja :... Menyatakan bahwa : Nama :... NIP :... Pangkat/golongan :... ruang/tmt Jabatan :... Unit Kerja :... Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut : No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...,.. Atasan Langsung NIP

14 SALINAN LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/014 NOMOR : 4 TAHUN 014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 013 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/golongan :... ruang/tmt Jabatan :... Unit Kerja :... Menyatakan bahwa : Nama :... NIP :... Pangkat/golongan :... ruang/tmt Jabatan :... Unit Kerja :... Telah melakukan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut : No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...,.. Atasan Langsung Lampiran 6 NIP

15 Lampiran 7 Pernyataan Melaksana Pendidikan SALINAN LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/014 NOMOR : 4 TAHUN 014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 013 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/golongan :... ruang/tmt Jabatan :... Unit Kerja :... Menyatakan bahwa : Nama :... NIP :... Pangkat/golongan :... ruang/tmt Jabatan :... Unit Kerja :... Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut : No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...,.. Atasan Langsung NIP

16 Lampiran 8 Surat Pernyataan Melaksanakabdian K BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT NOMOR :... 1) Pada hari ini,... tanggal... bulan... tahun...), Senat...3) yang dihadiri sejumlah... (...) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada : N a m a :...5) NIP/NIDN :...6) Pangkat, golongan ruang, TMT :...7) Jabatan, TMT :...,... kum,... 8) Unit kerja : Fakultas/jurusan... pada...9) untuk kenaikan jabatan akademik dosen ke...10) dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah...11) dan naik pangkat dalam pangkat..., golongan ruang...1) Hasil pertimbangan/persetujuan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,... 13) SEKRETARIS SENAT...14 KETUA SENAT...14)...15)...15) NIP/NIDN...15)...16)...16) NIP/NIDN...16)

17 Nomor Urut Nomor Kode PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT Uraian ) Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat (Pertimbangan Senat untuk kenaikan pangkat, Persetujuan untuk kenaikan jabatan fungsional). ) Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan Senat 3 3) Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. Misalnya, Senat Universitas Indonesia 4 4) Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat 5 5) 6 6) 7 7) 8 8) 9 9) 10 10) 11 11) Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan (Bagi dosen yayasan tulis NIDN) Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT (Bagi dosen PNS dpk dan dosen tetap yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik) Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Pilih Lektor Kepala atau Guru Besar Tulislah bidang ilmu, yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah mata kuliah, yang diampu dosen yang bersangkutan 1 1) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang 13 13) 14 14) 15 15) 16 16) Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan, dan tuliskan tanggal, bulan dan tahun penetapannya Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Bubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan bertugas Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

18 Lampiran 8a KOP SURAT UNIT KERJA DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT Hari/tanggal :...1) Jam :...) Tempat :...3) Acara : Pengusulan Kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen dari... (...kum) ke...(...kum)...4) an....5) NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN...6)...7)...8)...9) SEKRETARIS SENAT...10) KETUA SENAT...10)...11)...1) NIP/NIDN...13)...14)...15) NIP/NIDN...16)

19 Nomor Urut Nomor Kode PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT Uraian ) Tulislah hari, tanggal, bulan dan tahun rapat Pertimbangan / Persetujuan senat dilaksanakan. (Pertimbangan Senat untuk kenaikan pangkat, Persetujuan untuk kenaikan jabatan fungsional). ) Tulislah waktu (jam) rapat Pertimbangan/Persetujuan senat dilaksanakan. 3 3) Tulislah tempat rapat Pertimbangan/Persetujuan senat dilaksanakan. 4 4) Tulislah jabatan akademik dosen pada saat diajukan dan jumlah kum serta usul jabatan akademik dosen dan jumlah kum. 5 5) Tulislah nama dosen yang diusulkan jabatan akademik / pangkat 6 6) Tulislah nomor urut daftar hadir rapat Pertimbangan/Persetujuan senat. 7 7) Tulislah nama peserta rapat Pertimbangan/Persetujuan senat. 8 8) 9 9) 10 10) 11 11) 1 1) 13 13) 14 14) 15 15) 16 16) Tulislah jabatan dalam senat peserta rapat Pertimbangan / Persetujuan senat. Bubuhkan tanda tangan peserta rapat Pertimbangan/Persetujuan senat. Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia. Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi.- Tulislah NIP/NIDN Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi. Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

20 Lampiran 9 LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur...1) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke...) atas nama : Nama :...3) NIP :...4) NIDN :...5) Pangkat, golongan ruang, TMT :...6) Jabatan, TMT :...(.. Kum) tmt,...7) Bidang Ilmu/Mata Kuliah :...8) Jurusan/Program Studi :...9) Unit Kerja : Fakultas/Jurusan pada...10) Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun Validasi :...11) Rektor/Ketua/Direktur ) tanda tangan...1) (...)...1) NIP/NIDN...1)

21 PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH Nomor Urut Nomor Kode Uraian ) Tulislah nama lengkap Perguruan Tinggi. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri Jember. Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan, ) ( Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor) 3 3) Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi 4 4) Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi 5 5) Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi 6 6) Tulislah pangkat terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta golongan ruang dan TMT 7 7) Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta TMT 8 8) Tulislah bidang ilmu, yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah mata kuliah, yang diampu dosen yang bersangkutan 9 9) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar 10 10) 11 11) 1 1) Tulislah dan pilih Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri Jember Bubuhkan tandatangan pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Bubuhkan stempel dinas unit kerja

22 Lampiran 10 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :...1) NIP :...) NIDN :...3) Tempat, tanggal lahir :...4) Pangkat, golongan ruang, TMT :...5) Jabatan, TMT :...(.. Kum) tmt,...6) Bidang Ilmu/Mata Kuliah :...7) Jurusan/Program Studi :...8) Unit Kerja : Fakultas/ Jurusan... pada...9) Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini : No. Karya Ilmiah...10) Judul...11) Identitas Karya Ilmiah...1) 1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke...13);. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,...14) Yang membuat pernyataan, Meterai... 15) tanda tangan...15)...15) NIP/NIDN...15)

23 PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH Nomor Urut Nomor Kode Uraian ) Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan ) Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk) 3 3) Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk dan Yayasan) 4 4) Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang membuat pernyataan 5 5) Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan TMT (Bagi Dosen PNS Dpk dan Dosen Tetap Yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik) 6 6) Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT 7 7) 8 8) 9 9) 10 10) 11 11) 1 1) 13 13) 14 14) Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang membuat pernyataan mengajar Tulislah Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan Tuliskan identitas karya ilmiah. Misalnya, (i) ISBN Nomor; (ii)edisi; (iii) Tahun Terbit; (iv) Penerbit. Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. (Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor) Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan Bubuhkan tandatangan dosen yang membuat pernyataan 15 15) Tempelkan Meterai Rp6.000, sebelum surat pernyataan ditandatangani Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN dosen yang membuat pernyataan Bubuhkan stempel dinas unit kerja (perguruan tinggi) tempat yang bersangkutan bekerja

24 Lampiran 11a LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) :...1) Penulis Jurnal Ilmiah :...) Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal :...3) b. Nomor/Volume :...3) c. Edisi (bulan/tahun) :...3) d. Penerbit :...3) e. Jumlah halaman :...3) Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional...4) (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai...5) a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah... 6) Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Internasional Terakreditasi Nilai Akhir Yang Diperoleh... 7)...,...8) Reviewer Reviewer 1 Tanda tangan...10) tanda tangan...9)...10)...9) NIP /NIDN ) NIP /NIDN...9) Unit kerja :...10) Unit kerja :...9)

25 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) :...1) Penulis Jurnal Ilmiah :...) Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal :...3) b. Nomor/Volume :...3) c. Edisi (bulan/tahun) :...3) d. Penerbit :...3) e. Jumlah halaman :...3) Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional...4) (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai...5) a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah... 6) Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Internasional Terakreditasi Nilai Akhir Yang Diperoleh... 7)...,...8) Reviewer 1 tanda tangan...9)...9) NIP /NIDN...9) Unit kerja :...9)

26 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) :...1) Penulis Jurnal Ilmiah :...) Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal :...3) b. Nomor/Volume :...3) c. Edisi (bulan/tahun) :...3) d. Penerbit :...3) e. Jumlah halaman :...3) Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional...4) (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai...5) a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah... 6) Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Internasional Terakreditasi Nilai Akhir Yang Diperoleh... 7)...,...8) Reviewer tanda tangan...10)...10) NIP /NIDN...10) Unit kerja :... 10)

27 PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Nomor Urut Nomor Kode Uraian ) Tulislah judul jurnal ilmiah (artikel) yang dinilai ) Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis jurnal ilmiah yang dinilai Tulislah nama jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah nomor/volume jurnal ilmiah yang dinilai. 3 3) Tulislah edisi (bulan/tahun) jurnal ilmiah yang dinilai. 4 4) Tulislah nama penerbit jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai Tulislah kategori publikasi jurnal ilmiah. Misalnya, Internasional, Nasional Terakreditasi, atau Nasional Tidak Terakreditasi 5 5) Tulislah komponen yang dinilai dalam % 6 6) Tulislah nilai maksimal setiap kategori jurnal ilmiah 7 7) Tulislah nilai akhir yang diperoleh 8 8) 9 9) Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian jurnal ilmiah dibuat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar jurnal ilmiah yang dinilai Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 1 Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer Tuliskan unit kerja Reviewer

28 Lampiran 11b LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku :...1) Penulis Buku :...) Identitas Buku : a. ISBN : Nomor...3) b. Edisi :...3) c. Tahun terbit :...3) d. Penerbit :...3) e. Jumlah halaman :...3) Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi...4) Buku (beri pada kategori yang Buku Monograf tepat) Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai...5) a. Kelengkapan unsur isi buku (0%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (0%) Total = (100%) Nilai Maksimal Buku... 6) Referensi Monograf Nilai Akhir Yang Diperoleh... 7)...,...8) Reviewer Reviewer 1 Tanda tangan...10) tanda tangan...9)...10)...9) NIP /NIDN ) NIP /NIDN...9) Unit kerja :...10) Unit kerja :...9)

29 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku :...1) Penulis Buku :...) Identitas Buku : a. ISBN : Nomor...3) b. Edisi :...3) c. Tahun terbit :...3) d. Penerbit :...3) e. Jumlah halaman :...3) Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi...4) Buku (beri pada kategori yang Buku Monograf tepat) Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai...5) a. Kelengkapan unsur isi buku (0%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (0%) Total = (100%) Nilai Maksimal Buku... 6) Referensi Monograf Nilai Akhir Yang Diperoleh... 7)...,...8) Reviewer 1 tanda tangan...9)...9) NIP /NIDN...9) Unit kerja :... 9)

30 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku :...1) Penulis Buku :...) Identitas Buku : a. ISBN : Nomor...3) b. Edisi :...3) c. Tahun terbit :...3) d. Penerbit :...3) e. Jumlah halaman :...3) Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi...4) Buku (beri pada kategori yang Buku Monograf tepat) Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai...5) e. Kelengkapan unsur isi buku (0%) f. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) g. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) h. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (0%) Total = (100%) Nilai Maksimal Buku... 6) Referensi Monograf Nilai Akhir Yang Diperoleh... 7)...,...8) Reviewer tanda tangan...10)...10) NIP /NIDN...10) Unit kerja :... 10)

31 PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU Nomor Urut Nomor Kode Uraian ) Tulislah judul karya ilmiah buku yang dinilai ) 3 3) Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis karya ilmiah buku yang dinilai Tulislah Nomor ISBN karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya : ISBN nomor ; Tulislah edisi (bulan/tahun) karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, Edisi Desember Tulislah tahun terbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, 010 Tulislah nama penerbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, IPB Press Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai, misalnya, 15 halaman 4 4) Tulislah kategori publikasi karya ilmiah. Misalnya, berupa Referensi atau Monograf 5 5) Tulislah komponen yang dinilai dalam Prosentase (%) 6 6) Tulislah nilai maksimal setiap kategori publikasi karya ilmiah buku 7 7) Tulislah nilai akhir yang diperoleh 8 8) 9 9) Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian karya ilmiah buku dibuat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 1 Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer Tuliskan unit kerja Reviewer

32 Lampiran 11c LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Makalah :...1) Penulis Makalah :...) Identitas Makalah : a. Judul Prosiding :...3) b. ISBN :...3) c. Tahun Terbit :...3) d. Penerbit :...3) e. Jumlah halaman :...3) Kategori Publikasi Makalah : Prosiding Forum Ilmiah Internasional...4) (beri pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai...5) a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) Nilai Maksimal Prosiding... 6) Internasional Nasional Nilai Akhir Yang Diperoleh... 7)...,...8) Reviewer Reviewer 1 Tanda tangan...10) tanda tangan...9)...10)...9) NIP /NIDN ) NIP /NIDN...9) Unit kerja :...10) Unit kerja :...9)

33 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Makalah :...1) Penulis Makalah :...) Identitas Makalah : a. Judul Prosiding :...3) b. ISBN :...3) c. Tahun Terbit :...3) d. Penerbit :...3) e. Jumlah halaman :...3) Kategori Publikasi Makalah : Prosiding Forum Ilmiah Internasional...4) (beri pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai...5) a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) Nilai Maksimal Prosiding... 6) Internasional Nasional Nilai Akhir Yang Diperoleh... 7)...,...8) Reviewer 1 tanda tangan...9)...9) NIP /NIDN...9) Unit kerja :...9)

34 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Makalah :...1) Penulis Makalah :...) Identitas Makalah : a. Judul Prosiding :...3) b. ISBN :...3) c. Tahun Terbit :...3) d. Penerbit :...3) e. Jumlah halaman :...3) Kategori Publikasi Makalah : Prosiding Forum Ilmiah Internasional...4) (beri pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai...5) a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) Nilai Maksimal Prosiding... 6) Internasional Nasional Nilai Akhir Yang Diperoleh... 7)...,...8) Reviewer tanda tangan...10)...10) NIP /NIDN...10) Unit kerja :... 10)

35 PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING Nomor Urut Nomor Kode Uraian ) Tulislah judul makalah (Prosiding) yang dinilai ) Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Prosiding yang dinilai Tulislah judul Prosiding yang dinilai Tulislah nomor ISBN Prosiding yang dinilai 3 3) Tulislah tahun terbit Prosiding yang dinilai 4 4) Tulislah nama penerbit Prosiding yang dinilai Tulislah jumlah halaman Prosiding yang dinilai Tulislah kategori publikasi Prosiding yang dinilai. Misalnya, Internasional dan Nasional 5 5) Tulislah komponen yang dinilai dalam Prosentase (%) 6 6) Tulislah nilai maksimal setiap kategori Prosiding yang dinilai 7 7) Tulislah nilai akhir yang diperoleh 8 8) Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Prosiding dibuat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Prosiding yang dinilai Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 1 9 9) Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer Tuliskan unit kerja Reviewer

36 Lampiran 11d LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN Judul Penelitian :...1) Penulis Penelitian :...) Kategori Publikasi Penelitian : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai..3) a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat rekomendasi profesor/pakar di bidangnya (30%) Total = (100%) Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan Nilai maksimal Laporan Penelitian 4) Nilai akhir yang diperoleh..5)...,...6) Reviewer Reviewer 1 Tanda tangan... 8) Tanda tangan )... 8)...7) NIP/NIDN... 8) NIP/NIDN... 7) Unit kerja :... 8) Unit kerja :...7)

37 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN Judul Penelitian :...1) Penulis Penelitian :...) Kategori Publikasi Penelitian : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai..3) a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat rekomendasi profesor/pakar di bidangnya (30%) Total = (100%) Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan Nilai maksimal Laporan Penelitian 4) Nilai akhir yang diperoleh..5)...,...6) Reviewer 1 tanda tangan...7)...7) NIP /NIDN...7) Unit kerja :... 7)

38 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN Judul Penelitian :...1) Penulis Penelitian :...) Kategori Publikasi Penelitian : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan Hasil Penilaian Peer Review : Komponen Yang Dinilai..3) a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat rekomendasi profesor/pakar di bidangnya (30%) Total = (100%) Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan Nilai maksimal Laporan Penelitian 4) Nilai akhir yang diperoleh..5)...,...6) Reviewer tanda tangan... 8)... 8) NIP /NIDN... 8) Unit kerja :... 8)

39 PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN Nomor Urut Nomor Kode Uraian ) Tulislah judul Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai ) Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai 3 3) Tulislah komponen yang dinilai dalam Prosentase (%) 4 4) Tulislah nilai maksimal Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai 7 5) Tulislah nilai akhir yang diperoleh 8 6) Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan dibuat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 1 9 7) Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 10 8) Bubuhkan tandatangan Reviewer Tuliskan unit kerja Reviewer

40 Lampiran Surat pengantar dari Rektor/Ketua/Direktur perguruan tinggi (Lampiran 1). Rkp 1 Rkp 1 Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel Rkp Rkp 5 3 Print out NIDN; Rkp Rkp 5 4 Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama bagi dosen yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) (untuk yang pertama kali usul jabatan Rkp Rkp 5 akademik dosen). 5 Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan Rkp Rkp 5 tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri). 6 Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan). Rkp (1 lbr Rkp5 ( lbr 7 Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen. Rkp Rkp 5 8 Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS). Rkp Rkp 5 9 Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS). Rkp Rkp 5 10 Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat / Rkp Rkp 5 11 Fotocopy keputusan PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang. Rkp Rkp 5 1 Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang Rkp Rkp 5 13 Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat Rkp Rkp 5 pendidik). 14 Fotocopy penilaian prestasi kerja (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 013 dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 014) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan Rkp Rkp 5 akademik dosen). 15 Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos). Rkp Rkp 5 16 Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen, disahkan oleh pejabat yang berwenang Rkp Rkp 5 (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar). 17 Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen dan surat keputusan pengaktifan kembali, disahkan Rkp Rkp 5 oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar). 18 Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri, Rkp Rkp 5 disahkan oleh pejabat yang berwenang. 19 Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan. Rkp Rkp 5 0 Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Rkp Rkp 5 Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis) (lampiran 3). 1 Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 4). Rkp Rkp 5 Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 5). Rkp Rkp 5 3 Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lamp. 6). Rkp Rkp 5 4 Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 7). Rkp Rkp 5 5 Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi (Lampiran Rkp Rkp 5 6 8). Asli Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lamp. 8a). Rkp Rkp 5 7 TANDA TERIMA BERKAS USUL KENAIKAN JABATAN AKADEMIK DOSEN Nama NIP NIDN PTS Fak/Jur/Progdi Status (PNS/TetapYayasan Jabatan/TMT Pangkat/Gol.Ruang/TMT Usul Ke Nomor dan Tgl surat Pengantar : * : * : * : * : * : * : * : * : * : * NO KELENGKAPAN BERKAS JUMLAH BERKAS ADA TIDAK AA - L LK - GB ADA Asli surat Lembar Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 9). Rkp Rkp 5 KET

41 8 Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 10). Rkp (1 lbr bermater ai) Rkp5 ( lbr bermater ai) 9 Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library. Rkp Rkp Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11a); Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11b); Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11c); Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11d); Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang, A,B,C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan PT tetapi Bidang B harus asli. Rkp Rkp 5 Rkp Rkp 5 Rkp Rkp 5 Rkp Rkp 5 35 Tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosesn (lamp. 1) Rkp Rkp Rkp1 36 a. Amplop plastik untuk dokumen Rkp (biru) b. Amplop plastik untuk bukti fisik Ket. - * diisi oleh PTS Yang menyerahkan, Kuning (sesuai kebutuha n) Rkp1 Rkp 5 ( me-rah, kuning, Kuning (sesuai kebutuha n) Semarang,.. Yang menerima berkas, (..) (..)

42 LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA RINCIAN KEGIATAN JABATAN AKADEMIK DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANAAN KEGIATAN I Pendidikan A Pendidikan Formal a. Doktor (S3) Ijazah 00 Semua Jenjang II Pelaksanaan pendidikan b. Magister (S) Ijazah 150 Semua Jenjang B Diklat Pra Jabatan Diklat prajabatan golongan III Setiap sertifikat AK Pertama A Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktik keguruan bengkel/ studio/kebun pada fakultas/sekolah tinggi/akademik/politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga tiap sks (paling banyak 1 sks) per semester 10 sks pertama 0,5 Asisten Ahli ke atas sks berikutnya 0,5 Asisten Ahli ke atas 10 sks pertama 1 Lektor ke atas sks berikutnya 0,5 Lektor ke atas B Membimbing seminar Membimbing mahasiswa seminar Tiap semester 1 Semua jenjang C Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan D Membimbing dan ikut 1 membimbing dalam menghasilkan disertasi, tesis, skripsi dan laporan akhir studi Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan Pembimbing utama Tiap semester Semua jenjang a. Disertasi Setiap mahasiswa 8 Semua jenjang b. Tesis Setiap mahasiswa 3 Semua jenjang c. Skripsi Setiap mahasiswa 1 Semua jenjang d. Laporan akhir studi Setiap mahasiswa 1 Semua jenjang Pembimbing pendamping/pembantu a. Disertasi Setiap mahasiswa 6 Semua jenjang b. Tesis Setiap mahasiswa Semua jenjang c. Skripsi Setiap mahasiswa 0,5 Semua jenjang d. Laporan akhir studi Setiap mahasiswa 0,5 Semua jenjang

43 - - NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANAAN KEGIATAN E Bertugas sebagai penguji pada 1 Ketua penguji Setiap mahasiswa 1 Semua jenjang ujian akhir Anggota penguji Setiap mahasiswa 0,5 Semua jenjang F G Membina kegiatan mahasiswa Mengembangkan program kuliah Setiap semester Semua jenjang Setiap mata kuliah Semua jenjang H Mengembangkan bahan kuliah 1 Buku ajar Setiap buku 0 Semua jenjang Setiap naskah 5 Semua jenjang I Menyampaikan orasi ilmiah Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun Setiap Orasi 5 Semua jenjang J Menduduki jabatan pimpinan 1 Rektor Setiap semester 6 Semua jenjang perguruan tinggi Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana Setiap semester 5 Semua jenjang 3 Setiap semester 4 Semua jenjang 4 Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur politeknik Setiap semester 4 Semua jenjang 5 Direktur akademi Setiap semester 4 Semua jenjang Setiap semester 3 Semua jenjang Setiap semester 3 Semua jenjang Setiap semester 3 Semua jenjang K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya 1 Pembimbing pencangkokan Setiap semester Semua jenjang Reguler Setiap semester 1 Semua jenjang L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaan Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur program pasca sarjana/direktur politeknik Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada Universitas/institut/sekolah singgi Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi Sekretaris jurusan pada politeknik/akademi dan kepala laboratorium universitas/institut/sekolah tinggi/politeknik/akademi 1 Detasering Setiap semester 5 Semua jenjang Pencangkokan Setiap semester 4 Semua jenjang M Melakukan kegiatan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang pengembangan diri untuk meningkatan kompetensi. Lamanya jam Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang 3. Lamanya jam Setiap sertifikat 6 Semua Jenjang 4. Lamanya jam Setiap sertifikat 3 Semua Jenjang 5. Lamanya jam Setiap sertifikat Semua Jenjang 6. Lamanya jam Setiap sertifikat 1 Semua Jenjang 7. Lamanya jam Setiap sertifikat 0,50 Semua Jenjang

44 - 3 - NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANAAN KEGIATAN III Pelaksanaan Penelitian A Menghasilkan karya ilmiah 1. Hasil penelitian atau pemikiran yang di publikasikan a. Dalam bentuk : 1) Monograf Setiap monograf 0 Semua Jenjang b ) Buku referensi Setiap Buku 40 Semua Jenjang Jurnal ilmiah: 1) Internasional Setiap jurnal 40 Semua Jenjang ) Nasional terakreditasi Setiap jurnal 5 Semua Jenjang c. 3) Nasional Setiap jurnal 10 Semua Jenjang Seminar 1) Disajikan tingkat : a) Internasional Setiap makalah 15 Semua Jenjang b) Nasional Setiap makalah 10 Semua Jenjang ) Poster tingkat : a) Internasional Setiap poster 10 Semua Jenjang b) Nasional Setiap poster 5 Semua Jenjang B C d Dalam koran/majalah populer/umum Setiap naskah 1 Semua Jenjang Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak dipublikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi) Setiap hasil penelitian Semua Jenjang Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah Diterbitkan dan diedarkan secara nasional. Setiap buku 15 Semua Jenjang Mengedit/menyunting karya ilmiah Diterbitkan dan diedarkan secara nasional. Setiap buku 10 Semua Jenjang D Membuat rencana dan karya 1 Internasional Setiap rancangan 60 Semua Jenjang teknologi yang dipatenkan. Nasional Setiap rancangan 40 Semua Jenjang E Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra IV Pelaksanaan A Menduduki jabatan pimpinan pengabdian kepada masyarakat B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian 1 Tingkat internasional Setiap rancangan 0 Semua Jenjang Tingkat nasional Setiap rancangan 15 Semua Jenjang 3. Tingkat lokal Setiap rancangan 10 Semua Jenjang Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat Setiap semester 5,5 Semua Jenjang Setiap program 3 Semua Jenjang

45 - 4 - NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANAAN KEGIATAN C Memberi latihan/ 1. penyuluhan/ penataran/ceramah pada masyarakat Terjadwal/terprogram a. Dalam satu semester atau lebih b 1) Tingkat internasional Setiap program 4 Semua Jenjang ) Tingkat nasional Setiap program 3 Semua Jenjang 3) Tingkat lokal Setiap program Semua Jenjang Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan 1) Tingkat internasional Setiap program 3 Semua Jenjang ) Tingkat nasional Setiap program Semua Jenjang 3) Tingkat lokal Setiap program 1 Semua Jenjang D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan. Insidental Setiap program 1 Semua Jenjang 1. Berdasarkan bidang keahlian Setiap program 1,5 Semua Jenjang Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi Setiap program 1 Semua Jenjang 3 Berdasarkan fungsi/jabatan Setiap program 0,5 Semua Jenjang VI PENUNJANG KEGIATAN AKADEMIK DOSEN E A Membuat/menulis karya Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak pengabdian Setiap karya 3 Semua Jenjang dipublikasikan Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan tinggi B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga 1 pemerintah 1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota Setiap tahun 3 Semua Jenjang Sebagai anggota Setiap tahun Semua Jenjang Panitia pusat a. Ketua/Wakil Ketua Setiap kepanitiaan 3 Semua jenjang b. Anggota Setiap kepanitiaan Semua jenjang Panitia daerah a. Ketua/Wakil Ketua Setiap kepanitiaan Semua jenjang C Menjadi anggota organisasi 1 profesi dosen b. Anggota Setiap kepanitiaan 1 Semua jenjang Tingkat internasional a Pengurus Setiap periode jabatan Semua jenjang b Anggota atas permintaan Setiap periode jabatan 1 Semua jenjang c Anggota Setiap periode jabatan 0,5 Semua jenjang

46 - 5 - NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANAAN KEGIATAN Tingkat nasional D E Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah F Berperan serta aktif dalam 1 pertemuan ilmiah G Mendapat penghargaan/ tanda 1 jasa H Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional a Pengurus Setiap periode jabatan 1,5 Semua jenjang b Anggota atas permintaan Setiap periode jabatan 1 Semua jenjang c Anggota Setiap periode jabatan 0,5 Semua jenjang Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga Setiap kepanitian 1 Semua jenjang 1 Sebagai ketua delegasi Setiap kegiatan 3 Semua jenjang Sebagai anggota delegasi Setiap kegiatan Semua jenjang Tingkat internasional/nasional/regional sebagai : a. Ketua Setiap kegiatan 3 Semua jenjang b. Anggota Setiap kegiatan Semua jenjang Di lingkungan perguruan tinggi sebagai : a. Ketua Setiap kegiatan Semua jenjang b. Anggota Setiap kegiatan 1 Semua jenjang Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya a 30 (tiga puluh) tahun Tanda jasa 3 Semua Jenjang b 0 (dua puluh) tahun Tanda jasa Semua Jenjang c 10 (sepuluh) tahun Tanda jasa 1 Semua Jenjang Memperoleh penghargaan lainnya a. Tingkat internasional Tanda jasa 5 Semua jenjang b Tingkat nasional Tanda jasa 3 Semua jenjang c Tingkat provinsi Tanda jasa 1 Semua jenjang 1 Buku SLTA atau setingkat Setiap buku 5 Semua jenjang Buku SLTP atau setingkat Setiap buku 5 Semua jenjang I Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora 3 Buku SD atau setingkat Setiap buku 5 Semua jenjang 1 Tingkat internasional Tiap piagam/medali 5 Semua jenjang Tingkat nasional Tiap piagam/medali 3 Semua jenjang 3 Tingkat daerah/lokal Tiap piagam/medali 1 Semua jenjang

47 - 6 - NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANAAN KEGIATAN J Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai jabatan Akademik Dosen Tiap semester 0,5 Semua Jenjang Salinan sesuai dengan aslinya KEMENTERIAN PANDRB Kepala Biro Hukum dan Humas, MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA, ttd AZWAR ABUBAKAR Muhammad Imanuddin