LAPORAN PUSKESMAS PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Transkripsi

1 Petunjuk pengisian FORM PPK-I A LAPORAN PUSKESMAS PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi dengan nama Provinsi lokasi Puskesmas 2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kab/Kota lokasi Puskesmas 3 Kecamatan Di isi dengan nama Kecamatan lokasi Puskesmas 4 Puskesmas Di isi dengan nama Puskesmas 5 Kode PKM Di isi dengan kode Puskesmas 6 Bulan Di isi dengan nama bulan pelaporan 7 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan 8 Jumlah Terdaftar Sesuai BPS Di isi dengan jumlah sasaran yang terdaftar 9 Jumlah yang memiliki Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah peserta yang telah memiliki kartu Jamkesmas 10 Jumlah Ibu Hamil Miskin Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang terdaftar 11 Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan masyarakat miskin pada bulan ini 12 Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan masyarakat miskin s/d bulan ini 13 Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap masyarakat miskin bulan ini 14 Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap masyarakat miskin s/d bulan ini 15 Jumlah kasus yang dirujuk Di isi dengan jumlah pasien masyarakat miskin yang dirujuk 16 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (K4) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan ibu hamil miskin (K4) 17 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir masyarakat miskin (KN2) 18 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Di isi dengan jumlah persalinan ibu hamil miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan termas pendampingan 19 Jumlah Bumil yang Dirujuk Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk 20 Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang berkunjung menggunakan Kartu Jamkesmas 21 Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas 22 Jumlah Sisa Dana Tahun lalu yang masih ada di Puskesmas Di isi sesuai dengan jumlah sisa dana Yankes Maskin tahun lalu yang masih ada di Puskesmas (DI ISI HANYA SEKALI DALAM BULAN PERTAMA ATAU DI ISI DENGAN JUMLAH YANG SAMA PADA SETIAP BULANNYA) Diisi dengan Total Dana Pelayanan Yankes Maskin yang diterima oleh Puskesma(DI ISI 23 Jumlah Total Dana Yankes Maskin Tahun 2008 yang diterima HANYA SEKALI DALAM BULAN PERTAMA ATAU DI ISI DENGAN JUMLAH YANG SAMA PADA SETIAP BULANNYA) 24 Jumlah Total Dana Yankes Maskin yang Di keluarkan Bulan inidi isi dengan jumlah biaya Pelayanan Keshatan untuk Peserta Jamkesmas bulan ini 25 Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan yang telah Diisi dengan jumlah kumulatif biaya Pelayanan Kesehatan Dasar bulan sebelumnya ditambah dikeluarkan sampai dengan bulan ini: dengan bulan ini

2 FORM Pengisian PPK-I A LAPORAN PUSKESMAS PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT Propinsi.. Puskesmas : Kab/Kota.. Kecamatan.. Kode PKM : Bulan.. Tahun :. No KEGIATAN SATUAN JUMLAH I II III. Kepesertaan Jamkesmas a. Jumlah pesrta terdaftar sesuai Data BPS Jiwa b. Jumlah masyarakat miskin yang memiliki Kartu Jamkesmas Jiwa c. Jumlah ibu hamil maskin Jiwa Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan b. Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan c. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan d. Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan e. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus PUSKESMAS Kunjungan g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2) Kunjungan h. Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Orang i. Jumlah Bumil yang Dirujuk Orang j. Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Orang k. Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (SKTM, SLT, DLL) Orang Pendanaan a. Jumlah Sisa Dana Tahun Lalu yang masih ada di Puskesmas Rp. b. Jumlah Total Dana Yankes Maskin Th yang diterima Rp. c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini: Rp. d. Jumlah Total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini Rp...., Kepala Puskesmas (.. ) NIP :.

3 Petunjuk pengisian FORM PPK-I B LAPORAN PUSKESMAS 10 TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi dengan nama propinsi pelapor 2 Kab/Kota Di isi i dengan nama Kabupaten/Kota pelapor 3 Kecamatan Di isi dengan nama Kecamatan pelapor 4 Puskesmas Di isi dengan nama Puskesmas pelapor 5 Kode PKM Di isi dengan kode Puskesmas pelapor 6 Bulan Di isi dengan bulan pelaporan 7 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan 8 Nomor Di isi dengan nomor urut 9 Penyakit Di isi dengan nama penyakit mulai dari yang terbanyak 10 Kode ICD Di isi dengan kode ICD penyakit 11 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus bulan ini masing-masing penyakit

4 FORM Pengisian PPK-I B LAPORAN PUSKESMAS 10 TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT Propinsi :. Puskesmas : Kab/Kota :. Kode PKM : Kecamatan :. Bulan :. Tahun :. A. PELAYANAN RAWAT JALAN 10 TERBANYAK NO Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus JUMLAH B. PELAYANAN RAWAT INAP ( Hanya untuk Puskesmas dengan tempat tidur) 10 TERBANYAK NO Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus JUMLAH..., Kepala Puskesmas (... ) NIP :.

5 Petunjuk pengisian FORM PPK-1 C LAPORAN PUSKESMAS ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT NO. ITEM 1 Propinsi 2 Kab/Kota 3 Kecamatan 4 Puskesmas 5 No. Kode 6 Bulan 7 Tahun 8 Asal Keluhan 9 Jumlah Keluhan Administrasi 10 Keluhan Administrasi Tertangani 11 Jumlah Keluhan Yankes 12 Keluhan Yankes Tertangani CARA PENGISIAN Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota pelapor Di isi sesuai dengan nama Kecamatan pelapor Di isi sesuai dengan nama Puskesmas yang melapor Di isi sesuai dengan nomor kode Puskesmas yang melapor Di isi sesuai dengan bulan pelaporan Di isi sesuai dengan tahun pelaporan Di isi sesuai dengan asal keluhan yang melapor Di isi sesuai dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin Di isi sesuai dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani Di isi sesuai dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin Di isi sesuai dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin yang tertangani FORM Pengisian PPK-1 C Propinsi :.. Puskesmas Kab/Kota :.. Kecamatan :.. No. Kode : : Bulan :.. Tahun : PUSKESMAS JENIS KELUHAN NO ASAL KELUHAN Administrasi Pelayanan Kesehatan Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani I. Maskin II. PPK III. Pemerhati..., Kepala Puskesmas (.. ) NIP :.

6 Petunjuk Pengisian FORM PPK-II A LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi dengan nama Propinsi pelapor 2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor 3 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan nama BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor 4 Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan kode BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor 5 Bulan Di isi dengan bulan pelaporan 6 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan 7 Jumlah total tempat tidur Di isi dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS 8 Jumlah tempat tidur kelas III Di isi dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS 9 Jumlah seluruh kunjungan pasien rawat jalan bulan ini 10 Jumlah seluruh pasien rawat inap (Kelas III) bulan ini 11 Jumlah kunjungan pasien miskin Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini 12 Jumlah pasien miskin Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini 13 Jumlah hari rawat inap pasien miskin bulan ini 14 Jumlah Pasien miskin di Instalasi Gawat Darurat (IGD) 15 Jumlah Pasien miskin di One Day Care (ODC) Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan Di isi dengan jumlah Kunjungan Pasien Miskin Rawat Jalan Tingkat Pertama pada bulan pelaporan Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat Inap Tingkat Lanjut peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmaspada bulan pelaporan Di isi dengan jumlah hari seluruh pasien IGD peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan Di isi dengan jumlah Pasien Miskin Yang masuk One Day Care Pada Bulan Pelaporan 16 Jumlah kasus persalinan pasien miskin Di isi dengan jumlah Pasien Persalinan Miskin Pada Bulan Laporan 17 Jumlah pasien miskin menggunakan kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien maskin yang menggunakan kartu Askeskin 18 Jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Askeskin 19 Jumlah kasus persalinan pasien miskin Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin 20 Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini 21 Jumlah Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini 22 Jumlah Biaya Instalasi Gawat Darurat (IGD) bulan ini 23 Jumlah Biaya One Day Care(ODC) bulan ini Di isi sesuai dengan Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Bulan ini Pada Bulan laporan Di isi sesuai dengan Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan Bulan ini Pada Bulan laporan Di isi sesuai Biaya seluruh pasien IGD peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan Di isi sesuai Biaya seluruh pasien ODC peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan

7 FORM Pengisian PPK-II A LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN LAPORAN KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Propinsi : Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/ BKPM/BKIM : Kab/Kota :. Nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/ BKPM/BKIM : Bulan :.... Tahun : NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH I. Gambaran Umum a.jumlah Total Tempat Tidur TT b.jumlah Tempat tidur Kelas III TT c.jumlah seluruh pasien rawat jalan bulan ini Kunjungan d.jumlah seluruh pasien rawat inap bulan ini Orang e.jumlah seluruh pasien rawat inap pasien kelas III bulan ini Hari f. Jumlah seluruh hari rawat inap pasien kelas III bulan ini Hari II. Pelayanan Kesehatan Rujukan Maskin a.jumlah kunjungan pasien miskin Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini Kunjungan b.jumlah pasien miskin Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini Orang c.jumlah hari rawat inap pasien miskin bulan ini Hari d.jumlah Pasien miskin di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Orang PUSKESMAS Orang f.jumlah kasus persalinan pasien miskin Kasus g.jumlah pasien miskin menggunakan kartu Jamkesmas Orang h.jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas Orang III. Pendanaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin a. Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini Rp b. Jumlah Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini Rp c. Jumlah Biaya Instalasi Gawat Darurat (IGD) bulan ini* Rp d. Jumlah Biaya One Day Care(ODC) bulan ini* Rp *) Tidak perlu diisi pada laporan Jamkesmas tahun , Direktur / Kepala (.... ) NIP..

8 LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN 10 BESAR RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Petunjuk pengisian FORM PPK-II B NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi dengan nama propinsi pelapor 2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor 3 Kecamatan Di isi dengan nama Kecamatan pelapor 4 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor 5 Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor 6 Bulan Di isi dengan bulan pelaporan 7 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan 8 Nomor Di isi dengan nomor urut 9 Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit mulai dari yang terbanyak 10 Kode ICD Di isi dengan kode ICD penyakit 11 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit

9 FORM Pengisian PPK-II B LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN 10 TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM RS/BP4/BKMM/BBKPM/B : Provinsi :. KPM/BKIM Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/B : Kab/Kota :. KPM/BKIM Kecamatan :. Bulan :. Tahun :. A. PELAYANAN RAWAT JALAN NO Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus JUMLAH B. PELAYANAN RAWAT INAP NO Penyakit Kode ICD Jumlah Kasus JUMLAH,,,,,,,,,,,, 2009 Direktur / Kepala (... ) NIP..

10 LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Petunjuk Pengisian FORM PPK-II C NO ITEM Propinsi Kab/Kota Kecamatan RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM No. Kode Bulan Tahun Asal Keluhan Jumlah Keluhan Administrasi Keluhan Administrasi Tertangani Jumlah Keluhan Yankes Keluhan Yankes Tertangani CARA PENGISIAN Di isi dengan nama Propinsi pelapor Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor Di isi dengan nama Kecamatan pelapor Di isi dengan nama RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor Di isi dengan nomor kode RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor Di isi dengan bulan pelaporan Di isi dengan tahun pelaporan Di isi dengan asal keluhan yang melapor Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani Di isi dengan jumlah keluhan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat Di isi dengan jumlah keluhan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tertangani FORM Pengisian PPK-II C Provinsi :.. RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM Kab/Kota :.. Kecamatan :.. No. Kode :.. :.. Bulan :.. Tahun : JENIS KELUHAN NO ASAL KELUHAN Administrasi Pelayanan Kesehatan Jumlah Jumlah Tertangani I MASKIN II. PPK III. PEMERHA TI..., Direktur / Kepala (... ) NIP...

11 Petunjuk Pengisian FORM KAB-I A.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi dengan nama propinsi pelapor 2 Kabupaten/ Kota Di isi nama Kab/Kota pelapor 3 Dinas Kesehatan Di isi nama Dinas Kesehatan Kab/Kota pelapor 4 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan 5 Bulan Di isi dengan bulan pelaporan 6 Puskesmas Di isi dengan nama Puskesmas yang melapor 7 Terdaftar sesuai data Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang terdaftar sesuai data 8 Memiliki Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesmas 9 Ibu hamil miskin Di isi dengan jumlah ibu hamil yang memiliki kartu Jamkesmas 10 RJTP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan di Puskemas bulan ini 11 RITP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap di Puskesmas bulan ini 12 RJTP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan di Puskesmas sampai dengan bulan ini 13 RITP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap di Puskesmas sampai dengan bulan ini 14 Jumlah Kasus Di rujuk Di isi dengan jumlah kasus pasien maskin yang di rujuk 15 Kehamilan (K4) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) 16 Bayi (KN 2) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2) 17 Linakes Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan 18 Bumil miskin di rujuk Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk 19 Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas 20 Kartu Lainnya Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

12 FORM Pengisian KAB-I A.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS PROPINSI : KAB/KOTA : DINAS KESEHATAN : Bulan : Tahun : No Puskesmas Terdaftar sesuai BPS Kepesertaan Jamkesmas Memiliki Kartu Jamkesmas Ibu Hamil MIskin RJTP Bulan Ini Jumlah Kunjungan RJTP s/d Bulan Ini RITP Bulan Ini RITP s/d Bulan Ini Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Jumlah Bumil Kehamilan (K4) Bayi (KN2) Linakes Dirujuk Kartu Jamkesmas Jumlah Kasus dirujuk Penggunaan Identitas Jumlah Maskin Menggunakan Bukan Kartu Jamkesmas PUSKESMAS JUMLAH TOTAL.., 2009 Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota NIP.

13 NO. ITEM 1 Propinsi 2 Kabupaten/ Kota 3 Bulan 4 Tahun 5 Puskesmas 6 Sisa dana tahun lalu 7 Total dana pelayanan yang telah diterima tahun berjalan 8 Biaya pelayanan yang dikeluarkan bulan ini LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS Isi dengan nama Provinsi pelapor Isi nama Kabupaten/Kota pelapor Isi dengan bulan pelaporan Isi dengan tahun pelaporan Isi dengan nama Puskesmas yang melapor Isi dengan jumlah dana sisa tahun lalu CARA PENGISIAN Isi dengan kumulatif dana diterima sampai dengan bulan ini untuk tahun berjalan Petunjuk pengisian FORM KAB-I A.2 9 Yandas 10 Persalinan 11 Biaya pelayanan kumulatif yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini 12 Kumulatif Yandas 13 Kumulatif Persalinan Isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk Yandas bulan ini Isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk Persalinan bulan ini Isi dengan kumulatif biaya yang telah dikeluarkan Yandas sampai dengan bulan ini Isi dengan kumulatif biaya yang telah dikeluarkan Persalinan sampai dengan bulan ini FORM Pengisian KAB-I A.2 PROPINSI :.. KAB/KOTA :. BULAN : TAHUN :. No PUSKESMAS Sisa Dana Tahun Lalu Total Dana Diterima Tahun Berjalan Biaya Pelkes yang dikeluarkan bulan ini Biaya Pelkes kumulatif yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini Yandas Persalinan Yandas Persalinan JUMLAH TOTAL.., 2009 Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota NIP.

14 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT JALAN PER PUSKESMAS Petunjuk Pengisian FORM KAB-I B.1 NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi dengan nama Propinsi pelapor 2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor 3 Bulan Di isi dengan bulan pelaporan 4 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan 5 Nomor Di isi dengan nomor urut 6 Puskesmas Di isi dengan nama Puskesmas yang melapor 7 Nama Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas bulan ini di awali dengan penyakit yang terbanyak 8 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di Puskesmas bulan ini LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT INAP PER PUSKESMAS Petunjuk Pengisian FORM KAB/KOTA I-B.2 NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi dengan nama Propinsi pelapor 2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor 3 Bulan Di isi dengan bulan pelaporan 4 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan 5 Nomor Di isi dengan nomor urut 6 Puskesmas Di isi dengan nama Puskesmas yang melapor 7 Nama Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas dengan Rawat Inap bulan ini di awali denga penyakit yang terbanyak 8 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di Puskesmas bulan ini

15 FORM Pengisian KAB-I B.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT JALAN PER PUSKESMAS PROPINSI : KAB/KOTA : 10 Penyakit dan Jumlah Kasus BULAN : No PUSKESMAS JUMLAH TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota NIP... LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT INAP PER PUSKESMAS FORM Pengisian KAB-I B.2 PROPINSI : KAB/KOTA : 10 Penyakit dan Jumlah Kasus BULAN : No PUSKEMAS JUMLAH TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota NIP...

16 Petunjuk Pengisian FORM KAB-I C LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN PER PUSKESMAS NO. 1 Provinsi ITEM Di isi dengan nama Provinsi pelapor CARA PENGISIAN 2 Kabupaten/Kota 3 Bulan 4 Puskesmas Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor Di isi dengan bulan pelaporan Di isi dengan nama puskesmas yang melapor 5 Asal Keluhan 6 Maskin 7 Pemerhati 8 PPK Di isi dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin Di isi dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll Di isi dengan keluhan yang berasal dari Pemberi Pelayanan Kesehatan yang melayani masyarakat miskin 9 Jenis Keluhan 10 Administrasi 11 Pelayanan kesehatan Di isi dengan keluhan mengenai administrasi pelayanan pasien miskin Di isi dengan keluhan mengenai pelayanan medis kepada pasien miskin FORM Pengisian KAB-I C Propinsi Kab/Kota :.. :.. Bulan :.. Tahun :. PUSKESMAS JENIS KELUHAN ASAL KELUHAN NO Administrasi Pelayanan Kesehatan Maskin Pemerhati PPK Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani I MASKIN II. PPK III. PEMERHATI.., Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota NIP....

17 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Petunjuk pengisian FORM KAB-II A.1 NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi dengan nama Provinsi pelapor 2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor 3 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Di isi dengan nama BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor 4 Bulan Di isi dengan bulan pelaporan 5 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan 6 Jumlah total tempat tidur Di isi dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS 7 Jumlah tempat tidur kelas III Di isi dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS 8 Jumlah pasien rawat jalan bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan 9 Jumlah seluruh pasien rawat inap kelas III bulan Ini Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan 10 Jumlah seluruh hari rawat inap pasien kelas III bulan Ini Di isi dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap kelas III pada bulan pelaporan 11 Jumlah pasien miskin rawat jalan bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pasien miskin pada bulan pelaporan 12 Jumlah pasien miskin rawat inap kelas III bulan ini Di isi dengan jumlah seluruh pasien miskin rawat inap pada bulan pelaporan 13 Jumlah hari rawat inap pasien miskin kelas III bulan ini Di isi dengan jumlah hari rawat inap seluruh pasien miskin pada bulan pelaporan 14 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin < 48 Jam Di isi dengan jumlah kematian pasien miskin <48 jam 15 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin 48 Jam Di isi dengan jumlah kematian pasien miskin 48 jam 16 Jumlah kasus persalinan miskin Di isi dengan jumlah persalinan pasien mskin yang tercatat 17 Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas 18 Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

18 FORM Pengisian KAB-II A.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM PROPINSI KAB/KOTA BULAN No RS/BP4/BKMM/ BBKPM/BKPM/ BKIM : : : Total Tempat Tidur Jumlah Tempat Tidur Kelas III Jumlah Seluruh Pasien RJ Gambaran Umum Jumlah Pasien RJ Kelas III Jumlah seluruh Pasien RI Jumlah Pasien RI Kelas III Jumlah Hari Rawat Pasien Kelas III RJ RI Hari Rawat Kematian < 48 Jam Pelayanan Kesehatan Jumlah Kunjungan Pasien Miskin TAHUN : Kematian > 48 Jam Persalinan Kartu Jamkesmas Jumlah Maskin Menggunakan Bukan Kartu Jamkesmas JUMLAH TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota NIP....

19 Petunjuk pengisian FORM KAB-II A LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI USULAN KLAIM DAN PEMBAYARAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM No ITEM Propinsi Kabupaten/ Kota Bulan Tahun RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM Usulan Klaim : Rawat Jalan Rawat Inap Obat Realisasi Klaim : Rawat Jalan Rawat Inap Obat CARA PENGISIAN Di isi dengan nama Provinsi pelapor Di isi nama Kabupaten/Kota pelapor Di isi dengan bulan pelaporan Di isi dengan tahun pelaporan Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat jalan Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat inap Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim obat Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat jalan Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat inap Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim obat PROPINSI KAB/KOTA BULAN : : : TAHUN : FORM Pengisian KAB-II A USULAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN REALISASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM SELISIH (11- No RJTL RITL OBAT TOTAL RJTL RITL OBAT TOTAL KET /BKIM 20) TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. ( ) TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. ( ) TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota NIP....

20 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT JALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM Petunjuk pengisian FORM KAB-II B.1 NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor 2 Kab/Kota Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor 3 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan 4 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan 5 Nomor Di isi sesuai dengan nomor urut 6 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM Di isi sesuai dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM yang melapor 7 Nama Penyakit Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak 8 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM Petunjuk pengisian FORM KAB-II B.2 NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi dengan nama Popinsi pelapor 2 Kab/Kota Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor 3 Bulan Di isi dengan bulan pelaporan 4 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan 5 Nomor Di isi dengan nomor urut 6 RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM yang melapor 7 Nama Penyakit Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak 8 Jumlah Kasus Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM

21 FORM Pengisian KAB-II B.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWATJALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM PROPINSI : KAB/KOTA : BULAN : No RS/BP4/BKMM/B BKPM/BKIM 10 Penyakit dan Jumlah Kasus JUMLAH TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota NIP.... LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM FORM Pengisian KAB-II B.2 PROPINSI : KAB/KOTA : BULAN : No RS/BP4/BKMM/B BKPM/BKIM 10 Penyakit dan Jumlah Kasus JUMLAH TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota NIP....

22 Petunjuk Pengisian FORM KAB-II C LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA REKAPITULASI JENIS DAN PENANGANAN KELUHAN DI RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM NO ITEM Propinsi Kab/ Kota Bulan Tahun RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/ BKIM Jenis Keluhan Asal Keluhan Jumlah Administrasi Tertangani Jumlah Yankes yang Tertangani PPK CARA PENGISIAN Di isi dengan Provinsi pelapor Di isi dengan Kabupaten/ Kota pelapor Di isi dengan bulan pelaporan Di isi dengan tahun pelaporan Di isi dengan nama RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor Di isi dengan jenis keluhan pasien maskin yang lapor Di isi dengan asal keluhan pasien maskin yang lapor Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani Di isi dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin yang tertangani Di isi dengan jumlah asal keluhan dan yang tertangani FORM Pengisian KAB-II C Propinsi :.. Kab/Kota :.. Bulan :.. Tahun :. JENIS KELUHAN ASAL KELUHAN RS/BP4/BKIM/BB NO Administrasi Pelayanan Kesehatan Administrasi Pelayanan Kesehatan PPK KPM/BKPM/BKIM Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani , Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota NIP....

23 Petunjuk pengisian FORM PROP-I A LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PUSKESMAS NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor 2 Dinas Kesehatan Di isi nama Dinas Kesehatan Provinsi pelapor 3 Tahun Di isi dengan tahun pelaporan 4 Bulan Di isi dengan bulan pelaporan 5 Kabupaten/ Kota Di isi dengan nama Kabupaten'Kota yang melapor 6 Terdaftar sesuai BPS Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang terdaftar sesuai data 7 Memiliki Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesmas 8 Ibu Hamil Miskin Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang terdaftar 9 RJTP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan di Kabupaten/Kota bulan ini 10 RITP bulan ini Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap di Kabupaten/Kota bulan ini 11 RJTP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan di Kabupaten/Kota sampai dengan bulan ini 12 RITP sampai dengan bulan ini Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap di Kabupaten/Kota sampai dengan bulan ini 13 Jumlah Kasus Di rujuk Di isi dengan jumlah kasus pasien maskin yang di rujuk 14 Kehamilan (K4) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) 15 Bayi (KN 2) Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2) 16 Linakes Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan 17 Bumil di rujuk Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk 18 Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas 19 Bukan Kartu Jamkesmas Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

24 FORM Pengisian PROP-I A PROPINSI DINAS KESEHATAN BULAN LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/KOTA :. :. :. TAHUN No PUSKESMAS Terdaftar sesuai BPS Kepesertaan Jamkesmas Memiliki Kartu Askeskn Ibu Hamil MIskin RJTP Bulan Ini Jumlah Kunjungan RJTP s/d Bulan Ini RITP Bulan Ini RITP s/d Bulan Ini Kehamilan (K4) Bayi (KN2) Linakes Jumlah Bumil Dirujuk Penggunaan Identitas Jumlah Maskin Menggunakan Kartu Jamkesmas Jumlah Kasus dirujuk Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kartu Lainnya JUMLAH TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NIP....

25 LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/ KOTA Petunjuk Pengisian FORM PROP-I A.2 NO. 1 Propinsi ITEM CARA PENGISIAN Di isi dengan nama propinsi pelapor Bulan Tahun Kabupaten/ Kota Sisa Dana Tahun Lalu Total dana pelayanan kesehatan tahun yang lalu Biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini Pelayanan dasar Persalinan Biaya kumulatif Pelkes yang dikeluarkan sampai bulan ini Pelayanan dasar Persalinan Di isi dengan bulan pelaporan Di isi dengan tahun pelaporan Di isi nama Kab/Kota pelapor Di isi dengan jumlah dana sisa tahun lalu Di isi dengan jumlah dana yang diterima untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin tahun sebelumnya Di isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan dasar bulan ini Di isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk persalinan bulan ini Di isi kumulatif jumlah biaya yang telah dikeluarkan untuk pelayanan dasar sampai dengan bulan ini Di isi kumulatif jumlah biaya yang telah dikeluarkan untuk persalinan sampai dengan bulan ini FORM Pengisian PROP-I A.2 PROPINSI BULAN : : TAHUN : No KAB/ KOTA Sisa Dana Tahun Lalu Total Dana Yankes Tahun Berjalan Biaya Pelkes yang telah Biaya Pelkes yang dikeluarkan dikeluarkan sampai dengan bulan bulan ini ini Yandas Persalinan Yandas Persalinan JUMLAH TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota NIP....

26 LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/KOTA Petunjuk pengisian FORM PROP I-B.1 NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor 2 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan 3 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan 4 Nomor Di isi sesuai dengan nomor urut 5 Kab/Kota Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor 6 Nama Penyakit Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di awali dengan penyakit yang terbanyak 7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/KOTA Petunjuk pengisian FORM PROP I-B.2 NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor 2 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan 3 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan 4 Nomor Di isi sesuai dengan nomor urut 5 Kab/Kota Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor 6 Nama Penyakit Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas dengan Rawat Inap di awali dengan penyakit yang terbanyak 7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit

27 FORM Pengisian PROP I-B.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/KOTA PROPINSI : 10 Penyakit dan Jumlah Kasus BULAN : No PUSKESMAS JUMLAH TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NIP... LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/KOTA FORM Pengisian PROP I-B.2 PROPINSI : BULAN : 10 Penyakit dan Jumlah Kasus No PUSKESMAS JUMLAH TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NIP...

28 Petunjuk Pengisian FORM PROP-I C LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS PER KABUPATEN/ KOTA NO 1 Provinsi ITEM Di isi dengan nama Provinsi pelapor CARA PENGISIAN 2 Kabupaten/Kota 3 Bulan 4 Puskesmas Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor Di isi dengan bulan pelaporan Di isi dengan nama puskesmas yang melapor 5 Asal Keluhan 6 Maskin 7 Pemerhati 8 PPK Di isi dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin Di isi dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll Di isi dengan keluhan yang berasal dari Pemberi Pelayanan Kesehatan yang melayani masyarakat miskin 9 Jenis Keluhan 10 Administrasi 11 Pelayanan kesehatan Di isi dengan keluhan mengenai administrasi pelayanan pasien miskin Di isi dengan keluhan mengenai pelayanan medis kepada pasien miskin Propinsi Bulan :. :. Tahun :. FORM Pengisian PROP-I C JENIS KELUHAN ASAL KELUHAN NO PUSKESMAS Administrasi Pelayanan Kesehatan Maskin Pemerhati PPK Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani , Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NIP...

29 Petunjuk Pengisian FORM PROP-II A.1 LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM PER KABUPATEN/KOTA NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor 2 Kab/Kota Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota pelapor 3 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan 4 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan 5 Jumlah Total Tempat Tidur Di isi sesuai dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS 6 Jumlah Tempat Tidur Kelas III Di isi sesuai dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS 7 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Bulan Ini Di isi sesuai dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan 8 Jumlah Seluruh Pasien Rawat Inap (Kelas III) Bulan Ini Di isi sesuai dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan 9 Jumlah Seluruh Hari Rawat Inap Pasien Kelas III Bulan Ini Di isi sesuai dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap kelas III pada bulan pelaporan 10 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Maskin Di isi sesuai dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan peserta Jamkesmas pada bulan Bulan Ini pelaporan 11 Jumlah Pasien Maskin Rawat Inap Kelas III Di isi sesuai dengan jumlah seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan Bulan Ini 12 Jumlah Hari Rawat Inap Maskin Kelas III Di isi sesuai dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmas pada bulan Bulan Ini pelaporan 13 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin < 48 Jam Di isi sesuai dengan jumlah kematian pasien maskin <48 jam 14 Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin 48 Jam Di isi sesuai dengan jumlah kematian pasien maskin 48 jam 15 Jumlah kasus persalinan maskin Di isi sesuai dengan jumlah pasien maskin kasus persalinan peserta Jamkesmas yang tercatat 16 Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Di isi sesuai dengan jumlah pasien maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas 17 Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya Di isi sesuai dengan jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (selain Jamkesmas)

30 FORM Pengisian PROP-II A.1 PROPINSI DINAS KESEHATAN BULAN No KAB/KOTA Total Tempat Tidur Tempat Tidur Kelas III REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM PER KABUPATEN/KOTA : : : Kunjungan Rawat Jalan Gambaran Umum Kunjungan Rawat Jalan Kelas III Seluruh Pasien RI LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI Seluruh Pasien RI Kelas III Hari Seluruh Pasien RI Kelas III RJTL Kelas III Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Maskin RITL Kelas III Hari RITL Kelas III Kematian < 48 Jam Pelayanan Kesehatan Kematian > 48 Jam TAHUN Kasus Persalinan Jumlah Maskin Menggunakan Kartu Jamkesmas Kartu Lainnya JUMLAH TOTAL, 2009 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NIP.

31 Petunjuk Pengisian FORM PROP-II A.2 LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PPK II PER KABUPATEN/KOTA NO Propinsi Bulan Tahun KAB/ KOTA Usulan Klaim : RJ RI Obat Realisasi Klaim : RJ RI Obat ITEM Di isi sesuai dengan nama propinsi pelapor Di isi sesuai dengan bulan pelaporan Di isi sesuai dengan tahun pelaporan Di isi sesuai nama Kab/Kota pelapor CARA PENGISIAN Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat jalan Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat inap Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim obat Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat jalan Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat inap Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim obat FORM Pengisian PROP-II A.2 PROPINSI BULAN : : TAHUN No. KAB/ KOTA TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. ( ) TANGGAL Rp. TANGGAL Rp. TANGGAL Rp TOTAL PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN RJTL RITL OBAT TOTAL RJTL REALISASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN RITL OBAT TOTAL ( ) SELISIH (11-20) KET, 2009 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NIP...

32 LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT JALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM Petunjuk Pengisian FORM PROP-II B.1 NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor 2 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan 3 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan 4 Nomor Di isi sesuai dengan nomor urut 5 Kab/Kota Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor 6 Nama Penyakit Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak 7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM Petunjuk Pengisian FORM PROP-II B.2 NO. ITEM CARA PENGISIAN 1 Propinsi Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor 2 Bulan Di isi sesuai dengan bulan pelaporan 3 Tahun Di isi sesuai dengan tahun pelaporan 4 Nomor Di isi sesuai dengan nomor urut 5 Kab/Kota Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor 6 Nama Penyakit Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang terbanyak 7 Jumlah Kasus Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penykit dirs/bp4/bkmm/bbkpm/bkim

33 FORM Pengisian PROP-II B.1 PROPINSI KAB/KOTA BULAN : : : LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT JALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM PER KABUPATEN/ KOTA TAHUN : 10 Penyakit dan Jumlah Kasus No RS/BP4/BKMM/ BBKPM/BKIM JUMLAH TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NIP.... LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI 10 TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM PER KABUPATEN/ KOTA FORM Pengisian PROP-II B.2 PROPINSI KAB/KOTA BULAN : : : TAHUN : 10 Penyakit dan Jumlah Kasus RS/BP4/BKMM/ No BBKPM/BKIM JUMLAH TOTAL.., Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NIP....

34 Petunjuk Pengisian FORM PROP-II C LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI REKAPITULASI JENIS DAN PENANGANAN KELUHAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM NO ITEM Propinsi Bulan Tahun Kab/Kota Asal Keluhan Maskin Pemerhati PPK Jenis Keluhan Administrasi Pelayanan kesehatan CARA PENGISIAN Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor Di isi sesuai dengan bulan pelaporan Di isi sesuai dengan tahun pelaporan Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota yang melapor Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari Pusat Pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada maskin Di isi sesuai dengan keluhan mengenai administrasi program Jamkesmas Di isi sesuai dengan keluhan mengenai pelayanan kesehatan Jamkesmas FORM Pengisian PROP-II C Propinsi :.. Bulan :.. Tahun :. JENIS KELUHAN ASAL KELUHAN RS/BP4/BKIM/BBKP NO M/BKPM/BKIM Administrasi Pelayanan Kesehatan Administrasi Pelayanan Kesehatan PPK Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani , Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NIP....