QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2008 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR

Transkripsi

1 QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2008 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA BUPATI ACEH TIMUR, Menimbang : a. bahwa berdasarkan Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 3 tahun 2008 tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Lembaga Tehnis Kabupaten Aceh Timur telah dibentuk Rumah Sakit Umum Daerah Idi; b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 3 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Kabupaten Aceh Timur sebagaimana telah diubah dengan Qanun Nomor 7 Tahun 2003, sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan dibidang pelayanan kesehatan, karena itu perlu ditinjau kembali untuk memberikan kontribusi terhadap pendapatan bagi daerah dan tenaga kesehatan dalam menunjang pembangunan daerah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Qanun Kabupaten Aceh Timur tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Idi. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonomi Kabupaten-Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092) ; 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209) ; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2580); 4. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1993 tentang Farmasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2580) ; 5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3893) ;

2 6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3894) ; 7. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undng-Undang Nomor 34 tahun 2000 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4048) ; 8. Undang-Undang Nomor 10 tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389) ; 9. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 10. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438) ; 11. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633) ; 12. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksaaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3208) ; 13. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3952); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaran Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

3 17. Qanun Aceh Nomor 3 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pembentukan Qanun (Lembaran Daerah Nanggroe Aceh Darussalam Tahun 2007 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Nanggroe Aceh Darussalam Nomor 03 ); 18. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 3 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Kabupaten Aceh Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2008 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 9); 19. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 7 Tahun 2008 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Daerah kabupaten Aceh Timur Tahun 2008 Nomor 7). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN ACEH TIMUR dan BUPATI ACEH TIMUR MEMUTUSKAN : Menetapkan : QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR BAB I KETENTUAN UMUM. Pasal 1 1. Otonomi daerah adalah hak, wewenang, dan kewajiban daerah otonom untuk mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2. Daerah adalah Kabupaten Aceh Timur. 3. Pemerintahan Kabupaten adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten dan Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten Aceh Timur sesuai dengan fungsi dan kewenangan masing-masing. 4. Pemerintah daerah kabupaten yang selanjutnya disebut pemerintah kabupaten adalah unsur penyelenggara pemerintahan daerah kabupaten Aceh Timur yang terdiri atas Bupati dan perangkat daerah kabupaten Aceh Timur. 5. Bupati adalah Bupati Aceh Timur. 6. Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten yang selanjutnya disingkat DPRK adalah unsur penyelenggara pemerintahan kabupaten yang anggotanya dipilih melalui pemilihan umum. 7. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

4 8. Rumah Sakit Umum Daerah Idi yang selanjutnya disingkat RSUD adalah RSUD Idi Kabupaten Aceh Timur. 9. Kepala RSUD Idi selanjutnya disebut Direktur adalah Direktur RSUD Idi Kabupaten Aceh Timur. 10. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan-kegiatan fungsional yang dilakukan oleh dokter spesialis, dokter konsultan ahli, dokter umum, perawat dan petugas kesehatan lain yang ditujukan kepada penderita untuk mendapatkan observasi, diagnosis, pencegahan, perawatan dan pemulihan/rehabilitasi kesehatan atau pelayanan kesehatan lainnya. 11. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap. 12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau kesehatan lainnya dengan menempati ruang rawat inap. 13. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau cacat. 14. Pelayanan Paripurna Sehari (One Day Care) adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 1 (satu) hari. 15. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik. 16. Tindakan Bedah adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan. 17. Tindakan Medikal Intervention adalah tindakan medik tanpa pembedahan. 18. Pelayanan Penunjang Diagnostik adalah pelayanan penunjang untuk penegakan diagnosis dan terapi antara lain berupa pelayanan laboratorium klinik, laboratorium patologi anatomi, laboratorium mikrobiologi, radiologi diagnostik, elektromedik diagnostik dan tindakan/pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya. 19. Pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dan rehabitasi mental dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, orthotik/protetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologik serta rehabilitasi lainnya. 20. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien Rumah Sakit. 21. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik. 22. Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, penyimpanan jenazah dan bedah mayat/konservasi, yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan, pelayanan kesehatan, pemakaman dan untuk kepentingan proses peradilan.

5 23. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana fasilitas Rumah Sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi diagnostik, pengobatan dan rehabilitasi. 24. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, konsultasi, visite, rehabitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. 25. Jasa konsultasi Antar Spesialisasi adalah imbalan yang diterima atas pelayanan yang diberikan berupa konsultasi antar Spesialisasi/ disiplin ilmu. 26. Jasa Pelayanan Tindakan Bayi adalah imbalan yang diterima atas pelayanan yang diberikan kepada bayi yang dilahirkan khusus melalui tindakan medis. 27. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan di Rumah Sakit. 28. Tempat tidur adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia diruang rawat inap. 29. Rekam Medik adalah keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik laboratorium, diagnosa, pelayanan, tindakan medis, maupun pengobatan merupakan bukti tentang proses pelayanan medis pada rawat jalan, rawat inap untuk kepentingan statistik dan informasi. 30. Bahan Pakai Habis yang selajutnya disingkat BPH adalah bahan yang digunakan untuk merawat pasien yang sekali pemakaian. 31. Alat Kesehatan adalah bahan, instrumen, aparatus, mesin, implan yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiaknosa, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh. 32. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintahan Kabupaten untuk tujuan kepentingan dan pemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 33. Retribusi pelayanan kesehatan selanjutnya disebut retribusi adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik dan non medik yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diterima, tidak termasuk pelayanan pendaftaran ; 34. Pola Tarif Retribusi adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan. 35. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi ; 36. Surat pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SPdORD adalah Surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan data objek retribusi dan wajib retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran retribusi yang terhutang menurut Peraturan Perundang-Undangan Retribusi Daerah ; 37. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat SKRD adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terhutang ;

6 38. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya dapat disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan ; 39. Surat ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya dapat disingkat SKRDLB adalah surat keputusan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retibusi yang terhutang atau tidak seharusnya terhutang ; 40. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat di singkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa denda; 41. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh wajib retribusi; 42. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data dan/atau keterangan lainnya dalam pengawasan kebutuhan pemenuhan kewajiban tarif berdasarkan peraturan perundang-undangan; 43. Penyidikan Tindak Pidana dibidang Retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya dapat disebut penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya. BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan dipungut tarif atas setiap pelayanan kesehatan di RSUD sesuai peraturan perundang-undangan, kecuali yang telah ditetapkan lain oleh pemerintah. Pasal 3 (1) Objek Tarif meliputi : a. Pelayanan kesehatan di RSUD, terdiri dari : 1. pelayanan rawat jalan; 2. pelayanan rawat darurat; 3. pelayanan paripurna satu hari (one day care) 4. pelayanan rawat inap; 5. tindakan medik adalah tindakan bedah, tindakan medis, tindakan radioterapi, tindakan gigi dan mulut; 6. pelayanan penunjang diagnostik adalah pemeriksaan radiodiagnostik, pemeriksaan diagnostik elektromedik, laboratorium klinik, laboratorium patologi klinik, mikrobiologi klinik; 7. pelayanan penunjang non medik;

7 8. pelayanan kebidanan adalah persalinan normal, persalinan dengan tindakan. 9. pelayanan rehabilitasi medik dan mental; 10. pelayanan konsultasi khusus; 11. pelayanan pemeriksaan kesehatan; 12. pemusalaran jenazah; dan 13. pelayananan lainnya. b. Surat keterangan kesehatan c. Pelayanan pemakaian ambulance. (2) Jenis tindakan dalam pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan qanun ini. (3) Tidak termasuk objek tarif adalah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintahan kabupaten dan pihak swasta yang bersifat sosial. Pasal 4 Subjek rtribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Tarif pelayanan kesehatan digolongkan sebagai tarif jasa umum. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan. BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif dimaksudkan untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah biaya jasa, operasional dan pemeliharaan. BAB VI

8 NO STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 8 (1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan. (2) Struktur dan besarnya tarif pelayanan kesehatan di RSUD sebagai berikut : a. Jasa pelayanan kesehatan : 1. TARIF RAWAT JALAN JASA PELAYANAN JENIS PELAYANAN MEDIK DAN RSUD FARMASI JUMLAH NON MEDIK Poliklinik Umum/Gigi IGD one day care Konsultasi ke Poli Ahli dari Poli Umum. 4. Rujukan dari Puskesmas ke Poli Ahli Langsung ke Poli Ahli tanpa atau dengan rujukan dari Praktek Dokter Swasta Konsultasi antar Spesialis Rawat Jalan. 7. Konsultasi Spesialis IGD/ Rawat Inap TARIF RAWAT INAP NO KELAS JASA RSUD JASA MEDIK DAN NON MEDIK JUMLAH 1. VIP Kelas I Kelas II/Inkubator Kelas III NO KELAS JASA RSUD 3. TARIF RAWAT INAP INTENSIF (ICU) JASA MEDIK DAN NON MEDIK JUMLAH 1. VIP Kelas I Kelas II Kelas III Langsung dari IGD

9 4. TARIF PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK DAN NON MEDIK JUMLAH TARIF BHP RSUD VIP Kelas I Kelas II Kelas III VIP Kelas I Kelas II Kelas III 1. Paket I Paket II Paket III Paket IV Paket V TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK DAN NON MEDIK JUMLAH TARIF BHP RSUD VIP Kelas I Kelas II Kelas III VIP Kelas I Kelas II Kelas III 1. Paket I Paket II I Paket III Paket IV TARIF TINDAKAN BEDAH DI KAMAR OPERASI NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK DAN NON MEDIK JUMLAH TARIF BHP RSUD VIP Kelas I Kelas II Kelas III VIP Kelas I Kelas II Kelas III 1. Kelompok I Kelompok II Kelompok III Kelompok Khusus * Belum termasuk Bahan Habis Pakai (BHP) dan Obat-Obatan 7. TARIF TINDAKAN MEDIS DI RUANG PERAWATAN, IGD, POLIKLINIK NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK DAN NON MEDIK JUMLAH TARIF BHP RSUD VIP Kelas I Kelas II Kelas III VIP Kelas I Kelas II Kelas III 1. PAKET I PAKET II PAKET III * Belum termasuk Bahan Habis Pakai (BHP) dan Obat-Obatan

10 8. TARIF PERSALINAN NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN MEDIK DAN NON MEDIK JUMLAH TARIF BHP RSUD VIP Kelas I Kelas II Kelas III VIP Kelas I Kelas II Kelas III 1. Normal Dengan Penyulit: a. Pervaginam b. Per Abdominam * Belum termasuk Bahan Habis Pakai (BHP )dan Obat-Obatan. 9. TARIF PEMASANGAN OKSIGEN. NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA RSUD JASA MEDIK DAN NON MEDIK JUMLAH TARIF PEMASANGAN OKSIGEN / JAM * Belum termasuk Bahan Habis Pakai (BHP) dan Obat-Obatan. 10. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO JENIS PEMERIKSAAN BHP J RSUD J MDNM JUMLAH 1 Darah Rutin Urine Rutin Kimia darah Analisa Gas Darah Asam Urat CPK Glucosa Teloransi Test Diabetes Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah PP Glukosa Darah Sewaktu Urine 4 porsi/kurve harian Fungsi Hati Protein Total Albumin Globulin Bilirubin Total Bilirubin Direk/Indirek Fosfatase Alkali SGOT SGPT Fungsi Ginjal Ureum Creatinin Creatinin Clearance Urea Clearance Analisa Lemak Cholesterol Total

11 Cholesterol LDL Cholesterol HDL Trigliserida Serologi HbsAg Anti HCV HIV ASTO CRP Kwantitatif Dengue Blot IgG Dengue Blot IgM Faktor Rhematoid VDRL Widal Test Test Kehamilan Hemostatis Bleeding Time PT (Protrombin Time) Sitologi Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x Malaria Stool Analysis Narkoba * Tarif Laboratorium diatas belum termasuk Bahan Habis Pakai (BHP) 11. TARIF PELAYANAN/PEMERIKSAAN DI POLIKLINIK GIGI NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN JASA SARANA BHP RSUD JASA PELAYANAN MEDIK DAN NON MEDIK (Rp) JUMLAH TARIF (Rp) 1. Premedikasi Tumpatan a.sementara b.tetap - -Amalgam Silicate Scaling - a.kelas b.kelas c.kelas Incisi - a.internal b.eksternal Exodonti (Perelemen) - a.dengan Chloretil b.dengan Infiltrasi c.dengan Blok Anestesi - -Tanpa Komplikasi

12 6. -Dengan Komplikasi d.impacted - -Kelas Kelas Tindakan Lain yang menggunakan - Infiltrasi a. Dengan Socket b. Epulsi c. Peri Corintis TARIF TINDAKAN MEDIS UMUM DI IGD NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA BHP RSUD JASA PELAYANAN MEDIK DAN NON MEDIK JUMLAH TARIF 1. Periksa Dokter Umum Periksa Dokter Spesialis Pasang GIPS Circumsisi Tindik EKG Jasa Dokter Baca EKG Ganti Verban Cuci Telinga, dll Kumbah Lambung Jahit Luka < 5 jahitan Jahit Luka 5-10 jahitan Jahit Luka > 10 jahitan /Jahitan 14. Spalk Kecil, Sedang Spalk Besar * Belum termasuk Bahan Habis Pakai (BHP) dan Obat-Obatan. 13. TARIF PELAYANAN JENAZAH NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN JASA SARANA BHP RSUD JASA PELAYANAN MEDIK DAN NON MEDIK (Rp) JUMLAH TARIF (Rp) 1. Perawatan Jenazah Bedah Mayat dan Kematian Penyimpanan Jenazah (dihitung perhari, paling lama 3 x 24 jam) b. TARIF SURAT KETERANGAN KESEHATAN NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN JASA SARANA BHP RSUD JASA MEDIK DAN NON MEDIK (Rp) JUMLAH TARIF (Rp) 1 Untuk Dapat SIM Untuk Melamar Pekerjaan Surat Ket. Sakit, Hamil, Untuk

13 4. menjadi PNS, dll Untuk Visum Et Repertum: a. Pro Justicia. b. Keperluan lainnya Untuk Asuransi c. TARIF BIAYA PEMAKAIAN AMBULANCE NO JENIS PELAYANAN JASA RSUD JASA MEDIK DAN NON MEDIK JUMLAH TARIF (Rp) 1. Dalam Kota Radius 15 Km Di luar Radius 15 Km 1.000/Km 4.000/Km 5.000/Km BAB VII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 9 Retribusi yang terhutang dipungut diwilayah daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan. BAB VIII SAAT RETRIBUSI TERHUTANG Pasal 10 Saat retribusi terhutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. BAB IX SURAT PENDAFTARAN Pasal 11 (1) Wajib retribusi mengisi SPdORD ; (2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh wajib retibusi atau kuasanya; (3) Bentuk, isi serta tata cara pengisian dan penyampaiaan SPdROD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati. BAB X PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 12 (1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 ayat (1) ditetapkan retribusi dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan ;

14 (2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan / atau data yang semula belum terungkap yang menenyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terhutang maka dikeluarkan SKRDKBT ; (3) Bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Bupati. BAB XI TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 13 (1) Pemungutan Retibusi tidak dapat diborongkan ; (2) Retibusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau Dokumen Lain yang dipersamakan dan SKRDKBT. (3) Pemungutan tarif sebagaimana diatur dalam qanun ini dilaksanakan oleh RSUD. (4) Penerimaan tarif dalam qanun ini: a. Jasa RSUD disetor ke kas daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku; dan b. Jasa medik dan non medik dikelola langsung oleh RSUD untuk kesejahteraan tenaga kesehatan di RSUD. BAB XII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 14 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terhutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. BAB XIII TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 15 (1) Pembayaran Retribusi yang terhutang harus dilunasi sekaligus ; (2) Retribusi yang terhutang dilunasi selambatnya-lambatnya 15 (Lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan STRD ; (3) DaerTata cara pembayaran, penyetoran tempat pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan Bupati. BAB XIV TATA CARA PENAGIHAN Pasal 16 (1) Retribusi terhutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan surat keputusan keberatan yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang dibayar oleh wajib retribusi dapat ditagih melalui surat peringatan/teguran atau surat lain yang disamakan ;

15 (2) Penagihan retribusi melalui surat peringatan/ teguran atau surat lain yang disamakan dilaksanakan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. BAB XV KEBERATAN Pasal 17 (1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk atau SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB ; (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan jelas ; (3) Dalam hal wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi wajib retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut ; (4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan kecuali wajib Retibusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya ; (5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan-persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan sehingga tidak dipertimbangkan ; (6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retibusi dan pelaksanaan dan penagihan retribusi. Pasal 18 (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan ; (2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya retibusi yang terhutang ; (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan ; BAB XVI PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 19 (1) Atas kelebihan pembayaran retribusi wajib retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati ; (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memberikan keputusan ; (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan ; (4) Apabila wajib retribusi mempunyai hutang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu hutang retribusi tersebut ;

16 (5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB ; (6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan denda sebesar 2 % (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi. Pasal 20 (1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan : a. Nama dan alamat wajib retribusi; b. Masa retribusi; c. Besarnya kelebihan pembayaran; dan/atau d. Alasan yang singkat dan jelas. (2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos terdekat ; (3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau penerimaan atau bukti penerimaan Pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati. Pasal 21 (1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi ; (2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan hutang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 ayat (4) pembayaran dilakukan dengan cara pemindah bukuan dan bukti pemindah bukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran. BAB XVII PENGURANGAN KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 22 (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ; (2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi, antara lain untuk mengansur ; (3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan/atau kerusuhan ; (4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati. BAB XVIII KADALUARSA PENAGIHAN Pasal 23 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi kadaluarsa setelah melampaui 3 (tiga) tahun terhitung sejak terhutangnya retribusi kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retibusi ; (2) Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila :

17 a. diterbitkan surat teguran ; atau b. ada pengakuan hutang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung. c. BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 24 (1) Pengguna jasa pelayanan kesehatan yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah tarif terhutang. (2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah tindak pidana pelanggaran. BAB XX PENYIDIKAN Pasal 25 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan pemerintah kabupaten diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana pelanggaran qanun ini sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana dan Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 3 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Kabupaten Aceh Timur. (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan yang berkenaan dengan tindak dibidang retibusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas; b. meneliti,mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah; d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain. Serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan dibidang retribusi daerah; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud huruf e; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai saksi dan tersangka;

18 j. menghentikan penyidikan; dan k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan. (3) Dalam melakukan tugasnya, PPNS tidak berwenang melakukan penangkapan dan penahanan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana. BAB XXI KETENTUAN PERALIHAN Pasal 26 Dengan diberlakukannya qanun ini maka Peraturan Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 3 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Kabupaten Aceh Timur sebagaimana telah diubah dengan Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 7 Tahun 2003 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 3 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Kabupaten Aceh Timur, dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi. BAB XXII KETENTUAN PENUTUP Pasal 27 Dengan berlakunya qanun ini, maka semua ketentuan yang bertentangan dengan qanun ini dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 28 Hal-hal yang belum cukup diatur dalam qanun ini sepanjang mengenai peraturan pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

19 Pasal 29 Qanun ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan qanun ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur. Ditetapkan di Idi pada tanggal 11 September 2008 M 11 Ramadhan 1429 H BUPATI ACEH TIMUR, dto MUSLEM HASBALLAH Diundangkan di Idi pada tanggal 23 Februari 2008 M 27 Shafar 1430 H SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN ACEH TIMUR, dto AKMAL SYUKRI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN ACEH TIMUR TAHUN 2008 NOMOR 10

20 PENJELASAN QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2008 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR 1. UMUM Bahwa tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk, sehingga terwujud derajat kesehatan masyarakat yang semakin meningkat. Sejalan dengan hal tersebut maka di Kabupaten Aceh Timur telah didirikan RSUD Idi yang mempunyai fungsi : a. Menyelenggarakan pelayanan medis; b. Menyelenggarakan pelayanan penunjang medis dan non medis; c. Menyelenggarakan pelayanan dan asuhan keperawatan; d. Menyelenggarakan pelayanan rujukan; e. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan; f. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan; g. Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan; h. Menyelenggarakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan bidang tugasnya. Sehubungan dengan hal tersebut, maka dalam rangka mendukung kelancaran pemberian pelayanan kepada masyarakat di RSUD dimaksud, perlu adanya pengendalian, pengawasan, dan pembinaan serta dukungan dana yang cukup memadai. Selanjutnya dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan dan untuk menggali dana tersebut, perlu dipungut retribusi dengan menuangkan pengaturannya dalam suatu Qanun. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Pasal 2 Pasal 3 Pasal 4 Pasal 5

21 Pasal 6 Pasal 7 Pasal 8 Pasal 9 Pasal 10 Pasal 11 Pasal 12 Pasal 13 Pasal 14 Pasal 15 Pasal 16 Pasal 17 Pasal 18 Pasal 19 Pasal 20 Pasal 21 Pasal 22

22 Pasal 23 Pasal 24 Pasal 25 Pasal 26 Pasal 27 Pasal 28 Pasal 29 TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN ACEH TIMUR TAHUN 2008 NOMOR 13