BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Payudara Anatomi Payudara Kelenjar mammae (payudara) dimiliki oleh kedua jenis kelamin. Kelenjar ini menjadi fungsional saat pubertas untuk merespons estrogen pada perempuan dan pada laki-laki biasanya tidak berkembang. Saat kehamilan, kelenjar mammae mencapai perkembangan puncaknya dan berfungsi untuk produksi susu (laktasi) setelah melahirkan bayi. 1. Struktur Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas otot pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat dan bukan pada jumlah glandular aktual. a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus lakteferus (ampula). b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligamen suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa). c. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli sekretori. d. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola. 2. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara a. Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal, yang merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusi tambahan berasal dari cabang arteri aksilari toraks. Darah dialirkan dari payudara melalui vena dalam dan vena supervisial yang menuju vena kava superior.

2 b. Aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting, dan aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan demikian, limfe dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar (Sloane, 2004). Gambar 2.1. Anatomi Payudara (Farrer, 2001) Fisiologi Payudara Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan daur haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu (Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2005).

3 2.2. Kanker Payudara Definisi Kanker Payudara Kanker payudara merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2005). Umur penderita kanker payudara termuda adalah 20 sampai 29 tahun, yang tertua adalah 80 sampai 89 tahun, yang terbanyak adalah berumur 40 sampai 49 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas ( Wiknjosastro, 2007) Etiologi dan Faktor Resiko Etiologi dan penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan. Namun, banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk terjadinya kanker payudara. Faktor-faktor resiko tersebut adalah : 1. Jenis kelamin Berdasarkan penelitian, wanita lebih beresiko menderita kanker payudara daripada pria. Prevalensi kanker payudara pada pria hanya 1% dari seluruh kanker payudara. 2. Faktor usia Resiko kanker payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia. Setiap sepuluh tahun, resiko kanker payudara meningkat dua kali lipat. Kejadian puncak kanker payudara terjadi pada usia tahun. 3. Riwayat keluarga Adanya riwayat kanker payudara dalam keluarga merupakan faktor resiko terjadinya kanker payudara. 4. Faktor genetik Pada suatu studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Bila terdapat mutasi gen BRCA1 dan BRCA2, yaitu gen suseptibilitas kanker payudara, maka probabilitas untuk terjadi kanker payudara adalah sebesar 80%.

4 5. Faktor hormonal Kadar hormon estrogen yang tinggi selama masa reproduktif, terutama jika tidak diselingi perubahan hormon pada saat kehamilan, dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 6. Usia menarche Berdasarkan penelitian, menarche dini dapat meningkatkan resiko kanker payudara. Ini dikarenakan terlalu cepat mendapat paparan dari estrogen. 7. Menopause Menopause yang terlambat juga dapat meningkatkan resiko kanker payudara. Untuk setiap tahun usia menopause yang terlambat, akan meningkatkan resiko kanker payudara 3 %. 8. Usia pada saat kehamilan pertama >30 tahun. Resiko kanker payudara menunjukkan peningkatan seiring dengan peningkatan usia wanita saat kehamilan pertamanya. 9. Nulipara/belum pernah melahirkan Berdasarkan penelitian, wanita nulipara mempunyai resiko kanker payudara sebesar 30 % dibandingkan dengan wanita yang multipara. 10. Tidak Menyusui Berdasarkan penelitian, waktu menyusui yang lebih lama mempunyai efek yang lebih kuat dalam menurunkan resiko kanker payudara. Ini dikarenakan adanya penurunan level estrogen dan sekresi bahan-bahan karsinogenik selama menyusui. 11. Pemakaian kontrasepsi oral dalam waktu lama, diet tinggi lemak, alkohol, dan obesitas (Rasjidi, I., dan Hartanto, A., 2009) Gejala Klinis Yang termasuk tanda dan gejala kanker payudara yaitu: 1. Nyeri pada payudara Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sewaktu haid dan dirasakan oleh kedua payudara. Kanker payudara dalam taraf permulaan

5 tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai. 2. Adanya benjolan/massa di kelenjar payudara Pembesaran pada kelenjar payudara yang terjadi pada pada waktu sebelum atau pada waktu haid saja merupakan keadaan yang fisiologis. 3. Gejala retraction Gejala retraction merupakan penarikan ke dalam oleh puting payudara. 4. Nipple discharge Yang disebut sebagai Nipple discharge ialah cairan yang dikeluarkan puting payudara secara spontan dan memberikan bekas di BH. Cairan yang keluar berupa darah. 5. Timbulnya kelainan kulit Kelainan kulit berupa kemerahan pada suatu tempat di payudara, edema kulit, peau d orange (gambaran seperti kulit jeruk). Pembesaran kelenjar getah bening atau tanda metastasis jauh (Sjamsuhidajat, R., De Jong, W., 2005) Diagnosis Diagnosis dari kanker payudara dapat ditegakkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan tambahan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. 1. Anamnesis Pada anamnesis ditanyakan keluhan di payudara atau daerah aksila dan riwayat penyakitnya. Keluhan dapat berupa adanya benjolan, rasa nyeri, nipple discharge, nipple retraction, krusta pada areola, kelainan kulit berupa skin dimpling, peau d orange, ulserasi, dan perubahan warna kulit. Selain itu juga ditanyakan apakah terdapat penyebaran pada regio kelenjar limfe, seperti timbulnya benjolan di aksila, dan adanya benjolan di leher ataupun tempat lain. Adanya gejala metastase juga ditanyakan, seperti sesak napas atau batuk yang tidak sembuh meskipun sudah diobati, dan nyeri pada tulang belakang,

6 serta rasa penuh di ulu hati. Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien, serta obat-obat yang digunakan dan jenis pengobatan yang didapat, serta faktor resiko kanker payudara pada pasien juga ditanyakan dalam anamnesis. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi dan palpasi. a. Pada inspeksi dilakukan pengamatan ukuran dan bentuk kedua payudara pasien, serta kelainan pada kulit, antara lain : benjolan, perubahan warna kulit (eritema), tarikan pada kulit (skin dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk (peau de orange), nodul satelit, kelainan pada areola dan puting, seperti puting susu tertarik (nipple retraction), eksema dan keluar cairan dari puting. Ada atau tidaknya benjolan pada aksila atau tanda-tanda radang serta benjolan infra dan supra klavikula juga diperhatikan. b. Pada palpasi dilakukan perabaan dengan menggunakan kedua tangan bagian polar distal jari 2, 3 dan 4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal kecil dan lengan di atas kepala. Palpasi harus mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas dan subareola, karena merupakan tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi ada 3 cara, yaitu sirkular, radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke areola dan meraba seluruh bagian payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila didapati benjolan adalah lokasi benjolan (5 regio payudara, aksila, infra dan supra klavikula), konsistensi (keras, kenyal, lunak/fluktuasi), permukaan (licin rata, berbenjol-benjol), mobilitas (dapat digerakkan, terfiksir jaringan sekitarnya), batas (tegas atau tidak tegas), nyeri (ada atau tidak ada), ukuran. Pada saat palpasi daerah subareola amati apakah ada keluar sekret dari puting payudara dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret tersebut. Sekret yang keluar dari puting payudara dapat berupa air susu, cairan jernih, bercampur darah, dan pus. Palpasi kelenjar aksila dilakukan untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan dengan benjolan pada payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang

7 merupakan tempat penyebaran limfogen kanker payudara. Begitu juga dengan palpasi pada infra dan supra klavikula (Gleadle, Jonathan, 2007). 3. Pemeriksaan Tambahan : a. Mamografi payudara b. CT pada payudara c. Ultrasonografi (USG) d. MRI payudara e. Skrining tulang 4. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus Pada pemeriksaan ini dilakukan sitologi pada lesi atau luka yang secara klinis dan radiologik dicurigai merupakan suatu keganasan. 5. Pemeriksaan Laboratorium dan Histopatologik Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan berupa pemeriksaan darah rutin dan kimia darah yang sesuai dengan perkiraan metastase (Davey, Patrick, 2006) Stadium Kanker Payudara Stadium kanker dinilai berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

8 Tabel 2.1. Klasifikasi TNM Kanker Payudara Berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual, 6 th Edition Klasifikasi Definisi Tumor Primer (T) Tx Tumor primer tidak didapatkan T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer Tis Karsinoma In Situ Tis (DCIS) Duktal Karsinoma In Situ Tis (LCIS) Lobular Karsinoma In Situ Tis (Paget) Paget s disease tanpa adanya tumor T1 Ukuran tumor < 2 cm T1 mic Mikroinvasif > 0,1 cm T1a Tumor > 0,1 - < 0,5 cm T1b Tumor > 0,5 - < 1cm T1c Tumor > 1 - < 2 cm T2 Tumor > 2 - < 5 cm T3 Tumor > 5 cm T4 Tumor dengan segala ukuran disertai dengan adanya perlekatan pada dinding thoraks atau kulit T4a Melekat pada dinding dada, tidak termasuk M. Pectoralis Major T4b Edema (termasuk peau d orange) atau ulserasi pada kulit T4c Gabungan antara T4a dan T4b T4d Inflamasi karsinoma Kelenjar Limfe Regional (N) Nx Kelenjar limfe regional tidak didapatkan N0 Tidak ada metastasis pada kelenjar limfe N1 Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, bersifat mobile N2 Metastasis pada kelenjar limfe aksila ipsilateral, tidak dapat digerakkan (fixed) N3 Metastasis pada kelenjar limfe infraklavikular, atau mengenai kelenjar mammae interna, atau kelenjar limfe supraklavikular Metastasis (M) Mx Metastasis jauh tidak didapatkan Tidak ada bukti adanya metastasis M1 Didapatkan metastasis yang telah mencapai organ

9 Tabel 2.2. Stadium Klinis Berdasarkan Klasifikasi TNM Kanker Payudara Berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual, 6 th Edition Stadium Ukuran Tumor Metastasis Kelenjar Metastasis Jauh Limfe 0 Tis N0 I T1 N0 IIA T0 T1 T2 N1 N1 N0 IIB T2 T3 N1 N0 IIIA T0 T1 T2 T3 N2 N2 N2 N1,N2 IIIB T4 N apapun IIIC T apapun N3 IV T apapun N apapun M1 TNM : Tumor Nodus Metastasis (Rasjidi, 2010) Penatalaksanaan Penatalaksanaan kanker payudara terdiri dari : 1. Pembedahan Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas. Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. 2. Radioterapi Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan. 3. Kemoterapi Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sisitemik dan sebagai terapi adjuvan. Kemoterapi adjuvan diberikan kepada

10 pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. 4. Terapi Hormonal Diberikan bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang (Sjamsuhidajat, R., dan De Jong,W, 2005) Pencegahan Kanker payudara dapat dicegah dengan melakukan beberapa tindakan sebagai berikut: 1. Hindari makanan berkadar lemak tinggi, dari hasil penelitian, konsumsi makanan berkadar lemak tinggi berkorelasi dengan peningkatan kanker payudara. 2. Jaga kesehatan dengan mengkonsumsi buah dan sayur segar. 3. Berikan air susu ibu (ASI) pada anak selama mungkin, hal ini dapat mengurangi resiko terkena kanker payudara (Purwoastuti, 2008) Prognosis Prognosis dari kanker payudara dapat dilihat dari tingkat penyebaran dan potensi metastasis kanker payudara tersebut. Data-data prognosis harapan hidup pada penderita kanker payudara per stadium (Sjamsuhidajat,R., dan De Jong,W., 2005). Tabel 2.3. Ketahanan hidup lima tahun kanker payudara (sjamsuhidajat, R., dan De Jong,W., 2005). Stadium Ketahanan hidup lima tahun (%) I 85% II 65% III 40% IV 10%

11 2.3. Deteksi Dini Kanker Payudara Deteksi Dini Deteksi dini kanker payudara adalah suatu usaha untuk mendeteksi dan menentukan adanya benjolan atau kelainan seawal mungkin pada payudara. Kemungkinan timbulnya benjolan pada payudara sebenarnya dapat diketahui secara cepat dengan pemeriksaan sendiri (SADARI). Ternyata 90% kanker payudara dideteksi oleh wanita itu sendiri. Tujuan utama SADARI adalah menemukan kanker pada stadium dini sehingga pengobatan menjadi lebih baik (Dalimartha, 2004). Setiap wanita dengan usia lebih dari 20 tahun, dianjurkankan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) setiap bulannya, karena wanita yang melakukan SADARI sesuai anjuran akan menemukan penyakit payudara lebih dini, dan kematian akibat kanker payudara dapat dihindari atau ditunda dengan diagnosis dini dan terapi yang cepat (Rasjidi, 2010). Waktu terbaik untuk memeriksa payudara sendiri yaitu setelah periode menstruasi atau pada hari ke 7 10 hari setelah menstruasi karena pada saat ini jaringan payudara densitasnya (kepadatan jaringan) lebih rendah. Jika pemeriksaan ini dilakukan pada saat jaringan payudara padat, maka seolah-olah akan teraba benjolan dan hasil pemeriksaannya menjadi positif palsu. Dan apabila periode menstruasi tidak teratur atau kadang kadang dalam sebulan tidak terjadi, dapat dilakukan pada hari yang sama pada setiap bulan. Untuk wanita yang sudah mengalami menopause, SADARI dilakukan secara rutin setiap bulan (Rasjidi, 2010) Langkah- Langkah Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) SADARI terdiri atas dua bagian yang meliputi inspeksi dan palpasi. Adapun tahap dalam melakukan SADARI, yaitu : 1. Melepaskan seluruh pakaian bagian atas kemudian berdiri di depan cermin dengan posisi kedua lengan lurus di samping tubuh. Lakukan pemeriksaan di

12 ruangan yang terang. Lihat dan perhatikan apakah terdapat kelainan pada payudara berupa : a. Bentuk dan ukuran kedua payudara simetris b. Bentuk payudara membesar dan mengeras c. Ada urat yang menonjol d. Perubahan warna pada kulit payudara e. Kulit payudara tampak menebal dengan pori-pori melebar, seperti kulit jeruk f. Permukaan kulit payudara tidak mulus dan tampak adanya kerutan atau cekungan pada kulit payudara g. Puting payudara tertarik ke dalam h. Luka pada kulit atau puting payudara Kemudian ulangi semua pengamatan di atas dengan posisi kedua tangan lurus ke atas. Setelah selesai, ulangi kembali pengamatan dengan posisi kedua tangan di pinggang, dada dibusungkan, dan kedua siku ditarik ke belakang. Semua pengamatan ini dilakukan dengan tujuan untuk melihat ada atau tidaknya tumor yang terletak dekat dengan kulit (Rasjidi, 2009). Gambar 2.2. Cara melakukan SADARI dengan inspeksi 2. Palpasi kedua payudara dengan 3 jari, yaitu jari ke 2, 3 dan 4. Palpasi dilakukan dengan gerakan memutar dari tepi payudara hingga ke puting. Setelah itu geser posisi jari sedikit ke sebelahnya, kemudian lakukan kembali gerakan memutar dari tepi payudara hingga ke puting susu. Lakukan seterusnya hingga seluruh bagian payudara dan ketiak diperiksa tanpa ada

13 yang terlewatkan. Gerakan memutar juga dapat dilakukan mulai dari puting susu, melingkar semakin lebar ke arah tepi payudara; atau secara vertikal ke atas dan ke bawah mulai dari tepi paling kiri hingga ke tepi paling kanan. Harus diperhatikan bahwa perabaan harus dilakukan dalam tiga macam tekanan, yaitu: tekanan ringan untuk meraba adanya benjolan di permukaan kulit, tekanan sedang untuk memeriksa adanya benjolan di tengah jaringan payudara, dan tekanan kuat untuk meraba benjolan di dasar payudara yang melekat pada tulang iga. Dengan kedua tangan, pijat payudara dengan lembut dari tepi hingga ke puting. Perhatikan apakah ada cairan atau darah yang keluar dari puting susu (seharusnya, tidak ada cairan yang keluar, kecuali pada wanita yang sedang menyusui). Kemudian ulangi palpasi dalam posisi berbaring (Rasjidi, 2009). Gambar 2.3. Cara melakukan SADARI dengan palpasi Jika pada tahap-tahap pemeriksaan tersebut ditemukan adanya kelainan pada payudara dan daerah aksila (ketiak) berupa benjolan, nyeri, kemerahan, ulkus, perubahan pada puting, dan perubahan pada kulit payudara, maka sebaiknya segera memeriksakan diri ke dokter untuk mendapatkan pemeriksaan yang lebih akurat. Dengan begitu diharapkan diagnosa pasti dapat segera diketahui dan dapat segera dilakukan langkah yang tepat untuk pengobatan serta diharapkan prognosisnya akan lebih baik.

14 2.4. Pengetahuan Definisi Pengetahuan Pengetahuan adalah hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu obyek tertentu. Penginderaan terjadi melalui pancaindra manusia, yakni: indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang Tingkat Pengetahuan Pengetahuan yang dicakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan, yakni: 1. Tahu (Know) Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Yang termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang telah diterima. Oleh sebab itu, tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. 2. Memahami (Comprehension) Memahami diartikan sebagai suatau kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasi materi tersebut secara benar. 3. Aplikasi (Aplication) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk materi yang dipelajari pada situasi dan kondisi yang sebenarnya. Aplikasi disini dapat diartikan aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip, dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lalu. 4. Analisis (Analysis) Analisis diartikan sebagai kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek dalam komponen-komponen, tetapi masih di dalam suatu struktur

15 organisasi tersebut dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis dapat dilihat dalam penggunaan kata kerja, seperti menggambarkan, membedakan, memisahkan, mengelompokkan, dan sebagainya. 5. Sintesis (Synthesis) Sintesis mewujudkan suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun suatu formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada. 6. Evaluasi (Evaluation) Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek penilaian. Penilaian ini berdasarkan suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria-kriteria yang telah ada menanyakan tentang isi materi yang ingin di ukur dari subjek penelitian atau dengan tingkat tersebut di atas (Notoadmodjo, 2007) Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan Tingkat pengetahuan setiap orang bervariasi karena di pengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain : 1. Pendidikan Pendidikan berarti bimbingan yang di berikan seseorang pada orang lain terhadap sesuatu hal agar mereka dapat memahami. Tidak dapat di pungkiri bahwa makin tinggi pendidikan seseorang semakin mudah pula mereka menerima informasi dan pada akhirnya makin banyak pula pengetahuan yang di milikinya. Sebaliknya jika seseorang tingkat pendidikannya rendah, akan menghambat perkembangan sikap seseorang terhadap penerimaan informasi dan nilai-nilai yang baru di perkenalkan. 2. Pekerjaan Lingkungan pekerjaan dapat menjadikan seseorang memperoleh pengalaman dan pengetahuan baik secara langsung maupun secara tidak langsung. 3. Umur

16 Dengan bertambahnya umur seseorang akan terjadi perubahan pada aspek fisik dan psikologis (mental). Pertumbuhan pada fisik secara garis besar ada 4 kategori yaitu pertama perubahan ukuran, kedua perubahan proposi, ketiga hilangnya ciri-ciri lama, keempat timbulnya ciri-ciri baru. Ini terjadi akibat pematangan fungsi organ. Pada aspek psikologis atau mental taraf berpikir seseorang semakin matang dan dewasa. 4. Minat Minat sebagai suatu kecenderungan atau keinginan yang tinggi terhadap sesuatu. Minat menjadikan seseorang untuk mencoba dan menekuni suatu hal dan pada akhirnya diperoleh pengetahuan yang lebih mendalam. 5. Pengalaman Pengalaman adalah suatu kejadian yang pernah dialami seseorang dalam berinteraksi dengan lingkungannya. Ada kecenderungan pengalaman yang kurang baik seseorang akan berusaha untuk melupakan, namun jika pengalaman terhadap objek tersebut menyenangkan maka secara psikologis akan timbul kesan yang sangat mendalam dan membekas dalam emosi kejiwaannya dan akhirnya dapat pula membentuk sikap positif dalam kehidupannya. 6. Kebudayaan lingkungan sekitar Kebudayaan di mana kita hidup dan dibesarkan mempunyai pengaruh besar terhadap pembentukan sikap kita. Apabila dalam suatu wilayah mempunyai budaya untuk menjaga kebersihan lingkungan maka sangat mungkin masyarakat sekitarnya mempunyai sikap untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan, karena lingkungan sangat berpengaruh dalam pembentukan sikap pribadi atau sikap seseorang. 7. Informasi Kemudahan untuk memperoleh suatu informasi dapat membantu mempercepat seseorang untuk memperoleh pengetahuan yang baru (Notoatmodjo, 2005).

17 Cara Memperoleh Pengetahuan Dari berbagai cara yang telah digunakan untuk memperoleh kebenaran pengetahuan sepanjang sejarah, dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu : 1. Cara memperoleh kebenaran nonilmiah Cara-cara penemuan pengetahuan pada periode ini antara lain meliputi : a. Cara coba salah (trial end error) Cara ini telah dipakai sebelum adanya peradaban. Pada waktu itu seseorang apabila menghadapi persoalan atau masalah, upaya pemecahannya dilakukan dengan coba-coba saja. b. Secara kebetulan Penemuan kebenaran secara kebetulan terjadi karena tidak disengaja oleh orang yang bersangkutan. c. Cara kekuasaan atau otoritas Dalam kehidupan manusia sehari-hari, banyak sekali kebiasaankebiasaan dan tradisi- tradisi yang dilakukan oleh orang, tanpa melalui penalaran apakah yang dilakukan tersebut baik atau tidak. d. Berdasarkan pengalaman pribadi Pengalaman adalah guru yang baik, demikian bunyi pepatah. Pepatah ini mengandung maksud bahwa pengalaman itu merupakan sumber pengetahuan, atau pengalaman itu merupakan suatu cara untuk memperoleh pengetahuan. e. Cara akal sehat (common sense) Akal sehat atau common sense kadang-kadang dapat menemukan teori atau kebenaran. 2. Cara ilmiah dalam memperoleh pengetahuan Cara baru dalam memperoleh pengetahuan pada dewasa ini lebih sistematis, logis dan ilmiah. Cara ini disebut metode penelitian atau lebih populer disebut metodologi penelitian (Notoatmodjo, 2010).