PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2014

Transkripsi

1 PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 04 Disusun Oleh Pengelola KKN-PPM Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Gedung Pusat Lantai Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 558, Website Telp , Fax Yogyakarta 04

2 PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) TAHUN 04 LATAR BELAKANG Kuliah Kerja Nyata-Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) sebagai manifestasi implementasi tridharman perguruan tinggi dilaksanakan oleh mahasiswa jenjang S dari 8 fakultas di UGM. Konsep pelaksanaan kegiatan KKN-PPM yang dilakukan antara lain memenuh prasyarat co-creation, co-funding, sustainability, flexibility dan research based community services. Sebagai civitas akademika UGM, pelaksanaan KKN-PPM tidak hanya sekedar sebagai wujud pengabdian kepada masyarakat, akan tetapi juga sebagai potensi untuk ikut memberikan solusi atas permasalahan yang sedang dihadapi oleh masyarakat. Kehadiran intelektual muda melalui pembaruan konsep dan luasnya cakrawala pengetahuan diharapkan mampu meningkatkan cara pandang masyarakat dalam menyelesaikan masalah yang dihadapi. Pergeseran paradigma KKN-PPM dari development menjadi empowering menjadi tonggak pemberdayaan masyarakat yang tidak hanya sekedar bekerja untuk masyarakat tetapi menjadi bekerja bersama masyarakat. Pada hakikatnya, perubahan paradigma ini mampu memberikan wacana dan rencana yang lebih matang dari masing-masing dosen pengusul tema dalam mengusung tema dan membantu menyelesaikan permasalaha sosial-ekonomikemasyarakatan-keamanan-dan kedaulatan dari masyarakat. Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat merancang kegiatan KKN- PPM tidak hanya sekedar sebagai pemenuhan kuliah wajib S tetapi juga sebagai aksi pengabdian nyata Universitas Gadjah Mada kepada masyarakat. Sebagai universitas kerakyatan maka sudah semestinya apa yang sudah diolah di UGM dapat dibumikan kembali dan disebarluaskan kepada masyarakat yang membutuhkan. TUJUAN Tujuan dari program ini adalah: Meningkatan pemahaman dan penguasaan program-program pengabdian kepada masyarakat bagi dosen, mahasiswa dan masyarakat Meningkatkan kualitas kegiatan KKN-PPM yang berbasis ESD Mempromosikan program-program KKN-PPM pada masyarakat, pemerintah daerah dan stakeholder (mitra kerjasama) Meningkatkan jejaring kerjasama dalam pelaksanaan dan pengembangan KKN-PPM di Indonesia khususnya dan dunia pada umumnya. PERSYARATAN PENGAJUAN. Usulan diajukan oleh Tim Pengusul yang terdiri dari Ketua (Dosen UGM PNS/SK Rektor) dan anggota (jumlah anggota maksimal 7 orang yang terdiri dari dosen UGM dan atau mahasiswa UGM dan atau mitra).. Seorang dosen hanya boleh mengusulkan satu () proposal, tetapi boleh manjadi anggota dari tim pengusul proposal lainnya.. Mahasiswa pengusul kegiatan KKN-PPM tidak diperbolehkan menjadi anggota dari tim pengusul proposal lainnya. 4. Pelaksanaan KKN-PPM harus mengikuti tatacara yang telah diatur oleh LPPM UGM, apabila melanggar peraturan maka LPPM berhak membatalkan pelaksanaannya dan

3 mahasiswa yang terlibat wajib mengikuti KKN-PPM lagi dengan melakukan pendaftaran dari awal. 5. Kegiatan KKN-PPM yang diusulkan mempunyai satu tema tertentu. Tema kegiatan KKN-PPM adalah salah satu dari tema berikut: a. Pengembangan Kehidupan Sosial-Budaya berbasis Kearifan Lokal dan Nasionalisme b. Pemberdayaan Masyarakat melalui Pendidikan c. Pemberdayaan Perempuan dan Kelompok Rentan d. Perbaikan Tata Pamong dan Tata Kelola Pemerintahan e. Pengembangan Kesadaran Politik dan Hukum f. Usaha Mikro Kecil dan Menengah g. Peningkatan Produksi Pertanian, Perikanan, Peternakan, dan Kehutanan h. Pengembangan Sumberdaya Alam i. Pengelolaan Lingkungan Kritis j. Peningkatan Kesehatan Masyarakat k. Pengembangan Infrastruktur Wilayah l. Energi Terbarukan m. Pengembangan Teknologi Informasi dan Komputer untuk pembangunan berkelanjutan n. Kebencanaan o. Peningkatan Ketahanan dan atau Keamanan Nasional p. Pemberantasan Buta Aksara Berikut ini beberapa informasi lokasi dan tema yang direkomendasikan dan diprioritaskan untuk dilaksanakan pada KKN- PPM UGM tahun 04, yaitu Program Semester Genap, Program Antar Semester, dan Semester Ganjil, sebagai berikut. No Propinsi Kabupaten Tema PAPUA - Permberantasan Buta Aksara PAPUA Keerom Jayapura Pertanian, khususnya KAKAO PAPUA BARAT Rajaampat daerah keistimewaan, pertanian dan Perikanan, mitra: rumah baca, pariwisata; pemberdayaan ikan kerapu di kerambu apung. Pengembangan Kehidupan Sosial- Budaya berbasis Kearifan Lokal dan Nasionalisme 4 PAPUA BARAT Kaimana Pemberdayaan Masyarakat melalui Pendidikan 5 PAPUA BARAT Bintuni Pendidikan 6 SULAWESI TENGGARA 7 SULAWESI TENGGARA Wakatobi Tema kelautan, Perikanan, mitra Bappeda dan Dinas Kelautan (rumput laut dan ikan) Tema kelautan, Perikanan, dan perkebunan

4 4 8 SULAWESI SELATAN 9 SULAWESI SELATAN 0 MALUKU UTARA Bantaeng Selayar Halmahera: SPAMDES dan Pertanian Pemberdayaan Masyarakat, Konservasi, Sumber Daya Alam Guna, Peningkatan Sumber Daya Manusia, Pendidikan, Kesehatan, Pariwisata Pemberdayaan Masyarakat, perikanan dan kelautan MALUKU Kep. Kei Pemberdayaan Masyarakat, perikanan dan kelautan NTB Lombok Timur Pengelolaan Hasil Pertanian terutama Nanas dan Kelapa NTB Lombok Utara Pertanian dan peternakan 4 NTB Lombok Barat Peningkatan Produksi Pertanian, Perikanan, Peternakan, dan Kehutanan, Teknologi Tepat Guna 5 NTB Sumbawa Barat Penanganan Pencemaran Penambangan Emas Rakyat 6 BALI Pertanian, Kelautan, energi alternatif, Koperasi/UMKM, selain tema pariwisata 7 NTT Alor Kementerian KKP, Potensi Budaya, Pertanian, Perikanan 8 KEPULAUAN RIAU 9 KEPULAUAN RIAU 0 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SUMATERA BARAT SUMATERA UTARA 4 SUMATERA UTARA 5 KALIMANTAN SELATAN Natuna Bangka Belitung Sawahlunto Samosir Tema sosial, Teknologi tepat guna pengolahan hasil pertanian, perikanan Pengelolaan Lingkungan Kritis (Mangrove), Teknologi dan Pariwisata penanganan lahan bekas tambang dan pengembangan kebun kakao rakyat penanganan lahan bekas tambang penanganan lahan bekas tambang batu bara dan pengembangan kebun kakao rakyat Program Geo-Park Lingkungan Danau Toba Program Geo-Park Lingkungan Danau Toba Kerjasama dengan Arutmin, Penanganan Lokasi Pasca Penambangan 6 GORONTALO Gorontalo Pertanian, perkebunan, perikanan, pendidikan

5 5 7 KALIMANTAN TIMUR Kutai Kartanegara 8 DKI JAKARTA Kepulauan Seribu 9 KALIMANTAN BARAT 0 KALIMANTAN BARAT Bengkayang - Wilayahwilayah Perbatasan NKRI JAWA TIMUR Ngawi, Bojonegoro, Gresik, Lamongan; Malang dan Probolinggo JAWA TENGAH Jepara (Karimunjawa), Wonosobo, Boyolali, Magelang, Klaten, Purworejo, Karanganyar, Temanggung, Wonogiri, Purbalingga, Kebumen, Banjarnegara, Cilacap, Blora 4 DIY Semua kabupaten penanganan lahan bekas tambang batu bara Perikanan, lingkungan/penanganan sampah, pendidikan Pendidikan dan masalah sosial budaya Pengembangan Kehidupan Sosial-Budaya berbasis Kearifan Lokal dan Nasionalisme Masalah sosial budaya, pendidikan, peningkatan ekonomi, ketahanan NKRI, dan lain-lain Tema pertanian, penanggulangan kemiskinan, teknologi tepat guna, perikanan, dan lain-lain - Kab. Temanggung (Kec. Kandangan, kec. Bulu, kec. Tlogomulyo) dengan tema pendampingan internet masuk desa atau pengembangan IT, - Kab. Wonosobo (pertanian, perkebunan, dan lingkungan) - Kab. Wonogiri, Kab. Kebumen (kehutanan, pertanian, dan UMKM) - Kab.Cilacap (perikanan dan lingkungan) Keistimewaan DIY (kemiskinan, peranan wanita, sosial budaya), kebencanaan, kesehatan, lingkungan hidup, energi alternatif, air bersih, dan lain-lain 6. Kegiatan KKN-PPM yang diusulkan mempunyai peta jalan (roadmap) pengembangan yang jelas untuk menyelesaikan permasalahan masyarakat secara tuntas. Usulan yang diajukan merupakan bagian dari tahapan KKN-PPM berkesinambungan di suatu wilayah/masyarakat tertentu (minimal 4 kali pelaksanaan KKN-PPM berturut-turut dalam kurun waktu maksimal - tahun). 7. Kegiatan berupa aktivitas pemberdayaan dan dirancang secara terstruktur guna menjamin terwujudnya pembangunan berkelanjutan (sustainable development). 8. Sasaran kegiatan KKN-PPM adalah masyarakat dan berbagai lembaga/institusi terkait. 9. Kegiatan KKN-PPM dikembangkan dengan melibatkan dan membangun jejaring kerjasama kemitraan baik internal UGM maupun mitra di luar UGM (pemerintah,

6 6 industri, organisasi profesi, lembaga bisnis/keuangan, lembaga swadaya masyarakat, dan pemangku kepentingan lainnya yang memiliki visi dan misi yang sama/selaras dengan UGM). 0. Melampirkan surat kesanggupan/kesediaan wilayah untuk lokasi KKN-PPM dari Kepala Desa dan Kecamatan (format terlampir).. Program yang diusulkan diprioritaskan untuk kegiatan yang mempunyai skema keberlanjutan program (minimal kali pelaksanaan KKN-PPM dalam kurun waktu maksimal tahun berturut-turut). Kegiatan berupa aktivitas bukan investasi dan ditekankan pada kegiatan yang berkelanjutan.. Implementasi usulan harus melibatkan mitra di luar UGM (pemda, industri, organisasi profesi, Usaha Kecil Menengah, masyarakat umum, atau stakeholders lainnya). 4. Kemitraan yang digalang harus melibatkan fakultas/ jurusan 5. Usulan melampirkan surat kesediaan kemitraan dan partisipasi sharing dana dalam kegiatan tersebut (bila telah ada). 6. Penggalangan mitra harus mendapat ijin atau di bawah kendali fakultas/ jurusan/ pusat studi. 7. Mahasiswa tidak diperkenankan menggalang mitra tanpa persetujuan pengelola fakultas/ jurusan/ pusat studi. 8. Meng-upload terlebih dahulu data usulan ke Website LPPM UGM ke alamat Username dan password adalah akun ugm ac id (masukkan username & password 9. Usulan hibah KKN-PPM UGM dapat diusulkan ke Ditlitabmas, Dikti sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah ditetapkan dengan persetujuan LPPM UGM KRITERIA DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL). Aktif terdaftar sebagai tenaga pendidik di UGM dan sudah memiliki legalitas (SK) untuk melakukan pembimbingan kepada mahasiswa. Bersedia mengikuti penerjunan dan penarikan mahasiswa KKN-PPM di lokasi dan melakukan kunjungan ke lokasi KKN-PPM sekurang-kurangnya dua () kali dalam periode pelaksanaan KKN-PPM. Dosen Pembimbing Lapangan diharapkan mempunyai bidang keahlian yang sesuai dengan tema yang diajukan dan berasal dari tim pengusul dan mengikuti semua proses pengusulan sejak awal 4. Dosen Pembimbing Lapangan diwajibkan mengikuti pembekalan/tot yang diadakan oleh LPPM UGM 5. Bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan/kebijakan penyelenggaraan pengelolaa KKN-PPM yang ditetapkan oleh LPPM UGM WAKTU PENGUMPULAN PROPOSAL. Pengumpulan proposal KKN-PPM UGM yang akan diajukan ke DIKTI, paling lambat akhir bulan November 0. Pada minggu pertama bulan Desember 0, pengelola KKN-PPM UGM akan membuka Bimbingan Teknis untuk membantu penyempurnaan proposal sebelum dikirim ke DIKTI.. Pengumpulan proposal untuk KKN-PPM UGM semester Genap 0/04, paling lambat tanggal 5 Desember 0;. Pengumpulan proposal untuk KKN-PPM UGM Antar Semester 04, paling lambat tanggal Januari 04;

7 7 4. Pengumpulan proposal untuk KKN-PPM UGM semester Ganjil 04, paling lambat tanggal 8 Februari 04. CARA PENILAIAN PROPOSAL. Penilaian desk evaluation Setiap proposal dinilai dengan menggunakan borang desk evaluasi. Proposal yang akan dipanggil untuk mengikuti presentasi adalah proposal telah lolos desk evaluation. Proposal yang tidak lengkap persyaratannya maka tidak akan diloloskan untuk presentasi.. Penilaian presentasi Setiap proposal dinilai dengan borang presentasi oleh tim reviewer dengan bidang keahlian yang relevan dengan judul/tema proposal. KRITERIA PENILAIAN MATERI YANG DINILAI RELEVANSI Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab permasalahan berbasis ESD, yang merupakan sinergi dari aspek ekonomi, sosial dan lingkungan. Keberhasilan pemberdayaan Masyarakat dan Mahasiswa Ketepatan pemenuhan prinsip pelaksanaan KKN-PPM (co-creation, cofunding, sustainability, flexibility dan research based community services) 4 5 Penumbuhan empati, jiwa kepemimpinan, kewirausahaan, kedisplinan, penghayatan dan kerjasama mahasiswa CAKUPAN Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan Besaran beban kegiatan : Jam Kerja Efektif Mahasiswa LUARAN DAMPAK (OUTCOME) Ekspektasi peningkatan pemanfaatan potensi daerah Ekspektasi peningkatan kesejahteraan masyarakat Ekspektasi peningkatan kualitas generasi mendatang 4 Ekspektasi peningkatan kualitas lingkungan KESINAMBUNGAN PROGRAM Adanya dukungan dari mitra (ditunjukkan dengan surat kesediaan ber-mitra) Adanya peningkatan pembelajaran pemberdayaan masyarakat Adanya keberlanjutan sinergi antara aspek ekonomi, sosial dan lingkungan PENDANAAN Kesesuaian antara prioritas program dan jumlah dana yang diusulkan BOBOT 5% 0% 0% 5% 0% LAIN-LAIN. Proposal yang diserahkan sebanyak rangkap dengan sampul muka kertas merah muda (softcover).. Usulan hibah KKN-PPM UGM dapat diusulkan ke Ditlitabmas, Dikti sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dengan persetujuan LPPM UGM. LPPM UGM akan memberi bantuan dana Program KKN-PPM masing-masing senilai 5 juta rupiah per unit yang lolos seleksi dan dilaksanakan (bila BOPTN disetujui).

8 8 4. LPPM UGM akan memberi bantuan dana transportasi penerjunan dan penarikan bagi mahasiswa KKN-PPM sesuai dengan lokasi yang ditetapkan (bila BOPTN disetujui). 5. LPPM UGM akan memberi bantuan dana transportasi sebanyak (dua) kali pulang-pergi bagi Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) untuk melakukan pembimbingan di lapangan sesuai ketentuan administrasi keuangan yang berlaku (bila BOPTN disetujui). 6. Khusus poin -5 di atas, tidak berlaku bagi proposal yang sudah mendapat pendanaan dari DIKTI dan sumber lainnya 7. Program ini diperuntukkan bagi kegiatan KKN-PPM UGM pada periode Semester Genap, Antar Semester, dan semester Ganjil KKN-PPM periode Antar Semester (Juli Agustus) 04 diselenggarakan dengan ketentuan bahwa mahasiswa tetap melaksanakan KKN-PPM selama libur Idul Fitri dan ber-hari Raya Idul Fitri bersama masyarakat di lokasi KKN-PPM masing-masing. 9. Keterangan lebih lanjut silakan kontak: Bagian Pengelolaan KKN-PPM Lembaga Penelitian Dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Gedung Pusat Lantai Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta kkn@ugm.ac.id, website Telp , Fax SISTEMATIKA USULAN/ FORMAT USULAN Usulan hibah kegiatan revitalisasi KKN-PPM maksimum berjumlah 0 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan font Times New Roman ukuran dengan jarak baris,5 spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut. a. HALAMAN SAMPUL (Lampiran ) Contoh penulisan judul: Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat melalui Pengembangan UMKM berbasis Koperasi di Desa Sendangmulyo, Kecamatan Minggir, Kabupaten Sleman, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta maka ditulis: JUDUL Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat melalui Pengembangan UMKM berbasis Koperasi Lokasi Desa Sendangmulyo, Kecamatan Minggir, Kabupaten Sleman, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta b. HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran ) c. DAFTAR ISI d. RINGKASAN (maksimum halaman)

9 9 Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak spasi. e. BAB PENDAHULUAN Pada bab ini diuraikan hal-hal berikut.. Jelaskan secara rinci potensi unggulan atau masalah di masyarakat sehingga perlu dilakukan pengatasan masalah. Identifikasikan dan rumuskan potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki melalui Program KKN-PPM.. Jelaskan usulan penyelesaian permasalahan, dan bagaimana cara pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara berkelanjutan!. Sebutkan teknologi/metoda/kebijakan/konsep yang akan digunakan untuk mengatasi permasalahan dan uraikan alasannya. Sebutkan lembaga yang menjadi mitra Program KKN-PPM, disertai dengan profil singkat lembaga mitra, jumlah lembaga mitra, kesediaan adanya dana pendamping dari lembaga mitra, serta bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat dan diselesaikan selama pelaksanaan program KKN-PPM berlangsung. 4. Susun secara lengkap profil kelompok sasaran beserta potensi/permasalahannya dari berbagai aspek. f. BAB. TARGET DAN LUARAN Jelaskan secara rinci indikator capaian produk Program KKN-PPM yang dituju, misalnya peningkatan produksi, efisiensi biaya, perbaikan sistem, peningkatan partisipasi masyarakat, peningkatan swadana dan swadaya masyarakat atau pemda dan lain-lain. yang dihasilkan oleh Program KKN-PPM untuk kelompok sasaran dan lingkungan sekitarnya. g. BAB. METODE PELAKSANAAN Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat tahapan berikut ini.. Persiapan dan Pembekalan a. Mekanisme pelaksanaan kegiatan KKN-PPM. b. Materi Persiapan dan pembekalan KKN-PPM yang perlu diberikan kepada mahasiswa.. Pelaksanaan a. Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diharapkan dari tema KKN-PPM yang diajukan. b. Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan kelompok sasaran. c. Langkah-langkah operasional yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang dideskripsikan pada Pendahuluan. d. Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa (JKEM). e. Setiap mahasiswa harus melakukan pekerjaan sebanyak 88 JKEM selama bulan kegiatan KKN-PPM.

10 0 Tabel. Volume Pekerjaan No Nama Pekerjaan Program Volume (JKEM) Keterangan a. b. c. dst Total Volume kegiatan JKEM per mahasiswa = Total JKEM/jumlah mahasiswa minimal 88 jam. Rencana Keberlanjutan Program Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program yang berhubungan dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan masyarakat. h. BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI (INSITUSI PENGUSUL) Jelaskan hasil Tema KKN-PPM yang dicapai oleh LP/LPM/LPPM dari Perguruan Tinggi (institusi pengusul) dalam jangka panjang untuk suatu seri Program KKN PPM dalam tema tertentu yang dilaksanakan secara berkelanjutan harus dapat mewujudkan capaian hasil yaitu meningkatnya keberdayaan masyarakat secara terukur (seperti kenaikan income percapita, penurunan emisi CO, peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM), Indeks Pembangunan Gender (IPG), penurunan angka kematian ibu melahirkan, dan peningkatan umur harapan hidup). i. BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 5.. Anggaran biaya Rincian pembiayaan yang diajukan menggunakan format tabel berikut (Lampiran ). Tabel. Ringkasan Biaya yang Diajukan No Komponen Biaya Yang Diusulkan Honorarium (Maks. 0%) Bahan Habis Pakai dan peralatan Perjalanan (termasuk biaya seminar hasil) 4 Lain-lain: Publikasi, laporan, lainnya seutkan) Jumlah Lampirkan juga rincian pembiayaan sesuai dengan Lampiran. 5. Jadwal Kegiatan Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran Tempat Kegiatan Tempat pelaksanaan kegiatan KKN-PPM disajikan dalam format tabel berikut.

11 Tabel. Tempat Pelaksanaan KKN-PPM No Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotamadya 4 dst j. DAFTAR PUSTAKA Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dan diacu dalam usulan pengabdian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka. k. LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran. Peta lokasi pelaksanaan program KKN-PPM. Lampiran. Rincian Pembiayaan yang diajukan (Contoh pada Lampiran ). Lampiran. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang telah ditandatangani (Contoh pada Lampiran 4). Lampiran 4. Surat Kesediaan Lokasi KKN-PPM (Wajib Ada) Berupa Borang Rekomendasi Lokasi KKN-PPM atau Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Lokasi KKN-PPM oleh Kepala Desa/Lurah setempat yang diketahui (dilegalisir) oleh Kecamatan. (Contoh pada Lampiran 6). Lampiran 6. Surat Kesediaan Mitra (bilamana sudah ada) Berupa surat pernyataan bermaterai yang ditantatangani oleh pimpinan mitra sebagai kesanggupan/kesediaan pihak mitra untuk menjalin kerjasama kemitraan dengan kegiatan KKN-PPM UGM. Kemitraan dapat dinyatakan dalam bentuk sharing program, partisipasi kegiatan, logistik, peralatan, pendanaan dan lain-lainnya. Surat pengantar kesediaan kepada mitra dapat diusulkan oleh instansi dosen pengusul tema (fakultas/jurusan), pusat studi, atau LPPM UGM. Apabila pada saat presentasi belum ada Surat Kesediaan Mitra, maka Surat Kesediaan Mitra dapat disiapkan dan diproses setelah proposal kegiatan KKN-PPM dipresentasikan oleh Dosen Pengusul Tema 6. Sumber Dana Kegiatan Sumber dana kegiatan KKN-PPM dapat berasal dari: a. Mahasiswa b. LPPM UGM c. Ditlitabmas Ditjen Dikti d. Mitra kerja lain e. dana kerjasama dengan industri, atau lembaga pemerintah/swasta.

12 Lampiran. Halaman Sampul PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT JUDUL LOKASI (Desa, Kecamatan, Kabupaten, Propinsi) Oleh:. Nama Ketua (Dosen). Nama Pengusul (Anggota). Nama Pengusul (Anggota) 4. Nama Pengusul (Anggota) 5. Nama Pengusul (Anggota) 6. Nama Pengusul (Anggota) 7. Nama Pengusul (Anggota) 8. Nama Pengusul (Anggota) Nama Unit Kerja/Jurusan/Fakultas/ Pusat Studi UNIVERSITAS GADJAH MADA 04

13 Lampiran. Halaman Pengesahan LEMBAR PENGESAHAN. Judul kegiatan KKN-PPM. Tema yang dipilih ( Tema). Lokasi : Desa Kecamatan Kabupaten & Provinsi 4. Ketua Nama Jabatan/pangkat/gol Alamat Telepon/HP Fax 5. Fak/Jur/Pengusul 6. Lembaga/institusi mitra Nama Lembaga Penanggung Jawab Alamat & Telp/Fax Bidang Kerja/Usaha 7. DPL yang diusulkan (Nama dan Fakultas) : 8. Jumlah Mahasiswa :. (orang) 9. Biaya yang Diusulkan 0. Jumlah Dana dari Mitra : Jumlah Total Biaya : Rp.. Periode Pelaksanaan. Sifat Usulan : Baru / Kelanjutan KKN-PPM sebelumnya Mengetahui/Menyetujui, Dekan/Ketua Jurusan Yogyakarta,... Ketua Tanda tangan asli + stempel basah Tanda tangan asli (...) NIP. (...) NIP. Satu DPL membimbing 0-0 mahasiswa Apabila kemitraan dalam bentuk selain pendanaan (program, alat, logistik, partisipasi dll), maka dikonversikan/ dinominalkan ke dalam bentuk rupiah.

14 4 Lampiran. Rencana Anggaran Biaya Uraian Kegiatan II. PERSIAPAN.Observasi.Sosialisasi Program.Pembekalan 4....dst SUB TOTAL II Satuan III. PELAKSANAAN PROGRAM. Pengadaan bahan. Bantuan Akomodasi...dst SUB TOTAL III IV. PELAPORAN. Laporan Awal. Laporan Antara. Laporan Akhir 4. Dokumentasi SUB TOTAL IV TOTAL Jumlah (Rp) Vo l. Jml. Sat (Rp) Mahasiswa Kontribusi Fak/ Mitra Jur LPPM

15 5 Lampiran 4. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pelaksana A. Identitas Diri Nama Lengkap (dengan gelar) Jenis Kelamin L/P Jabatan Fungsional 4 NIP/NIK/Identitas lainnya 5 NIDN 6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 9 Nomor Telepon/HP 0 Alamat Kantor Nomor Telepon/Faks Lulusan yang Telah Dihasilkan S- = orang; S- = orang; S- = orang. Mata Kuliah yg Diampu... B. Riwayat Pendidikan Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu Tahun Masuk-Lulus Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor S- S- S- C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi) No. Tahun Judul Penelitian Sumber* Pendanaan Jml (Juta Rp) * Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari sumber lainnya.

16 6 D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir No. Tahun Judul Pengabdian kepada Masyarakat Pendanaan Sumber* Jml (Juta Rp) * Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI maupun dari sumber lainnya. E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal alam 5 Tahun Terakhir No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/ Nomor/Tahun F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir No Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit H. Perolehan HKI dalam 5 0 Tahun Terakhir No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun Terakhir No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya Tahun Tempat yang Telah Diterapkan Penerapan Respon Masyarakat

17 7 J. Penghargaan dalam 0 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah.... Kota, tanggal-bulan-tahun Pengusul, Tanda tangan ( Nama Lengkap )

18 Lampiran 5. Jadwal Kegiatan No. Jenis Kegiatan Klaster Kelompok Sasasan Mitra Kegiatan Klaster : Agro/Saintek/Humaniora/Kesehatan Kelompok Sasaran : Contoh: UMKM/Kelompok Wanita Tani/Balita/dsb Mitra Kegiatan : Contoh: Dinas Koperasi, Bappeda dll Minggu ke

19 Lampiran 6. KOP DESA/KELURAHAN ================================================================ JUDUL : SURAT KESEDIAAN LOKASI : Desa... Kecamatan... Kabupaten... Propinsi... PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA PELAKSANA :. (Ketua (Dosen)). (Anggota ). (Anggota ) 4. (Anggota ) 5. (Anggota ) 6. (Anggota ) 7. (Anggota ) 8. (Anggota ) PESERTA :... Mahasiswa ( unit) PELAKSANAAN :... s.d... Tahun... KETERANGAN : Bersedia menerima tim KKN-PPM dari Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Untuk melaksanakan KKN-PPM di Desa... Kec.... Kab.... Selama... bulan, dari... s.d... Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Camat Tempat, tanggal, bulan,0 Lurah/Kepala Desa Ttd dan Stempel Materai 6000, ttd dan Stempel (Nama Terang) NIP. (Nama Terang) NIP.