FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA S1 BPMIGAS dan BP INDONESIA - PSF ANGKATAN TAHUN AKADEMIS 2011/2012

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA S1 BPMIGAS dan BP INDONESIA - PSF ANGKATAN TAHUN AKADEMIS 2011/2012 Formulir Pendaftaran ini dikhususkan untuk program beasiswa tingkat S1 atau AKAMIGAS Cepu dari BPMIGAS dan BP Indonesia - PSF. Harap dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi Umum dan dalam Formulir Pendaftaran beasiswa ini, dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi. Setiap pendaftar harus memastikan kelengkapan seluruh dokumen di bawah ini, yang dilampirkan dalam Formulir Pendaftaran. Beri tanda X pada bagian dokumen yang telah disertakan. Persyaratan Dokumen: Formulir Pendaftaran yang telah dilengkapi dan ditandatangan Pernyataan Pribadi (mohon lihat bagian 10 di Formulir Pendaftaran) Fotokopi tagihan listrik rumah selama tiga bulan terakhir, Slip gaji orang tua* Foto kopi nilai akademik SMA semester satu sampai semester enam** Foto kopi transkrip nilai di semester- semester sebelumnya *** Satu (1) pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 Foto kopi Kartu Keluarga yang masih berlaku Foto kopi KTP/ passport yang masih berlaku Dua (2) surat Referensi * pilih salah satu ** Bagi lulusan SMA *** Bagi pelamar yang sudah menjadi mahasiswa - Mohon isi Formulir Pendaftaran dengan ketikan atau tulisan dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH Formulir Pendaftaran ini dan tulis N/ A apabila ada bagian tersebut yang tidak sesuai dengan kondisi Anda. - Kirimkan secara lengkap, Formulir Pendaftaran dan dokumen-dokumen yang disyaratkan, ke Putera Sampoerna Foundation. Jangan menyerahkannya secara terpisah. - Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi Formulir Pendaftaran, Surat Referensi dan kelengkapan dokumen. Para pendaftar yang terpilih untuk mengikuti proses seleksi akan dihubungi oleh Sampoerna Foundation. - Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan, rapor atau transkrip akademis. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi. - Formulir Pendaftaran harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation pada tanggal 16 September 2011 Formulir Pendaftaran yang diterima melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan kecuali ada pengumuman resmi selanjutnya dari PSF. Beasiswa BPMIGAS dan BP Indonesia - PSF Putera Sampoerna Foundation Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. 27 Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45, Jakarta Attn: Myrtha Keshvari Program Scholarship- Department Page 1 of 9

2 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA S1 BPMIGAS dan BP INDONESIA - PSF ANGKATAN TAHUN AKADEMIS 2011/ INFORMASI PRIBADI Nama Lengkap Tempat / lahir / Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Alamat surat menyurat Kota: Kode pos: Alamat tetap Telepon / Faksimili / Telepon rumah / Faksimili / Telepon genggam / Apakah anda ber KTP Bali Ya No KTP/ Passport Kota: Kode pos: 2. PILIHAN UNIVERSITAS Bidang studi Fakultas Teknik, Program studi Universitas Sudah terdaftar di Universitas semester* Institut Teknologi Sepuluh Nopember Universitas Gadjah Mada AKA MIGAS Cepu Universitas Padjajaran UPN Veteran- Jogjakarta Universitas Brawijaya Lainnya, sebutkan 3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Menengah Pertama dan Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir. Nama Institusi Lokasi Masuk Lulus Gelar/Diploma Kelulusan Bidang studi Nilai ratarata 4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan. Nama Organisasi Lokasi Masuk Keluar Jabatan Aktivitas Page 2 of 9

3 5. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan. Nama Institusi Penghargaan Diterima Deskripsi Penghargaan 6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini. Nama/ Jenis Aktivitas Sosial Tahun Deskripsi Kegiatan 7. KONDISI EKONOMI Saat ini Anda tinggal di? Rumah sendiri Dengan orang tua Dengan saudara Kontrakan/Kos Lain-lain: Apakah Anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga? Pendapatan Anda/ bulan (Nett) Biaya pengeluaran Anda/ bulan Rp. Rp. Ya Tagihan listrik rumah/ bulan Rp. Kos / per bulan Rp. Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda / Orang tua miliki Mobil Motor Lain-lainnya: 8. RIWAYAT KELUARGA Nama Orang Tua lahir Alamat rumah Suku asli Papua Tel. / HP Pendidikan terakhir Status Ya, sebutkan bukan SMA atau di bawahnya Lainnya, Nama institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan: S1 S2 Ya, sebutkan Bukan SMA atau di bawahnya Lainnya, Nama institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan: Hidup Meninggal Hidup Meninggal Bekerja Nama perusahaan: Nomor Telepon : Jabatan : Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Rp. Bekerja Nama perusahaan: Nomor Telepon : Jabatan : S1 S2 Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Rp. Page 3 of 9

4 Nama Saudara Usia Pendidikan Terakhir (SMU atau di bawahnya/ S1/ S2) Nama & Lokasi Institusi Pekerjaan Terakhir Nama Perusahaan 8. RIWAYAT KELUARGA 9. Informasi lainnya Apakah anda penerima beasiswa dari pemerintah Ya Apakah anda penerima beasiswa dari insitusi lain pada saat ini? Ya, sebutkan PERNYATAAN PRIBADI Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.. 1. Mengapa Anda berhak menerima Beasiswa BPMIGAS dan BP Indonesia - PSF? 2. Jelaskan mengapa pilihan bidang studi ini dapat memberikan kontribusi pada karir Anda nantinya? 3. Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilihan karir Anda. 4. Deskripsikan apa saja yang bisa Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia apabila telah menyelesaikan pendidikan sarjana? 5. Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan Beasiswa BPMIGAS dan BP Indonesia - PSF? 11. PERTANYAAN ESEI Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.. What do you think are key factors for a person to be successful? Pernyataan tertulis: Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan Beasiswa Astro Kasih apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian beasiswa. Saya menyetujui bahwa Astro - Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa. Page 4 of 9

5 TANGGAL: / / NAMA: TANDA TANGAN: Page 5 of 9

6 FORMULIR REFERENSI PROGRAM BEASISWA S1 BPMIGAS dan BP INDONESIA - PSF 2011/2012 Bagian ini diisi oleh calon penerima beasiswa Calon penerima beasiswa harus mengisi seluruh informasi di bawah ini sebelum menyerahkan formulir kepada pemberi referensi. PENTING 1. Sampoerna Foundation mewajibkan formulir evaluasi diisi secara tertulis dari Dua (2) orang. 2. Para pemberi referensi tidak boleh berasal dari keluarga, teman ataupun kerabat dekat. 3. Anda bisa mendapatkan surat referensi atau rekomendasi dari: a. Kepala Sekolah b. Guru/ Dosen pembimbing/kepla Bagian Kemahasiswaan 4. Anda sebaiknya memberikan salinan kopi formulir ini beserta alamat dan amplop. (Formulir ini dapat difotokopi atau dicetak) 5. Setelah mengisi seluruh referensi tersebut, ingatkan pemberi referensi untuk menutup rapat amplop formulir sebelum mengembalikannya kepada Anda. Lampirkan formulir ini dalam keadaan tertutup beserta formulir pendaftaran ke Putera Sampoerna Foundation. NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan I. INFORMASI PRIBADI NO. KTP/Passport TEMPAT/TANGGAL LAHIR TELEPON Rumah Telepon genggam ALAMAT SURAT MENYURAT Alamat: Kota: Provinsi: Kode Pos: II. PROGRAM YANG DIMINATI (Mohon pilih universitas yang telah direkomendasikan): Program Beasiswa Universitas BPMIGAS dan BP Indonesia- PSF- Dalam Negeri Institut Teknologi Sepuluh Nopember Universitas Gadjah Mada AKA MIGAS Cepu Universitas Padjajaran UPN Veteran- Jogjakarta UniversitasBrawijaya Lainnya, sebutkan Bagian ini hanya boleh diisi oleh Sampoerna Foundation officer A. Terdaftar sebagai calon penerima beasiswa Ya B. Nomor Registrasi Bagian ini hanya boleh diisi oleh pemberi referensi Terima kasih atas kesediaan Anda menuliskan referensi untuk calon penerima beasiswa. Kami sangat menghargai hasil evaluasi terhadap penilaian kualitas personal serta karakter calon penerima beasiswa. Kami sangat berharap Anda bersedia menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini. Harap kembalikan formulir ini kepada calon penerima beasiswa dalam sebuah amplop tertutup dan telah ditandatangani. (Harap simpan salinan formulir ini) Page 6 of 9

7 TIDAK ADA DASAR PENILAIAN DI BAWAH RATA-RATA RATA-RATA DI ATAS RATA- RATA SANGAT BAIK Intelegensi / Intelektual Motivasi / Keinginan Kemandirian Jiwa kepemimpinan / Kemampuan berorganisasi KUALITAS PERSONAL Kemampuan beradaptasi Manajemen emosi Rasa tanggung jawab Kehangatan kepribadian / Altruisme Kepedulian terhadap orang lain Toleransi terhadap perbedaan Keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan akademis Hubungan dengan teman sekelas Kemampuan berkomunikasi KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS Berbicara Tulisan Membaca Apa yang Anda ingin sampaikan mengenai keadaan ekonomi calon penerima beasiswa ini? LATAR BELAKANG EKONOMI Page 7 of 9

8 Apakah Anda merekomendasikan calon penerima beasiswa ini untuk menerima Beasiswa Bp Indonesia? Sangat merekomendasikan Merekomendasikan merekomendasikan ada dasar penilaian Laporan ini berdasarkan: Kontak pribadi Catatan sekolah Pendapat guru / siswa Semua yang telah disebutkan Sudah berapa lama Anda mengenal calon penerima beasiswa ini? Tahun/bulan Mohon tulis (di bagian yang telah disediakan atau di kertas lainnya) opini lainnya yang Anda pikir dapat membantu dalam peniliaian personal serta kualitas akademis calon penerima beasiswa. Anda juga dapat menceritakan latar belakang ekonomi calon penerima beasiswa ini. Kami sangat tertarik untuk mengetahui seberapa besar rasa kepedulian sosial, keinginan untuk belajar, antusiasme dalam belajar, karakter serta perkembangan potensial dari calon penerima beasiswa ini. Silahkan menuliskan penghargaan lainnya yang berhasil diraih oleh calon penerima beasiswa ini yang membuatnya berbeda dengan siswa lainnya. Kejujuran Anda akan sangat kami hargai. REKOMENDASI Page 8 of 9

9 Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengenal calon penerima beasiswa ini dan telah memberikan evaluasi yang sebenar-benarnya. INFORMASI PEMBERI REFERENSI NAMA LENGKAP HUBUNGAN DENGAN CALON PENERIMA BEASISWA NAMA SEKOLAH POSISI TELEPON ALAMAT Alamat: Kota: Provinsi: Kode Pos: Saya bersedia untuk langsung dihubungi oleh pihak BP Migas dan BP Indonesia - PSF apabila dibutuhkan peniliaian lebih lanjut terhadap calon penerima beasiswa ini Ya TANGGAL TANDA TANGAN PEMBERI REFERENSI MENGETAHUI DEKAN UNIVERSITAS Page 9 of 9