Panduan Praktis. Teknis Verifikasi Klaim

Transkripsi

1 Panduan Praktis Teknis Verifikasi Klaim Direktorat Pelayanan 2014

2 Kata Pengantar Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Duta BPJS Kesehatan merupakan sumber daya manusia yang harus memiliki pengetahuan tentang prosedur dan kebijakan operasional secara menyeluruh sesuai bidang tugasnya. Untuk itu diperlukan Buku Panduan Praktis untuk membantu pemahaman duta BPJS Kesehatan atas prosedur dan kebijakan operasional tersebut. Buku Panduan Praktis ini terbagi menjadi 6 (enam) pokok bahasan yang terpisah yang terdiri dari Panduan Praktis Analisa Kebutuhan Faskes; Panduan Praktis Kesepakatan Tarif dan Perjanjian Kerjasama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes Pertama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes lanjutan; Panduan Praktis Fraud dan Abuse; dan Panduan Praktis Teknik Verifikasi. Dengan terbitnya buku ini, tidak ada alasan lagi untuk duta BPJS Kesehatan tidak mengetahui dan tidak memahami tentang ketentuan-ketentuan yang berlaku di lingkungan BPJS Kesehatan sesuai bidang tugasnya. Tentu saja, pada waktunya buku panduan praktis ini dapat saja direvisi dan diterapkan berdasarkan dinamika perkembangan berdasarkan situasi dan kondisi di lapangan serta perubahan regulasi terbaru. Direktur Utama BPJS Kesehatan Fachmi Idris 01

3 Daftar Isi I Pendahuluan I. Pendahuluan II. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs A. Ruang Ligkup Verifikasi B. Proses Verifikasi C. Verifikasi menggunakan Software INA CBGs III. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya A. Verifikasi Klaim RITP B. Verifikasi Klaim Persalinan di Faskes Tingkat Pertama C. Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik D. Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama 28 E. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan F. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan G. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan H. Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan serta efektif dan efisien dalam operasionalisasinya. Prinsip kendali mutu dan biaya harus diterapkan secara utuh di setiap tingkatan pelayanan mengingat adanya karakteristik pelayanan kesehatan yang berpotensi untuk menyebabkan terjadinya inefisiensi. Salah satu upaya yang telah disepakati seluruh pemangku kepentingan untuk dijalankan oleh BPJS Kesehatan adalah melakukan penerapan model pembayaran prospektif. Amanah ini secara eksplisit tertera dalam Undang- Undang nomor : 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) di pasal 24 ayat 2 yang mengamanatkan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien. Penjabaran rinci mengenai hal ini dituangkan dalam Peraturan Presiden nomor: 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang menyatakan ketentuan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA CBG s). Panduan Praktis Teknis Verifikasi Klaim ini disusun dengan tujuan untuk dapat menjadi acuan bagi Verifikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas Kesehatan dalam rangka menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan. J. Verifikasi Klaim Ambulan K. Verifikasi Klaim Alat Kesehatan L. Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

4 II Verifikasi KlaimBerbasis INA CBGs - Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus A Ruang Lingkup Verifikasi Klaim 1. Verifikasi Administrasi Klaim a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi : a.1 Rawat Jalan - Surat Eligibilitas Peserta (SEP) - Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). - Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus - Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi) - Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll) - Berkas pendukung lain yang diperlukan a.2 Rawat Inap - Surat perintah rawat inap - Surat Eligibilitas Peserta (SEP) - Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP - Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). - Laporan operasi (jika diperlukan) - Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi) - Tanda terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collar neck, corset, dll) - Berkas pendukung lain yang diperlukan b. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu : 1) Verifikasi Administrasi Kepesertaan Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data yang diinput dalam aplikasi INA CBGs dengan berkas pendukung lainnya. 2) Verifikasi Administrasi Pelayanan Hal-hal yang harus diperhatikan dalam deteksi dini administrasi pelayanan adalah : a) Untuk kode INA CBGs severity level III pastikan ada pengesahan dari Komite Medik. b) Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dengan diagnosa. Misalnya, pasien dengan diagnosa jantung namun DPJP-nya adalah spesialis mata, lakukan cross check ke resume medis atau poli. c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator. Misalnya, dalam laporan tindakan Apendiktomi oleh operator spesialis jantung, perlu dilakukan cross check lebih lanjut

5 d) Kesesuaian antara Tipe Rumah Sakit dan kompetensi dokter di Rumah Sakit tersebut. Misalnya : Tindakan Kraniotomi yang dilakukan di Rumah Sakit Type D, Tindakan CABG yang dilakukan di Rumah Sakit yang tidak memiliki ahli Bedah Thorax Kardio Vaskuler, perlu dilakukan cross check lebih lanjut. e) Koding yang ditentukan koder tidak unbundling. Contoh : Diabetes Melitus with Nephrophaty menjadi Diabetes Melitus (Diagnosa Primer) dan Nephrophaty (Diagnosa Sekunder) f) Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yang sama, jika pasien masuk dengan diagnosa yang sama lakukan cross check dengan riwayat pulang rawat pada episode yang lalu, apakah pada episode rawat yang lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh atau pulang dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk. Jika pasien telah dipulangkan dalam keadaan pulang paksa maka episode rawat pada readmisi merupakan kelanjutan dari pembiayaan penyakit yang sama. g) Pada kasus special CMGs : Alat kesehatan dengan prosedur operasi : pastikan kesesuaian tagihan dengan resume medis, billing RS dan laporan operasi. Diluar prosedur operasi : pastikan kesesuaian tagihan dengan resume medis, billing RS, resep alat kesehatan, bukti tanda terima alat kesehatan. Pada kasus special drug, pastikan kesesuaian antara tagihan dengan resume medis, billing dan regimen (jadual dan rencana pemberian obat). 2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah : a. Tingkat keparahan (severity level) sesuai dengan tipe dan kompetensi RS. b. Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnose dan prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau soft copynya). c. Perhatikan kasus dengan special CMGs yaitu : - Special drugs : Steptokinase, Deferiprone, Deferoksamin, Deferasirox, Human albumin. - Special procedures, contoh : Tumor pineal-endoscopy, Pancreatectomy dll. Diperlukan surat keterangan dokter sebagai keterangan/laporan operasi untuk special prosedur yang dilakukan. - Special investigations : other CT Scan, Nuclear Medicine, MRI, Diagnostic and procedure imaging on eye. Kasus yang mendapatkan special investigation telah dilengkapi bukti pelayanan penunjang sebelumnya, seperti : MRI dilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT Scan, dsb. - Special prosthesis : subdural grid electrode, cote graft, TMJ prosthesis, Liquid Embolic (for AVM), Hip Implant/ knee implant. Perhatikan kesesuaian diagnosa utama dan prosedur yang dilakukan, misal : TMJ Prosthesis dilakukan pada kasus fraktur os temporomandibular/ temporomandibular joint, ditangani spesialis THTkraniofasial/Bedah Mulut. - Sub-acute group : hari rawat 43 s/d 103 hari dan Chronic Group : hari rawat 104 s/d

6 Sesuaikan masa rawat pasien dengan rekomendasi pulang dari DPJP pada visite terkahir di rekam medis. Untuk kasuskasus dengan diagnosa berbiaya tinggi lakukan kunjungan ke bangsal perawatan/customer visite. Pastikan assessment ADL sudah dilakukan dan dikuatkan dengan customer visit - Ambulatory package, contoh : hemodialisa, radioterapi dll. d. Kasus-kasus bayi baru lahir dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah), memastikan berat badan bayi kurang dari 2500 gram dengan resume medis dan apabila diperlukan melihat surat keterangan lahir. e. Memastikan bayi baru lahir yang tidak memiliki masalah medis dari persalinan normal maupun section menjadi satu bagian tagihan persalinan. f. Memastikan bayi baru lahir tidak sehat dari persalinan normal maupun dari seksio sesaria menjadi tagihan terpisah dari persalinan ibu. g. Pada kasus-kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikan pada kunjungan berikutnya harus menggunakan kode diagnose Z (kontrol). h. Perhatikan pasien yang menjalani rawat jalan dan dilanjutkan dengan rawat inap pada hari yang sama hanya bisa ditagihkan sebagai satu episode rawat inap. B Proses Verifikasi Proses verifikasi dilakukan melalui beberapa tahap, yaitu : 1. Pemeriksaan berkas, yaitu pemeriksaan meliputi kelengkapan berkas, isian dalam berkas dan biaya yang diajukan. Hal- hal yang harus diperhatikan : a. Surat Eligibilitas Peserta : - Dilegalisasi Petugas BPJS Kesehatan - Nomor SEP - Identitas yang tertera di SEP (No. Kartu, Nama, Tgl Lahir, No. MR, Poli Tujuan/ Ruang Perawatan) Bandingkan data di SEP, lembar kerja dan berkas pendukung. Data di SEP harus sama dengan data di Lembar Kerja dan data di berkas pendukung b. Pastikan untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh DPJP. c. Resume Medis : - No. Medical Record dan Identitas Pasien (Nama, Tgl Lahir, dll) - Tanggal pelayanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulang untuk pasien Rawat Inap) - Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder dan Prosedur/ Tindakan - Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : nama jelas dan tanda tangan

7 Pastikan juga : - Tanggal pelayanan sama dengan tanggal di SEP dan tanggal di Resume Medis - Indentitas di Resume Medis sama dengan Identitas di SEP - Diagnosa yang dituliskan DPJP dalam Resume Medis sesuai dengan koding yang ditentukan koder pada Aplikasi INA CBG - Prosedur atau tindakan yang dilakukan sesuai dengan diagnosa primer dan diagnosa sekunder d. Pemeriksaan kode diagnose pasien, prosedur yang dilakukan. e. Pemeriksaan biaya pelayanan kesehatan atas kode diagnosa dan prosedur yang dientry serta kesesuaian dengan kode INA CBG yang dihasilkan. Untuk menjadi perhatian pada diagnosa dengan biaya mahal dan kemungkinan penagihan berulang ( double ) 2. Melakukan konfirmasi Dalam hal ditemukan sesuatu yang perlu mendapat perhatian khusus maka bisa dilakukan konfirmasi. Hal ini dilakukan untuk memperoleh bukti atau mendapatkan informasi atas klaim-klaim yang mendapat perhatian, antara lain: a. Konfirmasi administrasi pelayanan Yaitu melakukan konfirmasi kepada coder dengan meminta bukti-bukti pendukung/penunjang yang diperlukan, diagnose primer maupun sekunder dan prosedur yang ada di dalam resume medis pasien. b. Konfirmasi administrasi klaim lain Konfirmasi administrasi bukti-bukti special CMG. C Dalam langkah-langkah konfirmasi tersebut diatas apabila tidak didapatkan adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikan kepada petugas klaim RS untuk dilengkapi atau diperbaiki. Verifikasi Menggunakan Software Verifikasi INA CBGs 1. Purifikasi data Purifikasi berfungsi untuk mengvalidasi output data INA-CBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP. Purifikasi data yang terdiri dari : a. No SEP b. Nomor Kartu Peserta c. Tanggal SEP Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut : Penarikan data INA-CGB dapat menggunakan pengiriman file TXT ataupun dengan WEB Service a. Purikasi dengan Web Service 1) Pilih tanggal pelayanan 2) Pilih jenis pelayanan 3) Jika RITL pilih kelas perawatan 4) Tekan proses b. Purifikasi dengan pengiriman TXT INA CBGs 1) Pilih tanggal pelayanan 2) Pilih jenis pelayanan 3) Jika RITL pilih kelas perawatan 4) Pilih lokasi file TXT 5) Tekan proses 10 11

8 d. Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail pasien seperti dibawah ini : 2. Melakukan proses verifikasi administrasi Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry rumah sakit. Langkah-langkah : a. Pilih tanggal pelayanan b. Pilih jenis pelayanan c. Klik cari e. Klik action untuk memilih apakah klaim tersebut layak, tidak layak atau pending 12 13

9 4. Proses verifikasi lanjutan Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verifikasi dan potensi double klaim. Verifikasi lanjutan terdiri dari : f. Klik save untuk menyimpan data verifikasi 3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi, tidak layak secara adminstrasi dan pending. a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien yang dipulangkan hanya secara administrasi. Langkah-langkah : a. Pilih tanggal pelayanan b. Pilih jenis pelayanan c. Pilih status klaim (layak, tidak layak atau pending) d. Klik cari b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. Halhal yang perlu diperhatikan verifikator adalah : 1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan

10 2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin sudah melakukan hemodialisa pada suatu ketika dirawat inap untuk diagnose yang tidak berhubungan dengan diagnose, pada saat pasien tersebut dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa maka pelayanan rawat jalan hemodialisa juga dapat diklaimkan sendiri. c. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan pada hari yang sama dimungkinkan terjadi karena konversi data yang berulang atau penerbitan 2 atau lebih SEP pada hari yang sama. e. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas. d. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak dijamin, bayi lahir sehat

11 f. Pemeriksaan bebas 5. Finalisasi Klaim Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lainlain untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori langkah-langkah sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan karena alasan lain. 6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending pada menu berikut : 18 19

12 7. Umpan balik pelayanan Langkah langkah umpan balik e. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan klaim 1) Cetak FPK a. Pilih jenis pelayanan b. Pilih bulan pelayanan c. Klik cari data d. Jika telah sesuail klik disetuju untuk menyetujui klaim tersebut 2) Cetak lampiran klaim 20 21

13 8. Kirim file Langkah pengiriman klaim adalah : a. Pilih bulan dan tahun b. Pilih directory penyimpangan klaim (seperti gambar) c. Pilih jenis klaim d. Proses A III Verifikasi Klaim Non Kapitasi Dan Klaim Lainnya Verifikasi Klaim RITP Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) c. Rekapitulasi pelayanan 1) Nama penderita; 2) Nomor Identitas; 3) Alamat dan nomor telepon pasien; 4) Diagnosa penyakit ; 5) Tindakan yang diberikan; 6) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; 7) Jumlah hari rawat; 8) Besaran tarif paket; 9) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif paket dikalikan jumlah hari rawat); 10) Jumlah seluruh tagihan d. Foto kopi identitas peserta BPJS e. Surat perintah rawat inap dari Dokter. f. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga

14 B 2. Verifikasi pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan b. Memastikan kebenaran lama hari rawat inap, perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk. c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian terhadap pasien RITP dan/atau konfirmasi kepada peserta. Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pelayanan dilakukan oleh Bidan seperti : ANC (ante-natal care), PNC (pre-natal care), dan pelayanan KB. Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) c. Rekapitulasi pelayanan 1) Nama penderita; 2) Nomor Identitas; 3) Alamat dan nomor telepon pasien; 4) Tanggal pelayanan; 5) GPA (Gravid, Partus, Abortus) 6) Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit) 7) Besaran tarif paket; 8) Jumlah seluruh tagihan d. Foto kopi identitas peserta BPJS e. Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan f. Surat keterangan kelahiran g. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga seperti : Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin. 2. Verifikasi pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan b. Memastikan kesesuaian tindakan dengan diagnosa c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian dan/atau konfirmasi kepada peserta

15 C Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi 1.1 Untuk Obat Program Rujuk Balik a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) c. Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik d. Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik e. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi Apotek dari BPJS Kesehatan 1.2 Untuk Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya (bila menyatu dengan tagihan obat Program rujuk balik tidak diperlukan lagi) b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (bila menyatu dengan tagihan obat rujuk balik tidak diperlukan lagi) c. Rekap Tagihan pelayanan laboratorium Program Rujuk Balik d. Rekapitulasi pelayanan 1) Nama penderita; 2) Nomor Identitas; 3) Alamat dan nomor telepon pasien; 4) Tanggal pelayanan; 5) Jenis pemeriksaan 6) Besaran tarif paket; 7) Jumlah seluruh tagihan e. Lembar permintaan pemeriksaan laboratorium Program Rujuk Balik oleh dokter f. Hasil pemeriksaan laboratorium g. Salinan identitas peserta BPJS 2. Verifikasi pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan. b. Verifikasi setting aplikasi penagihan obat(nama faskes, jenis faskes, faktor pelayanan dan embalage) c. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang berlaku d. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung resep. e. Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit dengan restriksi dan peresepan maksimal. f. Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim pada aplikasi g. Kesesuaian harga, jenis, merek dan jumlah obat h. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan surat permintaan dokter i. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan diagnosa kronis peserta j. Memastikan hasil pemeriksaan sesuai dengan rekapitulasi pelayanan 26 27

16 D k. Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan sesuai dengan yang disepakati dalam kontrak. Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b. Memastikan jenis dan jumlah kantong darah yang diterima peserta sesuai dengan surat permintaan kebutuhan darah. Apabila diperlukan tambahan, maka dokter membuat surat permintaan baru. c. Memastikan jenis dan jumlah kantong darah yang diterima peserta sesuai dengan rekapitulasi pelayan. d. Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah yang dibatalkan atau tidak jadi diberikan kepada peserta. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) c. Rekapitulasi pelayanan 1) Nama penderita; 2) Nomor Identitas; 3) Alamat dan nomor telepon pasien; 4) Tanggal pelayanan; 5) Diagnosa penyakit; 6) Jumlah darah per bag yang dibutuhkan; 7) Besaran tarif paket; 8) Jumlah seluruh tagihan d. Foto kopi identitas peserta BPJS e. Surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat f. Bukti penerimaan kantung darah yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga. 2. Verifikasi pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan E Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari: 1) Nama penderita; 2) Nomor Identitas; 3) Alamat dan nomor telepon pasien; 4) Diagnosa penyakit; 5) Tindakan yang diberikan; 6) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; 7) Jumlah tagihan perpasien; 8) Jumlah seluruh tagihan 28 29

17 F e. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga 2. Verifikasi Pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam kriteria gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku c. Memastikan tarif pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama setara dengan tarif yang berlaku untuk fasilitas kesehatan yang setara di wilayah tersebut dengan tarif Rp ,00 Rp ,00 per kasus. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari: 1) Nama penderita; 2) Nomor Identitas; 3) Alamat dan nomor telepon pasien; 4) Diagnosa penyakit; 5) Tindakan yang diberikan; 6) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; 7) Jumlah hari rawat (jika dirawat inap) 8) Jumlah tagihan perpasien; 9) Jumlah seluruh tagihan e. Softcopy hasil luaran aplikasi INA CBGs f. Untuk kasus rawat inap harus melampirkan : 1) Surat pernyataan dari Faskes yang diketahui oleh BPJS Kesehatan bahwa tidak ada sarana transportasi untuk evakuasi pasien atau sarana transportasi yang tersedia tidak memenuhi syarat untuk evakuasi atau ; 2) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat bahwa kondisi pasien yang tidak dimungkinkan secara medis untuk dievakuasi g. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga 2. Verifikasi Pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam kriteria gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku c. Memastikan tarif Pelayanan gawat darurat oleh faskes Lanjutan sesuai tarif INA CBG s d. Memastikan Faskes Lanjutan yang belum memiliki penetapan kelas rumah Sakit, menggunakan tarif INA CBG s Rumah Sakit Kelas D

18 G Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang telah mendapatkan analisis riwayat kesehatan dengan hasil teridentifikasi mempunyai risiko penyakit tertentu b. Pelayanan pemeriksaan penunjang Skrining Kesehatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah: 1) Pemeriksaan IVA 2) Pemeriksaan Pap smear 3) pemeriksaan Gula Darah Puasa 4) pemeriksaan Gula Darah Post Prandial. c. Tarif pemeriksaan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan faskes dengan range tarif maksimal sebagai berikut : 1) Pemeriksaan IVA : Maksimal Rp25.000,00 2) Pemeriksaan Pap Smear : Maksimal Rp ,00 3) Pemeriksaan Gula darah : Rp10.000,00 Rp20.000,00 d. Klaim diajukan secara kolektif oleh Laboratorium/Faskes kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya. e. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan dengan kelengkapan administrasi sebagai berikut: 1) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. 2) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) 3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan 4) Rekap Tagihan pelayanan 5) Lembar permintaan pemeriksaan oleh dokter H 6) Hasil pemeriksaan laboratorium 7) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama a. Pelayanan lain di faskes tingkat pertama yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan terapi krio untuk pemeriksaan IVA positif b. Tarif pelayanan terapi krio sebesar Rp ,- c. Pelayanan terapi krio diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang telah teridentifikasi positif IVA berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang skrining kesehatan. d. Pelayanan terapi krio diajukan secara kolektif bersama dengan klaim tingkat pertama lainnya oleh Faskes kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya. e. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulannya dengan kelengkapan administrasi sebagai berikut: 1) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. 2) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) 3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan 4) Rekapitulasi tagihan pelayanan 5) Lembar permintaan pelayanan oleh dokter 32 33

19 I Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan J Verifikasi Klaim Ambulan Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi Administrasi : a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim c. Surat Eligibilitas Peserta apabila perujuk adalah faskes tingkat lanjutan d. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk/Keterangan domisili (untuk memastikan peserta berada di wilayah tidak ada faskes memenuhi syarat sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan) e. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga d. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk. e. Surat keterangan kelas perawatan sesuai hak peserta penuh untuk peserta yang dirujuk karena hak kelas perawatan sesuai haknya penuh (pasien dirawat di kelas satu tingkat di atas f. Rincian biaya pelayanan haknya di faskes perujuk). 2. Verifikasi Pelayanan f. Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang: a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti 1) Identitas pasien pelayanan 2) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes b. Memastikan peserta berada diwilayah tidak ada faskes perujuk dan jam tiba di faskes tujuan) memenuhi syarat sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan. 3) Faskes perujuk c. Memastikan peserta tidak terdaftar di faskes tingkat pertama manapun. d. Memastikan diagnose dengan keluhan peserta 4) Faskes tujuan rujukan 5) Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan e. Memastikan hasil pemeriksaan penunjang sesuai penatalaksanaan diagnose f. Memastikan resume medis sesuai penatalaksanaan diagona 2. Verifikasi pelayanan a. Memastikan penggunaan ambulan sesuai dengan kebutuhan dan indikasi medis dengan melihat diagnosa dan permintaan rujukan menggunakan ambulan dari dokter 34 35

20 b. Memastikan penggunaan ambulan dilakukan antar fasilitas kesehatan sesuai surat rujukan c. Memvalidasi bukti pelayanan ambulan dari faskes perujuk dan faskes tujuan. c. Memastikan alat kesehatan yang diberikan masih dalam jangka waktu benefit yang dapat dijamin. d. Memastikan resep alat kesehatan sudah mendapatkan legalisasi dari BPJS Kesehatan. K Verifikasi Klaim Alat Kesehatan Langkah-langkah verifikasi : e. Memastikan biaya yang disetujui sesuai dengan ketentuan f. Khusus untuk pelayanan kacamata, pastikan biaya yang disetujui sesuai hak kelas rawat peserta. 1. Verifikasi Administrasi : a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya b. Formulir pengajuan klaim c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. SEP untuk pelayanan di faskes tingkat lanjutan e. Resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi medis f. Bukti penerimaan/pemasangan alat kesehatan yang telah ditandatangani oleh peserta maupun dokter yang memasangkan alat kesehatan. g. Bukti Pendukung pelayanan lainnya (audiometri, hasil pemeriksaan visus,dll) h. Resume medis untuk pemakaian alat gerak tiruan, korset tulang belakang, collar neck. 2. Verifikasi Pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan b. Memastikan alat kesehatan yang diberikan sesuai dengan resep dokter dan diagnosa L Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi Administrasi : a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) b. Resep permintaan CAPD dari dokter yang merawat c. Protokol terapi dan regimen penggunaan consumable CAPD & Transfer Set d. Berkas pendukung lain yang diperlukan 2. Verifikasi Pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan b. Memastikan Consumable CAPD & transfer set yang diberikan sesuai dengan resep dokter dan diagnosa c. Memastikan consumable CAPD & transfer set yang diberikan sesuai dengan rencana pemakaian yang dapat dijamin (pemasangan pertama sesuai dengan tarif INA CBG s)

21 d. Memastikan resep consumable CAPD sudah mendapatkan legalisasi dari BPJS Kesehatan. 38