TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRIK RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM TAHUN 2011 MAHYUNITA 08D30038

Transkripsi

1 TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRIK RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM TAHUN 2011 Karya Tulis Ilmiah Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Syarat Dalam menyelesaikan Pendidikan pada Program Studi Perekam dan Informasi Kesehatan MAHYUNITA 08D30038 PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES HUSADA BORNEO BANJARBARU 2011 i

2 2 TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRIK RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM TAHUN 2011 MAHYUNITA 08D30038 PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES HUSADA BORNEO BANJARBARU 2011

3 3 LEMBAR PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a : Mahyunita NIM : 08D30038 Program Studi : Perekam dan Informasi Kesehatan Judul Proposal :Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 Dengan ini saya menyatakan bahwa hasil penulisan karya ilmiah yang telah saya buat ini merupakan hasil karya sendiri dan tidak melakukan pelanggaran sebagai berikut : Plagiasi tulisan maupun gagasan Rekayasa dan manipulasi data Meminta tolong atau membayar orang lain untuk meneliti Mengajukan sebagian atau seluruh karya ilmiah untuk publikasi atau untuk memperoleh gelar atau sertifikat atau pengakuan akademik atau pengakuan profesi di tempat lain. Apabila terbukti saya melakukan pelanggaran tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan gelar akademik. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dipaksakan. Penulis Mahyunita

4 4 HALAMAN PERSETUJUAN Nama NIM : Mahyunita : 08D30038 Karya Tulis Ilmiah ini telah disetujui untuk disidangkan. Banjarbaru, Agustus 2011 Pembimbing Utama, Pembimbing Pendamping, Dion Angger Priyatama, S.Kep Apit Widiarta, A.Md PK NIDN : NIDN : Pembimbing Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Ika Susanti, A.Md PK NIP :

5 5 HALAMAN PENGESAHAN Nama : Mahyunita Nim : 08D30038 Karya Tulis Ilmiah ini telah dipertahankan di depan dewan penguji dan disetujui Pada tanggal : 04 Agustus 2011 Penguji 1 (Ketua), Penguji 2 (Anggota), Dion Angger Priyatama, S.Kep, NIDN : Penguji 3 (Anggota), Apit Widiarta, A.Md PK Gussa Azizah, SKM NIDN : NIDN : Diketahui : Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Borneo Ketua Program Studi Perekam Dan Informasi Kesehatan Rusman Efendi, SKM.M.Si Deasy Rosmala Dewi, SKM.,M.Kes NIDN : NIDN : Tanggal Lulus :

6 6 INTISARI Mahyunita. 08D30038 TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRI RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM TAHUN 2011 Karya Tulis Ilmiah. Program Perekam dan Informasi Kesehatan 2011 Kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum masih terdapat formulir yang kurang lengkap dalam pengisiannya sehingga sangat berpengaruh terhadap informasi yang dibutuhkan pasien dan dalam laporan yang dibuat oleh rumah sakit. Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap dan menghitung angka kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif, pengumpulan data dilakukan dengan wawancara, observasi dan melakukan telaah terhadap rekam medis rawat inap yang telah diisi. Sampel penelitian adalah 134 rekam medis pasien rawat inap. Hasil penelitian menunjukkan kelengkapan laporan psikiatrik 39,00%, catatan perkembangan 62,6%, asuhan keperawatan 72,2%, laporan pengobatan 73,6%, permohonan konsultasi 46,17%, laboratorium 81,3%, tindakan psikologi 45,7%, dan resume 70,03%. Daftar Pustaka : 17 ( ) Kata Kunci : Kelengkapan Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik, Rekam Medis

7 7 ABSTRACT Mahyunita. 08D30038 REVIEW COMPLETENESS OF EXAMINATION AND REPORT FORM FILLING psychiatric hospitalization in SAMBANG LIHUM MENTAL HOSPITALS IN 2011 Scientific Writing. Program Medical Record and the Health Information 2011 Completeness of the application form and examination reports of psychiatric hospitalization in the Mental Hospital Sambang Lihum there is still a less complete form in the filling so it is very influential on the information needs of patients and in reports made by hospitals. The purpose of this study is to identify the completeness of the application form and examination reports of psychiatric inpatients and calculated the completeness of the application form and examination reports of psychiatric hospitalization in the Mental Hospital Sambang Lihum This type of research is descriptive quantitative approach, data collection is done by interview, observation and conduct review of inpatient medical records that have been filled. Study sample were 134 medical records of inpatients. The results showed completeness of psychiatric reports 39.00%, progress notes 62.6%, nursing 72.2%, reported treatment 73.6%, consultation requests 46.17%, laboratory 81.3%, psychological measures 45.7 %, and a resume 70.03%. Reference : 17 ( ) Keywords: Completeness Psychiatric Examination Form and Reports, Medical Records

8 8 KATA PENGANTAR Tiada yang indah selain puji syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga penulis bisa menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini dengan judul Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Jalan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 Adapun tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat dalammenyelesaikan pendidikan Diploma III Perekam dan Informasi Kesehatan STIKES Husada Borneo Banjarbaru. Penyusunan propoposal ini dapat berjalan dengan lancar karena bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada : 1. dr. H. Asyikin Noor,Sp.KJ, MAP, selaku kepala RSJ Sambang Lihum 2. Rusman Efendi, SKM., MSi., Selaku Direktur STIKES Husada Borneo Banjarbaru. 3. Drs. H. Taufikqurrahman, selaku kepala Sub Bagian Rekam Medik RSJ Sambang Lihum. 4. Ika Susanti, A.MSd. PK, selaku Pembimbing RSJ Sambang Lihum. 5. Dion Angger Priyatama, S.Kep, selaku pembimbing I penulisan KTI. 6. Apit Widiarta, A.Md. PK, selaku pembimbing II penulisan KTI 7. Hj. Hosizah, SKM, MKM, selaku penguji dalam penulisan KTI 8. Rekan-rekan mahasiswa dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Penulis sangat menyadari bahwa penelitian ini masih jauh dari sempurna, untuk itu diperlukan kritik dan saran yang membangun. Semoga penelitian ini dapat bermanfaat guna mengembangkan pengetahuan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat jalan di rumah sakit jiwa. Banjarbaru, Agustus 2011 Penulis

9 9 DAFTAR ISI Halaman Cover... i Halaman Judul... ii Halaman Pernyataan... iii Halaman Persetujuan... iv Halaman Pengesahan... v Abstrak... vi Kata Pengantar... viii Daftar Isi... ix Daftar Tabel... xii Daftar Gambar... xv Daftar Lampiran... xvi BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Tujuan Umum Tujuan Khusus Manfaat Penelitian Manfaat Bagi Rumah Sakit Manfaat Bagi Akademik Manfaat Bagi Mahasiswa keaslian Penelitian... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tinjauan teori Rekam Medis Analisa Kuantitatif Komponen Analisa Kuantitatif Laporan Psikiatrik... 12

10 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis Pelayanan Rawat Inap Landasan Teori Kerangka Konsep BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Rancangan Penelitian Lokasi dan Waktu Penelitian Subjek Penelitian Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Instrumen Penelitian Teknik Pengumpulan Data Teknik Analisis Data Prosedur Penelitian Keterbatasan dan kelemahan penelitian BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Gambaran Umum Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Identifikasi Analisis Waktu Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap Hitungan Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Lopran Psikiatrik Rawat Inap Pembahasan Identifikasi Analisis Waktu Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap Hitungan Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Lopran Psikiatrik Rawat Inap BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

11 11 DAFTAR TABEL Tabel 3.1 Definisi Operasional Tabel 4.1 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik berdasarkan identifikasi pasien Tabel 4.2 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan Laporan Penting Tabel 4.3 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan Pencatatan yang Baik Tabel 4.4 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan Identifikasi Pasien Tabel 4.5 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan Laporan yang penting Tabel 4.6 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Catatan perkembangan Berdasarka Autentikasi Penulis Tabel 4.7 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan Pencatatan yang baik Tabel 4.8 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan Identifikasi Pasien Tabel 4.9 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan Laporan Penting Tabel 4.10 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan Pencatatan yang baik Tabel 4.11 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan Identifikasi Penulis Tabel 4.12 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan Laporan Penting Tabel 4.13 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan Pencatatan yang baik... 36

12 12 Tabel 4.14 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Identifikasi Pasien Tabel 4.15 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Laporan Penting Tabel 4.16 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Autentikasi Penulis Tabel 4.17 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Pencatatan yang baik Tabel 4.18 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Identifikasi Penulis Tabel 4.19 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Laporan Penting Tabel 4.20 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Autentikasi Penulis Tabel 4.21 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Pencatatan yang baik Tabel 4.22 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Identifikasi Pasien Tabel 4.23 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Laporan Penting Tabel 4.24 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Autentikasi Penulis Tabel 4.25 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Pencatatan yang baik Tabel 4.26 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Identifikasi Pasien Tabel 4.27 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Laporan Penting Tabel 4.28 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Autentikasi Penulis... 44

13 13 Tabel 4.29 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Pencatatan yang baik... 44

14 14 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Kerangka Konsep Penelitian... 17

15 15 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 Check List Kelengkapan Pedoman Observasi Pedoman Wawancara SOP Struktur Organisasi Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Riwayat Hidup Peneliti

16 16 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah sakit sebagai suatu sistem, dalam pengelolaannya menggunakan sumber daya yang ditransformasikan dalam beberapa proses untuk memperoleh hasil yang diharapkan. Adapun sistem dan sumber daya tersebut adalah 5 M ( Method, Mechine, Man, Money, Material ) dan H ( information ). Keberhasilan diukur dari sumber daya yang menghasilkan produk pelayanan dengan efisien dan efektif. Kemampuan sumber daya untuk melakukan pengembangan organisasi, kemampuan sumber daya untuk melakukan adaptasi terhadap perubahan lingkungan dan kemmpuan sumber daya untuk memberikan kepuasan bagi customers internal maupun eksternal. Untuk itu, maka mengambil keputusan dalam organisasi rumah sakit memerlukan informasi yang akurat, tepat waktu, dapat dipercaya, masuk akal, mudah dimengerti dan seterusnya guna sebagai keperluan pengelolaan rumah sakit. Oleh karena itu laporan yang dibaca, dilihat dan dipelajarinya haruslah informatif ( Dewi, 2007 ). Rumah sakit dalam bahasa inggris disebut hospital. Kata hospital berasal dari kata lain dalam bahasa latin hospitalis yang berarti tamu. Secara lebih luas kata itu bermakna menjamu para tamu. Memang menurut sejarahnya, hospital atau rumah sakit adalah suatu lembaga yang bersifat kedermawanan ( charitable ), untuk merawat pengungsi atau memberikan pendidikan bagi orang-orang yang kurang beruntung ( miskin ), berusia lanjut, cacat, atau para pemuda. Pada awal sejarahnya, orang mendirikan rumah sakit memang atas dasar naluri ingin tolong menolong, rasa sosial, rasa belas kasihan dan simpati diantara sesama, serta semangat keagamaan yang tinggi ( Hartono, 2010 ).

17 17 Menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit menyebutkan bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative dengan menyediakan pelayanan rawat inap, rawat inap, dan gawat darurat. Dalam undang-undang No. 44 tahun 2009 rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan untuk semua bidang dan jenis penyakit. Sedangkan rumah sakit khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan utama pada suatu bidang atau jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya. Berdasarkan Permenkes N0 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis, setiap pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit diwajibkan untuk menyelenggarakan rekam medis. Sistem pelayanan rekam medis adalah suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan dokumen yang dibutuhkan manajemen rumah sakit dan dilaksanakan untuk pasien yang dipandang sebagai manusia seutuhnya. Dalam rekam medis yang lengkap, dapat diperoleh informasi informasi yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan. Keperluan tersebut diantaranya adalah sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan penelitian dan pendidikan, serta dapat digunakan sebagai alat untuk analisis dan evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat pentingnya rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya pengendalian terhadap pengisian rekam medis. Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Kualitas rekam medis di rumah sakit ikut menentukan mutu pelayanannya. Hal ini, mengingat rekam medis merupakan salah satu standar yang harus dipenuhi oleh instansi atau rumah sakit untuk mendapatkan predikat akreditasi

18 18 Berdasarkan studi pendahuluan yang peneliti lakukan dengan observasi pada bulan april dirumah sakit jiwa sambang lihum, kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum masih terdapat formulir yang kurang lengkap seperti data sosial pasien, diagnosa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, tanda tangan dokter dan nama dokter dalam pengisiannya sehingga sangat berpengaruh terhadap informasi yang dibutuhkan pasien dan dalam laporan yang dibuat oleh rumah sakit tersebut. Agar rekam medis terisi dengan tepat dan sesuai dengan kewenangan dan keakuratan data, perlu adanya kebijakan dari instansi atau pihak rumah sakit yang bersangkutan tentang kewenangan pengisian rekam medis, yang berisi tentang riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit, tanda tangan dokter yang menerima dan atau merawat pasien Pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik dilakukan oleh seorang dokter yang telah memeriksa pasien. Dalam pengisian formulir pemeriksaan data yang ditulis harus lengkap dan dapat dipahami oleh orang lain. Dalam ketentuan pengisian formulir pemeriksaan rekam medis dibuat dan segera dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. Pengisian Rekam Medis langsung ditulis dalam lembaran rekam medis, jika tidak lengkap dilengkapi oleh waktu 1 X 24 jam. Berbagai macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluankeperluan yang mendasar. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik. Berdasarkan uraian diatas, maka penyusun tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011.

19 Rumusan Masalah Bagaimana kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pada tahun 2011? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan umum Untuk mengetahui kelengkapan pengisian formulir periksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tujuan khusus Mengidentifikasi waktu analisis kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap Menghitung angka kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap. 1.4 Manfaat Penelitian Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan dalam pelaksanaan manajemen kelengkapan data rekam medis pasien Bagi Akademik Menambah referensi perpustakaan STIKES Husada Borneo Banjarbaru dan sebagai acuan bagi penelitian selanjutnya Bagi Peneliti Menambah wawasan dan pengalaman tentang kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dan sebagai sarana untuk menerapkan ilmu yang diperoleh selama kuliah dengan yang ada dilapangan. 1.5 Keaslian Penelitian Penelitian dengan judul Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum 2011 belum pernah dilakukan oleh peneliti lain di rumah sakit jiwa sambang lihum. Penelitian yang serupa diantaranya :

20 Maria RL, meneliti efek himbauan pelatihan terhadap kelengkapan rekam medis pasien rawat inap di RSU Pancaran Kasih GMIM Manado, dengan metode pre test dan post test dengan control. Hasil penelitian kelengkapan sebesar 64,83%, jumlah rekam medis sesudah himbauan 76,78%, dan sesudah pelatihan kelengkapan sebesar 83,53% Zaenal Sugiyanto ( 2006 ), analisis perilaku dokter dalam mengisi kelengkapan data rekam medis lembar resume rawat inap di RS Ungaran tahun Metode yang digunakan adalah survey, dengan pendekatan cross sectional study. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada hubungan antara pengetahuan dokter, sikap dokter, jabatan struktural, tugas utama dokter, beban kerja dokter, dan jenis kepegawaian dokter dengan kelengkapan lembar resume Theresia Sally, Analisis ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap non psikiatri bulan April di rumah sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor tahun Metode wawancara, observasi dan melakukan telaah terhadap delapan jenis formulir rawat inap bulan April Dengan hasil berdasarkan ruang perawatan identitas pasien 0%, resume medis 26%, resume keperawatan 60%, surat persetujuan rawat inap 0%, ringkasan masuk dan keluar 29%, nama dan tanda tangan dokter yang merawat 60%, tanggal masuk dan keluar serta waktu 31%, sedangkan berdasarkan dokter spesialis yang merawat ditemukan angka ketidaklengkapannya sebagai berikut : identitas pasien 11%, resume medis 32%, resume keperawatan 68%, surat persetujuan rawat inap 4%, ringkasan masuk dan keluar 38%, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik awal 17%, nama dan tanda tangan dokter yang merawat 58%, tanggal masuk dan keluar serta waktu 24%. Berdasarkan penelitian yang dilakukan peneliti di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum didapatkan hasil lembar resume, identitas pasien, tanggal masuk dan keluar, nama dan tanda tangan dokter didapatkan

21 21 masih banyak yang lengkap dalam pengisiannya dari pada tidak lengkap.

22 22 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tinjauan Teori Rekam Medis Pengertian Rekam Medis Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir ( Rustiyanto, 2009 ) Tujuan Rekam Medis Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib adaministrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagiamana yang diharapakan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan dirumah sakit ( Rustiyanto, 2009 ). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 kepentingan yaitu untuk : a. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang

23 23 jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. b. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam barbagai fasilitas pelayanan kesehatan. c. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. d. Menunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda. e. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan ( Hatta, 2009 ) Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut : a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.

24 24 b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis untuk segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit. d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan ( Rustiyanto, 2009 ) Analisa Kuantitatif Pengertian analisa kuantitatif Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis. Paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap rekam medis yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada rekam medis seorang pasien sudah ada atau belum. Analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap rekam medis. Petugas akan mengadil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan (Depkes RI, 1997).

25 25 Analisis kuatitatif rawat inap dilakukan sesudah pasien selesai dirawat inap. Telaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi seperti pada : a. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar. b. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien. c. Semua jenis perizinan yag diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang. d. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya. e. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan konsultan. f. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan. g. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar. h. Ringkasan riwayat pulang ( resume ) lengkap. i. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder prosedur utama dan tambahan. j. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas, juga ditelaah kelengkapan :(i) semua laporan anastesi saat pra dan intra serta pascaoperasi; (ii) semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi; (iii) semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan catatan perkembangan.

26 26 k. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi memiliki laporan awal dan akhir proses autopsi ( Hatta, Gemala, 2009 ) Tujuan Analisa Kuantitatif a. Mengidentifikasi omisi ( kelupaan ) yang jelas dan selalu terjadi. b. Untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan rumah sakit. c. Untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi dan sertifikasi Hasil Analisa Kuantitatif yang diharapkan a. Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera. b. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya. c. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi ( Sugianto, 2006 ) Komponen Analisa Kuantitatif Komponen dasar meliputi suatu review medis : Memeriksa identifikasi pasien setiap lembaran rekam medis Minimal setiap lembar berkas mempunyai nama dan nomor rekam medis pasien. Bila ada lembaran tanpa identitas maka harus direview untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut Adanya semua laporan yang penting Adanya lembaran laporan yang umum terdapat rekam medis. Prosedur analisis kuantitaif harus menegaskan laporan mana

27 27 yag akan diperiksa, kapan saja dan pada keadaan yang bagaimana sehingga tidak ada laporan yang difisiensi Adanya autentikasi penulis Autentifikasi dapat berupa tanda, cap/stempel, inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis atau kode seseorang untuk komputerisasi dan harus ada title/ gelar profesional ( Dokter, perawat ) Terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatan yang baik Analisa kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas ( Sugianto, 2006 ) Laporan Psikiatri Menurut kamus populer ilmiah, Psikiatri adalah bagian psikologi yang khusus membahas atau menyelidiki gejala-gejala kejiwaan abnormal. Sedangkan yang dimaksud dengan pemeriksaan psikiatri secara umum adalah evaluasi seorang individu oleh tenaga ahli dibidang kedokteran jiwa yang bertujuan untuk menegakkan diagnosis, laporan dan prognosis. Prosedurnya meliputi pengkajian riwayat, pemeriksaan fisik, wawancara klinis, dan pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan fisik dan psikologis ( Yulianti, 2004 ). Rekam kesehatan psikiatri atau rekam kesehatan jiwa ( mental ) dikenal sebagai rekam kesehatan prilaku (behavioral health record). Didalamnya terdapat data diagnostik dan penilaian terhadap informasi psikologi dan pelayanan psikiatri. Data yang terdapat didalamnya meliputi diagnosis waktu masuk, alasan pasien masuk rawatan dan nama-nama yang membuat agar pasien dirawat. Selain itu rencana tujuan perawatan goal oriented juga harus ditegakkan. Informasi yang diperoleh dari keluarga dan lingkungan juga harus disertakan dalam rekaman. Persyaratan lain seperti evaluasi psikiatri termasuk riwayat masa lalu, status kejiwaan, riwayat penyakit sekarang, kecerdasan dan

28 28 fungsi memori. Catatan perkembangan juga harus dicatat setidaknya setiap minggu selama dua bulan pertama dan setidaknya sekali sebulan sesudahnya. Harus dibuat ringkasan riwayat pulang resume diakhir perawatan. Perlu perhatian khusus terhadap upaya penahanan pasien gaduh gelisah yang membahayakan dirinya sehingga bila perlu dilakukan fiksasi dan isolasi maupun penggunaan laporan lain. Fasilitas psikiatri juga menangani kasus kecanduan alkohol, NAPZA ( Hatta, Gemala, 2009) Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluankeperluan yang mendasar. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik., apabila para dokter maupun staf medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar. Formulir rekam medis meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat inap dan formulir rekam medis rawat inap. Sehubungan Menteri Kesehatan RI No. 749a/MenKes/Pers/XII/1989 tentang Rekam medis maka : Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Anamnese c. Riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan laboratorium e. Diagnosis f. Persetujuan tindakan medis g. Tindakan, pengobatan h. Usaha keperawatan

29 29 i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j. Resume akhir dan evaluasi pengobatan Ketentuan pengisian rekam medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut : a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalm waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalm lembaran rekam medis. b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan Penanggung jawab pengisian rekam medis. Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat inap maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/mengisi rekam medis adaalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya : a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit. b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.

30 30 c. Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik. d. Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang sedang terlihat didalam antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi, piñata rontgen, rehabilitasi medis dan lain sebagainya. e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur Rumah Sakit ( Depkes RI, 1997 ) Pelayanan Rawat Inap Rawat inap ( opname ) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit. Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Saat ini, ruang rawat inap di banyak rumah sakit sudah sangat mirip dengan kamar-kamar hotel. Pasien yang berobat jalan di Unit Rawat inap, akan mendapatkan surat rawat dari dokter yang merawatnya, bila pasien tersebut memerlukan perawatan di dalam rumah sakit, atau menginap di rumah sakit. Rawat inap adalah Pemeliharaan Kesehatan di rumah sakit dimana penderita tinggal/mondok sedikitnya satu hari, berdasarkan rujukan dari pelaksana pelayanan kesehatan tingkat I atau dokter spesialis yang ditunjuk. Jenis pelayanan yang diberikan meliputi : a. Mondok dan makan sesuai dengan kebutuhan gizi b. Visite/konsul ahli sekurangnya 1 (satu) kali sehari c. Tindakan medis d. Obat- obatan dan alat kesehatan

31 31 e. Penunjang diagnostik f. Operasi 2.2 Landasan Teori Formulir pemeriksaan adalah formulir yang digunakan untuk memeriksa pasien yang hasilnya akan ditulis dalam formulir tersebut. Formulir pemeriksaan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum meliputi:catatan perkembangan ( catatan kemajuan ), catatan perawat, lembar pemberian obat ( lembar pengobatan ), laporan konsultasi, laporan laboratorium,tindakan psikologi, pemeriksaan psikologi, dan ringkasan pemulangan ( resume medik ). Rekam kesehatan psikiatri atau rekam kesehatan jiwa ( mental ) dikenal sebagai rekam kesehatan prilaku ( behavioral health record ). Didalamnya terdapat data diagnostik dan penilaian terhadap informasi psikologi dan pelayanan psikiatri. Data yang terdapat didalamnya meliputi diagnosis waktu masuk, alasan pasien masuk rawatan dan nama-nama yang membuat agar pasien dirawat. Selain itu rencana tujuan perawatan ( goal oriented) juga harus ditegakkan ( Hatta, Gemala, 2009 ) Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau laporan kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan ( Depkes RI, 1997 ). Rawat inap ( opname ) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit. Rekam Medis yang baik adalah rekam medis yang dicatat dengan tepat dan akurat yaitu dikelola sehingga menghasilkan suatu informasi

32 32 yang dapat dipergunakan oleh pihak rumah sakit maupun dinas dan departeman kesehatan ( Suwarti, 2005 ). 2.3 Kerangka Konsep Input Proses Output 1. Sarana Prasarana 2. SDM 3. Material 4. Waktu Kerja 5. Formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik. Analisa kelengkapan formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik 1. Waktu analisis kelengkapan rekam medis rawat inap. 2. Kelengkapan data pemeriksaan dan laporan psikiatrik. Gambar 2.1 Kerangka konsep penelitian Dalam penyelenggaran kegiatan rumah sakit tidak lepas peran serta tenaga rekam medis. Rekam medis merupakan catatan dan dokumen yang berisikan catatan penting tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada sarana kesehatan pelayanan kesehatan. Konsep pada peneltian ini dimulai dari sarana prasarana yang mendukung di Rumah Sakit tersebut setelah itu SDM yang ada untuk mencek kelengkapan rekam medis, material yang ada, waktu kerja yang efektif dan formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik yang dilihat kelengkapan formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik tersebut. Untuk selanjutnya dilakukan proses kelengkapan data tersebut dilakukan dibagian analisa yaitu rekam medis pasien rawat inap dilihat satu persatu kelengakapn pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik apakah formulir tersebut lengkap atau tidak kalau tidak lengkap.setelah dianalisa apabila formulir tersebut tidak lengkap dikembalikan keruang perawatan untuk segera melengkapinya dan apabila sudah dilengkapi

33 33 formulir tersebut maka rekam medis kembali kebagian analisa dan rekam medis dinyatakan lengkap dan waktu analisa di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tersebut dilakukan saat pasien keluar atau pulang dari rumah sakit.

34 34 BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Rancangan Penelitian Dalam penelitian ini dilihat dari sifatnya yaitu termasuk jenis penelitian diskriptif. Metode penelitian deskriptif adalah metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif ( Notoatmodjo, 2005 ). 3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian Lokasi Penelitian ini dilakukan di bagian rekam medis Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Waktu Penelitian ini dilakukan pada bulan juni - juli Subjek Penelitian Populasi Populasi adalah keseluruhan objek yang menjadi pusat perhatian penelitian dan tempat untuk menggeneralisasi temuan penelitian ( Sandjaja dan Albertus, 2006 ). Populasi pada penelitian ini adalah rekam medis yang dimuat dalam formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Sampel Sebagian dari populasi yang mewakili suatu populasi disebut sebagai sampel ( Saryono, 2010 ). Sampel dalam penelitian adalah Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang lihum dan jumlah sampel yang diambil dihitung berdasarkan jumlah pasien yang dirawat dalam

35 35 satu bulan di rumah sakit jiwa sambang lihum yaitu berjumlah 50 orang per bulan dan peneliti melakukan penelitian ini selama 4 bulan dari januari sampai dengan april sehingga berjumlah 200 orang. Besarnya sampel dihitung dengan menggunakan rumus yaitu: Keterangan : n = n = n = N 1 + N (d) (0,05) (0,0025) n = ,5 n = 200 1,5 n = 133,3 n = 134 N = Besar populasi n = Besar Sampel d = Tingkat kepercayaan/ketepatan yang diinginkan (0,05) Jadi, berdasarkan perhitungan diatas jumlah sampel pada penelitian ini 134 rekam medis pasien rawat inap. Dan teknik pengambilan sampel pada penelitian ini yaitu menggunakan random sampling yaitu sampel diambil secara acak.

36 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel penelitian Variabel merupakan ukuran atau ciri yang dimiliki oleh anggota-anggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki oleh kelompok lain ( Suryono, 2010 ). Pada penelitian ini hanya menggunakan satu variabel. Variabel dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : Kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik. a. Rekam medis pasien rawat inap b. Formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik c. Jumlah pasien dirawat per hari d. Jumlah pasien dirawat per bulan Definisi operasional Tabel 3.1 Definisi Operasional Rekam medis pasien rawat inap Catatan medis bagi pasien rawat inap yang berisi pemeriksaan atau pelayanan yang telah diterimanya. Formulir pemeriksaan dan laporan Formulir yang digunakan untuk psikiatrik mencatat hasil pemeriksaan dan rekaman kesehatan jiwa. Jumlah pasien dirawat per hari Jumlah pasien yang dirawat dalam satu hari atau pasien harus dirawat inap Jumlah pasien dirawat per bulan Jumlah pasien yang harus dirawat dalam satu bulan

37 Instrumen Penelitian Intrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah: a. Pedoman wawancara b. Pedoman observasi c. Check list 3.6 Teknik Pengumpulan data Wawancara Wawancara adalah suatu metode yang digunakan untuk mengumpulkan data, di mana peneliti mendapatkan keterangan atau perincian secara lisan dari seseorang sasaran peneliti ( responden ) atau bercakap-cakap secara face to face ( Notoatmodjo, 2010 ). Pada penelitian ini peneliti menggunakan wawancara terstruktur dimana peneliti telah mempersiapkan pertanyaan-pertanyaan sebagai panduan wawancara. Teknik wawancara mempunyai kelebihan dimana penanya dapat menjelaskan secara detail terhadap pertanyaan yang diajukan Observasi Observasi adalah suatu prosedur yang berencana, yang antara lain meliputi, melihat, dan mencatat jumlah dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti ( Notoatmodjo, 2005 ). Melihat secara langsung rekam medis pasien rawat inap terutama formulir psikiatrik dan pemeriksaan yang tidak lengkap dalam pengisiannya. 3.7 Teknik Analisis Data Teknik yang digunakan dalam penelitian ini berdasarkan teknik analisis deskriptif yaitu dengan cara mendeskripsikan data yang telah dikumpulkan dan diolah menjadi hasil-hasil tinjauan untuk membuat gambaran tentang kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 dan menghitung berapa angka

38 38 kelengkapan yang diperoleh sesuai hasil pengamatan dan disajikan dalam bentuk tabular yaitu berupa tabel angka-angka dari hasil kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan da laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun Prosedur Penelitian Persiapan Penelitian ini dimulai dari peneliti meminta surat izin penelitian dari pihak akademik sebagai persyaratan dan persiapan judul penelitian dan mengajukan kepada pihak rumah sakit setelah pihak rumah sakit menyetujuai judul penelitian dan peneliti melakukan studi pendahuluan dengan observasi dan wawancara kepada petugas rekam medis di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Gambut dan melihat rekam medis pasien rawat inap terutama formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik. Dalam studi pendahuluan tersebut diperoleh permasalahan yang akan diambil dalam penelitian ini Pelaksanaan Pelaksanaan penyusunan proposal dilakasanakan selama 1 bulan dengan datang ke rumah sakit jiwa sambang lihum setiap 2 kali dalam 1 minggu Hasil akhir Hasil akhir dari penelitian ini adalah memperoleh angka dari kelengkapan dari pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap yang diperoleh dengan menggunakan check list sebagai intrumen penelitian. Data berupa angka tersebut disajikan dalam bentuk tabel, dan apabila dari data tersebut diperoleh hasil yang baik maka rumah sakit tersebut sudah melaksanakan sesuai dengan ketentuan pengisian yang ada dan SDM yang ada sudah mencukupi.

39 Keterbatasan dan Kelemahan Penelitian Keterbatasan Penelitian Keterbatasan dalam penelitian ini yaitu kemampuan peneliti hanya meneliti kelengkapan rekam medis dan tidak tahu penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap Kelemahan Penelitian Kelemahan dalam penelitian ini adalah penelitian ini tidak dilakukan secara terperinci mengenai berbagai jenis formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap.

40 40 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian Gambaran Umum Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Sejarah a. Tahun 1951 Rumah sakit jiwa sebelumnya sebagai sebuah koloni orang sakit jiwa (KOSJ), tempat ini berfungsi sebagai tempat penampungan orang sakit jiwa. Kapasitasnya saat itu hanya bisa menampung 30 pasien laki-laki. b. Tahun 1953 Adanya kerja sama dengan Gubernur Kalimantan Selatan (Dr. Murjani) dengan Inspektorat Kesehatan (Dr. Mursito) membangun satu buah bangsal penampungan gangguan jiwa dengan kapasitas 60 pasien dan 2 buah rumah dinas sederhana. c. Tahun 1967 Dari bentuk KOSJ ditingkatkan menjadi Rumah Sakit Jiwa Tamban dibawah pimpinan Direktur Rumah Sakit Jiwa Banjarmasin. d. Tahun 1978 Berdasarkan SK Menkes No. 135/78 SOTK Rumah Sakit Jiwa Tamban ditetapkan menjadi Rumah Sakit Jiwa Tipe C. e. Tahun 1991 Rumah Sakit Jiwa Tamban dipimpin langsung oleh Direktur berdasarkan SK No. 3385/KANWIL/SK/TU-1/XII/1991 tanggal 31 Desember 1991.

41 41 f. Tahun 2000 Pada tanggal 14 April 2000 dalam pelaksanaan Otonomi Daerah penyerahan P3D oleh Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan ke Pemerintah Kabupaten Batola. 12 Desember 2000 Pengalihan UPT Depkes ke Batola SK No. 1735/Men.Kes.Sos/XI/2000. Tanggal 7 Maret 2000 adanya revisi SK Menkes tentang penyerahan Rumah Sakit Jiwa Tamban ke Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan. g. Tahun 2001 Pada tanggal 1 Juli 2001 Rumah Sakit Jiwa Tamban resmi milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan, ditetapkan dengan PERDA No. 18 Tahun h. Tahun 2004 Rekomendasi Gubernur tentang Relokasi Rumah Sakit Jiwa Tamban ke jalan Gubernur Syarkawi Km. 17 Lingkar Utara tanggal 7 Mei 2004 No. 440/0771/Kesra i. Tahun 2007 Keputusan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor: /0233/Kum/2007 tanggal 19 Juni Tentang Penetapan Nama Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Lokasi Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum terletak di jalan Gubernur Syarkawi Km. 17 Lingkar Utara atau Km. 3,9 Kecamatan Gambut Kabupaten Banjar Luas a. Luas Tanah : 10 Hektar b. Luas Bangunan yang ada saat ini : m Visi dan Misi a. Visi Menjadikan Pusat Pelayanan Profesional kesehatan Jiwa Regional Kalimantan.

42 42 b. Misi 1) Menyelenggarakan upaya Kesehatan Jiwa yang bersifat Holistik, Terpadu, Berkelanjutan, Terjangkau, Berjenjang, Profesional dan Bermutu. 2) Meningkatkan upaya Pencegahan, Promosi dan Penanggulangan Gangguan Jiwa dan Masalah Psikososial di masyarakat melalui jejaring pelayanan Kesehatan Jiwa. 3) Menyediakan dan mengembangkan fasilitas Pendidikan, Pelatihan, dan penelitian dalam bidang pelayanan Kesehatan Jiwa untuk meningkatkan kualitas SDM. 4) Mewujudkan sistem Manajemen Keuangan dan pengelolaan Sumber daya secara Efisien dan Akuntabel Tujuan a. Meningkatkan pelayanan Kesehatan Jiwa Promotif, Preventif, Kuratif, dan Rehabilitatif. b. Menjadikan pusat Rujukan Kesehatan Jiwa dan Ketergantungan Obat di Kalimantan Selatan Motto Pelayanan Motto : S-I-P S : Service Excellent I : Informasi Cepat dan Akuntabel P : Pelanggang Senang dan Nyaman Strategi a. Mengurangi stigma masyarakat dengan peningkatan kualitas SDM, Promosi dan Kemitraan. b. Peningkatan, pengembangan, pelayanan kesehatan, terutama untuk penanganan narkoba, psikiatri remaja dan psikogeriatri. c. Pelayanan prima di semua bidang. d. Terakreditasinya RS untuk 5 Pelayanan di Tahun 2009

43 Identifikasi Waktu Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatri Rawat Inap Berdasarkan hasil wawancara waktu analisis kelengkapan pengisian formulir di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dilakukan pada saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit tidak pada saat pasien masih berada dirumah sakit. Hal ini dilakukan karena sudah menurut ketentuan yang ada di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum analisis kelengkapan dilakukan pada saat pasien pulang. Kegiatan analisis disini dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan/rekam medis pasien rawat inap yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar waktu analisis dan SDM yang khusus Hitungan Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap Berdasarkan hasil penelitian didapatkan hasil sebagai berikut. a. Kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik Tabel 4.1 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik berdasarkan identifikasi pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Nomor Rekam Medis Nama Pasien Average Berdasarkan tabel 4.1 kelengkapan pengisan formulir laporan psikiatrik berdasarkan identifikasi pasien rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 yaitu nomor rekam medis dan

44 44 nama pasien tidak ada yang lengkap tetapi untuk data indentifikasi data pasien tidak lengkap 100 %. Tabel 4.2 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak lengkap % 1 Diagnosa Masuk ,28 9 6,72 2 Ringkasan Riwayat , ,18 Penyakit 3 Pemeriksaan Fisik 95 70, ,10 4 Pemeriksaan 4 2, ,02 Penunjang 5 Prognosis 41 30, ,40 Average 76 56, ,28 Berdasarkan tabel 4.2 kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik berdasarkan laporan penting rawat inap di Rumah Sakit Sambang lihum tahun Kelengkapan tertinggi berada pada diagnose masuk 93,28 % sedangkan ketidaklengkapan tertinggi pada pemeriksaan penunjang 97,02%.

45 45 Tabel 4.3 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan Pencatatan yang Baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Coretan , ,43 2 Tipe-x , ,70 3 Semua item diisi 8 5, ,03 Average 81,7 60,9 52,3 39,05 Berdasarkan tabel 4.3 kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 berdasarkan pencatatan. Coretan pada pengisian 86,57%, tipe-x 90,29%, dan semua item diisi 5,97%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan yang penting dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik adalah 39,00% b. Kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan Tabel 4.4 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak lengkap % 1 Nomor Rekam medis 28 20, ,11 2 Nama Pasien 69 51, ,51 3 Bangsal 25 18, ,34 Average 40,7 30,7 93,3 69,7

46 46 Berdasarkan tabel 4.4 kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan berdasarkan identifikasi pasien yaitu untuk kelengkapan pengisian tertinggi pada nama pasien 51,49% dan ketidak lengkapan tertinggi pada bangsal atau ruang perawatan 81,34%. Tabel 4.5 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan Laporan yang penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Diagnosa Masuk , ,21 2 Keadaan Penderita , ,46 3 Perubahan Diagnosa 8 5, ,03 4 Pengobatan ,02 4 2,98 Average 96,3 71,83 37,8 28,2 Berdasarkan tabel 4.5 kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan berdasarkan laporan penting untuk pengisian kelengkapan tertinggi pada item pengobatan 97,02% dan terendah pada perubahan diagnosa 5,97%. Tabel 4.6 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Catatan perkembangan Berdasarka Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Nama Dokter 27 20, ,85 2 Tanda Tangan Dokter ,02 4 2,98 Average 78,5 58,6 55,5 41,4

47 47 Berdasarkan tabel 4.6 kelengkapan pengisian pengisian formulir catatan perkembangan berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama dokter 20,15% dan 97,02%. Tabel 4.7 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Coretan , ,66 2 Tipe-x ,52 6 4,48 3 Semua item diisi ,03 8 5,97 Average ,3 13 9,7 Berdasarkan tabel 4.7 kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan berdasarkan pencatatan yang baik tertinggi tipe-x 95,52% dan terendah pada coretan 81,34%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis, dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan adalah 62,6%.

48 48 c. Kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan Tabel 4.8 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Nomor Rekam Medis 89 66, ,58 2 Nama Pasien ,03 8 5,97 3 Bangsal 28 20, ,11 4 Umur , ,91 5 Tanggal Masuk , ,16 Average 98,2 69,3 41,2 30,8 Berdasarkan tabel 4.8 kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan berdasarkan identifikasi pasien tertinggi pada nama pasien 94,03% dan terendah pada bangsal 20,89%. Tabel 4.9 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Diagnosa Masuk , ,66 2 Riwayat Penyakit 74 55, ,78 3 Pemeriksaan Fisik , ,37 4 Pemeriksaan Penunjang , ,92 Average 99,3 78,07 38,8 25,9

49 49 Berdasarkan tabel 4.9 kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan tertinggi berdasarkan laporan penting pada pemeriksaan penunjang 85,08% dan terendah pada riwayat penyakit 55,22%. Tabel 4.10 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Coretan ,51 2 1,49 2 tipe-x Semua item diisi 12 8, ,04 Average 92,7 69,16 41,3 30,8 Berdasarkan tabel 4.10 kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan berdasarkan pencatatan tertinggi pada tipe-x 100% dan terendah pada semua item diisi 8,96%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan adalah 72,2%.

50 50 d. Kelengkapan pengisian formulir laporan pengobatan Tabel 4.11 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan Identifikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Nomor Rekam Medis 87 64, ,08 2 Nama Pasien , ,69 3 Tanggal Masuk , ,90 4 Tanggal Pemberian Obat ,78 7 5,22 Average 109,3 81,5 24,8 18,5 Berdasarkan tabel 4,11 kelengkapan pengisian formulir laporan pengobatan berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada tanggal pemberian obat 94,78% dan terendah 64,92%. Tabel 4.12 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Diagnosa 2 1, ,51 2 Nama Obat ,27 5 3,73 Average 65,5 48,9 68,5 51,12 Berdasarkan tabel 4.12 kelengkapan pengisian laporan formulir laporan pengobatan berdasarkan laporan pentingyaitu diagnosa 1,49% dan nama obat 96,27%.

51 51 Tabel 4.13 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Coretan ,02 4 2,98 2 tipe-x ,02 4 2,98 3 Semua item diisi , ,39 Average 121,3 90,6 12,7 9,5 Berdasarkan tabel 4.13 kelengkapan pencatatan formulir laporan pengobatan berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan 97,02%, tipe-x 97,02, dan semua item diisi 77,61%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir laporan pengobatan adalah 73,6% e. Kelengkapan pengisian formulir permohonan konsultasi Tabel 4.14 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 Tidak No Penulisan Lengkap % % Lengkap 1 Nomor Rekam Medis 60 44, ,22 2 Nama Pasien 45 33, ,42 3 Bangsal 51 38, ,94 Average 52 38, ,2

52 52 Berdasarkan tabel 4.14 kelengkapan pengisian formulir permohonan konsultasi berdasarkan identifikasi pasien tertinggi pada nomor rekam medis 44,78% dan terendah pada nama pasien 33,58%. Tabel 4.15 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 Tidak No Penulisan Lengkap % % Lengkap 1 Diagnosa Sementara 38 28, ,64 Average 38 28, ,64 Berdasarkan tabel 4.15 kelengkapan pengisian formulir permohonan konsultasi berdasarkan laporan penting yaitu 28,36%. Tabel 4.16 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Nama Dokter 78 58, ,79 2 Tanda Tangan Dokter 78 58, ,79 Average 78 58, ,79 Berdasarkan tabel 4.16 kelengkapan pengisian formulir permohonan konsultasi berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama dokter dan tanda tangan dokter 58,21%.

53 53 Tabel 4.17 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Coretan 80 59, ,30 2 tipe-x 79 58, ,05 Average 79,5 59,3 54,5 40,7 Berdasarkan tabel 4.17 kelengkapan pengisian formulir permohonan konsul berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan 59,70% dan 58,95%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir permohonan konsul adalah 46,17%. f. Kelengkapan pengisian formulir laboratorium Tabel 4.18 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Identifikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Nomor Rekam Medis 56 41, ,21 2 Nama Pasien , ,43 3 Bangsal , ,42 4 Umur 92 68, ,34 5 Tanggal Pemeriksaan , ,66 Average 97,8 72,98 36,2 26,6

54 54 Berdasarkan tabel 4.18 kelengkapan pengisian formulir laboratorium berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada nama pasien 86,57% dan terendah pada nomor rekam medis 41,79% Tabel 4.19 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 Tidak No Penulisan Lengkap % % Lengkap 1 Hasil Pemeriksaan , ,67 Average , ,67 Berdasarkan tabel 4.19 kelengkapan pengisian laporan formulir laboratorium berdasarkan laporan penting yaitu hasil pemeriksaan 84,33%. Tabel 4.20 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 Tidak No Penulisan Lengkap % % Lengkap 1 Nama Dokter , ,42 Average , ,42 Berdasarkan tabel 4.20 kelengkapan pengisian formulir laboratorium berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama dokter 83,58%.

55 55 Tabel 4.21 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Coretan , ,18 2 tipe-x , ,93 3 Semua item diisi , ,66 Average 112,7 84,1 21,3 15,9 Berdasarkan tabel 4.21 kelengkapan pengisian formulir laboratorium berdasarkan pencatatan yang baik tertinggi pada coretan 85,82% dan terendah pada semua item diisi 81,34%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir laboratorium adalah 81,3%

56 56 g. Kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi Tabel 4.22 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Nomor Rekam Medis 22 16, ,58 2 Nama Pasien 30 22, ,61 3 Umur 19 14, ,82 4 Bangsal 25 18, ,34 5 Tanggal masuk 14 10, ,55 Average 22 16, ,6 Berdasarkan tabel 4.22 kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada nama pasien 22,39% dan terendah pada tanggal masuk 10,45%. Tabel 4.23 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Pemeriksaan 90 67, ,84 2 Hasil Pemeriksaan 90 67, ,84 Average 90 67, ,84 Berdasarkan tabel 4.23 kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi berdasarkan laporan penting yaitu pemeriksaan dan hasil pemeriksaan yaitu 67,16%.

57 57 Tabel 4.24 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Nama Dokter 7 5, ,78 2 Tanda Tangan Dokter 86 64, ,82 Average 46,5 34,7 87,5 65,3 Berdasarkan tabel 4.24 kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama dokter 5,22% dan tanda tangan dokter 64,18%. Tabel 4.25 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Coretan 84 62, ,31 2 tipe-x 89 66, ,58 Average 86,5 64,5 47,5 35,5 Berdasarkan tabel 4,25 kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan 62,69% dan tipe-x 66,42%. Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi adalah 45,7%.

58 58 h. Kelengkapan pengisian formulir Resume Tabel 4.26 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Nomor Rekam Medis 87 64, ,07 2 Nama Pasien 87 64, ,07 3 Tanggal Masuk 91 67, ,08 4 Tanggal Keluar 72 53, ,27 Average 84,3 62,9 49,8 37,12 Berdasarkan tabel 4.26 kelengkapan pengisian formulir resume berdasarkan identifikasi pasien tertinggi pada tanggal masuk 67,91% dan terendah pada tanggal keluar 53,73%. Tabel 4.27 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Diagnosa Masuk , ,67 2 Diagnosa Keluar 99 73, ,12 3 Pemeriksaan Penunjang 64 47, ,24 4 Tindakan 37 27, ,39 5 Obat-obatan 86 64, ,82 Average 79,8 59,5 54,2 40,5

59 59 Berdasarkan tabel 4.27 kelengkapan pengisian formulir resume berdasarkan laporan penting tertinggi pada diagnosa masuk 84,33% dan terendah pada tindakan 27,61% Tabel 4.28 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak Lengkap % 1 Nama Dokter , ,93 2 Tanda Tangan Dokter , ,42 Average , ,7 Berdasarkan tabel 4.26 kelengkapan pengisian formulir resume berdasarka autentifikasi penulis yaitu 85,07% dan tanda tangan dokter 83,58%. Tabel 4.29 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 No Penulisan Lengkap % Tidak % Lengkap 1 Coretan , ,67 2 tipe-x , ,42 3 Semua item diisi 70 52, ,76 Average 98,3 73,4 35,7 26,7 Berdasarkan tabel 4.27 kelengkapan pengisian formulir resume berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan 84,33%, tipe-x 83,58%, dan semua item diisi 52,24%.

60 60 Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir resume adalah 70,03%. Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan kepada petugas rekam medis Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik banyak yang lengkap dalam pengisiannya. Dalam kelengkapan pengisian formulirformmulir tersebut sudah ada SOP untuk pengisian formulir rekam medis tersebut, untuk standar angka kelengkapan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum ada tetapi dahulu dan sekarang tidak dipakai lagi. Dan apabila terdapat rekam medis yang kurang lengkap langsung dikembalikan keruang perawatan oleh petugas rekam medis tetapi apabila rekam medis diantar oleh perawat langsung maka perawat disuruh menunggu untuk dilihat kelengkapan rekam medis tersebut jika tidak lengkap maka petugas rekam medis yang akan mengembalikan keruang perawatan. Dan apabila pasien sudah keluar dari ruang perawatan dan keluarga membawa pasien berobat dirawat jalan sedangkan rekam medis pasien masih berada diruang perawatan maka petugas yang akan mengambilkan rekam medis pasien tersebut dan dikembalikan lagi keruang perawatan untuk dilengkapi. 4.2 Pembahasan Identifikasi waktu analisis Kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap Praktisi informasi kesehatan harus bertanggung jawab terhadap review catatan pasien. Dalam sebuah fasilitas rawat inap kejiwaan akut, review ini harus dilakukan setidaknya seminggu ketika pasien dirawat di rumah sakit. Dalam program rawat jalan atau

61 61 parsial-hari, review ini harus dilakukan setidaknya sebulan sekali. Dalam pengaturan perumahan atau jangka panjang kejiwaan, review ini harus terjadi dalam satu hari kerja debit pasien. Fokus kajian adalah pada kuantitas, ketepatan waktu kualitas, dan dokumentasi klinis. Dalam perkembangannya, kegiatan analisis kuantitatif rekaman sesudah pasien pulang dianggap kurang efektif dan kurang bermanfaat dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masih dirawat inap. Analisis kuantitatif rekam medis pasien rawat inap dapat dilaksanakan disaat pasien masih berada dipelayanan kesehatan atau pun sesudah pasien pulang. Keuntungan dari penelaahan rekam medis saat pasien masih berada di rumah sakit yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam rekam medis. Telaahan rekam medis secara kuatitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai formulir dan data/informasi seperti pada : a. Semua laporan yang dianggap penting. b. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien. c. Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesan yang telah ditanda tangani pasien atau wali pasien yang berwenang. d. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya. e. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultan.

62 62 f. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditanda tangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan. g. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar. h. Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap. i. kelengkapan pengisian data Rekam Medis Berdasarkan hasil penelitian dengan wawancara kepada petugas rekam medis di rumah sakit jiwa sambaing lihum, rekam medis dicek kelengkapannya setelah pasien pulang atau keluar dari dari rumah sakit Perhitungan kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap a. Formulir psikiatrik Formulir laporan psikiatrik adalah rekam kesehatan jiwa atau dikenal juga sebagai rekam kesehatan perilaku. Didalamnya terdapat data diagnosis dan penilaian terhadap informasi psikologi. Data yang terdapat didalamnya meliputi diagnosis waktu masuk, alassan pasien masuk rawatan dan nama-nama yang membuat agar pasien dirawat (Gemala, 2009). Dari hasil perhitungan didapatkan hasil kelengkapan pengisian laporan psikitatrik meliputi nomor rekam medis dan nama pasien tidak lengkap diisi 100%, diagnosa masuk 93,28%, ringkasan riwayat penyakit 82,82%, pemeriksaan fisik 70,89%, pemeriksaan penunjang 2,98%, prognosis 30,59%. Dan untuk kelengkapan pencatatan yaitu tidak ada coretan 86,57%, tidak ada tipe-x 90,29%, semua item diisi 5,97% dan tulisan bisa dibaca 93,28%. Rata-rata kelengkapan pengisian formulir psikiatri adalah 39,00%

63 63 b. Catatan perkembangan Catatan perkembangan atau catatan kemajuan adalah adalah pernyataan spesifik yang berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien, respons terhadap pengobatan, dan statusnya pada waktu perawatan. Dokter yang merawat bertanggung jawab untuk mencatat hasil pengamatan berkesinambungan kemajuan pasien. Dari hasil perhitungan didapat hasil kelengkapan formulir catatan perkembangan berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 20,89%, nama pasien 51,49%, bangsal 18,66%, berdasarkan laporan meliputi diagnosa masuk 91,79%, keadaan penderita 92,54%, perubahan diagnosa 5,97%, dan pengobatan 97,02%,berdasarkan autentifikasi meliputi nama dokter 20,15% dan tanda tangan dokter 97,02%, dan berdasarkan pencatatan coretan 81,34%, tipe-x 95,52% dan semua iten diisi 94,03%. Rata-rata kelengkapan pengisian fromulir catatan perkembangan adalah 62,6% c. Asuhan Keperawatan Catatan keperawatan adalah uraian yang ditulis oleh seorang perawat mengenai pengamatannya terhadap pasien, asuhan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien dan respons pasien. Catatan perawat bias dituliskan pada formulir catatan kemajuan terpadu atau pada catatan khusus perawat, yang bentuknya mirip dengan catatan kemajuan. Berdasarkan hasil perhitungan didapatkan hasil kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 66,42%, nama pasien 94,03%, bangsal 20,89%, umur 82,09% dan tanggal masuk 84,84%. Berdasarkan laporan meliputi diagnose masuk 81,34%, riwayat penyakit 55,22%, pemeriksaan fisik 74,63% dan pemeriksaan penunjang 85,08%. Dan berdasarkan

64 64 pencatatan meliputi coretan 98,51%, tipe-x 100%, dan semua item diisi 8,96%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan adalah 72,2%. d. Lembar pengobatan Lembar pengobatan adalah tempat dokumentasi obat-obatan yang diberikan secara oral, topical, melalui injeksi, inhalasi atau infuse. Tanggal, waktu, nama obat, dosis dan cara pemberian dicatat setelah obat diberikan. Berdasarkan hasil perhitungan didapatkan hasil kelengkapan berdasarkanidentifikasi meliputi nomor rekam medis 64,92%, nama pasien 87,31%,tanggal masuk 79,10% dan tanggal pemberian obat 94,74%. Berdasarkan laporan meliputi diagnose 1,49%, dan nama obat 96,27%. Berdasarkan pencatatan meliputi coretan dan tipe-x 97,02% dan semua item diisi 77,61%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian forrmulir laporan pengobatan adalah 73,6%. e. Permohonan Konsul Formulir permohonan konsul adalah lembar yang diisi untuk mengajukan permohonan konsultasi kepada dokter yang bersangkutan dan melakukan konsultasi. Lembar ini berfungsi sebagai sarana komunikasi antar dokter jika mendapatkan kasus yang bukan menjadi keahlian dokter yang merawat. Oleh karena itu, diperlukan konsultasi untuk memecahkan masalah pada kasus yang dijumpai. Pengisian kelengkapan pada bagian ini tidak cukup memuaskan karena tidak semua pasien melakukan konsultasi untuk penyakitnya. Adapun tujuan konsultasi yaitu untuk melakukan evaluasi spesialistik, pendapat banding dan atau permintaan ambil alih. Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian formulir konsultasi yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 44,78%, nama pasien 33,58% dan bangsal

65 65 38,06%. Berdasarkan laporan yaitu diagnose sementara 28,36%. Berdasarkan autentifikasi meliputi nama dan tanda tangan dokter 58,21%. Dan berdasarkan pencatatan coretan 59,70% dan tipe-x 58,95%. f. laboratorium Laporan laboratorium medis mencakup berbagai jenis analisa atau pemeriksaan zat-zat tubuh seperti darah,urin, dan feses. Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian formulir laboratorium yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 41,79%, nama pasien 86,57%, bangsal 83,58% umur 68,66% dan tanggal pemeriksaan 84,34%. Berdasarkan laporan yaitu hasil pemeriksaan 84,33%. Berdasarkan autentifikasi yaitu nama dokter 83,58%. Dan berdasarkan pencatatan meliputi coretan 85,82%, tipe-x 85,07% dan semua item diisi 81,34%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir laboratorium adalah 81,3%. g. Tindakan Psikologi Formulir tindakan psikologi adalah formulir yang diisi disaat pasien diberikan tindakan psikologi yaitu tindakan yang berhubungan dengan mental dan perilaku pasien. Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 16,42%, nama pasien 22,39%, umur 14,18%, bangsal 18,66% dan tanggal masuk 10,45%. Berdasarkan laporan yaitu pemeriksaan dan hasil pemeriksaan sama-sama berjumlah 67,16%. Berdasarkan autentifikasi meliputi nama dokter 5,22% dan tanda tangan dokter 64,18%. Dan berdasarkan pencatatan meliputi coretan 62,69% dan tipe-x 66,42%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi adalah 45,7%.

66 66 h. Resume Pengisian lembar resume dilakukan saat pasien dipulangkan. Selain itu merupakan lembaran yang berisi keselurahan akan apa yang dialami dan dilakukan saat penderita dirumah sakit, serta akan kembali kerumah. Resume adalah ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien. Lazimnya informasi yang terdapat didalamnya adalah mengenai jenis perawatan yang dierima pasien, reaksi tubuh terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak lanjut pengobatan setelah pulang perawatan Kegunaan dari ringkasan riwayat pulang (resume) adalah untuk : 1) Menjaga kelangsungan perawatan dikemudian hari dengan memberikan tembusannya kepada dokter utama, dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan. 2) Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis. 3) Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang. 4) Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit. Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian formulir resume yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 64,92%, nama pasien 64,94%, tanggal masuk 67,91% dan tanggal keluar 53,73%. Berdasarkan laporan meliputi diagnose masuk 84,33%, diagnose keluar 73,88%, pemeriksaan penunjang 47,76%, tindakan 27,61% dan obatobatan 64,18%. Berdasarkan autentifikasi meliputi nama dokter 85,07% dan tanda tangan dokter 83,58%. Dan berdasarkan

67 67 pencatatan meliputi coretan 84,33%, tipe-x 83,58% dan semua item diisi 52,24%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir resume adalah 70,03%. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. Formulir pemeriksaan dirumah sakit jiwa berbeda dengan yang ada dirumah sakit umum. Untuk prosedur pengisian formulir rekam medis di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum yaitu berupa SOP yang diterapkan untuk pengisian formulir rekam medis dan semua formulir periksaan dan laporan psikiatrik yang ada di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum banyak yang lengkap karena berdasarkan hasil penelitian formulir tersebut angka kelengkapan pengisian cukup tinggi dan mendekati standar angka kelengkapan yang diterapkan Depkes RI 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit untuk Kelengkapan 100% dan untuk yang kurang lengkap lebih sedikit jumlahnya dan itu berarti rumah sakit sudah melaksanakan kewajibannya sesuai prosedur dan petugasnnya sudah melaksanakan dengan baik. Standar angka kelengkapan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum ada tetapi tidak dipakai lagi sekarang cuma dihitung saja apakah lengkap 100 % dan apabila mencapai angka yang tinggi maka kelengkapan tersebut dikatakan baik. Dan Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan secara manual dengan mengisi lembar kekurangan. Selanjutnya petugas rekam medis segera memberi tahu pihak yang memberikan pelayanan agar segera melengkapinya (Gemala, 2009) Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum apabila terdapat rekam medis yang kurang lengkap langsung dikembalikan keruang perawatan oleh petugas rekam medis tetapi apabila rekam medis diantar oleh perawat langsung maka perawat disuruh menunggu untuk dilihat kelengkapan rekam medis tersebut jika tidak lengkap

68 68 maka petugas rekam medis yang akan mengembalikan keruang perawatan. Dan apabila pasien sudah keluar dari ruang perawatan dan keluarga membawa pasien berobat dirawat jalan sedangkan rekam medis pasien masih berada diruang perawatan maka petugas yang akan mengambilkan rekam medis pasien tersebut dan dikembalikan lagi keruang perawatan untuk dilengkapi.

69 69 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Dari hasil penelitian maka dapat diambil kesimpulan hasil mengidentifikasi dan menghitung angka kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik. a. Dari hasil penelitian didapatkan kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik 39,00%, formulir catatan perkembangan 62,6%, formulir asuhan keperawatan 72,2%, formulir laporan pengobatan 73,6%, formulir permohonan konsul 46,17%, formulir laboratorium 81,3%, tindakan psikilogi 45,7% dan resume 70,03%. b. Waktu analisis kelengkapan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dilakukan pada saat pasien keluar atau pulang daeri rumah sakit. c. Angka kelengkapan pengisian formulir periksaan dan laporan psikiatrik sudah cukup baik dan hampir mencapai angka kelengkapan menurut standar Depkes RI. d. Dari hasil pencatatan rekam medis hanya sedikit angka yang tidak lengkap atau tidak diisi dan yang tidak ditemukan coretan atau pun tipe-x. e. Angka kelengkapan data rekam medis sudah ada yang mencapai angka standar kelengkapan 100%. f. Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tidak ada standar angka kelengkapan yang baik sehingga tidak diketahui standar yang tepat untuk rumah sakit tersebut dan hanya memakai angka standar DepKes yaitu 100% dikatakan lengkap.

70 Saran Adapun saran yang peneliti berikan, yaitu : a. Untuk mendapatkan pengisian yang lengkap diharapkan memberikan prosedur yang lebih terinci lagi tentang pengisian rekam medis kepada petugas yang merawat pasien. b. Untuk menangani masalah kelengkapan Sebaiknya ada petugas khusus yang menangani masalah kelengkapan dan tidak melakukan tugas yang lain. c. Untuk masalah kelengkapan agar ada standar angka kelengkapan yang baik, Sebaiknya rumah sakit atau bagian rekam rekam membuat standar untuk kelengkapan rekam medis agar diketahui standar kelengkapan yang ada di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. d. Agar ada laporan angka kelengkapan setiap bulannya, sebaiknya setiap bulan dibuat laporan untuk kelengkapan pengisian rekam medis. e. Kelengkapan lembar rekam medis agar lebih diperhatikan lagi terutama yang terpisah agar disusun dengan baik dan direkatkan didalam formulir yang lainnya. f. Agar rekam medis diisi dengan lengkap sebaiknya analisis kelengkapan dilakukan pada saat pasien masih berada di Rumah Sakit.

71 71 DAFTAR PUSTAKA Depertemen Kesehatan RI. ( 1997 ). Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit. Dirjen Yanmed. Jakarta. Dewi, Kusuma, Cahyaningtyas, Ika. ( 2007 ). Analisis Produktivitas Rawat Jalan per Bulan di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar Tahun Karya Tulis Ilmiah, Perekam Medik & Informasi Kesehatan APIKES Citra Medika Surakarta. Hartono, Bambang, Dr, SKM., M.Sc., MM. ( 2010 ). Promosi Kesehatan di Puskesmas & Rumah Sakit. Rineka Cipta. Jakarta. Hatta, Gemala, R. ( 2009 ). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia. Jakarta. Huffman, EK. ( 1994 ). Health Informations Management. Physician Record Company Borwyn Illianois. USA. Huffman, EK. ( 1999 ). Health Informations Management. APIKES Darma Lanbaw. Padang. Kurniati, Tuti, dr. ( 2002 ). Pengalaman Mengelola Program JPKM Bagi Karyawan RS Islam Jakarta. ( diakses 4 Mei 2011) Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129/Menkes/II/2008. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Notoadmodjo, Soekidjo. ( 2005 ). Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta. Jakarta. Notoadmodjo, Soekidjo. ( 2010 ). Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta. Jakarta. Pengertian Rawat Inap. ( di akses 3 Mei 2011) Psikologi. (di akses 13 Juli 2011) Sandjaja, B, Dr, MSPH. & Heriyanto, Albertus, M. Hum. ( 2006 ). Panduan Penelitian. Prestasi Pustaka. Jakarta.

72 72 Saryono,SKp, M.Kes. ( 2010 ). Metodologi Penelitian Kesehatan. Mitra Cendikia. Jogjakarta. Rustiyanto, Ery. ( 2009 ). Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan. Graha Ilmu. Yogyakarta. Sugianto, Zaenal. ( 2006 ). Analisis Perilaku Dokter dalam Mengisi Kelengkapan data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap. ( di akses 8 April 2011 ). Yulianti, Devi. ( 2004 ). Leksikon Istilah Kesehatan Jiwa & Psikiatrik Edisi 2. Buku Kedokteran EGC. WHO

73 73 PEDOMAN OBSERVASI DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM Yang diamati rekam medis pasien rawat jalan Formulir pemeriksaan dan terapi psikiatri pasien rawat jalan Rekam medis pasien rawat inap Formulir laporan psikiatrik rawat inap Formulir catatan perkembangan Formulir asuhan keperawatan kesehatan jiwa Formulir lembar pengobatan Formulir salinan resep Formulir permohonan konsultasi Formulir laboratorium Formulir tindakan psikologi Formulir pemeriksaan psikologi Formulir lembar pengiriman ke unit rehabilitasi Formulir resume medic ( riwayat pasien keluar ) Bagian Analisis kelengkapan pengisian formulir rekam medis Angka kelengkapan pengisian formulir rekam medis Keterangan Ya Tidak

74 74 PEDOMAN WAWANCARA DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM 1. Apa saja formulir pemeriksaan yang di rumah sakit jiwa sambang lihum? 2. Apakah ada prosedur untuk pengisian formulir pemeriksaan? 3. Apakah semua formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik diisi dengan lengkap? 4. Apakah sering terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap? 5. Apakah ada petugas yang menangani masalah kelengkapan formulir rekam medis? 6. Apakah ada standar angka kelengkapan formulir rekam medis di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum? 7. Apabila terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap, apakah rekam medis pasien langsung dikembalikan?

75 75 Hasil wawancara dengan kepala dan staf rekam medis. 1. Apa saja formulir pemeriksaan yang ada dirumah Sakit Jiwa Sambang Lihum? Staf RM 1 : formulir pemeriksaan yang ada di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum adalah formulir catatan perkembangan, formulir asuhan keperawatan, formulir lembar pengobatan, formulir permohonan konsul, formulir laboratorium, formulir tindakan psikologi, dan formulir resume. 2. Kapan waktu analisis kelengkapan dilakukan oleh petugas rekam medis? Staf RM 1 : analisis kelengkapan dilakukan pada saat pasien keluar dari rumah sakit setelah pasien pulang dan tidak lebih dari 14 hari setelah pasien pulang. 3. Apakah ada prosedur untuk pengisian formulir pemeriksaan? Staf RM 1 : ya, di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum ada prosedur untuk pengisian formulir rekam medis yaitu SOP Staf RM 2 : ya ada, di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum seperti SOP. 4. Apakah semua formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik diisi dengan lengkap? Staf RM 1 : ya, dalam pengisian formulir masih banyak yang lengkap. Staf RM 2 : ya, dalam pengisian formulir sejauh ini banyak yang lengkap dari pada yang tidak. 5. Apakah sering terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap? Staf RM 1 : ya, dalam pengisian formulir masih ada yang kurang lengkap tapi sedikit akan tetapi dulu banyak yang tidak lengkap pengisiannya. Staf RM 2 : ya ada, tetapi jarang terdapat yang tidak lengkap. 6. Apakah ada petugas petugas yang menangani masalh kelengkapan formulir rekam medis?

76 76 Staf RM 1 : ya, ada petugas yang menangani masalah kelengkapan. Staf RM 2 : ya ada, di rekam medis sebenarnya ada 4 orang tetapi yang menangani masalah kelengkapan tidak hanya 1 orang saja yang mengerjakan tetapi siapa saja yang bias mengerjakan. 7. Apakah ada standar angka kelengkapan formulir rekam medis di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum? Staf RM 1 : tidak ada, kelengkapan Cuma di cek saja dan dihitung angka persentasenya. Staf RM 2 : ada, tapi dulu sudah lama dan sekarang tidak dipakai lagi standar angka kelengkapan tersebut. 8. Apa bila terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap, apakah rekam medis pasien langsung dikembalikan? Staf RM 1 : apabila terdapat pengisian formulir yang tidak langkap langsung dikembalikan keruang perawatan dan meminta petugasnya untuk melengkapi pengisian formulir tersebut. kalau terdapat pengisian formulir yang tidak lengkap maka perawat yang mengantarkan rekam medis pasien disuruh menunggu petugas yang akan mencek kelengkapannya dan apabila tidak lengkap dan apabila tidak lengkap maka petugas akan mengembalikan rekam medis keruang perawatan dan apabila keluarga pasien membawa pasien untuk berobat jalan dan rekam medis masih diruang perawatan maka petugas Rm yang akan mengambilkan RM dan mengembalikannya lg untuk dilengkapi. Staf RM 2 : kalau terdapat pengisian formulir yang tidak lengkap maka perawat yang mengantarkan rekam medis pasien disuruh untuk langsung melengkapi formulir tersebut jika perawat masih berada diruang RM tetapi kalau tidak ada petugas rekam medis yang mengembalikan rekam medis keruang perawatan dan apabila keluarga pasien membawa pasien untuk berobat jalan dan rekam medis masih diruang perawatan maka petugas Rm yang

77 77 akan mengambilkan RM dan mengembalikannya lg untuk dilengkapi.

78 78 Struktur Organisasi RSJD Sambang Lihum Perda Prov. Kal-Sel, Nomor 23 Tahun 2009