4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT) 10a. 10b.

Transkripsi

1 77 DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERHATIAN SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN h SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN h ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM h BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI SPT PEMBETULAN KE- JENIS USAHA : KLU :. TELEPON :. FAKS : NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) : 0 PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN TIDAK DIAUDIT NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK : N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK : NAMA AKUNTAN PUBLIK : N P W P AKUNTAN PUBLIK : NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK : N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK : NAMA KONSULTAN PAJAK : N P W P KONSULTAN PAJAK : RUPIAH *) *) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. ) () (3) A. PENGHASILAN AN KENA PAJAK PENGHASILAN NETO FISKAL (Diisi dari Formulir 77-I Nomor 8 Kolom 3). KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Diisi dari Lampiran Khusus A Jumlah Kolom B) 3 PENGHASILAN KENA PAJAK ( - ) PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT) B. PPh TERUTANG a. Tarif PPh Ps 7 ayat Huruf b X Angka 3 b. Tarif PPh Ps 7 ayat (b) X Angka 3 c. Tarif PPh Ps 3E ayat PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEBERI 5 (PPh Ps. ) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU JUMLAH PPh TERUTANG ( + 5) 7 PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI (Diisi dari Formulir 77-III Jumlah Kolom 5).. 8a b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) 8b C. KREDIT PAJAK 8c c. JUMLAH (8a + 8b) a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ( - 7-8c) 9 b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT 0. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI 0a a. PPh Ps. 5 BULANAN 0b b. STP PPh Ps. 5 (Hanya Pokok Pajak) c. PPh Ps. 5 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI 0c d. JUMLAH (0a + 0b + 0c).. 0d D. PPh KURANG/LEBIH BAYAR a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 9) (9-0d) b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 8A) PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA a DISETOR TANGGAL TGL BLN THN PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA b MOHON : a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 7C atau Pasal 7D UU KUP) F.3.

2 77 Halaman RUPIAH () (3) E. ANGSURAN PPh PASAL 5 TAHUN BERJALAN a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR a PENGHITUNGAN ANGSURAN b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL b (Diisi dari Lampiran Khusus A Jumlah Kolom 9) c c. PENGHASILAN KENA PAJAK (a - b) d. PPh YANG TERUTANG d (Tarif PPh dari Bagian B Nomor X c) e. KREDIT PAJAK YANG LALU ATAS PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA a e YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN f f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (d - e) g g. PPh PASAL 5 : (/ x f) F. PPh FINAL DAN PENGHASILAN BUKAN OBJEK PAJAK a. PPh FINAL : (Diisi dari Formulir 77-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK : 5a PENGHASILAN BRUTO 5b (Diisi dari Formulir 77-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) G. PERNYATA TAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN IST TIMEWA a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country (Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-, dan 3A- Buku Petunjuk Pengisian SPT)* b. TidakAda Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 77-I, 77-II, 77-III, 77-IV, 77-V, DAN 77-VI BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA : a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 9 b. LAPORAN KEUANGAN c. TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A- / 8A-3 / 8A- / 8A-5 / 8A-)* d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus A pada Buku Petunjuk Pengisian SPT)* H. LAMPIRAN e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus A Buku Petunjuk Pengisian SPT)* f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus A Buku Petunjuk Pengisian SPT)* g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)* h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL AYAT () (Khusus BUT) i. PERHITUNGAN PPh PASAL AYAT () (Khusus BUT) (Lampiran Khusus A Buku Petunjuk Pengisian SPT)* j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)* k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan) l... m. n. PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. a. WAJIB PAJAK b. KUASA c. d. (tempat) tgl bln thn TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN : NAMA LENGKAP PENGURUS / KUASA : e. f. F.3.

3 77 - I DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAMPIRAN - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL 0 RUPIAH () (3) PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI :. a. PEREDARAN USAHA. b. HARGA POKOK PENJUALAN. c. BIAYA USAHA LAINNYA. d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA (a - b - c). e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA. f. BIAYA DARI LUAR USAHA. g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA (e - f). h. JUMLAH (d + g). PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI (Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom ). JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (h + ). PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF : a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA.... b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN. c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN. d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN. e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN, ATAU SUMBANGAN. f. PAJAK PENGHASILAN. g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM. h. SANKSI ADMINISTRASI. i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL. j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL. k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA. l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA. m. JUMLAH 5a 5l. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF : a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL. b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL. c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA. d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA. e. JUMLAH a d. a b c d e f g h 3 5a 5b 5c 5d 5e 5f 5g 5h 5i 5j 5k 5l 5m a b c d e FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO 7b TAHUN KE- 7a (Diisi dari Lampiran Khusus A Angka 5b). PENGHASILAN NETO FISKAL ( m - e - 7b). 8 CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 77 Huruf A Angka D.3.3

4 77 - II DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAMPIRAN - II PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA KOMERSIAL 0 PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH () (3) () (5) () = (3) + () + (5) PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HORARIUM, THR, DSB BIAYA TRANSPORTASI BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI BIAYA SEWA BIAYA BUNGA PINJAMAN BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH BIAYA ROYALTI 0. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI BIAYA LAINNYA PERSEDIAAN AWAL PERSEDIAAN AKHIR (-/-) JUMLAH S.D. DIKURANGI 3 Catatan : h Nomor untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi h Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya. h Nomor diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 0 h Nomor dan 3 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi D.3.5

5 77 - III DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAMPIRAN - III KREDIT PAJAK DALAM NEGERI 0 OBJEK PEMOTONG / PEMUNGUTAN NAMA DAN NPWP PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK JENIS PENGHASILAN / TRANSAKSI () (3) () PAJAK PENGHASILAN YANG DIPOTONG / DIPUNGUT BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN / SSP / SSPCP MOR (5) () TANGGAL (7). 0. JUMLAH JML Catatan : h Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak Halaman ke- dari halaman Lampiran III h Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal dan PPh Pasal 3 Kolom (5) ke Formulir 77 Huruf C Angka a. JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK IN D.3.3

6 77 - IV DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAMPIRAN - IV PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 0 BAGIAN A : PPh FINAL BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN, DAN DISKONTO SBI / SBN BUNGA / DISKONTO OBLIGASI. YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK JENIS PENGHASILAN () PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS TANAH / BANGUNAN PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS TANAH / BANGUNAN IMBALAN JASA KONSTRUKSI : DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF (%) PPh TERUTANG (3) () (5) a. b. c. PELAKSANA KONSTRUKSI PERENCANA KONSTRUKSI PENGAWAS KONSTRUKSI PERWAKILAN DAGANG ASING 0. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING PELAYARAN DALAM NEGERI PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP TRANSAKSI DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA JUMLAH BAGIAN A JBA BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JENIS PENGHASILAN () Pindahkan ke Formulir 77 huruf F angka 5 butir a PENGHASILAN BRUTO (3). BANTUAN / SUMBANGAN HIBAH DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal Ayat (3) Huruf f UU PPh) IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA DARI BADAN PASANGAN USAHA SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal Ayat (3) Huruf m UU PPh) JUMLAH BAGIAN B JBB Pindahkan ke Formulir 77 huruf F angka 5 butir b JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran IV D.3.3

7 77 - V DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAMPIRAN - V h DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN h DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS 0 BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN JUMLAH MODAL DISETOR NAMA DAN ALAMAT N P W P () (3) () % (5) DIVIDEN (). 0. JUMLAH JBA 00% BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS NAMA DAN ALAMAT N P W P J A B A T A N () (3) (). 0. JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran V D.3.35

8 77 - VI LAMPIRAN - VI DEPARTEMEN KEUANGAN RI h DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK h DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI h DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIAS 0 BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI NAMA DAN ALAMAT N P W P JUMLAH PENYERTAAN MODAL % () (3) () (5). JUMLAH JBA BAGIAN B : DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI NAMA DAN ALAMAT N P W P () (3). 0. JUMLAH PINJAMAN TAHUN () (5) BUNGA/TH % () BAGIAN C : DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI NAMA DAN ALAMAT N P W P JUMLAH PINJAMAN () (3) () TAHUN BUNGA/TH % (5) (). 0. JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran VI D.3.3

9 PERUSAHAAN INDUSTRI LAMPIRAN KHUSUS 8A- 8A- MANUFACTUR TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN I. ELEMEN DARI NERACA KAS DAN SETARA KAS NILAI (RUPIAH) HUTANG USAHA PIHAK KETIGA NILAI (RUPIAH) INVESTASI SEMENTARA HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI 3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA 5 PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG PAJAK HUTANG DIVIDEN 7 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR HUTANG BANK 8 PERSEDIAAN 8 BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YG JATUH TEMPO DLM TH BERJALAN 9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN 0 UANG MUKA PEMBELIAN 0 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA AKTIVA LANCAR LAINNYA HUTANG BANK JANGKA PANJANG PIUTANG JANGKA PANJANG HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN 3 TANAH DAN BANGUNAN 3 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI AKTIVA TETAP LAINNYA KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 5 DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 5 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI MODAL SAHAM 7 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 7 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) 8 HARTA TIDAK BERWUJUD 8 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 9 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 9 LABA DITAHAN TAHUN INI 0 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 0 EKUITAS LAIN-LAIN JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAQJIBAN DAN EKUITAS II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI NILAI (RUPIAH) PENJUALAN BERSIH BAHAN BAKU YANG DIGUNAKAN 3 UPAH BURUH LANGSUNG BIAYA PABRIKASI 5 JUMLAH BIAYA PRODUKSI ( ) SALDO BARANG DALAM PROSES - AWAL 7 SALDO BARANG DALAM PROSES - AKHIR 8 HARGA POKOK PRODUKSI ( ) 9 SALDO BARANG JADI - AWAL 0 SALDO BARANG JADI - AKHIR HARGA POKOK PENJUALAN ( ) LABA KOTOR ( - ) 3 BEBAN PENJUALAN BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 5 LABA USAHA ( ) PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN 7 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 8 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN ( ) 9 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 0 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS RMAL (8-9) POS LUAR BIASA LABA/RUGI SEBELUM HAK MIRITAS (0 + ) 3 HAK MIRITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN LABA BERSIH ( - 3) III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI SESUAI DENGAN PSAK MOR 7 PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH) 0 PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas WAJIB PAJAK KUASA NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA Tgl Bln Thn Tanda tangan dan cap perusahaan

10 8A- PERUSAHAAN DAGANG LAMPIRAN KHUSUS TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN 8A- 0 I. ELEMEN DARI NERACA KAS DAN SETARA KAS NILAI (RUPIAH) HUTANG USAHA PIHAK KETIGA NILAI (RUPIAH) INVESTASI SEMENTARA HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI 3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA 5 PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG PAJAK HUTANG DIVIDEN 7 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR HUTANG BANK 8 PERSEDIAAN 8 BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YG JATUH TEMPO DLM TH BERJALAN 9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN 0 UANG MUKA PEMBELIAN 0 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA AKTIVA LANCAR LAINNYA HUTANG BANK JANGKA PANJANG PIUTANG JANGKA PANJANG HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN 3 TANAH DAN BANGUNAN 3 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI AKTIVA TETAP LAINNYA KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 5 DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 5 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI MODAL SAHAM 7 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 7 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) 8 HARTA TIDAK BERWUJUD 8 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 9 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 9 LABA DITAHAN TAHUN INI 0 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 0 EKUITAS LAIN-LAIN JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAQJIBAN DAN EKUITAS II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI NILAI (RUPIAH) PENJUALAN BERSIH PEMBELIAN 3 SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR 5 HARGA POKOK PENJUALAN ( ) LABA KOTOR ( - 5) 7 BEBAN PENJUALAN 8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 9 LABA USAHA ( - 7-8) 0 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN ( ) 3 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS RMAL ( - 3) 5 POS LUAR BIASA LABA/RUGI SEBELUM HAK MIRITAS ( + 5) 7 HAK MIRITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 8 LABA BERSIH ( - 7) III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI SESUAI DENGAN PSAK MOR 7 PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH) PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas WAJIB PAJAK KUASA NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA Tgl Bln Thn Tanda tangan dan cap perusahaan

11 8B- N-KUALIFIKASI LAMPIRAN KHUSUS TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN 8B- 0 I. ELEMEN DARI NERACA KAS DAN SETARA KAS NILAI (RUPIAH) HUTANG USAHA PIHAK KETIGA NILAI (RUPIAH) INVESTASI SEMENTARA HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI 3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUTANG PAJAK 5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR 7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK 8 PERSEDIAAN 8 BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN 9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN 0 UANG MUKA PEMBELIAN 0 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA AKTIVA LANCAR LAINNYA HUTANG BANK JANGKA PANJANG PIUTANG JANGKA PANJANG HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN 3 TANAH DAN BANGUNAN 3 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI AKTIVA TETAP LAINNYA KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 5 AKUMULASI PENYUSUTAN 5 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI MODAL SAHAM 7 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 7 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) 8 HARTA TIDAK BERWUJUD 8 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 9 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 9 LABA DITAHAN TAHUN INI 0 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 0 EKUITAS LAIN-LAIN JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI NILAI (RUPIAH) PENJUALAN BERSIH PERSEDIAAN AWAL 3 PEMBELIAN PERSEDIAAN AKHIR 5 HARGA POKOK PENJUALAN ( ) LABA KOTOR ( - 5) 7 BEBAN PENJUALAN 8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 9 LABA USAHA ( - 7-8) 0 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN ( ) 3 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS RMAL ( - 3) 5 POS LUAR BIASA LABA/RUGI SEBELUM HAK MIRITAS ( + 5) 7 HAK MIRITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 8 LABA BERSIH ( - 7) III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI SESUAI DENGAN PSAK MOR 7 PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH) PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas WAJIB PAJAK KUASA NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA Tgl Bln Thn Tanda tangan dan cap perusahaan

12 LAMPIRAN KHUSUS PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL UNTUK DAN TAHUN BERJALAN A KERUGIAN DAN PENGHASILAN NETO FISKAL TAHUN () KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL RUPIAH TH TH TH TH TH TH ( INI) (TAHUN BERJALAN) (RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) RUPIAH *) RUPIAH **) (3) () (5) () (7) (8) (9) JUMLAH JML CATATAN : *) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM (8) INI KE FORMULIR 77 HURUF A ANGKA **) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM (9) INI KE FORMULIR 77 HURUF E ANGKA BUTIR b WAJIB PAJAK / KUASA

13 LAMPIRAN KHUSUS A DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL KELOMPOK / JENIS HARTA BLN/TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN NILAI SISA BUKU FISKAL AWAL TAHUN METODE PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL FISKAL PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI CATATAN HARTA BERWUJUD Kelompok : Kelompok : Kelompok 3 : Kelompok : KELOMPOK BANGUNAN Permanen : Tidak Permanen : JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL. JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL. SELISIH PENYUSUTAN (PINDAHKAN KE FORMULIR 77- ANGKA 5 HURUF i ANGKA HURUF a). HARTA TAK BERWUJUD Kelompok : Kelompok : Kelompok 3 : Kelompok : Kelompok Lain-lain h JUMLAH AMORTISASI FISKAL. JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL. SELISIH AMORTISASI (PINDAHKAN KE FORMULIR 77- ANGKA 5 HURUF j ANGKA HURUF b). WAJIB PAJAK / KUASA