Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis

Transkripsi

1 Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis Jamal Zaini Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta. Abstrak Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) merupakan salah satu bentuk penyakit akibat respons imun hiperreaktif terhadap aspergillus fumigatus tanpa disertai invasi jaringan. Kelainan ini hampir semuanya ditemukan pada penderita asma ataupun fibrosis kistik terutama yang memiliki atopi. Mekanisme yang mendasarinya saat ini masih terus diteliti. Insidens penyakit ini sangat bervariasi dan diperkirakan dapat ditemukan pada sekitar 7-18% penderita asma dan 5-10% penderita fibrosis kistik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi gejala klinis, pemeriksaan laboratorium dan radiologis. Penemuan dini dan pemberian terapi lebih awal diharapkan dapat mencegah progresivitas penyakit, kerusakan parenkim paru dan penurunan fungsi paru. (J Respir Indo. 2013; 33:191-8) Kata kunci : Allergic bronchopulmonary aspergillosis, aspergillus spp, asma, fibrosis kistik. a Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis Abstract Allergic bronchopulmonary aspergillorsis (ABPA) is a hypersensitivity disorder induced by a fungus aspergillus fumigatus in the lung, although the precise mechanism need further exploration, this clinical entity mostly found in difficult asthma or cystic fibrosis with the prevalence around 7-18 % in asthmatics and 5-10% in cystic fibrosis. The diagnosis is based on the presence of a combination of clinical, biological and radiological criteria. Early diagnosis and appropriate therapy could decelerate disease progression. (J Respir Indo. 2013; 33:191-8) Keywords : Allergic bronchopulmonary aspergillosis, aspergillus spp, asthma, cystic fibrosis. PENDAHULUAN Aspergillus spp merupakan spesies jamur yang mudah ditemukan di seluruh penjuru dunia, namun hanya sedikit yang bersifat patogen pada manusia. Spora sangat kecil sehingga mudah terhirup ke saluran 1-4 napas yang kemudian dapat tumbuh dan berkembang. Karakteristik respons imun pejamu menentukan jenis kelainan/jenis penyakit yang akan muncul pada paparan aspergillus sehingga dikenal beberapa tipe seperti tipe safrofitik pada aspergiloma, tipe alergi pada allergic aspergillus sinusitis, allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA), hypersensitivity pneumonia dan tipe invasif seperti pada aspergillosis invasive dan 3,5 chronic necrotizing pulmonary aspergillosis. Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) merupakan salah satu bentuk penyakit akibat respons imun hiperreaktif terhadap Aspergillus fumigatus tanpa disertai invasi jaringan. Kelainan ini hampir semuanya ditemukan pada penderita asma ataupun fibrosis kistik 4-6 terutama yang memiliki atopi. Insidens penyakit ini sangat bervariasi dan diperkirakan dapat ditemukan pada sekitar 7-18% penderita asma dan 5-10% penderita fibrosis kistik. Penemuan dini dan pemberian terapi lebih awal diharapkan dapat mencegah progresivitas penyakit, kerusakan parenkim paru dan 1-5 penurunan fungsi paru. PATOFISIOLOGI ABPA Patofisiologi ABPA sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Pada pejamu yang alergi, keberadaan Aspergillus fumigatus di paru menimbulkan aktivasi sel limfosit T, sitokin, pelepasan imunoglobulin dan mengundang sel inflamasi lain. Inflamasi lokal yang terjadi dapat menyebabkan produksi mukus, 7,8 hiperreaktivitas bronkus dan bronkiektasis. Spora aspergillus sangat kecil berukuran 3-5 µm sehingga akan dapat mencapai saluran napas distal jika spora atau miselia ataupun antigen aspergillus tersebut terhirup. Mekanisme tubuh pertama kali yang berperan 191 J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013

2 Defence mechanism against fungal infections siga + Complement Alveolar macrophages Mucus Antigen release Antigen-presenting cells untuk mengatasinya adalah aktivasi innate immune response pada saluran napas yang terdiri dari opsonisasi oleh sistem komplemen dan siga ataupun fagositosis oleh makrofag alveolar. Seiring dengan itu, mekanisme bersihan mukosilier oleh kerja sel epitel bersilia dibantu oleh mukus juga aktif dengan membawa spora/miselia tersebut ke saluran napas atas untuk 8-10 ditelan atau dibatukkan. Spores, mycelia, antigens Airway, skin First line of defence Infiltration/fungal colonization Mucociliary clearance Lesions Second line of defence Phagocytosis IL-2, INF-g T-cell activation Killing Th1 responses (Protection) Cytokine release IL-4, IL-5 Th2 responses Gambar 1. Patogenesis ABPA Opsonization Phagocytosis Barrier (Allergy) Dikutip dari (8) Pada kelompok dengan fibrosis kistik, lapisan mukus menjadi kental dan terjadi pula disfungsi mekanisme bersihan mukosilier jalan napas sehingga mengganggu proses bersihan spora dan akhirnya spora mudah terdeposisi dan berkembang dalam saluran napas. Zat proteolitik yang dihasilkan aspergillus juga dapat mengganggu bersihan saluran napas dan merusak pertahanan sel epitel. Jika terjadi kolonisasi, aspergillus akan berkembang dan tumbuh 7,9,10 sehingga antigen yang dihasilkan semakin banyak. Sel dendritik merupakan sel utama yang mengolah dan mempresentasikan spora dan miselia antigen (antigen presenting cell). Selama proses tersebut sel dendritik akan mengeluarkan sitokin dan juga mempresentasikan antigen jamur ke sel T melalui major histocompatibility complex class II. Pada pejamu normal terjadi aktivasi sel T helper 1 (Th1) ataupun sel Th2. Respons sel Th1 ditandai dengan aktivasi makrofag dan aktivasi netrofil, juga menginisiasi produksi antibodi imunoglobulin G (IgG) dan imunoglobulin A (IgA) yang memproteksi terhadap 9-12 infeksi aspergillus (gambar 1). Pada pejamu yang memiliki bakat alergi dapat terjadi aktivasi Th2 yang berlebihan dan menghasilkan sitokin dan imunoglobulin yang memicu terjadinya inflamasi alergi. Hal ini terjadi pada pejamu yang alergi terhadap aspergillus dan pada ABPA. Sel Th2 yang teraktivasi akan menghasilkan sitokin yang berperan memicu aktivasi respons imun alergi. Interleukin (IL) merupakan salah satu sitokin penting. Sitokin ini berhubungan dengan konversi isotipe imunoglobulin (Ig) pada sel B sehingga menghasilkan IgE, berhubungan dengan ekpresi molekul adhesi sel pada sel endotel dan molekul ligan adhesi sel vaskuler pada eosinofil dan juga ekpresi Fc reseptor IgE dan IgA pada eosinofil. Imunoglobulin E akan mengaktivasi sel mast jika mengikat antigen aspergillus, bersama dengan IL-5 kemokin yang dihasilkan sel mast akan merekrut eosinofil. Eosinofil merupakan sel yang dianggap memiliki peran penting pada ABPA. Degranulasi sel mast dan eosinofil akan memicu pelepasan mediator vasodilator dan bronkokonstriksi. Sel B dan sel T yang teraktivasi akan masuk ke dalam sirkulasi limfatik dan melepas sitokin ke sirkulasi sistemik. Interleukin-4 dalam sirkulasi sistemik akan memicu produksi IgE dan serum total IgE akan jauh meningkat melebihi kadar aspergillus-spesifik IgE. Antibodi IgE dan IgG spesifik aspergillus juga dapat dideteksi dalam sirkulasi sistemik. KARAKTERISTIK PEJAMU Banyak ahli menganggap bahwa kerentanan terhadap ABPA berhubungan dengan faktor genetik yang berkaitan dengan respons inflamasi pada kelompok atopik. Faktor genetik yang berhubungan J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli

3 Tabel 1. Gambaran radiologis yang dapat ditemukan pada ABPA Gambaran radiologis Penemuan foto toraks tersering Transient Perubahan permanen Penemuan HRCT* tersering * HRCT : High resolution computed tomography Keterangan Konsolidasi menyebar (patchy areas of consolidation) Infiltrat : toothpaste and gloved finger shadows karena impaksi mukoid dan pelebaran bronkus Kolaps baik segmental ataupun lobaris Parallel-line shadows yang menggambarkan pelebaran bronkus Ring-shadows diameter 1-2 cm menggambarkan dilatasi bronkus en face Lesi fibrosis pada lobus atas dengan kavitasi Bronkiektas sentral Mucus plugging dengan bonkosel Konsolidasi Nodul sentrilobuler dengan tree-in-bud opacities Penebalan dinding bronkus Atelektasis Perfusi mosaik dengan air trapping saat inspirasi Dikutip dari (2) Tabel 2. Kriteria diagnosis ABPA Rosenberg 1977 Revisi Rosenberg 1991 Asma Peningkatan total IgE (>1000 ng/ml) Uji kulit tipe lambat positif Eosinofilia serum (> 1 x 9 10 /L) Presipitin Infiltrat parenkim paru Bronkiektas sentral ABPA-CB (central bronchiectasis) Asma Uji kulit tipe cepat positif Peningkatan total IgE Peningkatan IgG dan IgE spesifik A. fumigatus Bronkiektas sentral ABPA-S (serologic) Asma Uji kulit tipe cepat positif Peningkatan total IgE Peningkatan IgG dan IgE spesifik A. fumigatus Tambahan Mucus plug Sputum + aspergillus Presipitin Infiltrat parenkim paru Uji kulit tipe lambat positif Dikutip dari (3) dengan munculnya ABPA misalnya human leukocyte antigen (HLA) DR-2, polimorfisme IL-10, polimorfisme IL-15, polimorfisme tumour necrosis factor (TNF), polimorfisme IL-13, polimorfisme IL-4, polimorfisme toll like receptor (TLR), polimorfisme gen surfactan protein A dan mutasi cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). Kondisi ABPA ini terjadi umumnya pada pasien asma dan fibrosis kistik yang keduanya memiliki hubungan kuat dengan atopi. Pasien dengan ABPA ternyata juga memiliki kekerapan tinggi munculnya kondisi atopik lain seperti rinitis alergi, konjungtivitis alergi, dermatitis atopik dan hipersensitivitas terhadap makanan. Sinusitis alergi jamur merupakan salah satu respons imun alergi terhadap aspergillus. Pada awalnya ABPA dan sinusitis alergi 2,3 jamur dianggap tidak berhubungan, namun memiliki kesamaan riwayat atopi dan asma namun beberapa penelitian membuktikan hubungan antara sinusitis alergi jamur dengan ABPA. Patofisiologi sinusitis alergi jamur berhubungan dengan kelainan anatomi sinus dan hal ini menerangkan mengapa hanya sebagian kecil pasien ABPA juga memiliki sinusitis alergi jamur. Pada beberapa keadaan, ABPA berhubungan dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), pasca tuberkulosis, terapi infliximab pada sarkoidosis. Kondisi ini juga dilaporkan pada sindrom hiper IgE, bronchocentric granulomatosis dan granulomatosis 2-5,15 kronik. ABPA dan asma Hubungan antara ABPA dan asma belum sepenuhnya dimengerti. Tidak jelas apakah asma meningkatkan risiko ABPA atau asma dan ABPA memiliki kesamaan predisposisi. Sekitar 25% pasien asma juga memiliki sensitisasi dengan aspergillus, (aspergillus hypersensitivity) namun hanya sebagian kecil saja yang berkembang menjadi ABPA. Diperkirakan ABPA ditemukan pada 7-18% pasien asma. Hipotesis yang berkembang adalah abnormalitas saluran napas, perubahan produksi dan susunan kimia mukus kemungkinan berperan dalam berkembangnya ABPA pada pasien asma. Mutasi gen CFTR juga ditemukan lebih banyak pada pasien asma dan ABPA tanpa fenotip fibrosis kistik. Onset ABPA biasanya muncul setelah beberapa tahun terdiagnosis sebagai asma. Insidens ABPA lebih tinggi pada dewasa 193 J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013

4 Tabel 3. Protokol penatalaksanaan ABPA Penatalaksanaan ABPA Glukokortikoid oral Regimen 1 Regimen 2 Follow up dan monitoring Itrakonazol oral Keterangan Prednisolon 0,5mg/kg/hari selama 1-2 minggu, kemudian selang sehari selama 6-8 minggu. Diturunkan 5-10 mg tiap 2 minggu dan dihentikan. Ulang pemeriksaan total serum IgE dan foto toraks 6-8 minggu. Prednisolon 0,75 mg/kg selama 6 minggu; 0,5 mg/kg/hari selama 6 minggu; kemudian diturunkan tiap 5mg dalam 6 minggu hingga total pemberian 6-12 bulan. Ulang pemeriksaan total IgE tiap 6-8 minggu selama 1 tahun Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks dan pemeriksaan total serum IgE tiap 6 minggu untuk melihat respons terapi. Penurunan 35% IgE dan menghilangnya infiltrat menggambarkan respons yang baik. Peningkatan nilai IgE 2 kali dapat menunjukan eksaserbasi subklinis. Jika pasien tidak dapat dilakukan tapering off prednisolon, maka dianggap telah berkembang menjadi stadium IV. Pemberian steroid dapat dilakukan selang sehari dengan dosis minimal. Monitor efek samping seperti hipertensi dan diabetes. Kadang perlu dipertimbangkan pemberian kalsium oral ataupun bifosfonat untuk profilaksis osteoporosis. Dosis: 200 mg 2x/hari selama 16 minggu kemudian satu kali/hari selama 16 minggu. Indikasi : Kasus relaps pertama atau ABPA yang tergantung steroid. Monitor efek samping, interaksi obat, respons klinis, radiologis dan pemeriksaan IgE. Dikutip dari (2) 2,3,14,16 dibandingkan pada anak. ABPA dan fibrosis kistik Pasien dengan fibrosis kistik memiliki risiko terjadinya ABPA. Prevalensi ABPA pada fibrosis kistik meningkat terutama pada laki-laki, dewasa muda dengan fungsi paru rendah, memiliki riwayat mengi, asma atau ditemukan pseudomonas pada sputum. Atopi ditemukan pada sekitar 60% pasien fibrosis kistik dan diperkirakan ABPA ditemukan pada 5-10% pasien fibrosis kistik. Kelainan mekanisme bersihan jalan napas yang merupakan ciri khas fibrosis kistik dianggap merupakan faktor langsung penyebab ABPA walaupun 2,3,16,17 ada beberapa faktor pendukung lain. GAMBARAN KLINIS Munculnya ABPA pada pasien asma dan fibrosis kistik ditandai dengan batuk yang memburuk, mengi dan meningkatnya produksi sputum. Produksi mukus tebal dan kental sering ditemukan dan kadang sangat sulit untuk dilakukan penghisapan. Dahak yang dibatukkan dapat berupa mucus plug kental berwarna tengguli atau kecoklatan hingga kehitaman. Mukus kental tersebut terdiri dari eosinofil yang telah terdegenerasi, serpihan sel epitel dan musin. Hemoptisis dapat terjadi akibat inflamasi ataupun bronkiektasis. Gejala sistemik seperti demam subfebris, malaise dan berat badan turun dapat terjadi. Evaluasi ke arah ABPA harus dipikirkan pada pasien asma atau 2,3,5,7 fibrosis kistik dengan gejala sistemik. Laboratorium Serum IgE total di atas 1000 IU/ml merupakan tanda khas ABPA. Imunoglobulin E spesifik aspergillus juga meningkat. Dapat pula ditemukan IgG spesifik aspergillus, presipitin ataupun eosinofilia. Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan reaksi alergi sehingga pada pasien ABPA dengan kortikosteroid sistemik dapat tidak ditemukan eosinofilia atau peningkatan total serum IgE signifikan. Pemeriksaan lain yang berguna adalah dengan skin test menggunakan antigen A.fumigatus. Pemeriksaan serum presipitin untuk menilai antibodi IgG aspergillus juga dapat dilakukan 2,3,5,9 walapun bersifat tambahan saja. Radiologi Foto toraks ditemukan perselubungan pada parenkim ataupun bronkiektasis. Infiltrat biasanya bersifat eosinofilik sehingga responsif terhadap pemberian steroid dan kadang salah diagnosis sebagai pneumonia. Gambaran perselubungan opak yang terjadi dapat diakibatkan oleh bronkosel, mucus plugging, atelektasis ataupun kolaps lobus. Computed tomography (CT) scan merupakan cara yang paling baik untuk mendeteksi semua kelainan tersebut lebih detail. Bronkiektasis sentral pada pemeriksaan high J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli

5 resolution computed tomography (HRCT) merupakan kelainan patognomonic untuk ABPA, namun tidak 2,3,18-21 semua ABPA dapat ditemukan kelainan ini. Variasi penemuan radiologis pada ABPA dapat dilihat pada tabel 1. Kultur sputum Jamur A.fumigatus dapat tumbuh pula pada pasien dengan kelainan paru karena jamur ini ditemukan dimana-mana dan mudah terhirup. Kultur sputum A.fumigatus hanya merupakan pemeriksaan tambahan saja dan bukan untuk membantu 2,3 menegakkan diagnosis ABPA. Fungsi paru Gambaran fungsi paru sangat tidak spesifik untuk membantu diagnosis ABPA karena hampir semua pasien telah memiliki kelainan paru sebelumnya. Manfaat pemeriksaan fungsi paru pada ABPA adalah memonitor perkembangan penyakit. Kadang ditemukan gambaran obstruksi reversibel parsial terutama pada ABPA ringan/awal. Jika penyakit telah progresif dapat ditemukan gambaran obstruksi menetap dan berkurangnya volume paru akibat perubahan dan kerusakan interstisial paru. Kapasitas difusi dapat ditemukan mengalami penurunan selama eksaserbasi 2,3 dan tetap rendah pada ABPA stadium akhir. DIAGNOSIS ABPA Hingga saat ini belum ada konsensus internasional berkaitan dengan kriteria diagnosis ABPA sehingga standar diagnosis kadang berbeda tiap negara. Kriteria diagnosis yang saat ini banyak dipakai adalah kriteria yang dikemukakan oleh Rosenberg- Greenberger (tabel 2). Petanda yang digunakan tidak ada yang sensitif ataupun spesifik, sehingga dibutuhkan integrasi gejala klinis, radiologis dan serologis untuk 2,3,19 menegakkan diagnosis ABPA. Jika seseorang dicurigai ABPA, diperlukan pemeriksaan serum total IgE dan uji hipersensitivitas kulit terhadap A.fumigatus. Uji kulit positif merupakan penanda sangat sensitif untuk mengetahui sensitisasi aspergillus, namun tidak spesifik untuk ABPA. Jika hasil uji kulit positif dan terjadi peningkatan IgE perlu dilakukan pemeriksaan kadar antibodi spesifik A.fumigatus. Pemeriksaan ini diperlukan untuk membedakan ABPA dengan asma sensitif aspergillus. Pemeriksaan presipitin juga dapat digunakan sebagai alternatif pemeriksaan kadar antibodi spesifik 2,3,20 aspergillus. Alur diagnosis ABPA dapat dilihat pada gambar 2. Peningkatan kadar eosinofil merupakan gambaran primer yang sering ditemukan walaupun banyak yang sudah tidak menggunakannya lagi. Peningkatan eosinofil serum tidak sensitif dan tidak spesifik, namun jika ditemukan sangat mendukung diagnosis ABPA. Bronkiektasis sentral merupakan tanda khas ABPA, walaupun ada juga ABPA tanpa disertai bronkiektasis. Kelompok ABPA-S merujuk pada ABPA yang terdiagnosis secara serologis, sedangkan ABPA-CB (central bronchiectasis) merujuk pada ABPA dengan bronkiektasis sentral. Perbedaan ini memiliki implikasi klinis yaitu ABPA-S memiliki kemungkinan kerusakan paru permanen lebih rendah dan frekuensi eksaserbasi lebih sedikit jika dibandingkan dengan 2,3,19 ABPA-CB. Diagnosis banding Pasien asma/ fibrosis kistik Curiga ABPA jika terdapat salah satu dari parameter berikut: 1. Foto toraks atau HRCT menunjukkan infiltrat rekurens dan atau bronkiektasis sentral 2. Gejala klinis refrakter 3. Uji kulit dengan antigen Aspergillus fumigatus (AF) positif 4. Kultur sputum tumbuh jamur Aspergillus fumigatus 5. Eosinofilia perifer sangat menonjol Keduanya positif : ABPA Lakukan pemeriksaan spesifik untuk ABPA: 1. Total serum IgE > 1000 ng/ml 2. IgE atau IgG spesifik A.fumigatus Salah satu positif: Follow up/ ulang tes secara periodik Gambar 2. Alur diagnosis ABPA Keduanya negatif: Bukan ABPA Dikutip dari (2) Diagnosis banding ABPA meliputi asma refrakter, fibrosis kistik, TB, sarkoidosis, pneumonia eosinofilik, asma sensitif aspergillus, ataupun bronkogenik 195 J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013

6 2,3 granulomatosis. PERJALANAN KLINIS Perjalanan penyakit ABPA saat ini masih belum jelas dan sangat sulit diprediksi, namun para ahli telah membuat stadium klinis. Stadium klinis digunakan untuk klasifikasi populasi pasien, pedoman terapi dan prediksi respons terapi. Perkembangan stadium tidak selalu muncul berurutan karena perkembangan penyakit sangat bervariasi sering waktu, baik parameter klinis ataupun parameter imunologis. Hipotesis yang berkembang saat ini adalah jika penyakit ditemukan lebih dini dan diterapi lebih awal, kemungkinan 1-5 berkembangnya fibrosis paru akan makin kecil. Pada stadium I, pasien memenuhi semua kriteria diagnosis ABPA, termasuk peningkatan serum IgE dan IgG spesifik A.fumigatus. Serum total IgE mencapai puncak seiring ditemukannya infiltrat pada foto toraks, sedangkan serum IgE mencapai puncak 4 bulan kemudian. Kelompok ini biasanya sangat responsif terhadap pemberian steroid oral yang ditandai dengan perbaikan gejala klinis, perubahan radiologis, kadar IgE menuju normal. Jika perbaikan ini bertahan 6 bulan pasien dianggap masuk ke stadium II atau yang disebut fase remisi. Stadium II ini dapat bertahan dalam waktu yang tidak terbatas namun dapat muncul kembali sewaktu-waktu. Stadium III atau relaps, ditandai munculnya infiltrat baru, peningkatan kadar IgE atau rekurensi pada salah satu kriteria diagnosis setelah terjadinya remisi. Stadium IV menggambarkan kelompok pasien dengan gejala klinis dengan atau tanpa infiltrat pada foto toraks namun tidak responsif terhadap pemberian kortikosteroid yang ditandai dengan peningkatan kadar IgE dan antibodi A.fumigatus persisten. Usaha untuk menghentikan pemberian kortikosteroid pada stadium IV akan menimbulkan eksaserbasi. Stadium V menggambarkan sudah terjadinya fibrosis paru dan munculnya bronkiektasis luas disertai batuk kronik produktif. Kadang diperlukan pemberian kortikosteroid jangka panjang pada stadium ini. Pada kelompok ini sering ditemukan riwayat infiltrat berulang pada asma sehingga sering diberikan terapi antibiotik dan 1-5,22 kortikosteroid jangka pendek. TERAPI Tujuan terapi adalah tercapainya remisi dengan menekan inflamasi dan mencegah destruksi parenkim paru ireversibel. Belum ada pedoman dan kesepakatan internasional mengenai terapi ABPA namun secara umum terapi yang diberikan didasarkan pada stadium penyakit. Jenis terapi yang ada diantaranya pemberian kortikosteroid sistemik ataupun inhalasi, antijamur, dan antibodi monoklonal anti IgE (omalizumab). Terapi tersebut didasarkan pada kesepakatan para ahli karena hingga saat ini belum ada uji klinis ideal dengan jumlah 2,5 sampel memadai untuk membuktikannya. Eksaserbasi akut (stadium I ataupun III) merupakan perburukan gejala klinis, muncul infiltrat baru dan terjadi peningktan 2x kadar total serum IgE. Eksaserbasi akut dapat diberikan kortikosteroid yang diharapkan dapat mencapai remisi. Stadium IV didefinisikan sebagai kondisi yang sudah tergantung steroid (steroid dependent) namun untuk mencegah efek jangka panjang steroid diperlukan dosis kortikosteroid minimal yang dapat mengontrol gejala. Penggunaan steroid jangka panjang tidak direkomendasikan, karena itu perlu dipertimbangkan modalitas terapi lain ataupun pemberian antijamur. Inhalasi kortikosteroid kadang dapat mempercepat terjadinya remisi dan dapat menurunkan kebutuhan kortikosteroid sistemik. Stadium akhir/ stadium V dapat terjadi kapan saja. Rekomendasi terapi untuk kondisi ini masih sangat jarang dan tidak berdasarkan uji klinis. Biasanya memiliki prognosis buruk dan sering muncul infeksi berulang Pseudomonas dan Staphylococcus aureus. 22,23 Pada kondisi ini perlu dipikirkan transplantasi paru. Antijamur dapat digunakan dengan tujuan menurunkan jumlah jamur dan mencegah stimulasi antigen berlebihan yang akhirnya dapat menurunkan inflamasi. Antijamur yang pernah diuji coba antara lain nistatin, amfoterisin B, natamisin, ketokonazol dan itrakonazol. Ketokonazol memberikan hasil yang menjanjikan namun memiliki efek samping cukup berat, sedangkan penggunaan itrakonazol juga cukup menjanjikan dengan efek samping minimal dan dapat ditoleransi baik. Rekomendasi penggunaan antijamur pada ABPA adalah sebagai tambahan jika kortikosteroid tidak efektif (corticosteroid sparring agent). Laporan J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli

7 kasus juga menyebutkan penggunaan varikonazol 2,3,22,23 cukup memiliki potensi untuk terapi ABPA. Protokol terapi ABPA dapat dilihat dalam tabel 3. KESIMPULAN Allergic bronchopulmonary aspergillosis merupakan salah satu bentuk penyakit akibat Aspergillus fumigatus yang banyak ditemukan pada asma ataupun fibrosis kistik. Kondisi ini perlu dicurigai jika ditemukan perburukan gejala klinis, serum eosinofilia dan infiltrat baru pada pemeriksaan radiologis. Ditemukannya peningkatan serum total IgE, bronkiektasis sentral dan mucus plug pada HRCT meningkatkan kecurigaan ke arah ABPA. Patofisiologi yang mendasari ABPA adalah reaksi imunologis dengan ciri khas aktivasi eosinofil dan produksi IgE oleh karena itu penggunaan imunosupresi merupakan salah satu pendekatan terapi yang direkomendasikan. Penggunaan antijamur juga perlu dipertimbangkan sebagai corticosteroid sparring agent. Penemuan dini dan pemberian terapi lebih awal diharapkan dapat mencegah progresivitas penyakit, mencegah kerusakan parenkim paru lebih luas/ permanen dan mencegah penurunan fungsi paru. DAFTAR PUSTAKA 1. Cockrill BA, Hales CA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Annu Rev Med. 1999;50: Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest. 2009;135: Patterson K, Strek ME. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Proc Am Thorac Soc. 2010;7: Antunes J, Fernandes A, Borrego LM, Leiria-Pinto P, Cavaco J. Cystic fibrosis, atopy, asthma and ABPA. Allergol Immunopathol. 2010;38: Soubani AO, Chandrasekar PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest. 2002; 121: Riscili BP, Wood KL. Noninvasive pulmonary aspergillus infections. Clin Chest Med. 2009; 30: Tillie-Leblond I, Tonnel A-B. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Allergy. 2005; 60: Crameri R, Blaser K. Allergy and immunity to fungal infections and colonization. Eur Respir J. 2002; 19: Banerjee B, Kurup V. Molecular biology of aspergillus allergens. Immunol Allergy Clin North Am.1998;18: Balloy V, Chignard M. The innate immune response to Aspergillus fumigatus. Microbiol Infect. 2009; 11: Knutsen AP, Chauhan B, Slavin RG. Cell-mediated immunity in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Immunol Allergy Clin North Am. 1998; 18: Kauffman HF, Tomee JFC. Inflammatory cells and airway defense against aspergillus fumigatus. Immunol Allergy Clin North Am.1998;18: Murali PS, Greenberger PA, Kurup VP. Cytokines in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Immunol Allergy Clin North Am.1998;18: Novey HS. Epidemiology of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Immunol Allergy Clin North Am.1998;18: Agarwal R, Agarwal AN. Aspergillus hypersensitivity and allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with bronchial asthma: systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13: Denning DW, O'Driscoll BR, Hogaboam CM, Bowyer P, Niven RM. The link between fungi and severe asthma: a summary of the evidence. Eur Respir J. 2006;27: Rapaka RR, Kolls JK. Pathogenesis of allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis: current understanding and future directions. Med Mycol. 2009;47:S Moss RB. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and Aspergillus infection in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med.2010;16: Oliveira E, Giavina-Bianchi P, Fonseca LAM, Francxa AT, Kalil J. Allergic bronchopulmonary aspergillosis' diagnosis remains a challenge. Respir Med. 2007;101: Sarma PU, Banerjee B, Bir N, Kurup V. 197 J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli 2013

8 Immunodiagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Immunol Allergy Clin North Am.1998;18: Lynch DA. Imaging of asthma and allergic bronchopulmonary mycosis. Radiol Clin North Am.1998;36: Vlahakis NE, Aksamit TR. Diagnosis and treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Mayo Clin Proc. 2001;76: Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht R, Kontoyiannis DP, Marr KA, et al. Treatment of aspergillosis: Clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. CID. 2008; 46: J Respir Indo Vol. 33, No. 3, Juli