PRODI D-III KEPERAWATAN POLTEKKES

Transkripsi

1 PANDUAN PRAKTIKUM PRODI D-III KEPERAWATAN POLTEKKES dr. SOEPRAOEN MALANG PANDUAN LABORATORIUM SKILL KEPERAWATAN DASAR TA. 2014/2015 1

2 Nama :... No. Mhs :... PENGUKURAN TANDA- TANDA VITAL ASPEK YANG DI Persiapan alat PENGUKURAN SUHU - Termometer kaca merkuri / termometer elektronik - Botol berisi larutan desinfektans - Botol berisi larutan air sabun - Botol berisi air bersih - Bengkok - Buku catatan - Alat tulis - Handuk/Waslap/Tisue PENGHITUNGAN DENYUT NADI dan PERNAFASAN - Arloji yang ada jarum detiknya/timer - Buku catatan - Alat tulis PENGHITUNGAN TEKANAN DARAH - Tensi meter - Buku catatan - Alat tulis - Stetoskop PENGUKURAN TANDA- TANDA VITAL 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. MENGUKUR SUHU 1. Mencuci tangan 2. Mengambil termometer dari botol isi larutan desinfektans 3. Membersihkan termometer dengan tisue dari pangkal sampai ke reservoir 4. Memeriksa termometer dan menurunkan air raksa sampai batas reservoir 5. Memeriksa termometer dengan meletakkannya sejajar dengan pandangan mata 6. Membuka pakaian atas klien, kalau perlu mengeringkan ketiak dengan handuk 7. Memasang termometer sehingga bagian reservoir 2

3 tepat ditengah ketiak 8. Tidak memasang termometer pada : Ketiak yang baru di kompres Ketiak yang luka 9. Menyilangkan tangan klien di atas perut 10. Mengangkat termometer setelah 10 menit 11. Membaca hasil pada thermometer 12. Mencatat hasil pada buku (courvelist) 13. Memberitahukan hasil pengukuran 14. Membersihkan termometer dari pangkal sampai reservoir dengan tissue, selanjutnya termometer di rendam dalam botol berisi cairan disenfektan 15. Membereskan alat MENGHITUNG NADI 1. Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan 2. Meletakkan tiga jari tangan diatas arteri (Brachialis, Radialis dll) 3. Menghitung jumlah denyut nadi selama 15 detik kemudian dikalikan 4 4. Bila nadi tidak teratur dihitung selama 1 menit 5. Mengamati volume (keras/lemah denyutan) 6. Mengamati irama (teratur/tidak) MENGHITUNG PERNAFASAN 1. Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan 2. Meletakkan tangan seperti menghitung denyut nadi 3. Menghitung jumlah pernafasan pada waktu inspirasi pada dada atau perut selama 1 menit 4. Pasien tidak diajak berbicara 5. Mengamati kedalaman pernafasan 6. Mengamati irama (teratur/tidak) 7. Mengamati bunyi pernafasan 8. Mencatat jumlah pernafasan, kedalaman, irama dan bunyi nafas 9. Membereskan alat-alat MENGUKUR TEKANAN DARAH 1. Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan 2. Menyingsingkan lengan baju pasien 3. Memasang manset 2,5 cm diatas Tossa cubiti 4. Memasang manset tidak terlalu erat atau terlalu longgar 5. Menghubungkan pipa tensi meter dengan pipa manset 6. Membuka kunci reservoir 7. Menutup sekrup balon karet 8. Mengamati bunyi pernafasan 9. Letak tensimeter harus datar 10. Meraba A. Brachialis dengan 3 jari tengah 11. Meletakkan bagian diafragma stetoskop tepat 3

4 diatasnya (Bagian corong tertutup) 12. Memompa balon sehingga udara masuk ke dalam manset sampai detak arteri tidak terdengar lagi atau 30 mmhg diatas nilai sistolik 13. Membuka sekrup balon perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmhg perdetik dengan melihat skala dan mendengarkan bunyi detak pertama (Sistole) dan detak terakhir (Diastole) yang terdengar 14. Menurunkan air raksa sampai dengan nol dan mengunci reservoir 15. Membuka pipa penghubung 16. Melepaskan manset dan mengeluarkan udara yang masih tertinggal di dalam manset 17. Menggulung manset dan memasukkan ke dalam tensi meter 18. Merapihkan pasien 19. Mengembalikan alat pada tempatnya 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan atau pada kurve yang telah disediakan 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Dosen Pendamping ( ) 4

5 MENGGANTI ALAT-ALAT TENUN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DIATASNYA Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI Persiapan alat - Menyediakan alat yang bersih (sprei besar, sprei kecil, sarung bantal, sarung gulung, selimut) - Larutan desinfektan dalam temapatnya MENGGANTI ALAT-ALAT TENUN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DIATASNYA 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. - Memiringkan pasien kekiri pasien memakai 1 bantal - Mengulung sprei kecil kotor ditengah tempat tidur sejauh mungkin - Membersihkan perlak kotor dengan larutan desinfektans, lalu digulung ke tengah tempat tidur - Menggulung sprei besar kotor sejauh mungkin - Memasang sprei besar bersih setengah bagian - Memasang perlak bersih dan membedaki tipis-tipis - Memasang sprei kecil bersih setengah bagian - Memiringkan pasien ke kanan - Mengangkat sprei kecil kotor dan dimasukkan kedalam kantong cucian - Membersihkan perlak kotor dengan larutan desinfektans, lalu diangkat - Mengangkat sprei besar kotor - Memasang sprei besar bersih - Memasang perlak bersih dan membedaki tipis-tipis - Memasang sprei kecil bersih - Mengangkat sarung bantal/guling yang kotor - Memasang sarung bantal/guling yang bersih - Menyusun bantal dan membaringkan pasien pada posisi yang tepat - Merapikan selimut dan merapikan kelambu - Membereskan alat-alat - Mencuci tangan 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 5

6 MEMBERIKAN POSISI LITHOTOMI Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI MEMBERIKAN POSISI LITHOTOMI 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.\ 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. - Menutup pintu, jendela dan memasang tabir - Menganjurkan pasien tidur terlentang dengan kedua paha diangkat dan ditekuk ke arah perut - Tungkai bawah membuat sudut 90 derajat terhadap paha - Karena sikap ini sukar dipertahankan maka dipergunakan alat penahan kaki - Perawat mencuci tangan 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 3 = Tidak dilakukan sama sekali 4 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 5 = Dilakukan dengan sempurna Dosen Pendamping ( ) 6

7 JENIS KETRAMPILAN : MEMBERIKAN POSISI FOWLER Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI Persiapan alat - Bantal Sandaran punggung (k/p) MEMBERIKAN POSISI FOWLER 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. - Membantu pasien untuk duduk - Menyusun bantal dengan sudut derajat - Menaikkan pasien : Perawat berdiri di sebelah kanan menghadap pasien Menganjurkan pasien untuk menekuk kedua lutut Menganjurkan pasien untuk menopang badan dengan kedua lengan Tangan kanan perawat membantu dibawah ketiak dan tangan kiri di belakang punggung pasien Menganjurkan pasien untuk mendorong badannya ke belakang - Bila pasien tidak dapat membantu : Dua perawat berdiri di kedua sisi tempat tidur Masing-masing perawat merentangkan 1 tangan dibawah bahu dan 1 tangan dibawah pangkal paha, saling berpegangan 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna 7

8 JENIS KETRAMPILAN : MEMBERIKAN POSISI TENGKURAP Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI Persiapan alat 2 bantal tipis (untuk kepala dan perut), 1 bantal untuk kaki MEMBERIKAN POSISI TENGKURAP 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. - Menutup pintu, jendela & memasang tabir - Mengangkat bantal penderita - Menganjurkan pasien untuk : Bergeser ke kanan Memasang bantal tipis disamping perut sebelah kiri Memiringkan kepala ke sisi kiri Meletakkan lengan kiri berhimpit pada sisi tubuh Menekukkan kaki kanan Menyilangkan lengan kanan melalui dada ke arah kiri Menekan kaki kanan ke tempat tidur - Perawat membantu merubah posisi pasien ke posisi tengkurap - Mengatur lengan dalam posisi yang menyenangkan - Memasang bantal tipis - Membuka pintu, jendela dan tabir 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna 8

9 UJI KOMPETENSI MEMBERIKAN POSISI DORSAL RECUMBENT Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI Persiapan alat 2 bantal tipis (untuk kepala dan perut), 1 bantal untuk kaki MEMBERIKAN POSISI DORSAL RECUMBENT 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. - Perawat mencuci tangan - Menutup pintu, jendela & memasang tabir - Membantu pasien menekuk lutut dan melebarkan kedua kaki - Pasien memakai bantal di kepala - Kedua telapak kaki tetap menapak di tempat tidur - Kedua tangan pasien diletakkan ke arah kepala 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Dosen Pendamping ( ) 9

10 MEMBERIKAN POSISI TRENDELENBERG Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI Persiapan alat - Menyediakan alat: 2 balok tempat tidur MEMBERIKAN POSISI TRENDELENBERG 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. - Perawat mengangkat bagian kaki tempat tidur, perawat lain memberi balok di bagian kaki tempat tidur - Memberi posisi yang enak 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Dosen Pendamping ( ) 10

11 MEMBERIKAN POSISI SIMS Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI MEMBERIKAN POSISI SIMS 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. Menutup pintu, jendela & memasang tabir Menganjurkan pasien tidur setengah telungkup ke arah sisi kiri, tumpuan badan terletak pada tubuh bagian kiri Meletakkan lengan kiri pasien sejajar dengan punggung, tangan kanan ke depan Perawat meneuk lutut kanan dan menarik ke arah lutut 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Dosen Pendamping ( ) 11

12 MEMBERSIHKAN MULUT Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI Persiapan Alat : - Handuk atas - Gentian violet (k/p) - Gelas kumur berisi air matang - Spatel dan kassa bersih - Bengkok - Kapas lidi MEMBERSIHKAN MULUT Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien Siapkan alat alat dan privacy ruangan Cuci tangan Berikan salam, panggil klien dengan namanya. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga - Meletakan handuk atas dibawah dagu pasien - Memiringkan kepala pasien diatas pinggiran bantal - Membuka mulut pasien dengan spatel yang dibungkus dengan kassa bersih - Membersihkan bagian rahang dan gigi dengan kassa basah yang dililitkan pada spatel - Sela-sela gigi dibersihkan dengan kapas lidi - Membereskan : Gelas dan sikat gigi dicuci dibawah air mengalir, dikeringkan dan dikembalikan pada tempatnya Spatel logam direndam dalam bengkok dengan cairan desinfektan Simpulkan hasil kegiatan Akhiri kegiatan Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Dosen Pendamping ( ) 12

13 MEMBANTU MENGGOSOK GIGI Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI Persiapan Alat : - Sikat gigi - Pasta gigi - Gelas kumur - Kom kumur - Handuk atas - Sedotan (k/p) MEMBANTU MENGGOSOK GIGI Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien Siapkan alat alat dan privacy ruangan Cuci tangan A. Tahap Orientasi Berikan salam, panggil klien dengan namanya. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga B. Tahap Kerja - Menganjurkan pasien untuk memi-ringkan kepala dipinggir tempat tidur - Jika memungkinkan pasien dianjur-kan duduk - Meletakkan handuk atas dibawah dagu - Membasahi sikat gigi dengan air dan memberi pasta gigi - Menganjurkan pasien untuk sikat gigi - Menganjurkan pasien untuk berkumur dan air bekas kumur ditampung dalam kom kumur - Mengeringkan bibir dan mulut pasien dengan handuk atas - Memberikan sikap yg menyenangkan - Handuk dikembalikan pd tempatnya - Mencuci sikat gigi, gelas dan kom kumur dibawah air mengalir, mengeringkan dan mengembalikan pada tempatnya Simpulkan hasil kegiatan Akhiri kegiatan Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna 13

14 Nama :... No. Mhs :... MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR ASPEK YANG DI Persiapan Alat - 2 buah waskom berisi air hangat - 2 buah handuk - 2 buah waslap - sabun mandi dalam tempatnya - kampher spiritus & bedak talk - 1 stel pakaian bersih - selimut mandi - pispot (bila perlu) - urinal (bila perlu) - botol berisi air untuk cebok - tissue WC MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilaksanakan 3. Memasang tabir sekeliling tempat tidur - Menanyakan apakah pasien ingin BAK atau BAB, bila ya dibantu terlebih dahulu. - Memasang selimut mandi - Mencuci muka pasien : Handuk dibentangkan dibawah kepala Membersihkan mata dengan washlap lembut tanpa menggunakan sabun Mencuci muka dan telinga dg washlap (menanyakan apakah perlu sabun) Mengeringkan dengan handuk yang ada dibawah kepala - Mencuci lengan Pakaian bagian atas dilepas Handuk dibentangkan melin-tang hingga menutup bagian dada dan kedua lengan diletakkan diatas handuk yang berada disisi badan Mencuci lengan dan ketiak dimulai dari lengan yg terjauh Mengeringkan dengan handuk, diletakkan disamping kepala 14

15 Selimut diturunkan sampai dibawah perut Merobah letak handuk, sehingga leher, dada, perut dapat dicuci Mencuci leher, dada dan perut kemudian mengeringkannya dengan handuk Memberi bedak tipis pada dada, perut - Mencuci punggung dan bokong Menutup bagian depan dengan handuk Melepas celana dalam Menganjurkan pasien miring ke kiri/kearah perawat Membentangkan handuk yang lain dibawah punggang Mencuci punggung dan bokong dengan washlap Mengeringkan dengan handuk Menggosok punggung dengan kampher spiritus sambil memijit dan memberi bedak tipis-tipis Mengenakan pakaian bagian atas - Mencuci paha dan kaki Membentangkan handuk diatas bagian genetalia Mencuci paha dan kaki dengan washlap dimulai dari bagian yang terjauh Mengeringkan dengan handuk - Mencuci bagian genetalia Berbaring pasien dalam posisi dorsal recumbent Selimut mandi ditutupkan hingga lutut Mencuci bagian genetalia luar menggunakan washlap lembab Mengeringkan dengan handuk Memberi bedak tipis-tipis terutama bagian lipatan Mengenakan pakaian bawah - Menyisir rambut - Membereskan alat-alat Mencuci tangan 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna 15

16 PEMERIKSAAN FISIK NO STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ASPEK YANG DI 1. Pengertian Cara cara mengumpulkan informasi (data ) klien melalui pengamatan, wawancara dan pemeriksaan jasmani 2. Tujuan Mengumpulkan data tentang kesehatan klien 3. Kebijpasienakan 1. Pasien baru 2. Evaluasi perkembangan 4 Petugas Perawat 5. Peralatan 1. Universal precaution ( hand scoen, masker, skort) 2. Buku catatan + alat tulis 3. Timbangan BB 4. Pengukur TB 5. Stetoskop 6. Tensimeter 7. Arloji 8. Termometer + 3 botol desinfektan 9. Head lamp/ senter 10. Tounge spatel 11. Garpu talla 12. Penlight 13. Tissue 14. Refleks hammer 15. Kapasan pilinan 16. Snellen card 17. Kassa 18. Otoskop 19. Spekulum hidung 20. Cairan alkohol, minyak kayu putih, bubuk kopi 21. Bengkok berisi larutan desinfektan 22. Bak instrumen 6. Tahap pra interaksi 1. Baca catatan medis klien 2. Lakukan validasi dan kontrak dengan klien selamat pagi/siang/sore...apa benar saudara Tn/Nn./Ny. X, sesuai catatan keperawatan hari ini bpk/ibu akan dilakukan pemeriksaan fisik 3. Siapkan alat-alat ke dekat klien 4. Jaga privasi klien, tutup korden/pintu 5. Cuci tangan 6. Kenakan universal precaution 7. Tahap orientasi 1. Berikan salam ke pasien dengan namanya 16

17 Selamat pagi Pak. X, apakah bapak bersedia sekarang dilakukan pemeriksaan? Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan jadi begini pak...tindakan ini bertujuan untuk...nanti bapak akan diperiksa mulai dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki...mohon kerjasamanya ya pak Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 8. Tahap Kerja 1. Keadaan umum: Baik ( ) cukup( ) gelisah/jelek( ) a. Penampilan klien tampak: Jaundice( ) pucat/anemia( ) oedema ( ) cyanosis ( ) b. Kesadaran Composmentis/sadar baik ( ) Apatis ( ) Somnolentia /mengantuk ( ) sopor ( ) koma ( ) c. Tanda-tanda vital: Tekanan darah ( / mmhg) Nadi ( x/mnt) Suhu ( ºC) Respirasi rate ( x/mnt) d. Tinggi Badan: e. Berat Badan: 2. Kepala dan leher a. Kepala Bentuk kepala ( simetris/tidak) Massa/benjolan ( ada /tdk ) Lessi ( ada/tdk) b. Mata Warna rambut ( hitam / beruban) Distribusi rambut ( merata / tidak /tidak berambut) Posisi mata: simetris ( ) tidak simetris ( ) Konjungtiva: normal/merah muda ( ) pucat/anemia ( ) perdarahan( ) kelopak mata; normal ( ) ptosis ( ) sklera : putih/normal ( ) ikterik ( ) pergerakan bola mata; normal ( ) abnormal ( ) kornea ; normal ( ) perdarahan ( ) keruh/ berkabut ( ) pupil ( reaksi terhadap cahaya) ( ) positif ( ) negatif Diameter pupil 17

18 ( ) isokor /normal sama ( ) miosis /mengecil ( ) midriasis/melebar Fungsi penglihatan; ( ) baik ( ) kabur Penggunaan alat bantu; ( ) Ya ( ) tidak Jika menggunakan alat bantu; ( )kacamata ( ) lensa kontak ( ) minus ka/ki ( ) silinder ka/ki ( ) plus ka/ki Pemeriksaan mata terakhir... Riwayat trauma pada mata... Riwayat operasi mata... c. Hidung Septum nasi ( ) ditengah simetris ( ) tdk ditengah/bengkok Sekret hidung ( ) ada ( ) tidak Polip hidung ( ) normal ( ) oedema Peradangan mukosa hidung ( ) ya ( ) tidak d. Mulut dan tenggorokan Keadaan gigi ( ) karies ( ) lengkap/utuh ( ) tdk utuh Kebersihan mulut dan gigi ( ) kotor ( ) cukup bersih ( ) bersih Mukosa bibir ( ) lembab ( ) kering ( ) pecah-pecah Lesi ( ) ada ( ) tidak ada Warna bibir ( ) merah muda ( ) pucat ( ) biru Warna lidah ( ) merah muda ( ) putih/kotor Pembesaran tonsil ( ) ada ( ) tidak ada e. Telinga Kesimetrisan ( ) simetris ki&ka ( ) tdk simetris Daun telinga ( ) bentuk normal ki&ka ( ) tidak normal ( ) nyeri daun telinga Mukosa telinga ( ) normal ( ) tampak peradangan Sekret ( ) ada ( ) tidak ada Jika ada; 18

19 ( ) serosa ( ) purulenta ( ) darah Membran tympani ( ) utuh ( ) perforasi Fungsi pendengaran, lakukan tes; Rinne, swabach, weber f. Leher Nyeri tekan; ( ) ada ( ) tidak Benjolan /massa ( ) ada ( ) tidak Distensi vena jugularis ( ) ada ( ) tidak Pembesaran kel. Tyroid ( ) ada ( ) tidak Pembengkaan limfe ( ) ada ( ) tidak 3. Kulit dan kuku a. Kulit Warna kulit ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) sawo matang Jaringan parut; ( ) ada ( ) tidak Integritas kulit; ( ) utuh ( ) tidak utuh Acral : ( ) dingin ( ) hangat Turgor kulit ( ) < 1 detik ( ) > 1 detik Kelainan kulit; ( ) kel. Pigmentasi, sebutkan... ( ) kel. Faktor imunologi ( ) kel. Faktor hematologi b. Kuku CRT/pengisian kapiler ( ) < 1 detik ( ) > 1 detik Warna ( ) merah muda ( ) cyanosis Bentuk ( ) normal ( ) clubbing finger 4. Sistem Pernafasan Inspeksi - Bentuk dada; ( ) normal ( ) barrel chest ( ) pigeon chest ( ) funnel chest - Pergerakan rongga dada ( ) simetris ( ) tidak simetris - Penggunaan otot bantu ( ) ya ( ) tidak Palpasi - Fremitus vocal ( ) simetris bilateral ( ) tidak - Nyeri tekan ( ) ada ( )tidak - Ekspansi paru 19

20 ( ) simetris bilateral ( ) tidak Perkusi - Suara ( ) sonor ( ) dulness,lobus... Auskultasi - Normal ( ) vesiculer - Tambahan ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) friction rub 5. Sistem Kardiovasculer Inspeksi - Pulsasi ( ) tampak ( ) tidak Palpasi - Ictus cordis ( ) teraba ( ) tidak Letak teraba... Perkusi - Batas- batas jantung - Bunyi ; ( ) pekak/dullnes Auskultasi - Bunyi lub dub ( ) tunggal ( ) tambahan(murmur/ gallop) - Letak S 1... S Payudara dan ketiak Benjolan /massa ( )ada,di... ( ) tidak Nyeri tekan ( ) ada ( ) tidak Bengkak ( ) ada ( ) tidak Kesimetrisan ( ) ada ( ) tidak 7. Sistem pencernaan Inspeksi - Bentuk abdomen; ( ) flat ( ) cekung ( ) buncit - Benjolan/massa; ( ) ada ( ) tidak - Bayangan vena abdomen; ( ) ada ( ) tidak Palpasi - Hepar ( ) membesar, berapa jari bwh arcus costae - Limpa ( ) teraba ( ) tidak teraba - Empedu / tanda murphy ( ) ada ( ) tidak - Nyeri tekan Titik Mc. Burney ( ) ada ( ) tidak ada - Acites 20

21 ( ) ada ( ) tdak ada Perkusi - Bunyi ( ) tympani ( ) hipertympani - Tanda Shifting dullness ( ) ada, lingkar perut...cm ( ) tidak ada Auskultasi bising usus...x/mnt 8. Sistem urogenetalia - Anus; ( ) hemoroid ( ) lesi - Penyebaran rambut pubis ( ) merata ( ) tidak - Sekret yang keluar ( ) ada, warna..., bau ( ) ( ) tidak 9. Sistem muskuloskeletal - Kekuatan otot Kontraktur ( ) ada ( ) tidak - Pergerakan ( ) ada ( ) tidak - Deformitas ( ) ada ( ) tidak - Pembengkakan ( ) ada ( ) tidak - Nyeri tekan ( ) ada ( ) tidak 10. Sistem persyarafan Sensasi ( ) panas ( ) dingin ( ) tajam Penciuman ( ) ada ( )tidak Reflek-reflek fisiologis ( / ) bisep tangan ka/ki ( / ) trisep tangan ka/ki ( / ) pattela kaki ka/ki ( / ) kornea ki/ka Tahap terminasi 1. Rapikan peralatan 2. Rapikan klien 3. Simpulkan kegiatan 4. Evaluasi perasaan klien 5. Kontrak waktu untuk kegiatan yang akan datang 6. Akhiri kegiatan 7. Cuci tangan 8. Dokumentasi hasil kegiatan Catatan: 0=tidak dilakukan 1=dilakukan tetapi tidak sempurna 2=dilakukan dengan sempurna Batas lulus 75 21

22 MEMBERIKAN KOMPRES DINGIN BASAH Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI Persiapan alat - Kain pengalas - Baskom berisi air - Es batu - 2 Wash lap MEMBERIKAN KOMPRES DINGIN BASAH o Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien o Siapkan alat alat dan privacy ruangan o Cuci tangan 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. - Siapkan alat masukkan es batu ke dalam baskom berisi air, masukkan washlap - Bawa ke dekat klien - Ukur suhu tubuh klien - Jelaskan prosedur pada klien - Letakkan kain pengalas dibawah tubuh klien - Peras waslap, letakkan pd bagian tubuh yang dituju - Ganti/celupkan kembali washlap kedalam baskom jika telah hangat - Lakukan sampai waktu yang cukup - Ukur suhu tubuh klien, amati responnya - Catat semua prosedur, bereskan alat Evaluasi perasaan klien Simpulkan hasil kegiatan Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. Akhiri kegiatan Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Dosen Pendamping, (...) 22

23 MEMBERIKAN KANTONG ES / KERAH ES Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI Persiapan alat - Kantong es / kerah es - Baskom berisi es potongan kecil-kecil dan sedikit air - Handuk - Sarung pembungkus dari kain flannel MEMBERIKAN KANTONG ES / KERAH ES o Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien o Siapkan alat alat dan privacy ruangan o Cuci tangan 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. - Masukkan potongan es tadi kedlm kantong es/kerah es sampai 1/3 penuh - Keluarkan sisa udara dalam kantung es / kerah es - Tutup kantung es/kerah es dengan rapat lalu lap dengan handuk - Masukkan kedalam sarung pem-bungkus - Bawa alat kedekat klien - Jelaskan prosedur pelaksanaan pada daerah yang dituju (kerah es biasanya pada daerah leher untuk klien dengan bedah tenggorokan) sampai batas waktu sesuai indikasi - Catat respon klien, suhu tubuh dan prosedur yang dilaksanakan Evaluasi perasaan klien Simpulkan hasil kegiatan Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. Akhiri kegiatan Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Dosen Pendamping, (...) 23

24 PEMBERIAN TERAPI PANAS MENGGUNAKAN KANTONG AIR PANAS Nama :... No. Mhs :... ASPEK YANG DI Persiapan alat - Kantong Air panas - Air panas ( 80 c ) - Handuk - Sarung pembungkus dari kain flannel PEMBERIAN TERAPI PANAS DENGAN MENGGUNAKAN KANTONG AIR PANAS o Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien o Siapkan alat alat dan privacy ruangan o Cuci tangan 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. Kaji kondisi klien Persiapkan alat : Periksa keadaan kantong air panas ( utuh, bocor? ) Isi kantong dengan air panas sam-pai 1/3 penuh Letakkan kantong air panas men-datar untuk mengeluarkan udara dalam kantong Tutup kantong dengan sekrupnya Keringkan bagian luar kantong dan lehernya dengan handuk Periksa apakah kantong tersebut tidak bocor dengan cara : memegang kantong dengan mulutnya kearah bawah, kemudian diguncangkan dengan kuat Pasangkan sarung pembungkus pada kantong tersebut Bawa peralatan kedekat klien Jelaskan prosedur pemakaian pa-da klien Mencuci tangan Letakkan pada area yang telah di tentukan Amati reaksi klien, keadaan kulit, laporkan bila terdapat : - Keluhan nyeri makin bertambah - Kulit sangat merah pada saat pemanasan D.Tahap Terminasi Evaluasi perasaan klien Simpulkan hasil kegiatan Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. Akhiri kegiatan Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna 24

25 PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE NAMA :... NO. MHS :... ASPEK YANG DI A. Persiapan alat - hand scoen - head lamp atau senter - tounge spatel - spekulum hidung - bengkok - tissue - kassa steril 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan C. Tahap Orientasi 3. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. 1. KEPALA INSPEKSI 1. Atur posisi klien dalam posisi duduk kalau bisa 2. lakukan inspeksi untuk kesimetrisan wajah, tengkorak kepala, warna kulit, distribusi rambut, warna rambut, adanya luka, tumor/tonjolan yang abnormal pada wajah dan kepala, tanda-tanda peradangan kulit kepala dan kebersihan rambut. PALPASI palpasi kepala untuk mengetahui keadaan rambut, adanya massa dibawah kulit, pembengkakan, nyeri tekan pada tulang dan kulit kepala 2. HIDUNG DAN SINUS Inspeksi Dan Palpasi Bagian Luar Dan Dalam amati kesimetrisan bentuk hidung, warna dan adanya pembengkakan pada hidung amati kesimetrisan lubang hidung lanjutkan palpasi hidung luar dan catat adanya ketidaknormalan seperti adany tonjolan abnormal pad hidung atau tulang hidung kaji mobilitas sedptum nasi palpasi sinus maksilaris, frontalis danethmoidhalis, perhatikan adanya nyeri tekan amati bentuk dan posisi septum, kartilago, dinding rongga hidung serta selaput lendir pada rongga hidung, amati warna sekresi dan pembengkakan bila sudah selesai lepas spekulum secara pelahan-lahan 3.MULUT DAN FARING INSPEKSI 1. amati bibir untuk mengetahui adanya kelainan kongenital ( bibir sumbing), warna bibir, ulkus, lesi dan massa 2. amati posisi, jarak gigi rahang atas dan bawah, ukuran gigi, kebersihan gigi dan bau mulut, warna gigi dan gusi, adanya lesi, kondisi gigi, dan adanya tumor.kondisi tonsil, warna, 25

26 tanda-tanda peradangan, pembengkakan tonsil dan adanya tumor/ tonjolan abnormal 4. LEHER Lakukan inspeksi leher untuk mengetahui bentuk leher, warna, massa, pembengkakan, jaringan parut 5.KETIAK DAN PAYUDARA INSPEKSI 3. lakukan inspeksi untuk kesimetrisan payudara, ukuran, bentuk, warna, lesi, vaskularisasi, dan pembengkakan 4. inspeksi warna areola, retraksi areola/puting susu, penonjolan, skar atau lesi 5. inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui tanda peradangan. PALPASI Palpasi adanya pembesaran payudara 6.PEMERIKSAAN DADA dan KARDIOVASKULAR 1. Inspeksi Frekwensi pernapasan,irama,kedalaman pernapasan,bentuk dada,retraksi otot dada,deformitas,adanya pulsasi pada apeks jantung. 2. Palpasi a) area nyeri tekan b) ekspansi pernafasan c) fremitus vocal/fremitus taktil - Anjurkan klien untuk duduk tegak kalau mampu - Tempelkan kedua permukaan tangan anda ke dada klien kiri kanan mulai dari lobus atas sampai dengan bawah berurutan - Minta klien untuk mengatakan angka 77 atau ii - Rasakan getaran pada rongga dada dan bandingkan suara getaran kiri dan kanan d) Adanya krepitasi ; menunjukan fraktur tulang iga e) Palpasi ictus cordis 3. Perkusi - identifikasikan tingkat kepekaan disetiap sisi - suara pekak/ resonan/hiperesonan/tympani - indentifikasikan pembesaran jantung 4. Auskultasi a) identifikasikan bunyi nafas dengan stetoskop - vesikuler/bronkovesikuler/bronkial/trakeal b) identifikasikan bunyi nafas tambahan - suara ronchi/ krakles/ wheezing / stridor/gesekan pleural (friction rub) c) Identifikasi Bj 1,Bj 2,bunyi jantung tambahan 7.PEMERIKSAAN ABDOMEN 1. Inspeksi - Identifikasi kondisi kulit dari jaringan parut,ada tidaknya strie, lesi, jejas, massa yang menonjol dan kondisi vasculer - Identifikasi bentuk abdomen, kesimetrisan, pembeasaran organ abdomen 2. Palpasi Mengetahui adanya massa dalam abdomen 3. Perkusi Mengetahui bunyi tympani serta ada tidaknya bunyi pekak 26