BENTUK DAN ISI SKRD MASA : TAHUN : NAMA :... ALAMAT :... NO. POKOK WAJIB RETRIBUSI :... TANGGAL JATUH TEMPO :...

Transkripsi

1 Lampiran I Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 29 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2012 Tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan BENTUK DAN ISI SKRD PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH (SKRD) NO. URUT :... MASA : TAHUN : NAMA :... ALAMAT :... NO. POKOK WAJIB RETRIBUSI :... TANGGAL JATUH TEMPO :... No Kode Rekening Uraian Retribusi Jumlah (Rp) Jumlah ketetapan pokok retribusi Jumlah sanksi : a. bunga b. kenaikan Jumlah keseluruhan Dengan huruf :... PERHATIAN : 1. Harap penyetoran dilakukan pada Bank/ Bendahara Penerimaan Apabila SKR inni tidak atau kurag dibayar lewat waktu paing lama 30 hari setelah SKR diterima Atau (tanggal jatuh tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % per bulan. 3. Apabila kolom uraian retribusi tidak mencukupi, maka uraian retribusi dapat dilampirkan dan merupakan bagian tak terpisahkan dari Formulir SKRD ini dan dalam kolom Uraian Retribusi ditulis kata terlampir...., tanggal... Pengguna anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran (tanda tangan) ( Nama Lengkap ) NIP potong di sini... NO. URUT... TANDA TERIMA..., tanggal... NAMA :... ALAMAT :... NPWR :... (tanda tangan) ( Nama Lengkap ) Catatan : 1. Penetapan jumlah SKRD didasarkan pada nota perhitungan sebagai dasar penetapan RETRIBUSI. Untuk retribusi seperti retribusi pasar, retribusi parkir, retribusi pelayanan kesehatan dan sejenis lainnya. 2. Format SKR dapat berupa karcis dan bentuk lainnya sebagai alat bukti pembayaran. BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd BADINGAH

2 Lampiran II Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 29 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2012 Tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan BENTUK, ISI, DAN WARNA KARCIS a. Pelayanan langsung dalam bentuk pengumpulan dan pengangkutan sampah mulai dari tempat sumber sampah di pasar sampai ke TPS, TPSt dan atau TPA DI PASAR KIOS UNTUK RUMAH MAKAN RP ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) DI PASAR KIOS UNTUK RUMAH MAKAN RP ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) SERI... No.... SERI... No.... DI PASAR KIOS UNTUK PERTOKOAN RP ,00 / bulan (Enam ribu rupiah per bulan) DI PASAR KIOS UNTUK PERTOKOAN RP ,00 / bulan (Enam ribu rupiah per bulan) SERI... No.... SERI... No.... DI PASAR KIOS UNTUK WARUNG MAKAN RP ,00 / bulan (Lima ribu rupiah per bulan) DI PASAR KIOS UNTUK WARUNG MAKAN RP ,00 / bulan (Lima ribu rupiah per bulan) SERI... No.... SERI... No....

3 DI PASAR KIOS UNTUK JASA PELAYANAN RP ,00 / bulan (Lima ribu rupiah per bulan) DI PASAR KIOS UNTUK JAYA PELAYANAN RP ,00 / bulan (Lima ribu rupiah per bulan) SERI... No.... SERI... No PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DI PASAR LOS DAN PELATARAN RP. 100,00 / hari (Seratus rupiah per hari) SERI... No PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DI PASAR LOS DAN PELATARAN RP. 100,00 / hari (Seratus rupiah per hari) SERI... No I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII b. Pelayanan langsung dalam bentuk pengumpulan dan pengangkutan sampah mulai dari tempat sumber sampah di terminal sampai ke TPS, TPST dan/atau TPA besarnya tarif setiap bulannya sebagai berikut : DI TERMINAL KIOS Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) DI TERMINAL KIOS Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) SERI... No... SERI... No...

4 DI TERMINAL LOS Rp ,00 / bulan (Lima ribu rupiah per bulan) DI TERMINAL LOS Rp ,00 / bulan (Lima ribu rupiah per bulan) SERI... No... SERI... No... DI TERMINAL PELATARAN Rp ,00 / bulan (Tiga ribu rupiah per bulan) DI TERMINAL PELATARAN Rp ,00 / bulan (Tiga ribu rupiah per bulan) SERI... No... SERI... No... c. Pelayanan langsung dalam bentukpengumpulan dan pengakutan sampah mulai dari tempat sumber sampah di obyek wisata sampai ke TPS, TPST dan/atau TPA besarnya tarif setiap bulannya sebagai berikut : DI OBYEK WISATA KIOS RP ,00 / bulan (Lima ribu rupiah per bulan) DI OBYEK WISATA KIOS RP ,00 / bulan (Lima ribu rupiah per bulan) SERI... No... SERI... No...

5 DI OBYEK WISATA LOS RP ,00 / bulan (Tiga ribu rupiah per bulan) DI OBYEK WISATA LOS RP ,00 / bulan (Tiga ribu rupiah per bulan) SERI... No... SERI... No... DI OBYEK WISATA PELATARAN RP ,00 / bulan (Seribu rupiah per bulan) DI OBYEK WISATA PELATARAN RP ,00 / bulan (Seribu rupiah per bulan) SERI... No... SERI... No... d. Pelayanan langsung dalam bentuk pengumpulan dan pengangkutan sampah mulai dari tempat sumber sampah di tempat sumber sampah sampai ke TPS, TPST dan/atau TPA besarnya tarif setiap bulannya sebagai berikut : RUMAH TANGGA KLS A ( 7 JIWA) Rp ,00 / bulan (Enam ribu rupiah per bulan) RUMAH TANGGA KLS A ( 7 JIWA) Rp ,00 / bulan (Enam ribu rupiah per bulan)

6 RUMAH TANGGA KLS B (4 < B < 6 JIWA) Rp ,00 / bulan (Empat ribu rupiah per bulan) RUMAH TANGGA KLS B (4 < B < 6 JIWA) Rp ,00 / bulan (Empat ribu rupiah per bulan) RUMAH TANGGA KLS C (1 < C < 3 JIWA) Rp ,00 / bulan (Dua ribu rupiah per bulan) RUMAH TANGGA KLS C (1 < C < 3 JIWA) Rp ,00 / bulan (Dua ribu rupiah per bulan) RUKO/ TOKO KELAS A (> 7 JIWA) Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) RUKO/ TOKO KELAS A (> 7 JIWA) Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan)

7 RUKO / TOKO KLS B (4 < B < 6 JIWA) Rp ,00 / bulan (Delapan ribu rupiah per bulan) RUKO / TOKO KLS B (4 < B < 6 JIWA) Rp ,00 / bulan (Delapan ribu rupiah per bulan) RUKO / TOKO KLS C (1 < C < 3 JIWA) Rp ,00 / bulan (Tujuh ribu rupiah per bulan) RUKO / TOKO KLS C (1 < C < 3 JIWA) Rp ,00 / bulan (Tujuh ribu rupiah per bulan) KANTOR / PERUSAHAAN KLS A (> 101 KARYAWAN) Rp ,00 / bulan (Tiga puluh enam ribu rupiah per bulan) KANTOR / PERUSAHAAN KLS A (> 101 KARYAWAN) Rp ,00 / bulan (Tiga puluh enam ribu rupiah per bulan)

8 KANTOR / PERUSAHAAN KLS B (31 < B < 100 KARYAWAN) Rp ,00 / bulan (Dua puluh empat ribu rupiah per bulan) KANTOR / PERUSAHAAN KLS B (31 < B < 100 KARYAWAN) Rp ,00 / bulan (Dua puluh empat ribu rupiah per bulan) KANTOR / PERUSAHAAN KLS C (1 < C < 30 KARYAWAN) Rp ,00 / bulan (Dua belas ribu rupiah per bulan) KANTOR / PERUSAHAAN KLS C (1 < C < 30 KARYAWAN) Rp ,00 / bulan (Dua belas ribu rupiah per bulan) LEMBAGA PENDIDIKAN KLS A (> 101 SISWA) Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) LEMBAGA PENDIDIKAN KLS A (> 101 SISWA) Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan)

9 LEMBAGA PENDIDIKAN KLS B (51 < B < 100 SISWA) Rp ,00 / bulan (Lima belas ribu rupiah per bulan) LEMBAGA PENDIDIKAN KLS B (51 < B < 100 SISWA) Rp ,00 / bulan (Lima belas ribu rupiah per bulan) LEMBAGA PENDIDIKAN KLS C (1 < C < 50 SISWA) Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) LEMBAGA PENDIDIKAN KLS C (1 < C < 50 SISWA) Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) KANTOR PPAT/PENGACARA/NOTARIS /PROFESI LAINNYA Rp ,00 / bulan (Dua puluh empat ribu rupiah per bulan) KANTOR PPAT/PENGACARA/NOTARIS /PROFESI LAINNYA Rp ,00 / bulan (Dua puluh empat ribu rupiah per bulan)

10 PERTOKOAN/MINI MARKET/SUPERMARKET KLS A (> 2 MESIN REGISTER) Rp ,00 / bulan (Tiga puluh enam ribu rupiah per bulan) PERTOKOAN/MINI MARKET/SUPERMARKET KLS A (> 2 MESIN REGISTER) Rp ,00 / bulan (Tiga puluh enam ribu rupiah per bulan) PERTOKOAN/MINI MARKET/SUPERMARKET KLS B (< 2 MESIN REGISTER) Rp ,00 / bulan (Dua puluh empat ribu rupiah per bulan) PERTOKOAN/MINI MARKET/SUPERMARKET KLS B (< 2 MESIN REGISTER) Rp ,00 / bulan (Dua puluh empat ribu rupiah per bulan) PERTOKOAN/MINI MARKET/SUPERMARKET KLS C ( NON SWALAYAN) Rp ,00 / bulan (Dua belas ribu rupiah per bulan) PERTOKOAN/MINI MARKET/SUPERMARKET KLS C (NON SWALAYAN) Rp ,00 / bulan (Dua belas ribu rupiah per bulan)

11 RESTORAN / RUMAH MAKAN KLS A (> 50 TEMPAT DUDUK) RESTORAN / RUMAH MAKAN KLS A (> 50 TEMPAT DUDUK) RESTORAN / RUMAH MAKAN KLS A (< 50 TEMPAT DUDUK) Rp ,00 / bulan (Tiga puluh lima ribu rupiah per bulan) RESTORAN / RUMAH MAKAN KLS A (< 50 TEMPAT DUDUK) Rp ,00 / bulan (Tiga puluh lima ribu rupiah per bulan) RESTORAN / RUMAH MAKAN KLS C (SEMI PERMANEN) Rp ,00 / bulan (Dua puluh satu ribu rupiah per bulan) RESTORAN / RUMAH MAKAN KLS C (SEMI PERMANEN) Rp ,00 / bulan (Dua puluh satu ribu rupiah per bulan)

12 HOTEL KELAS BINTANG Rp ,00 / bulan (Seratus lima puluh ribu rupiah per bulan) HOTEL KELAS BINTANG Rp ,00 / bulan (Seratus lima puluh ribu rupiah per bulan) HOTEL KELAS MELATI I HOTEL KELAS MELATI I HOTEL KELAS MELATI II Rp ,00 / bulan (Tiga puluh lima ribu rupiah per bulan) HOTEL KELAS MELATI II Rp ,00 / bulan (Tiga puluh lima ribu rupiah per bulan)

13 HOTEL KELAS MELATI III Rp ,00 / bulan (Dua puluh satu ribu rupiah per bulan) HOTEL KELAS MELATI III Rp ,00 / bulan (Dua puluh satu ribu rupiah per bulan) PENGINAPAN/MESS/TEMPAT KOS/SEJENISNYA Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) PENGINAPAN/MESS/TEMPAT KOS/SEJENISNYA Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) BIOSKOP/TAMAN HIBURAN/SEJENISNYA BIOSKOP/TAMAN HIBURAN/SEJENISNYA

14 BIOSKOP/TAMAN HIBURAN/SEJENISNYA BIOSKOP/TAMAN HIBURAN/SEJENISNYA INDUSTRI BESAR (MODAL > 10 M) Rp ,00 / bulan (Seratus ribu rupiah per bulan) INDUSTRI BESAR (MODAL > 10 M) Rp ,00 / bulan (Seratus ribu rupiah per bulan) INDUSTRI MENENGAH (MODAL 500 JUTA < B < 10 M) INDUSTRI MENENGAH (MODAL 500 JUTA < B < 10 M)

15 INDUSTRI KECIL (MODAL 50 JUTA < C < 500 JUTA) Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) INDUSTRI KECIL (MODAL 50 JUTA < C < 500 JUTA) Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) INDUSTRI MIKRO (MODAL < 50 JUTA) Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) INDUSTRI MIKRO (MODAL < 50 JUTA) Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) GELANGGANG OLAHRAGA DAN SEJENISNYA Rp ,00 / bulan (Tiga puluh ribu rupiah per bulan) GELANGGANG OLAHRAGA DAN SEJENISNYA Rp ,00 / bulan (Tiga puluh ribu rupiah per bulan)

16 APOTEK, TOKO OBAT DAN SEJENISNYA Rp ,00 / bulan (Lima belas ribu rupiah per bulan) APOTEK, TOKO OBAT DAN SEJENISNYA Rp ,00 / bulan (Lima belas ribu rupiah per bulan) PEDAGANG KENDARAAN BERMOTOR, SHOWROOM DAN SEJENISNYA KELAS A (PERMANEN 2 LANTAI) PEDAGANG KENDARAAN BERMOTOR, SHOWROOM DAN SEJENISNYA KELAS A (PERMANEN 2 LANTAI) PEDAGANG KENDARAAN BERMOTOR, SHOWROOM DAN SEJENISNYA KELAS B ( NON LANTAI) Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) PEDAGANG KENDARAAN BERMOTOR, SHOWROOM DAN SEJENISNYA KELAS B ( NON LANTAI) Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan)

17 RUMAH SAKIT TIPE B (< 200 TEMPAT TIDUR) Rp ,00 / bulan (Dua ratus lima puluh ribu rupiah per bulan) RUMAH SAKIT TIPE B (< 200 TEMPAT TIDUR) Rp ,00 / bulan (Dua ratus lima puluh ribu rupiah per bulan) RUMAH SAKIT TIPE C (150 < C < 199 TEMPAT TIDUR) Rp ,00 / bulan (Dua ratus ribu rupiah per bulan) RUMAH SAKIT TIPE C (150 < C < 199 TEMPAT TIDUR) Rp ,00 / bulan (Dua ratus ribu rupiah per bulan) RUMAH SAKIT TIPE D (50 < D < 149 TEMPAT TIDUR) Rp ,00 / bulan (Seratus lima puluh ribu rupiah per bulan) RUMAH SAKIT TIPE D (50 < D < 149 TEMPAT TIDUR) Rp ,00 / bulan (Seratus lima puluh ribu rupiah per bulan)

18 KLINIK RAWAT INAP MEDIK DASAR Rp ,00 / bulan (Tujuh puluh lima ribu rupiah per bulan) KLINIK RAWAT INAP MEDIK DASAR Rp ,00 / bulan (Tujuh puluh lima ribu rupiah per bulan) KLINIK RAWAT INAP/RUMAH BERSALIN/PUSKESMAS RAWAT INAP KLINIK RAWAT INAP/RUMAH BERSALIN/PUSKESMAS RAWAT INAP KLINIK RAWAT JALAN/PRAKTEK DOKTER SWASTA/BIDAN SWASTA/PUSKESMAS INDUK NON RAWAT INAP Rp ,00 / bulan (Dua puluh lima ribu rupiah per bulan) KLINIK RAWAT JALAN/PRAKTEK DOKTER SWASTA/BIDAN SWASTA/PUSKESMAS INDUK NON RAWAT INAP Rp ,00 / bulan (Dua puluh lima ribu rupiah per bulan)

19 PUSKESMAS PEMBANTU Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) PUSKESMAS PEMBANTU Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) LABORATORIUM DAN SEJENISNYA Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) LABORATORIUM DAN SEJENISNYA Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) WARTEL, WARNET, KIOS PHONE KELAS A (> 10 BILIK) Rp ,00 / bulan (Tiga puluh ribu rupiah per bulan) WARTEL, WARNET, KIOS PHONE KELAS A (> 10 BILIK) Rp ,00 / bulan (Tiga puluh ribu rupiah per bulan)

20 WARTEL, WARNET, KIOS PHONE KELAS B (< 10 BILIK) Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) WARTEL, WARNET, KIOS PHONE KELAS B (< 10 BILIK) Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) SPBU DAN/ATAU SPBE TIPE A (> 4 POMPA) SPBU DAN/ATAU SPBE TIPE A (> 4 POMPA) SPBU DAN/ATAU SPBE TIPE B ( 2 < B < 4 POMPA) Rp ,00 / bulan (Tiga puluh ribu rupiah per bulan) SPBU DAN/ATAU SPBE TIPE B ( 2 < B < 4 POMPA) Rp ,00 / bulan (Tiga puluh ribu rupiah per bulan)

21 SPBU DAN/ATAU SPBE TIPE C ( < 2 POMPA) Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) SPBU DAN/ATAU SPBE TIPE C ( < 2 POMPA) Rp ,00 / bulan (Dua puluh ribu rupiah per bulan) PEDAGANG KELONTONG, SAYUR, BUAH, MAKANAN/MINUMAN Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) PEDAGANG KELONTONG, SAYUR, BUAH, MAKANAN/MINUMAN Rp ,00 / bulan (Sepuluh ribu rupiah per bulan) 4 6 cm 9 cm PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL PENYELENGGARAAN EVENT PENYELENGGARAAN EVENT Rp ,00 / bulan Rp ,00 / bulan (Seratus ribu rupiah per bulan) (Seratus ribu rupiah per bulan) 5 c m I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 3 5

22 KETERANGAN : 1) Nomor dan seri karcis disusun berdasarkan urutan : a. Klasifikasi / kategorisasi wajib retribusi sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan. b. Bulan pemungutan retribusi c. Tahun pemungutan retribusi 2) Ukuran karcis : Karcis terbagi atas 2 (dua) bagian. Bagian I (Pertama) untuk Arsip Pemungut : a. Panjang : 6 (enam) cm b. Lebar : 5 (lima) cm Bagian II (Kedua) untuk Wajib Retribusi : a. Panjang : 9 (sembilan) cm b. Lebar : 5 (lima) cm 3) Kolom berjumlah 12 (dua belas) menunjukkan bulan penarikan retribusi. 4) Jumlah nomimal pemungutan retribusi. 5) Kolom berjumlah 31 (tiga puluh satu) menunjukkan tanggal penarikan retribusi (hanya untuk retribusi yang ditarik secara harian). 6) Karcis berwarna biru untuk wilayah pemungutan mulai dari tempat sumber sampah di pasar sampai ke TPS, TPST, dan atau TPA. 7) Karcis berwarna kuning untuk wilayah pemungutan mulai dari tempat sumber sampah di terminal sampai ke TPS, TPST, dan / atau TPA. 8) Karcis berwarna merah untuk merah untuk wilayah pemungutan mulai dari tempat sumber sampah di obyek wisata sampai ke TPS, TPST, dan / atau TPA. 9) Karcis berwarna putih untuk untuk wilayah pemungutan mulai dari tempat sumber sampah di tempat sumber sampah sampai ke TPS, TPST, dan / atau TPA. BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd BADINGAH

23 Lampiran III Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 29 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2012 Tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan BENTUK DAN ISI SSRD Lambang Daerah Kop SKPD No. SSRD No. SKRD : : Tahun : 1. Data Subjek dan Objek Retribusi: a. Nama Wajib Retribusi : SSRD (SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH) KEBERSIHAN/PERSAMPAHAN b. Alamat : Telepon : c. NPWRD : d. Masa Retribusi : 2. Setoran Retribusi terutang (** Masa Retribusi Bulan : Tahun : SKRDKB STRD Besaran Setoran : No Uraian Besaran Setoran JUMLAH SETORAN Terbilang : Untuk disetor ke rekening Kas Daerah Kabupaten Gunungkidul Rp. qq Tanggal Jatuh Tempo : Wonosari,., Penyetor Wajib Retribusi/yang diberi Kuasa, 3. Tanda Terima/Ruang Validasi : Petugas Bank (* / ** / *** coret salah satu.. Nama Jelas Tandatangan : Nama Terang: BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd BADINGAH

24 Lampiran IV Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 29 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2012 Tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan BENTUK SURAT TANDA SETORAN (STS) SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH ALAMAT : JL.... NO.... WONOSARI, TELP..., Fax.... KODE POS SURAT TANDA SETORAN Nomor :... Bank :... No. Rekening :... Harap diterima uang sebesar : Rp.... (dengan huruf ) : (...) N o Kode Rekening Uraian Retribusi Jumlah (Rp) Jumlah (Rp.) Dengan huruf : Uang tersebut diterima pada tanggal :... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penerimaan/ Bendahara Penerimaan Pembantu (Tanda tangan) (Tanda tangan) ) (Nama Terang) (Nama Terang) Catatan : SSRD dilampiri slip setoran Bank BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd BADINGAH

25 Lampiran V Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 29 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2012 Tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Contoh Surat Keputusan Bupati Tentang Pemberian Pengurangan, Keringanan atau Pembebasan Retribusi KOP SKPD (Alamat dan Nomor Telepon SKPD) KEPUTUSAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR... TAHUN 2012 TENTANG PEMBERIAN PENGURANGAN, KERINGANAN ATAU PEMBEBASAN PEMBAYARAN ATAS NAMA WAJIB RETRIBUSI... BUPATI GUNUNGKIDUL, Membaca : Surat Permohonan Pengurangan, Keringanan atau Pembebasan Pembayaran Retribusi yang diajukan atas nama Wajib Retribusi...Nomor... tertanggal... atas Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan atas nama yang bersangkutan; Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dituangkan dalam Laporan Hasil Penelitian Permohonan Pengurangan, Keringanan atau Pembebasan Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan Nomor :...tertanggal...perlu menerbitkan Keputusan Bupati tentang Pemberian Pengurangan, Keringanan atau Pembebasan Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan atas nama Wajib Retribusi...; Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 15 Tahun 1950 Tentang Pembentukan Daerah daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 44);

26 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Tahun 1950 Nomor 12, 13, 14, dan 15 dari hal Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59); 4. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2008 Nomor 01 Seri E) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 8 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2010 Nomor 07 Seri E); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2012 Tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2012 Nomor 6 Seri E); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2012 Tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2012 Nomor 5 Seri C); 7. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; MEMUTUSKAN : Menetapkan: KEPUTUSAN BUPATI TENTANG PEMBERIAN PENGURANGAN, KERINGANAN ATAU PEMBEBASAN PEMBAYARAN RETRIBUSI PELAYANAN ATAS NAMA WAJIB RETRIBUSI...

27 KESATU : Menerima seluruhnya/menerima sebagian/menolak atas Permohonan Pengurangan, Keringanan atau Pembebasan *) Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan: Wajib retribusi : Nama :... Alamat :... KEDUA : Sesuai dengan diktum PERTAMA, jumlah retribusi yang harus dibayar dan jangka waktu penundaan sebagai berikut : a. Jumlah retribusi : Rp.... b. Jumlah pengurangan/keringanan : Rp.... c. Jumlah retribusi yang dibayarkan : Rp.... KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata diketahui terdapat kekeliruan dalam Keputusan Bupati ini, kekeliruan tersebut akan dibetulkan sesuai ketentuan yang berlaku. KEEMPAT : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkannya. Ditetapkan di : Wonosari Pada tanggal :... A.n. BUPATI GUNUNGKIDUL KEPALA SKPD...Nama Terang... NIP... Salinan Keputusan Bupati ini disampaikan kepada : 1. Kepala SKPD yang memiliki tugas dan fungsi di bidang pengelolaan pendapatan di Kabupaten Gunungkidul; 2. Kepala SKPD yang memiliki tugas dan fungsi di bidang pengawasan di Kabupaten Gunungkidul; 3. Kepala SKPD yang memiliki tugas dan fungsi di bidang pelayanan persampahan/kebersihan di Kabupaten Gunungkidul; 4. Wajib Retribusi. BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd BADINGAH

28 Lampiran VI Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 29 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2012 Tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Contoh Keputusan Bupati Tentang Penghapusan Piutang Retribusi BUPATI GUNUNGKIDUL KEPUTUSAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR... TAHUN 2012 TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG BUPATI GUNUNGKIDUL, Menimbang : a. bahwa berdasarkan Berita Acara Penetapan Kedaluwarsa Penagihan Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Nomor... Tanggal..., terdapat Piutang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Tahun... sampai dengan Tahun...yang tidak dapat ditagih lagi karena telah kedaluwarsa; b. bahwa untuk menyelenggarakan tata usaha piutang retribusi yang baik, dipandang perlu menghapus Piutang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Bupati tentang Penghapusan Piutang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan. Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 15 Tahun 1950 Tentang Pembentukan Daerah daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 44); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

29 Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Tahun 1950 Nomor 12, 13, 14, dan 15 dari hal Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59); Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2008 Nomor 01 Seri E) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 8 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2010 Nomor 07 Seri E); Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 Tahun 2012 Tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2012 Nomor 6 Seri E); Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2012 Tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan (Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2012 Nomor 5 Seri C); Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... Tahun... tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI PELAYANAN

30 KESATU : Menghapus piutang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan tahun... sampai dengan tahun... sebesar Rp... (...), sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan Bupati ini. KEDUA : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Gunungkidul atas nama Bupati menetapkan rincian atas besarnya penghapusan piutang retribusi sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU. KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Wonosari pada tanggal... BUPATI GUNUNGKIDUL...Nama Terang... SALINAN Keputusan Bupati ini disampaikan kepada : 1. Sekretaris Daerah Kabupaten Gunungkidul; 2. Inspektur Daerah Kabupaten Gunungkidul; 3. Kepala SKPD yang mempunyai tugas dan fungsi di bidang pengelolaan pendapatan daerah Kabupaten Gunungkidul; 4. Kepala SKPD yang mempunyai tugas dan fungsi di bidang pelayanan persampahan/kebersihan Kabupaten Gunungkidul sesuai Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan. BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd BADINGAH