GAMBARAN FAKTOR RISIKO PASIEN KANKER SERVIKS DI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Transkripsi

1 Gambaran Faktor Risiko Pasien kanker Serviks di RSUD Dr. Soetomo Surabaya (Jeremia A Wiranata et al.) GAMBARAN FAKTOR RISIKO PASIEN KANKER SERVIKS DI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Jeremia Alvian Wiranata 1, Wita Saraswati 2, Pungky Mulawardhana 2 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya, Jawa Timur. jeremiaalvian@yahoo.co.id ABSTRAK Kanker serviks adalah salah satu keganasan ginekologi yang paling banyak ditemukan pada wanita, meskipun demikian kanker serviks merupakan penyakit yang dapat dicegah. Diketahui terdapat beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan angka kejadian kanker serviks. Menghindari faktor risiko dapat mengurangi risiko terjadinya kanker serviks, sedangkan pencegahan dapat dilakukan dengan skrining rutin (pap smear) dan vaksinasi HPV. Tujuan dari penelitian retrospektif ini adalah untuk mengamati distribusi faktor risiko kanker serviks seperti jumlah paritas tinggi dan usia muda saat pertama kali berhubungan seksual. Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan metode observasional dengan desain cross sectional. Data diambil dengan melakukan wawancara kepada 80 subjek, diambil secara acak, dari pasien kanker serviks yang menjalani pengobatan di Poli Onkologi Satu Atap (POSA) RSUD Dr. Soetomo Surabaya selama 14 hari. Hasil penelitian didapatkan sebagian besar insidens (42,5%) terjadi pada kelompok usia tahun. Mayoritas pasien terdiagnosis pada stadium lanjut kanker serviks, yaitu stadium IIIB (50%) dan stadium IIB (45%). 63,7% dari pasien memiliki jumlah paritas tinggi (>2). 65% pasien melakukan hubungan seksual pertama kali sebelum berusia 20 tahun. 48% pasien terpapar rokok baik aktif maupun pasif sepanjang hidupnya dan 80% pasien memiliki riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal. Hanya terdapat 15% pasien yang menyatakan pernah menerima edukasi sebelumnya tentang kanker serviks dan 95% dari pasien mengaku belum pernah melakukan Pap smear sebelum terdiagnosis kanker serviks. Kata kunci: Kanker Serviks, Faktor Risiko, Paritas, Hubungan Seksual Usia Dini ABSTRACT Cervical cancer is one of the gynecological malignancies most commonly found in women, yet cervical cancer is a preventable disease. There are several known risk factors that may increase the incidence of cervical cancer. Avoiding risk factors can reduce the risk of cervical cancer. Prevention can be done by doing regular screening (pap smear) and HPV vaccination. The aim of this retrospective study was to investigate the distribution of cervical cancer risk factors such as high parity and early age sexual intercourse. This research was conducted by an observational study with cross sectional design. Data taken by interviewing total 80 subjects, taken by random sampling, from cervical cancer patients undergoing treatment in Oncology Clinics (POSA) Dr. Soetomo Hospital Surabaya for 14 days. The results showed the majority of incidence (42,5%) occurred in the years old group age. The majority of patients are diagnosed at an advanced stage cervical cancer, stage IIIB (50%) and stage IIB (45%). 63,7% of patients had high parity number (>2). 65% of patients had a first sexual intercourse before they reach 20 years old. 48% of patients exposed to both active and passive smoking throughout her life and 80% of patients had a history of hormonal contraceptive use. There are only 15% of patients who said that they had received the education about cervical cancer and 95% of patients admitted had never done pap smear before diagnosed for cervical cancer. Keywords: Cervical Cancer, Risk Factor, Parity, Early Age Sexual Intercourse PENDAHULUAN Kanker serviks merupakan kanker yang terjadi pada serviks atau leher rahim, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim. Hingga saat ini, kanker serviks merupakan salah satu kanker terbanyak sebagai penyebab kematian pada wanita di seluruh dunia, terhitung dengan sekitar kasus baru terdeteksi dan kematian pada setiap tahunnya. Sehingga, kanker serviks memiliki peranan penting sebagai penyebab morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia, sekitar 80% kasus terjadi pada negara berkemban [1]. Di 1 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga 2 Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga 41

2 RSUD Dr. Soetomo sendiri setiap hari sedikitnya ada 8 hingga 10 kasus baru kanker mulut rahim di atau setiap tahun rata-rata ditemukan antara orang terkena kanker serviks. Bahkan dalam beberapa tahun terakhir kanker serviks ditemukan pada usia muda, sekitar persen penderita yang datang ke rumah sakit sudah dalam kondisi stadium lanjut. Meskipun demikian, kanker serviks sebenarnya merupakan penyakit yang bisa dicegah, untuk itu kita perlu berusaha semaksimal mungkin dengan segala cara yang ada untuk menekan angka kejadian di masa yang akan datang. Etiologi kanker serviks saat ini kemungkinan tertinggi adalah karena infeksi HPV (Human Papiloma Virus), terutama tipe 16 dan 18, yang mudah menular melalui hubungan seksual, terutama dengan berganti-ganti pasangan [2]. Meskipun HPV merupakan penyebab penting dari kanker serviks, infeksi HPV saja tidak cukup untuk menimbulkan keganasan. Sebagian besar wanita dalam hidupnya pasti pernah terpapar oleh virus HPV, akan tetapi hanya sedikit yang menderita kanker. Artinya, untuk menjadi kanker tidak hanya dibutuhkan infeksi HPV, melainkan juga diperlukan kofaktor lain bagi sel kanker untuk berkembang. Kofaktor - kofaktor yang diperlukan untuk menjadi sel kanker tersebut dapat berupa faktor risiko seperti tingkat pendidikan rendah, status sosio ekonomi rendah, hubungan seksual multipartner, hubungan seksual usia muda (dini), paritas tinggi, merokok, penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang, sejarah infertilitas, dan trauma kehamilan [3]. Faktor risiko paritas tinggi dan hubungan seksual usia dini termasuk tinggi di Indonesia. Persentase usia perkawinan di Indonesia, pada tahun 2010 Riskesdas mencatatkan,usia perkawinan pertama tahun sebesar 4,8% sedangkan usia perkawinan pertama tahun sebesar 41,9%, Indonesia termasuk salah satu yang tinggi. Angka pertumbuhan penduduk Indonesia yang masih tinggi dan angka fertilitas yang tak kunjung turun juga mencerminkan jumlah kelahiran yang tinggi yang dapat berarti tingkat paritas yang tinggi pada setiap individunya [4]. Penelitian ini dibuat untuk mengetahui gambaran kofaktor paritas tinggi dan hubungan seksual dini pada kejadian kanker serviks di RSUD Dr. Soetomo Surabaya, dengan harapan setelah mendapatkan hasil penelitian, dapat digunakan sebagai evaluasi, edukasi, dan sosialisasi kepada masyarakat akan resiko jumlah paritas yang tinggi dan hubungan seksual dini dengan kejadian kanker serviks METODE Jenis penelitian ini adalah deskriptif retrospektif. Metode yang digunakan adalah metode observasional. Desain yang digunakan adalah cross sectional. Populasi pada penelitian ini adalah penderita kanker serviks di Poli Onkologi Satu Atap (POSA) RSUD Dr. Soetomo. Sampel diambil dengan cara random sampling. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan kuesioner yang diisi langsung saat wawancara dengan melihat dokumen rekam medik pada kontrol sebelumnya. Penelitian ini telah lolos uji kelaikan etik dengan bukti sertifikat bernomor 54 / Panke.KKE / I / Data yang diambil meliputi usia, stadium kanker serviks, jumlah paritas, usia saat pertama kali berhubungan seksual, riwayat merokok, penggunaan Kontrasepsi hormonal, edukasi kanker serviks, riwayat pap smear. Penyajian data ini akan dituliskan dalam bentuk tabel dan diagram. Untuk definisi operasional yang dicatat : usia pertama kali berhubungan seksual, adalah usia saat pertama kali melakukan hubungan seksual baik dengan suami maupun bukan suami, bukan usia pertama kali menikah, dibagi ke dalam 2 kelompok, kelompok I (< 20 tahun) dianggap usia dini atau kelompok II ( 20 tahun) bukan usia dini. Jumlah paritas adalah jumlah bayi yang pernah dilahirkan ibu. Dikatakan jumlah paritas tinggi bila jumlah bayi yang dilahirkan > 2, dianggap tidak tinggi bila jumlah bayi yang dilahirkan 2. HASIL Secara keseluruhan, distribusi umur dikelompokkan berdasarkan dekade kehidupan. Sampel pada penelitian ini mempunyai umur termuda 33 dan umur tertua 79. Didapatkan ratarata usia pasien sebesar 50,5 tahun dengan standar deviasi 8,51. Dilihat dari distribusi umumnya, mayoritas pasien kanker serviks di Poli Onkologi Satu Atap (POSA) RSUD Dr. Soetomo selama periode bulan Januari hingga Februari 2014 berasal dari grup umur tahun yaitu sebanyak 34 pasien (42,5%). Sedangkan jumlah kedua berasal dari grup umur 41-50, dengan jumlah 30 orang (37,5%). Pasien dengan usia lanjut diatas 60 tahun hanya didapatkan 6 orang dan tidak didapatkan kunjungan pasien kanker serviks yang berumur di bawah 31 tahun. 42

3 melakukan hubungan seksual didapatkan 18,36 tahun. Mayoritas usia pertama kali berhubungan seksual pada kelompok umur tahun sebanyak 46 pasien (57,5%). Usia pertama kali berhubungan seksual pada sampel pasien kanker serviks yang paling muda adalah 12 tahun, dengan jumlah 3 orang. Sedangkan usia pertama kali berhubungan seksual yang paling tua adalah 28 tahun, 1 orang. Gambar 1. Distribusi Umur Pasien Kanker Serviks RSUD Dr. Soetomo Ferbruari 2014 Distribusi stadium kanker serviks yang diderita pasien Poli Onkologi Satu Atap (POSA) RSUD Dr. Soetomo selama periode Januari hingga Februari 2014 didominasi oleh stadium IIIB, yaitu sebanyak 40 pasien (50%) dan diikuti oleh stadium IIB sebanyak 36 pasien (45%). Tidak didapatkan kunjungan dari pasien kanker serviks dengan stadium 0 dan I. Data distribusi pasien kanker serviks dengan faktor risiko merokok, baik pasif maupun aktif, merupakan data tambahan. Dari hasil wawancara tidak didapatkan pasien yang menjadi perokok aktif, semuanya merupakan perokok pasof. Didapatkan hasil sampel pasien yang terpapar asap rokok sebanyak 39 orang (48%). Berdasarkan data distribusi penggunaan Kontrasepsi hormonal, didapatkan sebagian besar dari sampel pasien kanker serviks di POSA RSUD Dr. Soetomo selama periode bulan Januari hingga Februari 2014 menggunakan Kontrasepsi hormonal, yaitu sebanyak 64 orang (80%) dari total 80 pasien. Tabel 1. Distribusi Frekuensi Faktor Risiko yang Diteliti pada Pasien Kanker Serviks RSUD Dr. Soetomo Faktor Risiko Jumlah (orang) Jumlah (%) Gambar 2. Distribusi Stadium Pasien Kanker Serviks RSUD Dr. Soetomo Februari 2014 Berdasarkan distribusi faktor risiko Jumlah Paritas pada sampel pasien kanker serviks di Poli Onkologi Satu Atap (POSA) RSUD Dr. Soetomo Januari Februari 2014, sebanyak 51 pasien (63,7%) dari total 80 pasien memiliki jumlah paritas lebih dari 2. Didapatkan rata-rata jumlah paritas adalah 3,2. Jumlah paritas terbanyak adalah 3, yaitu pada 26 pasien (32,5%). Angka tersebut kemudian disusul oleh jumlah paritas 2, sebanyak 21 pasien (26,2%). Pada penelitian ini juga didapatkan pasien dengan jumlah paritas sangat tinggi, yaitu 10, sebanyak 3 orang (3,7%). Dari data usia pertama kali berhubungan seksual, hampir seluruh sampel pasien kanker serviks, yaitu 52 orang (65%), berusia < 20 tahun saat pertama kali melakukan hubungan seksual dengan pasangannya. Rata-rata usia pertama kali Jumlah Paritas > 2 Usia Pertama Kali Berhubungan Seksual < Riwayat Merokok Terpapar Tidak Terpapar Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Menggunakan Tidak Menggunakan Edukasi Kanker Serviks Mendapatkan Tidak Mendapatkan ,2 63, ,7 5,

4 Pap Smear Sebelum Diagnosis Pernah Tidak Pernah Dari data distribusi edukasi kanker serviks, sebanyak 12 pasien (15%) dari total 80 pasien, pernah mendapatkan edukasi tentang kanker serviks. Edukasi yang dimaksud adalah mencakup pengenalan dan penjelasan tentang gejala dan faktor risiko kanker serviks, serta pentingnya melakukan pemeriksaan dini (skrining). Data tambahan selanjutnya adalah distribusi pasien yang pernah melakukan skrining berupa pap smear sebelum terdiagnosis kanker serviks. Dari data yang dikumpulkan, didapatkan 87 orang (95%) belum pernah menjalani pemeriksaan pap smear sebelumnya. Sisanya 4 orang (5%) pernah melakukan pemeriksaan pap smear sebelumnya akan tetapi masih terkena kanker serviks. PEMBAHASAN Hasil penelitian, menunjukkan usia tahun adalah yang terbanyak, yaitu berjumlah 34 pasien (42,5%) dari total 80 kasus. Hal ini sesuai dengan penelitian lain di Jakarta yang menunjukkan kejadian terbanyak berada pada kelompok usia tahun [5]. Penelitian epidemiologi di UK menunjukkan hasil rata-rata usia saat terdiagnosis adalah 34 tahun [6]. Berdasarkan penelitian lain di negara maju, didapatkan tingkat kematian karena kanker serviks yang menurun pada wanita yang telah dilakukan program skrining dengan baik, terutama di usia yang lebih muda [7]. Tingginya insiden kanker serviks yang ditemukan pada kelompok usia lanjut ini mungkin dapat disebabkan belum efektifnya program skrining yang ditujukan untuk mendeteksi kondisi pra-kanker di Indonesia [8]. Stadium klinik IIIB dan IIB tergolong kanker serviks stadium lanjut. Tingginya stadium klinik yang terdiagnosis pada pasien kanker serviks di Poli Onkologi Satu Atap (POSA) RSUD Dr. Soetomo ini juga dapat dikaitkan dengan tingkat pengetahuan, edukasi, dan kepedulian masyarakat untuk melakukan pemeriksaan awal secara teratur. Hal ini sama kondisinya dengan data pasien kanker serviks per stadium di POSA (Poli Onkologi Satu Atap) RSUD Dr. Soetomo pada tahun sebelumnya yaitu stadium IIB sebanyak 40,9% dan IIIB sebanyak 34,2%. Penelitian serupa di Jakarta [5] dan Semarang [9] juga menunjukkan distribusi insiden kanker serviks terbanyak pada stadium IIIB, berturut-turut yaitu 47,2% dan 78,1%. Jumlah paritas dihitung dari semua riwayat kehamilan, baik yang lahir hidup maupun yang pernah mengalami abortus. Sejumlah 51 pasien (63,7%) memiliki jumlah paritas lebih dari 2. Hasil penelitian [10] menyatakan paritas >2 kali OR = 13,647. Jumlah anak yang dilahirkan lebih dari 2 akan meningkatkan faktor risiko terkena kanker serviks. Hasil penelitian di Gresik menyatakan hasil yang hampir sama yaitu sebanyak 72,4% pasien dengan kanker serviks pernah melahirkan lebih dari 2 kali [11]. Sedangkan di Makassar distribusi responden berdasarkan paritas yang terbanyak terdapat pada kelompok dengan jumlah paritas 4-6 kali, yaitu sebesar 46,5% [12]. Hasil salah satu penelitian menyebutkan paritas 3 memiliki risiko 6,395 kali lebih besar untuk terkena kanker serviks daripada paritas < 3. Hubungan jumlah anak yang dilahirkan dengan kejadian kanker serviks sering dikaitkan dengan trauma jalan lahir dan infeksi virus HPV saat persalinan [13]. Apabila seseorang banyak mengalami persalinan maka dapat menyebabkan jalan lahir menjadi longgar. Selanjutnya robekan selaput serviks dapat mengakibatkan kerusakan jaringan, sehingga mempunyai kesempatan lebih untuk terkontaminasi dan terinfeksi oleh virus, terutama HPV (Human Papilloma Virus) [10]. Sebanyak 65% berusia < 20 tahun saat pertama kali melakukan hubungan seksual. < 20 tahun berdasarkan kriteria definisi operasional masuk dalam kelompok usia dini. Hasil data ini sejalan dengan penelitian [14], yaitu didapatkan sebagian besar responden dengan kanker serviks melakukan hubungan seksual pertama kali pada usia < 20 tahun sebesar (60%). Dalam penelitian tersebut juga telah disimpulkan bahwa usia pertama kali berhubungan seksual merupakan faktor risiko terjadinya kanker serviks. Pada penelitian lain disebutkan bahwa usia pertama kali berhubungan seksual < 20 tahun meningkatkan risiko 2,286 kali lebih besar dibandingkan pasien dengan usia pertama kali berhubungan seksual tahun [13]. Hal tersebut dikaitkan dengan saat usia dewasa muda, terjadi pertumbuhan ke bawah epitel silindris di bawah zona transisi karena itu squamo-columnar junction (SCJ) menjadi terletak di bawah ektoserviks, berada lebih luar dan menjadi lebih mudah mengalami perlukaan dan terpapar oleh berbagai mikroorganisme, termasuk infeksi HPV [15]. HPV (Human Papilloma Virus) sendiri telah ditemukan sebagai penyebab utama terjadinya kanker serviks dalam berbagai penelitian [16]. 44

5 Penelitian menunjukkan bahwa merokok merupakan kofaktor penting untuk kanker skuamosa serviks. Para peneliti juga telah menemukan penyebab kanker bahan kimia dari asap rokok di lendir serviks wanita yang merokok. Bahan kimia ini merusak leher rahim. Ada sel-sel pada lapisan serviks yang disebut sel Langerhans yang secara khusus membantu memerangi penyakit. Sel-sel tersebut tidak bekerja dengan baik pada perokok, sehingga akan sangat mudah untuk terinfeksi Human Papilloma Virus (HPV). Dalam sebuah penelitian lain menyatakan perokok pasif tidak bisa disebut sebagai faktor risiko independen terhadap terjadinya kanker serviks. Akan tetapi kombinasi antara perokok aktif dan pasif menunjukkan adanya risiko yang meningkat [17]. Hampir sebagian besar pasien yaitu 64 orang (80%) pernah menggunakan Kontrasepsi Hormonal selama hidupnya, baik masih aktif maupun sudah tidak memakai lagi. Pada studi awal diduga bahwa ada hubungan antara pemakaian Kontrasepsi Hormonal jangka panjang dengan kejadian kanker serviks oleh karena timbulnya abnormalitas pada kelenjar serviks [12]. Kontrasepsi Hormonal berupa pil kontrasepsi oral diduga menyebabkan defisiensi asam folat yang mengurangi metabolisme mutagen dan merangsang lesi serviks berkembang menjadi abnormal. Sedangkan estrogen diduga pula sebagai salah satu kofaktor yang dapat membuat replikasi DNA HPV [18]. Akan tetapi pada beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara penggunaan Kontrasepsi Hormonal dengan kejadian kanker serviks. Ini berarti bahwa kontrasepsi hormonal kemungkinan bukan merupakan faktor risiko untuk terjadinya kanker serviks [10,14]. Berdasarkan data apakah para wanita dengan kanker serviks di Poli Onkologi Satu Atap (POSA) RSUD Dr. Soetomo ini pernah mendapatkan edukasi mengenai kanker serviks, ternyata hanya 15% mengaku pernah mendapatkan edukasi kanker serviks. Angka tersebut dapat menggambarkan sosialisasi mengenai kanker serviks di masyarakat masih sangat kurang. Suatu penelitian yang mengelompokkan responden berdasarkan tingkat pendidikan menunjukkan hasil bahwa pengetahuan berpengaruh pada perilaku terhadap kanker serviks [19]. Penelitian di tempat lain menunjukkan bahwa sebenarnya sudah banyak wanita yang mempunyai pengetahuan baik akan kanker serviks. Akan tetapi pada wanita tersebut terkadang masih kurang mampu mengambil sikap untuk melakukan skrining oleh karena berbagai alasan seperti malu, takut, dan biaya pemeriksaan maupun vaksin yang dirasa mahal [20]. Kanker serviks, meskipun merupakan kanker ganas, dapat digolongkan sebagai penyakit yang dapat dicegah oleh karena memiliki masa preinvasif yang panjang, program skrining yang memadai, dan penatalaksanaan pada lesi prakanker yang efektif. Edukasi inilah yang harus ditanamkan pada masyarakat untuk meningkatkan kesadaran dan inisiatif mereka [18]. Rendahnya kesadaran dan kepedulian masyarakat untuk melakukan pemeriksaan rutin awal menggambarkan usaha pencegahan kanker melalui program pap smear yang dijalankan pemerintah belum berhasil. Angka pada sebuah penelitian menunjukkan bahwa, kanker serviks akan muncul pada 30% wanita di negara maju yang belum pernah melakukan pap smear dan meningkat hingga 60% pada wanita di negara berkembang [18]. Skrining terhadap kanker serviks baik dengan metode pap smear maupun IVA (Inspeksi Visual Asam asetat) perlu dilakukan dengan lebih baik lagi. Akan lebih baik bila sistem kesehatan nasional dapat berjalan dengan sukses dan lancar. Penelitian lain menyatakan, skrining di usia muda dapat menurunkan mortalitas hingga (80%) dan mempunyai cost benefit hingga (83%) [6,21,22]. KESIMPULAN Pada hasil penelitian ini pada periode Januari hingga Februari 2014 dengan sampel sebanyak 80 pasien, menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dengan kanker serviks di POSA RSUD Dr. Soetomo berasal dari kelompok umur tahun (42,5%) dengan jumlah paritas > 2 sebanyak (63,7%) dan usia pertama kali berhubungan seksual terbanyak < 20 tahun (65%). Mayoritas datang dengan stadium kanker serviks lanjut, yaitu IIIB (40%) dan IIB (36%). Pasien dengan kanker serviks yang terpapar rokok sepanjang hidupnya didapatkan sebesar 48% dan yang mempunyai riwayat penggunaan Kontrasepsi Hormonal sebanyak 80%. Sebanyak 85% pasien belum pernah mendapatkan edukasi tentang kanker serviks sebelumnya dan 95% pasien belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear sebelumnya. Perlu dilakukan pengambilan data dengan jangkauan periode yang lebih lama untuk mendapatkan hasil yang lebih menggambarkan keadaan di masyarakat. 45

6 Peningkatan edukasi di masyarakat untuk menghindari faktor risiko sebagai usaha mencegah kanker serviks perlu untuk dilakukan lebih luas lagi. Program-program pemerintah seperti Keluarga Berencana dan skrining kanker serviks gratis perlu lebih disosialisasikan di masyarakat agar dapat lebih bermanfaat. UCAPAN TERIMA KASIH Terima kasih kepada Pungky Mulawardhana, dr., Sp.OG selaku dosen pembimbing pertama, Hj. Wita Saraswati, dr.,sp.og selaku dosen pembimbing kedua, Dr. Florentina Sustini, dr., MS selaku penanggung jawab Modul Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Staf dan perawat Poli Onkologi Satu Atap RSUD Dr. Soetomo, Responden, Orang Tua, serta semua yang telah terlibat dan tidak dapat penulis sebutkan satu per satu. DAFTAR PUSTAKA 1. WHO. The 10 Leading Risk Factors for Death, According to Income Level [Internet] Diakses pada April 2013 dari: WHO _ Cancer.html. 2. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJLM, Shah K V. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. 2002;(January). 3. Ibrahim, Ahmed, Rasch V, Aro AR. Cervical cancer risk factors and feasibility of visual inspection with acetic acid screening in Sudan. Int J Women s Heal. 2011;3(2011): Diakses pada / 4. BKKBN. Laju Pertumbuhan Penduduk Indonesia [Internet] Diakses pada November 2014 dari: 5. Anggraeni TD, Nuranna L, Sobur CS, Rahardja F, Hia CW, Utami TW, et al. Distribution of Age, Stage, and Histopathology of Cervical Cancer : A Retrospective Study on Patients at Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia, ;35(1):21 4. Diakses pada Desember 2014 dari: JOG/article/download/998/ Peto J, Gilham C, Fletcher O, Matthews FE. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet [Internet]. 2004;364(9430): Diakses pada Chan P. Changes in cervical cancer incidence after three decades of screening US women less than 30 years old. Obstet Gynecol [Internet] Oct;102(4): Diakses pada Berrington de González A, Green J. Comparison of risk factors for invasive squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the cervix: collaborative reanalysis of individual data on 8,097 women with squamous cell carcinoma and 1,374 women with adenocarcinoma from 12 epidemiological studies. Int J Cancer [Internet] Feb 15;120(4): Diakses pada Suryapratama SA. Karakteristik Penderita Kanker Serviks di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun Diakses pada Oktober 2014 dari : _G2A008172_Lap.KTI.pdf 10. Faqihatus D, Has S, Hendrati Y. Faktor Risiko Karakteristik dan Perilaku Seksual terhadap Kejadian Kanker Serviks Diakses pada cle/view/ Yuniar I, Saryono, Rohani F. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian kanker serviks di Puskesmas Karanganyar. 2009;5(2): Diakses pada November 2014 dari: php/jikk/article/view/57/ Astuti FD. Analisis karakteristik penderita karsinoma serviks di rsup dr. wahidin sudirohusodo makassar. 2012;1:1 10. Diakses pada November 2014 dari: library%20stikes%20nani%20hasanuddin-- fitridwias-61-1-artikel6.pdf 13. Irvianty A, Sukarya WS. Hubungan Karakteristik Pasien dengan Kejadian Kanker Serviks yang Dirawat Inap di Bagian Obstetri Ginekologi Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Periode 1 Januari Desember ;Vol 2, No Diakses pada November 2014 dari: ains/article/view/32/pdf#.vljr7voxgcq 14. Melva. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian kanker leher rahim pada penderita 46

7 yang datang berobat di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun Diakses pada November 2014 dari: 9/6778/1/09E00801.pdf 15. Crum CP, Lester SC, Cotran RS. Sistem Genitalia Perempuan dan Payudara, dalam: Kumar, V, Cotran, RS, dan Robbins, SL Buku Ajar Patologi Robbins (ed.) 7, Vol 2. Jakarta : EGC hal Bosch FX, Marcel V, Deacon J, Santamaria M, Chongsuvivatwong V, Meijer CJLM, et al. Risk Factors for Cervical Cancer in Thailand: a Case Control Study Saibua Chichareon, Rolando Herrero, Nubia Munoz, from infection with HPV to high-grade regard to cervical cancer risk factors isolated cells or frozen biopsy specimens Results The m. 1998;90(1). 17. Louie KS, Castellsague X, de Sanjose S, Herrero R, Meijer CJ, Shah K, et al. Smoking and passive smoking in cervical cancer risk: pooled analysis of couples from the IARC multicentric case-control studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev [Internet] Jul;20(7): Diakses pada Oktober 2014 dari: Miller C, Elkas J. Cervical and Vaginal Cancer,dalam: Berek JS Berek and Novak s Gynecology 15th (ed.). Lippincott Williams & Wilkins hal Octavia C. Gambaran Pengetahuan Ibu Mengenai Pemeriksaan Pap Smear Di Kelurahan Petisah Tengah Tahun Diakses pada 9/14280/1/09E02916.pdf?origin=publication_d etail 20. Batas A, Mongan S, Mewengkang M, S- MPP, Kedokteran F, Ratulangi US, et al. Pengetahuan dan Sikap Wanita Mengenai Kanker Serviks dan Pap Smear Di RSU. Hermana Lembean Bulan November- Desember Tahun Diakses pada ticle/view/3598/ Meijer CJLM, Snijders PJF, Brule AJC Van Den. Screening for cervical cancer: Should we test for infection with high-risk HPV? 2000;163(Cin 1): Diakses pada November 2014 dari: / 22. Andrae B, Kemetli L, Sparén P, Silfverdal L, Strander B, Ryd W, et al. Screeningpreventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. J Natl Cancer Inst [Internet] May 7 ;100(9): Diakses pada Oktober 2014 dari: