Tatalaksana Psikofarmaka dalam Manajemen Gejala Psikosis Penderita Usia Lanjut

Transkripsi

1 Tinjauan Pustaka Tatalaksana Psikofarmaka dalam Manajemen Gejala Psikosis Penderita Usia Lanjut Andri Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta Abstrak: Penelitian menunjukkan bahwa pasien geriatri berpotensi tinggi untuk mengalami gangguan psikosis. Prevalensi gejala psikosis pada pasien geriatri berkisar antara 0,2-4,7%. Banyak faktor yang menyebabkan keadaan tersebut, salah satunya adalah kondisi medis umum geriatri yang kompleks. Hal tersebut membuat penatalaksanaan gejala psikosis pasien geriatri selain dengan pemberian obat antipsikotik juga melibatkan perbaikan kondisi medis umumnya. Pemberian antipsikotik pada pasien geriatri memerlukan perhatian khusus. Hal tersebut dikarenakan seringkali pasien geriatri mempunyai lebih rentan terhadap efek samping obat dibandingkan populasi pasien yang lebih muda. Beberapa tahun belakangan, pemberian antipsikotik atipikal cukup efektif mengatasi gejala psikotik pasien geriatri dan yang memiliki efek samping yang lebih sedikit. Pada makalah ini akan dibahas beberapa obat antipsikotik atipikal seperti risperidone, quetiapine, olanzapine, clozapine, zotepine dan aripriprazole yang berguna untuk mengatasi gejala psikosis pasien geriatri Kata kunci: gejala psikosis, antipsikotik atipikal, pasien geriatri 444

2 Psychopharmacology Treatment in Managament of Psychotic Symptoms in Geriatric Patients Andri Divison of Mental Health, Faculty of Medicine, Krida Wacana Christian University, Jakarta Abstract: Studies have showed that geriatric patients has high potential risk to have psychotic disorder. Prevalence of psychotic symptoms among geriatric patient is about 0,2-4,7%. Many factors contributed to this condition, one of them is the medically complex condition in geriatric patient. Thus, treatment of psychotic symptoms also reguire improvement of general giving antipsychotic drugs. The use of antipsychotic drugs in geriatric patients needs special concern. because geriatric patients are more vulnerable to the adverse effects of the drug compare to younger patient population. In recent years the use of atypical antipsychotic is effective to overcome the psychotic symptoms in geriatric patients and has less adverse effect. This paper will discuss some of atypical antipsychotic such as risperidone, quetiapine, olanzapine, aripriprazole and zotepine, which has potential effect in treating psychotic symptoms in geriatric patients. Keywords: psychotic symptoms, atypical antipsychotic, geriatric patient Pendahuluan Penelitian telah memperlihatkan bahwa pasien geriatri memiliki risiko untuk memiliki gejala psikotik. Beberapa diagnosis yang sering dihubungkan dengan gejala psikotik pada pasien geriatri adalah demensia, delirium, skizofrenia onset lambat, penyalahgunaan zat dan kondisi kelainan neurologi. Gejala psikotik pada pasien usia lanjut dapat dilihat dari berbagai kondisi. Penyebab dan manifestasi klinis biasanya beragam tergantung dari kondisi yang mendasarinya. 1,2 Gejala psikosis akut biasanya terlihat pada pasien delirium yang disebabkan oleh kondisi medis umum, penggunaan obat yang salah dan gejala psikosis yang diinduksi oleh obat. Gejala psikosis yang kronik dan menetap biasanya disebabkan oleh gangguan psikotik primer (seperti skizofrenia kronis, skizofrenia onset lambat, gangguan waham dan gangguan mood), psikosis yang disebabkan karena proses neurodegeneratif (demensia Alzheimer, demensia vaskuler, demensia badan Lewy dan penyakit parkinson) atau karena kondisi medis yang kronik. 2 Untuk itu perlu diketahui penggunaan obat antipsikotik yang tepat bagi pasien geriatri agar tatalaksana dapat diterapkan dengan tepat dan aman bagi pasien. Epidemiologi Data menunjukkan prevalensi gejala psikotik pada pasien geriatri berkisar antara 0,2-4,7%. Kepustakaan lain mengatakan prevalensi skizofrenia pada pasien usia 65 tahun ke atas berkisar 0,1-1%. 2 Keadaan ini dapat meningkat pada pasien geriatri yang tinggal di panti lansia yaitu berkisar 10% sampai pernah ada laporan sampai 63%. 3,4 Tanda dan Gejala Waham terutama waham paranoid seringkali merupakan fokus utama dari pengobatan pada pasien usia lanjut. Waham dapat bersifat primer sebagai bagian dari gangguan psikotiknya atau sekunder sebagai gejala yang muncul akibat kondisi medik dan gangguan psikiatrik yang lain. Pada pasien usia lanjut, waham yang muncul biasanya tidak kentara dan sulit dibedakan dengan pengalaman nyata pasien. Hal tersebut sering membuat gangguan waham pada pasien usia lanjut terlambat dikenali sehingga menunda pengobatan. 5 Gangguan psikotik pada pasien usia lanjut juga sering ditandai dengan perilaku agresif dan merusak. Perilaku tersebut membuat anggota keluarga yang merawat pasien mengalami kesulitan dalam perawatan. Itu pula yang sering membuat pasien usia lanjut mengalami kekerasan dan penelantaran oleh keluarganya sendiri. 3 Faktor Risiko Beberapa hal yang dapat meningkatkan risiko terjadinya gangguan psikotik pasien usia lanjut, yaitu: peningkatan usia adalah berhubungan dengan deteriorasi korteks frontal dan temporal, perubahan neurokimia yang berhubungan dengan penuaan, isolasi sosial, defisit sensoris, penurunan kognitif, perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik dan polifarmasi yang sering terjadi pada pasien usia lanjut. 3,5 445

3 Tatalaksana Farmakologi Penggunaan obat antipsikotik baik yang tipikal maupun atipikal merupakan pilihan terapi dan yang paling sering digunakan untuk mengobati gejala psikotik. Penggunaan obat tersebut terbukti memberikan perbaikan gejala dan mempertahankan pasien dari keberulangan. Antipsikotik Tipikal Penggunaan obat antipsikotik tipikal dalam beberapa penelitian terakhir mulai jarang dikarenakan efek samping dan ketersediaan obat antipsikotik atipikal yang semakin luas. Haloperidol dan trifluoperazine dengan dosis mg/ hari memberikan perbaikan pada gejala psikotik pasien usia lanjut. Penggunaan depot juga berguna bagi pasien usia lanjut yang memiliki masalah penggunaan secara oral. Dosis rendah flupenazine dekanoat (9 mg tiap 2 minggu) terbukti dapat memperbaiki gejala psikotik pasien. Antipsikotik Atipikal Penggunaan antipsikotik atipikal saat ini merupakan lini pertama pengobatan gejala psikotik pasien usia lanjut karena efek sampingnya yang lebih dapat ditolerir daripada antipsikotik tipikal ataupun obat golongan non antipsikotik. Namun demikian, tidak banyak penelitian yang menggunakan sampel populasi pasien usia lanjut sehingga efikasi dan keamanannya secara ilmiah masih perlu diteliti lebih lanjut. Secara klinis antipsikotik atipikal telah terbukti mempunyai efektifitas dan keamanan yang cukup dalam mengobati gejala psikotik pasien usia lanjut. Obat yang akan disebutkan selanjutnya adalah obatobat antipiskotik atipikal yang saat ini beredar di Indonesia dan telah disetujui oleh Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM) Indonesia. Risperidone Dibandingkan dengan semua jenis antipsikotik atipikal, risperidone merupakan yang paling banyak diteliti. Hal tersebut disebabkan efektifitas risperidone, dapat ditoleransi pada dosis rendah (1,5-6mg/hari) dan memberikan perbaikan yang nyata pada pasien skizofrenia usia lanjut. Rainer et al meneliti penggunaan Risperidone dalam rentang dosis fleksibel 0,5-2mg/hari untuk mengatasi agresi, agitasi dan gangguan psikotik pada 34 pasien demensia rawat inap dengan rata-rata usia 76 tahun. Hasilnya terjadi perbaikan gejala yang dinilai dari Clinical Global Impression (CGI) pada 82% responden penelitian. Frekuensi dan keparahan halusinasi, waham, agresi dan iritabilitas juga menurun, yang dilihat dari rating Neuropsychiatric Inventory (NPI). Penggunaan risperidone pada kelompok tersebut juga tidak membuat perubahan pada fungsi kognitif pasien yang dilihat melalui skor Mini-Mental State Examination (MMSE), Age Concentration Test [AKT] dan Brief Syndrome Test [SKT]. Risperidone juga secara umum dapat ditoleransi dan tidak menimbulkan efek samping ekstra piramidial yang bermakna. 6 Penelitian yang melibatkan lebih banyak pasien dan tempat dilakukan oleh Arriola et al pada 263 pasien dengan rata-rata usia 75,5 tahun. Dosis risperidone yang digunakan pada penelitian (rata-rata(sd)) adalah 1,4 (0,7) mg/day pada 1 bulan dan 1,5 (0,8) mg/hari pada 3 bulan. Perbaikan gejala diukur menggunakan Neuropsychiatric Inventory (NPI) dan skala Clinical Global Impression of Severity (CGI-S). Hasilnya terdapat penurunan skor NPI dan CGI-S yang secara statistik bermakna. Perbaikan gejala terutama pada gejala agitasi/ agresif dan ganguan tidur. Penelitian tersebut juga mencatat adanya perbaikan dari gejala ekstrapiramidal. 7 Penelitian lain melibatkan pengumpulan data dari tiga penelitian acak dengan menggunakan plasebo (randomized, placebo-controlled trials) untuk melihat efikasi dan keamanan risperidone dalam mengobati agitasi, afresi dan gejala psikosis pada pasien demensia usia lanjut pada panti werdha. Dosis rata-rata yang digunakan adalah 1mg/hari. Ditemukan adanya perbaikan skor CGI, Cohen-Mansfield agitation inventory (CMAI) dan behavioral pathology in Alzheimer s disease (BEHAVE-AD) pada semua responden penelitian yang menggunakan risperidone dibandingkan plasebo. Penelitian tersebut seperti penelitian yang lain yang menggunakan risperidone juga tidak menemukan adanya efek samping ortostatik, antikolinergik, jatuh dan penurunan kognitif pada penggunaan sesuai rentang dosis pada penelitian. 8 Selain untuk mengatasi gejala agresivitas, agitasi dan psikotik yang berkaitan dengan demensia, risperidone juga digunakan pada pasien usia lanjut yang menderita skizofrenia. Kepustakaan mencatat risperidone dan olanzapine adalah dua antipsikotik atipikal yang paling sering digunakan pada populasi pasien usia lanjut. Penelitian tersamar berganda dilakukan selama 8 minggu terhadap 175 pasien rawat jalan, pasien rawat inap dan panti werdha yang berusia 60 tahun ke atas menggunakan risperidone (1 mg to 3 mg/hari) atau olanzapine (5 mg to 20 mg/hari). Hasilnya terdapat perbaikan pada nilai skor PANSS pada kedua kelompok. Efek samping ektrapiramidal terlihat pada 9,2% pasien kelompok risperidone dan 15,9% pasien kelompok olanzapine. Secara umum skor total dari Extrapyramidal Symptom Rating Scale menurun pada kedua kelompok di akhir penelitian. Peningkatan berat badan juga didapatkan di dua kelompok namun lebih jarang terjadi pada pasien yang menggunakan risperidone. 9 Quetiapine Pada tinjauan pustaka yang dilakukan oleh Zayas dan Grossberg quetiapine dilakukan aman untuk pasien geriatri dan tidak dihubungkan dengan peningkatan berat badan. Untuk menghindari efek samping yang sering timbul pada usia lanjut; hipotensi postural, dizziness dan agitasi, direkomendasikan permulaan dosis awal yang rendah (25mg) yang dititrasi sampai mg/hari

4 Penelitian lain mengatakan bahwa efek samping yang sering mucul akibat penggunaan quetiapine adalah somnolen, kelemahan bagian kaki bawah dan dizziness. Angka kejadian sindrom ekstrapiramidal adalah 7% dari total 91 responden yang mengikuti penelitian. Tidak didapatkan adanya gangguan pada sistem kardiovaskuler dan jatuh pada penelitian tersebut. 10 Quetiapine juga terbukti bermanfaat dalam penanganan gejala psikotik yang muncul akibat penggunaan obat agonis dopamin pada pasien Parkinson. Penelitian yang dilakukan oleh Reddy et al menyebutkan bahwa 80% pasien Parkinson mengalami perbaikan dalam gejala psikotiknya setelah pengobatan quetiapine dengan dosis rata-rata 54mg/hari selama 10 bulan. 11 Selain memperbaiki gejala psikotik pada pasien parkinson yang memakan obat agonis dopamin, quetiapine juga terbukti mempertahankan kognitif pasien dalam penelitian yang dilakukan Juncos et al. Penelitian Yang et al pada 91 orang pasien usia lanjut menyebutkan terjadi peningkatan nilai skor Global Impression Improvement (CGI) pada 89% sampel yang ikut serta dalam penelitian tersebut. Lebih jauh lagi terlihat adanya pengurangan skor sebesar 39,5% dari Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Penelitian tersebut memperlihatkan bahwa quetiapine mempunyai efikasi dan keamanan yang baik pada pengobatan pasien psikosis usia lanjut. 10 Laporan kasus dari sepuluh pasien usia lanjut penderita skizofrenia kronik yang tidak mendapatkan respon dari suatu jenis antipsikotik atipikal sehingga diganti dengan quetiapine. Skor BPRS (50,1 S.D.±13,6) kesepuluh pasien tersebut secara signifikan (p=0,001)mengalami perbaikan setelah 6 bulan pengobatan tanpa adanya efek samping dalam pergerakan motorik dan peningkatan berat badan. Dosis ratarata yang dipakai pada percobaan tersebut adalah 391mg/ hari (S.D.±245), dengan rentang dosis antara mg/hari. 12 Penelitian yang dilakukan oleh Rainer et al yang membandingkan penggunaan quetiapine dengan risperidone pada pasien dengan gangguan perilaku dan psikologis karena demensianya memperlihatkan bahwa pada dosis rendah keduanya secara sebanding efektif dan dapat ditolerir pada pengobatan pasien yang mengalami gangguan perilaku dan psikologis akibat demensia. Penelitian tersebut juga memperlihatkan tidak adanya perubahan pada fungsi kognitif yang diukur dengan skor MMSE dan Ageadjusted Concentration Test (AKT) pada dua kelompok yang mendapat obat yang berbeda. Pada penelitian tersebut rerata dosis quetiapine yang digunakan adalah 77±40mg/hari sedangkan risperidone 0,9±0,3mg/hari. 13 Penelitian perbandingan seperti itu juga dilakukan oleh Morgente et al dengan membandingkan quetiapine dengan olanzapine pada pengobatan pasien parkinson yang mengalami gangguan psikotik akibat obat agonis dopamin yang digunakan. Dari masing-masing 20 pasien yang menggunakan quetiapine dan clozapine, terjadi perbaikan nilai BPRS dan CGI di kedua kelompok pengobatan. Dosis yang digunakan pada percobaan tersebut adalah 91±47mg/hari untuk quetiapine dan 26±12mg/hari untuk clozapine. 14 Jaskiw et al pada suatu percobaan open-label multisenter mengatakan keamanan penggunaan dosis terbagi sampai 750mg/hari. Namun, oleh karena belum adanya penelitian lain yang menggunakan dosis sebesar itu pada pasien geriatri, disarankan untuk hanya menggunakan dosis setinggi itu pada pasien yang benar-benar membutuhkan. 3 Olanzapine Data mengenai penggunaan olanzapine lebih terbatas daripada risperidone. Pada penelitian yang dilakukan oleh Madhusoodanan et al, olanzapine terbukti aman dan efektif pada populasi pasien geriatri dan menimbulkan efek samping ekstrapiramidal yang minimal serta tidak mempengaruhi kondisi medis umum pasien. 3 Olanzapine juga dihubungkan dengan manfaat terhadap kognisi pasien geriatri daripada dengan penggunaan haloperidol. Pada penelitian selama 6 minggu berhubungan dengan penyakit Alzheimer, tidak terdapat peningkatan kejadian sindrom ekstrapiramidal, penurunan kognitif dan efek antikolinergik sentral pada pasien dengan penggunaan olanzapine dibandingkan dengan plasebo. 4 Penelitian yang melibatkan 94 pasien geriatri dengan gangguan psikosis yang dirawat inap memperlihatkan terjadinya perubahan yang bermakna dari CGI-I dengan penurunan gejala dari data awal penelitian rata-rata sebesar 52,6%. Hal ini juga terjadi pada skor Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS). Dosis olanzapine yang digunakan berkisar antara 5-20mg/hari (rata-rata 10,1mg/hari). Pada penelitian tersebut efek samping yang sering muncul adalah somnolen, dizziness, bradikinesia dan kelemahan kaki. Terjadi juga peningkatan berat badan dan kadar gula serta trigliserida puasa. 15 Penelitian yang dilakukan Street et al dengan jumlah pasien 204 membandingkan olanzapine dengan plasebo dalam memperbaiki gejala psikologis dan perilaku pasien demensia Alzheimer. Penelitian tersebut memperlihatkan terjadinya perbaikan gejala psikologis dan perilaku pasien demensia Alzheimer dilihat dari skor Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home version (NPI-NH). Dosis olanzapine yang digunakan pada penelitian ini adalah 5mg/hari. Beberapa pasien di dalam penelitian tersebut juga menggunakan dosis olanzapine yang lebih tinggi yaitu 10mg/hari namun ternyata tidak berbeda secara signifikan dalam memperbaiki gejala dibandingkan dengan dosis olanzapine 5mg/hari. 16 Efek samping somnolen dan peningkatan berat badan juga ditemukan pada beberapa penelitian lain. Selain somnolen, dizziness yang kemungkinan besar disebabkan oleh hipotensi pada penggunaan olanzapine juga banyak dikemukakan Dosis olanzapine yang diberikan di beberapa penelitian pada populasi pasien usia lanjut berkisar 5-20 mg/hari Namun demikian peneliti melihat bahwa dosis yang lebih kecil 447

5 berkisar antara 5-7,5mg/hari ternyata merupakan dosis yang paling banyak memperlihatkan efektifitas pengobatan. 16 Clozapine Penggunaan clozapine untuk mengatasi gejala psikotik pada pasien parkinson sudah diteliti secara luas. Terdapat bukti dari penelitian tersamar berganda bahwa clozapine secara signifikan berguna memperbaiki gejala psikotik pada pasien Parkinson. Dosis yang digunakan juga jauh lebih kecil yaitu berkisar antara 6,25 50mg/hari. Sebuah penelitian retrospektif selama 5 tahun terhadap pasien parkinson yang mengalami gejala psikotik mengatakan bahwa 19 dari 32 pasien melanjutkan pengobatan sampai selesai, 9 di antaranya menghentikan pengobatan sesaat setelah gejalanya menghilang tanpa merasakan efek samping ikutan setelah putus obat. Efek samping yang paling sering dikeluhkan adalah sedasi dan somnolen. 17,18 Penelitian yang dilakukan oleh Sajatovic et al memperlihatkan adanya perbaikan gejala teutama gejala positif pada pasien yang menerima clozapine. Penelitian tersebut melibatkan 329 pasien berusia 55 tahun ke atas. Dosis yang dipakai pada penelitian tersebut rata-ratanya 278mg/hari. Pada penelitian tersebut juga berhasil memperlihatkan bahwa pasien di atas 65 tahun kurang responsif terhadap pengobatan daripada pasien yang berusia di antara tahun. Faktor usia juga menjadi faktor peningkatan kejadian leukopenia/agranulositosis pada pasien yang memakai clozapine Dosis clozapine yang disarankan untuk digunakan pada populasi pasien usia lanjut adalah mg/hari. Pasien juga disarankan untuk tidak merokok karena akan mengurangi konsentrasi clozapine di dalam plasma akibat peningkatan bersihan di dalam darah. 17 Zotepine Zotepine dikatakan efektif dalam mengobati gejala negatif pasien skizofrenia dan mencegah kekambuhan pada pasien dengan skizofrenia yang kronik. Penggunaannya pada pasien usia lanut harus hati-hati dengan kisaran dosis mg/hari. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah takikardia, hipotensi, perpanjangan interval QTc, somnolen dan gangguan tidur. 17 Penelitian yang dilakukan terhadap 24 pasien demensia (median usia 79±6,8 tahun) dengan gangguan psikologis dan perilaku memperlihatkan bahwa zotepine efektif dan dapat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang paling muncul adalah rasa lelah dan sedasi. Tidak terdapat gangguan ekstrapiramidal pada pasien yang ikut dalam penelitian ini. 20 Salah satu laporan kasus menyatakan penggunaan zotepine dengan antidepresan paroxetine dilaporkan meningkatkan risiko trombosis vena dalam. Penggunaan zotepine bersamaan dengan benzodiazepine dan valpoat juga pernah dilaporkan menyebabkan hipotermi pada dua laporan kasus. 17 Aripriprazole Aripriprazole tergolong baru dalam dunia psikiatri. Cara kerjanya yang unik sebagai parsial agonis di reseptor D2 mampu memperbaiki gejala positif maupun negatif pasien psikotik. Lebih jauh lagi aripriprazole dikatakan memiliki efek samping yang lebih kecil untuk terjadinya sindrom ekstrapiramidal, sedasi, peningkatan berat badan dan efek samping kardiovaskular. Sayangnya data penelitian masih sangat sedikit mengenai manfaat, keamanan dan dosis obat bagi pasien geriatri. Madhusoodanan et al pada penelitiannya tahun 2004 menjelaskan tentang pengalaman klinis penggunaan aripriprazole pada 10 pasien geriatri dengan skizofrenia. Hasilnya, aripriprazole dinilai aman, memperbaiki gejala positif dan negatif dan memiliki efek samping yang sedikit. 5 Satu hal yang harus diperhatikan adalah aripriprazole berbeda dengan antipsikotik yang lain memiliki waktu paruh yang relatif lebih panjang yaitu sekitar 75 jam. Untuk itu penggunaan pada pasien usia lanjut yang memiliki fungsi ginjal yang kurang baik harus diperhatikan. 17 Kesimpulan Penggunaan obat antipsikotik pada pasien geriatri memerlukan perhatian yang khusus. Hal tersebut dikarenakan banyak hal-hal tertentu yang sangat mempengaruhi pemberian antispikotik kepada pasien geriatri. Diantaranya adalah kondisi medis umum pasien, efek samping yang mungkin timbul dan farmakodinamik serta farmakokinetik dari obat yang digunakan. Daftar Pustaka 1. Targum SD. Treating psychotic symptoms in elderly patients. Praimary care companion J clinical psychiatry 2001;3: Sajatovic M, Madhusoodanan S, Buckley P. Schizophrenia in the elderly: Guidelines for management. CNS Drugs 2000 Feb;13 (2): Karim S, Byrne EJ. Treatment of psychosis in elderly people. Advances in Psychiatric Treatment.2005;11: Hwang JP, Yang CH, Lee TW, Tsai SJ. The Efficacy and Safety of Olanzapine for the Treatment of Geriatric Psychosis. J Clin Psychopharmacol.2003:23: Thorpe L. The Treatment of Psychotic Disorders in Late Life. Can J Psychiatry 1997;42 Suppl 1:19S 27S. 6. Rainer MK, Masching AJ, Ertl MG, Kraxberger E, Haushofer M. Effect of risperidone on behavioral and psychological symptoms and cognitive function in dementia. J Clin Psychiatry Nov; 62(11): Arriola E, Ignacio DJ, Antonio BJ, Gallego R; Open-label, observational study of the effects of risperidone on the behavioral and psychological symptoms of dementia and caregiver stress in the community setting.am J Geriatr Pharmacother 2005 Mar;3(1): De Deyn PP, Katz IR, Brodaty H, Lyons B, Greenspan A, Burns A. Management of agitation, aggression, and psychosis associated with dementia: a pooled analysis including three randomized, placebo-controlled double-blind trials in nursing home residents treated with risperidone.clin Neurol Neurosurg.2005 Oct;107(6): Jeste DV, Barak Y, Madhusoodanan S, Grossman F, Gharabawi G. International multisite double-blind trial of the atypical 448

6 antipsychotics risperidone and olanzapine in 175 elderly patients with chronic schizophrenia. Am J Geriatr Psychiatry Jan-Feb;12(1): Yang CH, Tsai SJ, Hwang JP. The efficacy and safety of quetiapine for treatment of geriatric psychosis. Journal of Psychopharmacology 2005;19(6): Reddy S, factor SA, Molho ES, Feustel PJ. The effect of quetiapine on psychosis and motor function in parkinsonian patients with and withaout dementia. Movement disorder 2002;17(4): Mazeh D, Paleacu, Barak Y. Quetiapine for elderly non-responsive schizophrenia patients. Psychiatry research 157(2008): Rainer M, Hausehofer M, Pfolz H, Struhal C, Wick W. Quetiapine versus risperidone in elderly patients with behavioural and psychological symptoms of dementia : efficacy, safety and cognitive function. European psychiatry.2007: Morgante L, Epifanio A, Spina E, Zappia M, Di Rosa AE, Marconi R, et al. Quetipine and clozapine in parkinsonian patients with dopaminergic psychosis. Clin Neuropharmacology.2004;27: Hwang JP, Yang CH, Lee TW, Shih-Jen Tsai.The Efficacy and Safety of Olanzapine for the Treatment of Geriatric Psychosis. J Clin Psychopharmacol. 2003;23: Madhusoodanan S, Shah P, Brenner R, Gupta S. Pharmacological Treatment of the Psychosis of Alzheimer s Disease What Is the Best Approach?. CNS Drugs. 2007; 21 (2): Gareri P, De Fazio P, De Fazio S, Marigliano N, Ibbadu GF, De Sarro G. Adverse Effects of Atypical Antipsychotics in the Elderly: A Review. Drugs Aging.2006; 23 (12): Sajatovic M,Madhusoodanan S,Buckley P. Schizophrenia in the Elderly: Guidelines for Management. CNS Drugs.2000 Feb;13(2): Williams-Gray CH, Foltynie T, Lewis SJG, Barker RA. Cognitive Deficits and Psychosis in Parkinson s Disease A Review of Pathophysiology and Therapeutic Options. CNS Drugs.2006;20(6): Rainer MK, Mucke HA, Kruger-Rainer C, Haushofer M. Zotepine for behavioural and psychological symptoms in dementia: an open-label study. CNS Drugs 2004;18: MS/F 449