DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat/ TanggalLahir : Medan, 13 Febuari 1990

Transkripsi

1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Stefani Tempat/ TanggalLahir : Medan, 13 Febuari 1990 Agama : Katolik Alamat : Jl. Krakatau No. 177, Medan Telepon : II. RiwayatPendidikan 1. Tahun : TK Swasta Methodist 3 Medan 2. Tahun : SD Swasta Methodist 3 Medan 3. Tahun : SMP Swasta Santo Thomas 1 Medan 4. Tahun : SMA Swasta Santo Thomas 1 Medan III. RiwayatPelatihan 1. Seminar Hepatitis Update Continuing Medical Education Professional Development Unit FK USU 2011 IV. RiwayatOrganisasi 1. Tahun 2008 : Seksi Dana Bakti Sosial KMK St. Lukas 2. Tahun 2008 : Anggota Bakti Sosial Harian Medan Bisnis Medan 3. Tahun 2009 : Seksi Medis Bakti Sosial KMK St. Lukas 4. Tahun 2010 : Anggota Bakti Sosial KMB USU 5. Tahun 2010 : Seksi Medis Bakti Sosial KMB FK USU 6. Tahun 2011 : Anggota Bakti Sosial Rotary Medan Deli

2 LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Salam Sejahtera, Saya, Stefani, mahasiswi semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini tengah menjalankan penelitian dengan judul Hubungan Kejadian Penyakit Autistik pada Anak dengan Usia Maternal dan Paternal di Kota Medan. Autis adalah penyakit gangguan perkembangan yang mempunyai karakteristik gangguan interaksi sosial dan perkembangan bahasa yang serius. Di dunia, pada tahun 1987 diperkirakan penyandang autis mencapai 1:5000 kelahiran. Pada tahun 1997 penyandang autis mencapai 1:500 kelahiran dan pada tahun 2000 mencapai 1:250. Sedangkan pada tahun 2010 diperkirakan mencapai 1:100 kelahiran. Penyebab dari peningkatan ini masih belum dapat diketahui (King, 2009). Di Indonesia, penderita autis mencapai 7000 orang. Di kota Medan diperkirakan jumlah anak autis yang lahir mencapai 250 orang pertahun dan akan terus bertambah dari tahun ke tahun (Depkes, 2004). Salah satu faktor resiko penyebab penyakit ini adalah usia maternal dan paternal sewaktu mengandung anak dengan penyakit Autistik. 5 dari 11 studi-studi telah mengamati faktor resiko penyakit Autistik dihubungkan dengan usia maternal dilaporkan telah mengalami peningkatan apabila dibandingkan dengan faktor-faktor resiko lainnya (King, 2009). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui untuk mengamati hubungan usia maternal dan paternal sewaktu mengandung dan melahirkan anak dengan jumlah kelahiran anak penyandang autis serta memperoleh data faktor resiko antara umur maternal dan paternal dengan timbulnya penyakit Autistik pada anak. Oleh karena itu, saya mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini. Saya akan melakukan wawancara pada Bapak/ Ibu mengenai:

3 usia bapak sewaktu istri mengandung anak yang mengalami gangguan Autistik, usia ibu sewaktu mengandung anak yang mengalami gangguan Autistik, berat badan lahir anak yang mengalami ganggunan Autistik, terpapar infeksi, penggunaan obat-obatan, dan riwayat keturunan. Kemudian, Bapak/ Ibu akan dipersilahkan mengisi lembar data diri yang terdiri dari: usia, jenis kelamin, suku. Wawancara dan pengisian data diri akan berlangsung sekitar 10 menit. Saya mengharapkan kerja sama dari Bapak/ Ibu untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dalam wawancara dan data diri penelitian ini. Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Identitas Bapak/ Ibu akan dirahasiakan dan tidak dipublikasikan. Data yang terkumpul hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan tidak disalahgunakan untuk maksud lain. Hanya peneliti dan komisi etik yang bisa melihat kerahasiaan data Bapak/ Ibu. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, Bapak/ Ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti, saya. Stefani (No. HP: ). Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Terima kasih saya ucapkan atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya persiapkan. Medan, Peneliti, STEFANI

4 LAMPIRAN 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Jenis Kelamin : L/P Alamat : No telp/hp : Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian : Hubungan Kejadian Penyakit Autistik pada Anak dengan Usia Maternal dan Paternal di Kota Medan Nama Peneliti : Stefani Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah SETUJU untuk menjadi subjek penelitian dengan sukarela dan tanpa paksaan. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Yang memberi penjelasan, Medan, Yang membuat pernyataan persetujuan, (Stefani) ( ) Nama dan Tanda Tangan

5

6 FORMULIR KUESIONER HUBUNGAN KEJADIAN PENYAKIT AUTISTIK PADA ANAK DENGAN USIA MATERNAL DAN PATERNAL DI KOTA MEDAN 1. Berapakah usia Bapak sewaktu Ibu (istri) mengandung anak yang mengalami gangguan Autistik? (A). 30 tahun (B) tahun (C) tahun (D) 40 tahun 2. Berapakah usia Ibu sewaktu mengandung anak yang mengalami gangguan Autistik? (A). 30 tahun (B) tahun (C) tahun (D) 40 tahun 3. Berapakah berat badan lahir anak yang mengalami gangguan Autistik? (A) < 2500 gram (B) 2500 gram 4. Berapa lama masa kehamilan Ibu sewaktu mengandung anak yang mengalami gangguan Autistik? (A) < 35 minggu (B) > 35 minggu 5. Apakah anak yang mengalami gangguan Autistik ini merupakan anak kembar? (A) Ya, lanjut ke pertanyaan no. 6 (B) Tidak, lanjut ke pertanyaan no. 7

7 6. Apakah jenis kembar pada anak yang mengalami gangguan Autistik tersebut? (A) Monozigotik/ identik (B) Dizigotik 7. Apakah sewaktu mengandung anak yang mengalami gangguan Autistik, ibu mengalami infeksi virus tertentu seperti rubella dengan gejala nyeri sendi, demam sakit kepala dan sakit tenggorokkan kemudian keluar bintik-bintik warna merahpink? (A) Ya (B) Tidak 8. Apakah sebelum atau sewaktu mengandung anak yang mengalami gangguan Autistik, Ibu menggunakan obat-obatan dalam jangka panjang? (A) Ya (B) Tidak 9. Apakah di keluarga ibu atau ayah yang sedarah ada yang mengalami gangguan Autistik juga? (A) Ya (B) Tidak