Periode Kritis 1000 Hari Pertama Kehidupan dan Dampak Jangka Panjang terhadap Kesehatan dan Fungsinya

Transkripsi

1 Periode Kritis 1000 Hari Pertama Kehidupan dan Dampak Jangka Panjang terhadap Kesehatan dan Fungsinya Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Endang L. Achadi Departemen Gizi Kesmas, FKM UI Disampaikan pada: Kursus Penyegar Ilmu Gizi, yang diselenggarakan oleh PERSAGI, di Yogyakarta, 25 November 2014

2 Apakah 1000 HPK? Masa selama 270 hari (9 bulan) dalam kandungan hari (2 tahun pertama) pasca lahir

3 Mengapa 1000 HPK? Dampak yang ditimbulkan malnutritition pada periode ini bersifat permanen dan berjangka panjang

4 Mengapa 1000 HPK? Kehamilan 8 minggu pertama: terbentuknya cikal bakal yang akan menjadi otak, hati, jantung, ginjal, tulang, dll Kehamilan 9 minggu lahir: pertumbuhan dan perkembangan lebih lanjut organ tubuh siap untuk hidup di dunia baru, di luar kandungan ibu

5 Jendela Kritis Perkembangan Janin 8 minggu pertama sejak pembuahan terjadi pembentuk an semua cikal bakal organ tubuh Perkembangan penting sebagian organ berlanjut sampai akhir kehamilan Perkembang an penting sebagian organ berlanjut sampai kira-kira 2 tahun pertama kehidupan

6 Otak Setelah Lahir: Masih Mengalami Perkembangan Fungsi, menurun rata-rata setelah usia 2-3 tahun Myelinasi mulai menurun sejak -2 bulan sp 5-10 thn 0-2 thn: puncak perkembangan fungsi melihat, mendengar, berbahasa, & fungsi kognitif yg lbh tinggi Pembentukan sistem syaraf -3 bln sp thn: sinaptogenesis setelah usia >2-3 thn, fungsi kognitif yg lebih tinggi,turun Thompson, R. A., & Nelson, C. A. (2001). Developmental science and the media: Early brain development. American Psychologist, 56(1), 5-

7 Otak mengalami over-produksi neural connections (synaps) secara masif (blooming) pada periode dini kehidupannya. Otak bayi yg lahir aterm mempunyai synaps yg lebih banyak dibandingkan dewasa Periode synaptogenesis ini biasanya diikuti dengan synaptic retraction/ reduction (pruning) yg memberikan efisiensi thd otak untuk berfungsi Waktu antara synaptic blooming and pruning sangat bervariasi antar bagian-bagian didalam otak In: Thompson and Nelson, Developmental Science and the Media: Early Brain Development. American Psychologist, vol. 56. No. 1, January DOI: // X

8 Contoh: Puncak synaptic overproduction di bagian kortex visual terjadi pada usia kira-kira 4 bulan postpartum, diikuti dengan pengurangan secara bertahap sampai pertengatan-akhir usia pra-sekolah, dimana pada saat ini densitas synapsis sama dengan dewasa Di bagian otak yang mengatur fungsi pendengaran dan bahasa, terjadinya lebih lambat Namun demikian di bagian kortex prefrontal yang mengatur fungsi kognitif dan pengaturan diri yang lebih tinggi, puncak over production terjadi sekitar umur 1 tahun, dan mencapai densitas seperti pada dewasa pada usia remaja. In: Thompson and Nelson, Developmental Science and the Media: Early Brain Development. American Psychologist, vol. 56. No. 1, January DOI: // X

9 Mekanisme Terjadinya?

10 Developmental Plasticity (plastisitas pada periode perkembangan) Definisi Developmental plasticity: suatu fenomena dimana satu genotipe dapat meningkatkan status fisiologis dan morfologis dalam rentang yang berbeda, sebagai respons thd kondisi lingkungan yg berbeda selama masa perkembangan. Esensi dari Developmental plasticity adalah: suatu periode kritis saat suatu sistem bersifat plastis dan sensitif thd lingkungannya, diikuti dg hilangnya plastisitas dan kapasitas fungsional yg menetap. Sebagian besar organ &sistem, masa kritisnya terjadi saat periode didlm kandungan Barker, DJP Human Groth and Cardiovascular Disease. 2008

11 Plastisitas tidak hanya untuk keadaan kekurangan gizi, tetapi mencakup semua rentang lingkungan, termasuk lingkungan dengan keadaan gizi yg berlebihan (excessive) yg berhubungan dg obesitas maternal atau diabetes gestasional Keadaan ini bisa menggiring pada siklus penyakit yang bersifat multi-generasi Gluckman, Peter D, Mark A Hanson, et al. Lancet 2009; 373:

12 Konsep Mismatch Respons janin thd perubahan gizi ibu (melalui mekanisme developmental plasticity), menyebabkan bayi membutuhkan lingkungan yg sama dengan saat dalam kandungan Apabila lingkungan pasca-salin berbeda (kurang saat dalam kandungan, dan berlebih setelah lahir), maka akan menyebabkan situasi Mismatch antara apa yg sudah dipersiapkan oleh janin dalam kandungan (kekurangan) untuk menghadapi situasi pasca-salin (berlebih), sehingga meningkatkan risiko terjadinya PTM Cleal, et al. PNAS, May 29, 2007 vol. 104 no

13 Dampak Jangka Pendek dan Jangka Panjang Akibat Gangguan Gizi Pada Masa Janin dan Usia Dini + 20 % IUGR krn PBBH rendah + 1/4 IUGR krn faktor gizi Ibu Dampak Jangka Pendek Perkembangan Otak Dampak Jangka Panjang Kemampuan Kognitif & Pendidikan BB Ibu Prahamil rendah Ibu Pendek Gangguan Gizi pada Masa Janin dan Usia Dini Pertumbuhan (IUGR) Metabolic Programing Stunting/ Pendek Hipertensi -Diabetes -Obesitas -PJK -Stroke Sumber : Modifikasi dari Rajagopalan, S, Nutrition and challenges in the next decade, Food and Bulletin vol 24 no.3, 2003

14 Akar Trans-generasi Penyakit Khronis Barker, Public Health tahun Alur gizi Nenek: Ibu: Placenta: Janin: Bayi/Anak: Membuat telur/ovum cucunya Mendonas ikan gen Melepaskan telur; Menyediakan zat gizi/makanan; Mempengaruhi plasenta; Melahirkan bayi; Memberi makan bayi; Menstimulasi bayi; Memberi makan anak Mentranspo rtasikan zat gizi; Memproduk si hormon; Mengeluark an buangan Membuat plasenta; Mengambil zat gizi; Membuat organ; Bertumbuh Makan makanan; Bertumbuh Kerentanan thd penyakit khronik, kanker dan infeksi Bapak: Mendonasikan gen Perkembangan 1000 hari

15 Peran krusial Gizi Ibu? Fetal Undernutrition Developmental Plasticity Mismatch -lingkungan gizi pre & postnatal; -< 2 thn & sesudahnya Growth restriction Perkembangan kognitif & mental Risiko PTM: CHD, Stroke, Hipertensi, DM Risiko PTM Fetal Overnutrition Gaya Hidup Faktor genetik

16 Peran Gen Dari studi Helsinki Birth Cohort Study (HBCS) Seseorang yang merupakan carrier Pro12Ala (alanine) atau Ala allele dari PPAR δ-2 gene, mempunyai suatu efek protective thd konsentrasi cholesterol HDL, walaupun dia mengalami BBLR Sebaliknya, seseorang yang merupakan carrier 121Q allele (Plasma Cell Glycoprotein Gene) mempunyai risiko lebih tinggi yg signifikan untuk menderita P Diabetes type 2 dan hypertensi, tetapi untungnya hanya bila berat badan lahirnya kecil/rendah Hal ini menunjukkan adanya manifestasi interaksi genetik dan lingkungan dini Eriksson, Johan G. In: Barker, DJOP, RL Bergmann, PL Ogra. The Window of Opportunity: Pre-pregnancy to 24 Months of Age. Nestle Nutrition Workshop Series Pediatric Program, vol

17 Kesehatan dan Penyakit merupakan hasil interaksi antara gen, keterpaparan thd faktor risiko lingkungan dan juga kondisi gizi, metabolik dan hormonalnya pada priode kritis pada awal kehidupannya. Sebagai contoh, maternal overweight, diabetes gestasional, dan pemberian makan berlebihan pada neonatal (neonatal overfeeding) akan meningkatkan risiko disposisi epigenetik pada masa perinatal (perinatally acquired epigenetic disposition) untuk penyakit obesitas, diabetes, metabolic syndrome dan P pembuluh darah jantung Plagemann, A, T. Harder and JW Dudenhausen. The Diabetic Pregnancy, Macrosomia, and Perinatal Nutritional Programming. In: Barker, DJOP, RL Bergmann, PL Ogra. The Window of Opportunity: Prepregnancy to 24 Months of Age. Nestle Nutrition Workshop Series Pediatric Program, vol

18 Konsep Fundamental akar multi-ecological Penyakit2 Obesitas, DM, Sundrom Metabolik dan konsekuensi P Cardiovascular (CVD), yang di preprogrammed secara kritis oleh keadaan gizi pre and perinatal (Plagemann, A, et al, 2008)

19 Untuk orang Asia, situasinya agak lebih complex. Etnis Asia sendiri merupakan faktor risiko thd terjadinya DM Gestasional (DMG). Interaksi antara faktor lingkungan, genetik dan perinatal menyebabkan ibu dg riwayat DMG dan anaknya berisiko mendapatkan diabetes dan sindrom metabolik, sehingga menimbulkan lingkaran setan diabetes begetting diabetes Ma, RCW and JCN Chan. International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) S42-S45.

20 Di India, masyarakatnya menjadi resisten thd insulin pada tingkat akumulasi lemak yg lebih rendah dibandingkan standar barat, khususnya masyarakat India lebih cenderung mengakumulasi lemaknya di perut. From: Barker, DJP Human Growth and Cardiovascular Disease. 2008

21 Anak stunting merupakan predisposisi untuk meningkatnya adipositas pada usia kemudian - Sumber: Roger Shrimpton presentation, Kemenkes, Dec 2012 Keduanya mempunyai IMT 22.3, tetapi % lemak tubuhnya berbeda: 9.1% vs 21.2%

22 Bukti Epidemiologis Global

23 Hasil Studi Guatemala Sumber: pesentasi Prof. Martorell, Jakarta 25 August 2008 Proporsi pendek 16X lebih banyak pada perempuan yg pada usia 3 thn sangat pendek, dibandingkan yg pendek ringan Perbedaan Nilai Skor baca -Laki2 dewasa mempunyai skor baca 15 points (19%) lebih rendah pada mereka yang sangat pendek di usia 3 thn - dibanding mereka yang pendek ringan. -Pada perempuan 11 points (15%) lebih rendah

24 Hasil Studi Guatemala Sumber: Prof. Martorell s presentation, Jakarta 25 August 2008 Perbedaan tingkat sekolah: - laki-laki 1.6 tingkat (26%) lebih rendah pd kelompok yg stunting parah dibandingkan yg stunting ringan - perempuan 1.3 tingkat (26%) lbh rendah Perbedaan antara 2 ekstrim: -Pendapatan pada laki-laki $903 (23%) lebih rendah - Perempuan $656 (43% ) lebih rendah

25 Efek gizi kurang di dalam kandungan dapat memanjang ke 3 generasi, seperti diindikasikan oleh hubungan antara ukuran TB nenek dan berat badan lahir bayi yg dilahirkan oleh wanita dlm studi kohor tsb Victora, et al. The Lancet s Series on Maternal and Child Undernutrition

26 Pertumbuhan dan Fungsi Kognitif Bukti dari India: anak yg gizi kurang, cenderung menjadi dewasa pendek, selanjutnya cenderung melahirkan bayi kecil, yg berisiko mempunyai risiko berprestasi pendidikan yg rendah, dan pada akhirnya mempunyai status ekonomi yg rendah. Stunting pada usia dini dapat memprediksikan kinerja kognitif dan risiko terjadinya Penyakit Jantung Koroner pd dewasa Chandrakant L. The Lancet Series and Indian Perspective. Indian Pediatrics, Volume 45, April 17, 2008.

27 Memperbaikik gizi pd masa dini (0-36 bulan) dapat meningkatkan penghasilan secara bermakna Fungsi kognitif (Hoddinott,Lancet 2008) Rates of return to human capital investment: terbaik jika investasi/intervensi tsb dilakukan pada usia pra-sekolah (Heckman and Cunha, 2007) Hanson, Mark A. Presentation in: Early Life Meeting Forum. Jakarta 15 May Danone Baby Nutrition

28 Analysis dari penelitian kohor di 5 negara memberikan bukti kuat bahwa gizi yg cukup di dalam kandungan dan di usia 2 tahun pertama kehidupan sangat kritis untuk pembangunan SDM Victora, et al. The Lancet s Series on Maternal and Child Undernutrition

29 Hasil studi di Hertford shire - Inggris Dari laki-laki dan perempuan yang lahir 50 tahun sebelumnya (sebelum tahun 1930), 3000 diantaranya sudah meninggal dan hampir separonya meninggal karena serangan jantung Proporsi yang meninggal lebih tinggi pada orang yang lahir dengan berat badan lahir lebih rendah. Semakin rendah berat badan lahir, semakin tinggi risiko penyakit jantung

30 Studi thd perawat di Amerika Mereka yang lahir dg BB lebih rendah mempunyai risiko P Jantung lebih tinggi, tanpa terkait dengan pola hidupnya dan kondisi kehidupannya

31 Di Amerika Penyakit jantung lebih tingggi di wilayah negara bagian yang miskin dibandingkan wilayah kaya: West Virginia (10%) > Kentucky (9%), dan terendah di Colorado (5%) Didalam setiap negara bagian, orang miskin mempunyai risiko lebih tinggi

32 PTM Hubungan antara hambatan pertumbuhan janin, yg direpresentasikan oleh BBLnya, dg risiko yg lebih tinggi u/ terjadinya coronary heart disease (CHD), stroke, hypertension dan type 2 diabetes semakin meyakinkan Barker, DJP Human Growth and Cardiovascu lar Disease Hubungan tidak terbatas pada berat badan lahir < 2500 gram. Bukti menunjukkan bahwa risiko tsb juga meluas pada bayi yg mempunyai BBL > 2500 gram. Hubungan tsb diasumsikan merupakan konsekuensi dari developmental plasticity

33 Wanita yang Overweight dapat melahirkan bayi makrosomik (sangat besar) yg seringkali tidak bisa memproduksi insulin dg baik, sehingga berisiko mengalami obesitas dan diabetes type 2. (Barker, DJP Human Growth and Cardiovascular Disease. 2008) Anak-anak dari ibu obese atau diabetes mempunyai risiko lebih tinggi menderita diabetes dan komplikasi cardiometabolic lainnya. (Chan, JCN et al. 009)

34 Evidence mengenai efek obesitas maternal dan diabetes gestasional sebagai faktor risiko thd penyakit metabolik dan penyakit pembuluh darah jantung di kemudian hari pada bayi yg dilahirkannya semakin meyakinkan, yang mengindikasikan adanya kelanjutan antar-generasi dari penyakit tsb Godfrey, KM, Lillycrop, KA, Burdge, GH, Gluckman, PD, Hanson, MA. Epigenetic Mechanisms and the Mismatch Concept of the Developmental Origins of Health and Disease. Pediatric Research: May Vol. 61 Issue 5, Part 2.

35 Bukti Epidemiologis di Indonesia: Beban Ganda Indonesia termasuk salah satu dari 17 negara dari 193 negara yang mempunyai 3 masalah gizi tinggi pada balita: Stunting, Wasting dan Gemuk

36 Prevalensi Wasting (BB/TB) & Underweight (BB/U) pada Balita Indonesia berdasarkan kuintil, 2007 Sumber: Atmarita Kurus/Wasting Gizi Kurang/Underweight Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Gizi Kurang dan kurus lebih banyak pd kelompok kuintil rendah Perbedaan antar kuintil cukup tajam

37 Prevalensi Overweight, diantara Balita kuintil 1 (termiskin) cukup tinggi perbedaan 16 Overweight 14 antara yg 12 termiskin dan terkaya tdk 10 terlalu besar 8 Overweight bukan lagi masalah pola makan saja Sumber: Atmarita/ Riskesdas Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

38 Prevalensi Stunting diantara Balita kelompok termiskin sangat tinggi,tapi pada kelompok terkaya juga tinggi, perbedaan antara kuintil 1 dan 5 sekitar 10% (Riskesdas 2007) Sumber: Atmarita/ Riskesdas Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

39 Tinggi Badan rata-rata Tinggi Badan rata-rata Perbedaan Tinggi Badan rata-rata Anak thn (Riskesdas) dg Standar WHO 2005 Sumber: Atmarita Laki-laki Lebih pendek 13,6 cm pd usia dewasa Perempuan Lebih pendek 10,4 cm pada usia dewasa WHO WHO Anak laki-laki Indonesia Anak perempuan Indonesia Umur (thn) Umur (thn)

40 Apakah PTM semata-mata disebabkan perubahan Gaya Hidup? Prevalensi PTM meningkat dan tinggi, dan tidak begitu berbeda antara kelompok miskin dan kaya Apakah malnutrition pada Balita disebabkan oleh kemiskinan? Undernutrition pd anak Balita, utamanya Stunting, masih sangat tinggi pada semua kuintil, dan lebih tinggi pada kelompok miskin Overweight pada Balita bertambah, dan pada kelompok miskin hampir setinggi kelompok kaya

41 Prevalensi Hypertensi berdasarkan kuintil kekayaan, Riskesdas 2007 Perbedaan Q1 (kelompok termiskin) dan Q5 (kelompok terkaya) hanya 2.5% (30,5% vs 33%) Sumber: Dr. Atmarita Riskesdas 2007

42 Prevalensi CVD (Penyakit Jantung Koroner) berdasarkan kuintil kekayaan, Riskesdas 2007 Beda Q1 (6.8%) dan Q5 (7.3%) hanya 0.5%

43 Prevalensi Obesitas Sentral dan Diabetes berdasarkan kuintil kekayaan, Riskesdas 2007 Sumber: DR. Atmarita Perbedaan DM: Q5 dua kali Q1 Perbedaan Obesitas Sentral: Q5 2/3 kali lebih tinggi Q Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Obesitas Central 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Diabetes

44 Prevalensi Stroke (0/00 ) berdasarkan kuintil Riskesdas 2007 Prevalensi Stroke pada kuintil termiskin cukup tinggi Perbedaan antara kuintil terkaya dan termiskin tidak begitu signifikan Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Sumber: DR. Atmarita

45 Bagaimana dengan Kecerdasan? Asesmen terkini yang dilakukan pada tahun 2012 oleh OECD PISA (the Organisation for Economic Co-operation and Development - Programme for International Student Assessment), suatu organisasi global bergengsi, terhadap kompetensi pelajar usia 15 tahun di 65 negara, termasuk Indonesia, dalam bidang membaca, matematika, dan science menunjukkan hasil yang tidak menggembirakan bagi kita semua. Kompetensi pelajar Indonesia dalam ketiga bidang tersebut ternyata berada jauh di bawah rata-rata negara-negara OECD yang keanggotaannya diikuti juga oleh beberapa negara Asia Tenggara yaitu Singapura, Vietnam, Thailand, dan Malaysia. Posisi Singapura, Vietnam, Thailand, dan Malaysia berturut-turut adalah pada urutan ke 2, 17, 50, dan 52. Indonesia berada di urutan ke 64 dari 65 negara tersebut

46 SUN (Scaling Up Nutrition) MOVEMENT Pada tahun 2010, telah diluncurkan oleh Sekjen PBB inisiatif yang kemudian berkembang menjadi gerakan global, yang disebut Scaling Up Nutrition movement atau SUN Movement. SUN movement merupakan dorongan global untuk memperbaiki gizi bagi semua, terutama untuk perempuan dan anak-anak. Mengapa Gizi? Kurang gizi merupakan salah satu masalah paling serius di dunia, tetapi paling sedikit mendapatkan perhatian, padahal, biaya kemanusiaan dan ekonomi dari kurang gizi, luar biasa besarnya, karena kurang gizi, terutama menimpa kelompok masyarakat termiskin, perempuan dan anak-anak. Gizi patut menjadi prioritas karena kekurangan gizi dapat dicegah, dan telah dibuktikan melalui berbagai intervensi langsung, membuahkan keuntungan yang tinggi terhadap pembangunan.

47 SUN (Scaling Up Nutrition) MOVEMENT Secara global, SUN Movement memfokuskan pada penurunan angka stunting atau pendek Mengapa Stunting? Sebanyak 165 juta anak berusia dibawah lima tahun atau balita di dunia menderita stunting. Stunting, merepresentasikan riwayat kekurangan gizi yang khronis dan/atau berulang pada usia dini kehidupan Namun, sesungguhnya stunting hanya merupakan masalah kecil, bila dibandingkan dengan dampak jangka panjang dari perubahan fisiologis pada organ-organ tubuh yang menyertainya, saat proses stunting tersebut terjadi Oleh karena itu, sangatlah tepat apa yang dikatakan oleh Anthony Lake, Direktur Eksekutif UNICEF, bahwa Stunting merupakan keadaan krisis global

48 Gerakan 1000 Hari Pertama Kehidupan Untuk Indonesia, SUN Movement sangat relevan, karena pada intinya SUN Movement menekankan bahwa semua pemangku kepentingan harus mempunyai satu platform yang sama agar semua pihak bergerak dengan arah yang sama pula, yang di Indonesia masih merupakan masalah. Untuk itu diperlukan pendekatan Three Ones atau TIGA-SATU, yang disepakati bersama. Pertama adanya Satu Kerangka Kerja sebagai dasar untuk koordinasi kerja semua mitra; Kedua, adanya Satu Otoritas Koordinasi tingkat Nasional; dan Ketiga, adanya Satu Sistem Monitoring dan Evaluasi tingkat Nasional.

49 Gerakan 1000 Hari Pertama Kehidupan Komitmen Pemerintah Indonesia telah dinyatakan melalui Peraturan Pemerintah No. 42 Tahun 2013 tentang Gerakan Nasional Percepatan Perbaikan Gizi, dan pada tanggal 30 Oktober 2013 Bapak Presiden Republik Indonesia telah meluncurkan Gerakan Nasional Percepatan Perbaikan Gizi dalam Rangka Seribu Hari Pertama Kehidupan (Gerakan 1000 HPK).

50 PENYUSUNAN DOKUMEN PENDUKUNG Kerangka Kebijakan Gerakan Nasional Percepatan Perbaikan Gizi Dalam Rangka Seribu Hari Pertama Kehidupan atau Gerakan 1000 HPK. platform SUN Movement Berisikan tentang: (i) Latar Belakang Pentingnya 1000 HPK; (ii) Perlunya akselerasi perbaikan gizi melalui Gerakan 1000 HPK; (iii) Intervensi gizi spesifik dan intervensi gizi sensitif; (iv) Visi, misi, dan sasaran Gerakan 1000 HPK, baik jangka pendek (Tahun 2015) maupun jangka panjang (Tahun 2025) dengan basis tahun 2010; (v) Tahapan, strategi, bentuk kemitraan, dan pengorganisasian kegiatan; serta (vi) Indikator keberhasilan Gerakan 1000 HPK, Pedoman Perencanaan Program Gerakan 1000 HPK Menjelaskan mekanisme kerja dan langkahlangkah dalam penyusunan perencanaan program berkaitan dengan Gerakan 1000 HPK. Digunakan oleh para perencana di tingkat nasional dan daerah, baik pemerintah maupun pemangku kepentingan lainnya dalam rangka menyusun perencanaan dan penganggaran untuk mendukung Gerakan 1000 HPK. 50

51 Kesimpulan Masalah Gizi di Indonesia menggambarkan masalah yang dimulai sejak usia dini kehidupan Implikasi permasalahan jangka panjang terbukti dengan tingginya PTM pada kelompok Miskin dan rendahnya kinerja akademis siswa Indonesia Beban keluarga, masyarakat dan pemerintah di masa mendatang sangat tinggi Dapat dikatakan bahwa Indonesia berada dalam Keadaan Situasi Daurat Gizi

52 Mengecilkan Puncak Gunung Es atau mengecilkan Gunung Es? Upaya 1000 HPK adalah Upaya mengecilkan Gunung Es, bukan Puncak Gunung Es Endang Achadi, 2014

53 Terima kasih