I. Persyaratan yang harus dipenuhi Ya Tdk (diisi petugas PKPP)

Transkripsi

1 BEASISWA PEDULI Disediakan bagi calon yang secara ekonomi masih membutuhkan bantuan tapi masih sanggup mengusahakan kelangsungan biaya pendidikannya sampai selesai I. Persyaratan yang harus dipenuhi Ya Tdk (diisi petugas PKPP) 1. Pilihan program studi/program sesuai program studi/program yang ditawarkan Beasiswa (program studi/program tersebut dapat dilihat pada point IV. Keterangan) 2. Memiliki nilai rapor kelas XI semester 1 & 2 sesuai dengan persyaratan Jalur di bawah ini : Jalur Prestasi Jalur Kerjasama / Jalur Umum Sesuai Persyaratan Rapor untuk Jalur Prestasi Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2006 (KTSP) Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 75 (Tujuh Puluh Lima) Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2013 (K.13) Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 3 (Tiga) Untuk Sekolah yang menggunakan kurikulum campuran, contohnya : semester 1 K.13, semester 2 KTSP Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 3 (Tiga) Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 2 75 (Tujuh Puluh Lima) 3. Daya PLN rumah 2200 watt. 4. Orang tua calon menjalani tahap wawancara di Pusat Konseling & Pengembangan Pribadi (PKPP) UK Petra sesuai jadwal, dengan membawa kelengkapan yang diperlukan. II. Kelengkapan yang diperlukan : 1. Copy Pemberitahuan Pendaftaran dan atau Kartu Ujian online Jalur Prestasi/Kerjasama/Umum 2. Formulir Beasiswa Peduli yang telah diisi (Form: BP-01) 3. Surat Rekomendasi Beasiswa Peduli (Form: BP-02) (Kepala Sekolah/Guru BP/Pendeta) 4. Surat pernyataan calon penerima beasiswa (Form: BP-03) 5. Daftar Asessment Pemohon Beasiswa (Form: BP-04) 6. Legalisir copy rapor kelas XI semester 1 & 2 7. Copy KSK/KK dan KTP (orang tua/calon) 8. Copy rekening listrik & telepon masing-masing untuk pembayaran 3 bulan terakhir 9. Surat Keterangan Gaji/ Penghasilan Orang tua (untuk wiraswasta disahkan oleh RT/RW) 10. Surat Keterangan status rumah (asli dan copy), bagi yang tinggal di rumah bukan milik pribadi 11. Foto tempat tinggal dan foto keluarga III. Fasilitas beasiswa yang diterima 1. Membayar kewajiban Uang Sumbangan Masuk (USM) sesuai tabel kategori USM beasiswa di bawah ini : Program studi/program USM Program studi/program USM (Rupiah) (Rupiah) English for Business Program Manajemen Bisnis English for Creative Industry Manajemen Kepariwisataan Bahasa Mandarin Manajemen Pemasaran Teknik Sipil Manajemen Keuangan Teknik Elektro Akuntansi Bisnis Teknik Mesin Akuntansi Pajak Otomotif Strategic Communication Program Teknik Industri Broadcast and Journalism Program Informatika Pendidikan Guru SD (PGSD) Sistem Informasi Bisnis Pendidikan Guru PAUD Mendapatkan beasiswa Uang Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (USPP) sebesar 100% untuk semester 1 3. Beasiswa selanjutnya akan diberikan maksimum selama 3 semester untuk program S1, apabila memenuhi persyaratan peraturan tentang Beasiswa Peduli (diatur tersendiri) IV. Keterangan 1. Beasiswa ini ditawarkan untuk Program English for Business Program, English for Creative Industry, Program studi Bahasa Mandarin, Program studi Teknik Sipil, Teknik Elektro, Teknik Industri, Program Teknik Mesin, Program Otomotif, Program Informatika, Program Sistem Informasi Bisnis, Program Manajemen Bisnis, Program Manajemen Kepariwisataan, Program Manajemen Pemasaran, Program Manajemen Keuangan, Program Akuntansi Bisnis, Program Akuntansi Pajak, Strategic Communication Program, Broadcast and Journalism Program, Program studi Pendidikan Guru SD (PGSD) dan Program studi Pendidikan Guru PAUD (PGPAUD). 2. Ketidaklengkapan berkas yang diserahkan dapat menyebabkan permohonan tidak dapat diproses. 3. Seluruh keputusan akan didasarkan pada hasil seleksi dan wawancara. 4. Untuk informasi tentang kelengkapan berkas dapat menghubungi PKPP UK Petra (Ged D Lt.1) telp. (031) ,

2 V. Prosedur Pengajuan (khusus bagi pemohon yang berasal dari luar kota) 1. Mengikuti sesuai jadwal pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Baru yang ada pada web : admission.petra.ac.id 2. Mendownload formulir beasiswa dan melengkapi berkas persyaratan beasiswa yang diminta. 3. Mengirimkan berkas pengajuan beasiswa ke alamat : Pusat Konseling dan Pengembangan Pribadi (PKPP) Universitas Kristen Petra Jl. Siwalankerto Surabaya 4. Menunggu informasi melalui WhatsApp (WA) dari PKPP mengenai jadwal wawancara. 5. Orang tua pemohon melakukan Video Call ke nomor Hp dengan PKPP sesuai jadwal yang sudah diberikan.

3 Form : BP-01 No.Formulir/No.Ujian : FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PEDULI UNIVERSITAS KRISTEN PETRA Kepada Yth. Rektor Up. Pusat Konseling & Pengembangan Pribadi Universitas Kristen Petra Surabaya Dengan hormat, Bersama ini saya dengan identitas di bawah ini, mengajukan permohonan Beasiswa Peduli. Sebagai pertimbangan saya lampirkan berkas-berkas yang diperlukan. Nama Calon : Asal SMA/SMK: Prog/Prog studi pilihan di UK Petra : Kelengkapan administrasi yang saya lampirkan No. Berkas-berkas 1. Surat Rekomendasi Beasiswa Peduli ( Form: BP-02) 2. Surat pernyataan calon penerima beasiswa (Form: BP-03) 3. Daftar Assesment Pemohon Beasiswa (Form: BP-04) 4. Copy Pemberitahuan Pendaftaran dan atau Kartu Ujian online UK Petra 5. Legalisir copy Rapor SMA kelas XI semester 1 & 2 (dilegalisir oleh Kepala Sekolah) 6. Copy KSK/KK dan KTP (orang tua/calon) 7. Copy rekening listrik & telepon masing-masing untuk pembayaran 3 bulan terakhir 8. Surat Keterangan Gaji/ Penghasilan Orang tua (untuk wiraswasta disahkan oleh RT/RW) 9. Surat Keterangan status rumah (asli dan copy), bagi yang tinggal di rumah bukan milik pribadi 10. a. Foto Tempat tinggal keluarga (bersama kehadiran pemohon di dalam foto) b. Foto Keluarga Saya menyadari bahwa beasiswa ini diperuntukkan bagi mereka yang benar-benar membutuhkan. Apabila dikemudian ternyata data yang kami berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan hak sebagai mahasiswa Universitas Kristen Petra. Keputusan persetujuan permohonan beasiswa ini sepenuhnya menjadi wewenang Universitas Kristen Petra. yang keputusannya tidak dapat diganggu gugat. Orang tua/wali pemohon, Pemohon... (Nama Terang)

4 Form : BP-02 SURAT REKOMENDASI BEASISWA PEDULI 2020/2021 UNIVERSITAS KRISTEN PETRA (Direkomendasikan oleh Pihak Sekolah) Kepada Yth.Rektor Up. Pusat Konseling & Pengembangan Pribadi Universitas Kristen Petra Surabaya Dengan hormat, Surat Rekomendasi ini bersifat rahasia dan saya berikan sehubungan dengan persyaratan untuk melanjutkan studi ke Universitas Kristen Petra dengan Beasiswa Peduli, atas nama: Calon Mahasiswa : N a m a : A l a m a t : Sekolah di SMA/SMK : Program/Program studi pilihan di UKP: Adapun jati diri saya sebagai pemberi rekomendasi adalah: N a m a : A l a m a t : T e l p o n : HP Pekerjaan/Jabatan : Nama Instansi : Alamat Instansi : Pernyataan: Mengenal calon sejak : Hubungan dengan calon : Frekuensi bertemu : Keadaan ekonomi keluarga, dan keharmonisan hubungan keluarganya (ceritakan secara singkat) : dan Hal-hal positif calon yang menurut saya perlu didukung dan dikembangkan demi menunjang pendidikannya : Kekurangan calon yang perlu diperhatikan dan diarahkan agar tidak menghambat pendidikannya : Motivasi calon untuk melanjutkan studi di Universitas Kristen Petra : Pendapat saya tentang kesanggupan penanggung biaya studi calon untuk membiayainya sampai selesai : (silang pilihan) Masih mampu membiayai tanpa bantuan beasiswa. Cukup memerlukan bantuan beasiswa. Sangat memerlukan bantuan beasiswa, alasan : Demikian surat rekomendasi ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan tanpa paksaan dari siapapun. UNIVERSITAS KRISTEN PETRA Siwalankerto , Surabaya Telp. (031) Fax. (031) Homepage : Tanggal, Pemberi Rekomendasi, Nama Terang NB: Mohon dimasukkan ke dalam amplop tertutup dan ditandatangani oleh penilai pada penutup amplop bagian belakang. Tanda tangan.

5 Form : BP-03 Yang bertandatangan di bawah ini saya : SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA PEDULI Nama Calon No. Formulir/No. Ujian Program studi/program : : : Apabila saya dinyatakan sebagai penerima Beasiswa Peduli maka saya bersedia mentaati peraturan di bawah ini serta ketentuan/peraturan Universitas Kristen Petra lain yang berlaku. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila saya tidak memenuhi Pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku dengan tidak menuntut apapun dari Universitas Kristen Petra. Mengetahui, Orang tua/wali Calon penerima, Materai 6000 tanda tangan, nama terang tanda tangan, nama terang PERATURAN BEASISWA PEDULI UNIVERSITAS KRISTEN PETRA 1. Beasiswa yang diterimakan : 1.1. Bebas Uang Sumbangan Pendidikan (USPP) sebesar 100 %. 2. Persyaratan Umum : 2.1. Sebagai mahasiswa aktif dengan beban studi minimal 12 sks, sesuai data setelah PRS II; 2.2. Berkelakuan baik; 2.3. Tidak menikah; 2.4. Tidak berpenghasilan tetap; 2.5. Tidak sebagai mahasiswa di Perguruan Tinggi lain; 2.6. Belum atau tidak sedang mendapat beasiswa dalam bentuk lain di dalam lingkungan Universitas Kristen Petra, maupun pihak-pihak lain; 2.7. Tidak pernah melakukan tindakan-tindakan yang melanggar peraturan Universitas dan ketentuan hukum yang berlaku Bersedia mengikuti pembinaan Mahasiswa Penerima Beasiswa; 2.9. Bersedia mematuhi seluruh peraturan Universitas Kristen Petra dan memenuhi persyaratan khusus sesuai dengan beasiswa yang diterima Bersedia dikunjungi ke rumah, apabila dipandang perlu. 3. Persyaratan Khusus : 3.1. Memiliki IPS 2,50 di Semester 1 dan Semester 2; dan IPS 2,75 di Semester 3; 3.2. Diri atau keluarganya dalam kondisi ekonomi lemah/kurang mampu; 3.3. Mengikuti proses wawancara yang diselenggarakan oleh PKPP; 3.4. Mendapatkan rekomendasi dari PKPP; 3.5. Pengajuan beasiswa dilakukan dalam periode penerimaan mahasiswa baru; 3.6. Bersedia untuk magang kerja dengan sukarela di unit-unit Universitas 10 jam per minggu selama 1 (satu) semester; 4. Lamanya Beasiswa yang Diberikan : 4.1. Untuk S-1, diberikan sebanyak-banyaknya 4 (empat) semester. Dengan ketentuan setiap semester diadakan evaluasi oleh Tim Evaluasi. 5. Penghentian Beasiswa : 5.1. Batas masa pemberian beasiswa telah berakhir berdasarkan ketentuan yang berlaku; 5.2. Penerima beasiswa meninggal dunia; 5.3. Penerima beasiswa mengundurkan diri sebagai mahasiswa karena sesuatu alasan yang dapat diterima dengan baik oleh Universitas Pindah/transfer Program Studi/Program, kecuali untuk penerima Beasiswa Putera-Puteri Pegawai Universitas Kristen Petra dan Putera-Puteri Pembina, Pengurus, Pengawas YPTK Petra dengan tetap memperhitungkan masa penerimaan beasiswanya; 6. Sanksi : 6.1. Terbukti melakukan penyelewengan terhadap Pancasila sebagai ideologi Negara, Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945 dan amandemennya, atau terlibat dalam kegiatan makar yang menentang negara atau pemerintah yang sah; 6.2. Terbukti melakukan suatu tindak pidana berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap; 6.3. Memberikan keterangan/bukti yang palsu; 6.4. Mencemarkan nama baik Universitas; 6.5. Mendapat peringatan karena melanggar Tata Tertib Universitas; 6.6. Tidak mengikuti kegiatan perkuliahan atau akademik selama 1 (satu) semester tanpa alasan yang sah; 6.7. Tidak memenuhi persyaratan umum dan persyaratan khusus beasiswa yang diatur dalam peraturan ini; 6.8. Apabila penerima beasiswa melanggar seluruh ketentuan tersebut di atas yang mengakibatkan yang bersangkutan diberhentikan sebagai mahasiswa dan atau mengundurkan diri kecuali karena alasan tertentu yang dapat diterima dengan baik oleh Universitas, maka penerima beasiswa diwajibkan mengembalikan sekurang-kurangnya sejumlah beasiswa yang telah diberikan oleh Universitas. 7. Lain lain 7.1. Apabila penerima beasiswa mengambil cuti atau mengalami penghentian beasiswa karena tidak memenuhi persyaratan umum dan khusus di atas, maka akan mengurangi batas waktu beasiswa yang diterima Pemberian beasiswa ini tidak berlaku untuk beasiswa semester pendek.

6 form : BP-04 DAFTAR ASSESMENT PEMOHON BEASISWA PEDULI - UK PETRA 2020/2021 (formulir diisi dengan huruf kapital) PASFOTO TERBARU 3 X 4 I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP : 2. JENIS KELAMIN : 3. AGAMA : 1. Laki-Laki; 2. Perempuan 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu 4. KAB/KOTA KELAHIRAN : 5. TANGGAL LAHIR : - - Tanggal - Bulan - Tahun 6. ALAMAT : 7. KODE POS : 8. TELEPON RUMAH : - (Kode wilayah-no telepon) 9. HP : II. KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI : 2. PEKERJAAN AYAH/WALI : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7.Lainnya BEKERJA SEBAGAI : 3. NAMA IBU : 4. PEKERJAAN IBU : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya BEKERJA SEBAGAI 5. JUMLAH TANGGUNGAN : Orang No 1 Nama Status Kelas/Sekolah Biayai studi / bulan HP ORANG TUA : 7. STATUS ORANG TUA : ayah ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya 8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah ibu 1. Tidak Sekolah; 2. SD; 3. SMP; 4. SMA; 5. D1; 6. D2/D3; 7. S1/D4 9. ORANG TUA KANDUNG : ayah ibu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN : (1. Sendiri; 2. Dinas; 3. Sewa ; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki; (4)&(5) langsung (IV) 2. TAHUN PEROLEHAN : 3. SUMBER LISTRIK & DAYA : 4. LUAS TANAH : 5. LUAS BANGUNAN : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada) (1. >200 m2; m2; m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2) (1. >200 m2; m2; m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2) 6 JUMLAH ORANG TINGGAL : Orang

7 form : BP-04 DAFTAR ASSESMENT PEMOHON BEASISWA PEDULI - UK PETRA 2020/2021 (formulir diisi dengan huruf kapital) IV. EKONOMI KELUARGA 1. PENGHASILAN AYAH / WALI : rupiah 2. PENGHASILAN IBU : rupiah 3. SUMBER PENGHASILAN LAIN : Ayah : Rp. Ibu : Rp. 4 MEMILIKI (SELAIN RUMAH) : Tanah / Kebun / Sawah lain dengan luas : m2 5 MEMILIKI KENDARAAN (jumlah) : Mobil, merek tahun : Sepeda motor, merek tahun : 6 RATA-RATA BIAYA LISTRIK / BULAN : Rp. 7 RATA-RATA BIAYA TELP/HP PER BULAN : Rp. 8 PENGELUARAN UNTUK SEKOLAH SELURUH ANAK / BULAN : Rp. V. PENDIDIKAN 1. NAMA SEKOLAH ASAL : 2. NOMOR INDUK : Nomor Induk siswa Nasional 3. TAHUN LULUS : 4. JURUSAN : 5. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH : a. Semester 4 : Rata-rata Rapor, b. Semester 5 : Rata-rata Rapor, c. Semester 6 : Rata-rata Rapor, 6. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Prestasi 1 : b. Prestasi 2 : VI. KEGIATAN DILUAR SEKOLAH 1. NAMA GEREJA : 2. ALAMAT GEREJA : 3. KEGIATAN DI GEREJA : (apa / sebagai apa) 4. KEGIATAN LAIN DI LUAR SEKOLAH : 5. PRESTASI / PENGHARGAAN : DILUAR SEKOLAH (tingkat / kapan-tahun) VII. PILIHAN 1. NAMA PRODI PILIHAN 1 : 2 NAMA PRODI PILIHAN 2 :

8 form : BP-04 DAFTAR ASSESMENT PEMOHON BEASISWA PEDULI - UK PETRA 2020/2021 (formulir diisi dengan huruf kapital) VIII. RENCANA HIDUP DI SURABAYA (bagi calon yang berasal dari luar Surabaya) 1. RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Yayasan; 4. Belum Ada) Keluarga Di Surabaya (Bila Ada) a. Nama : b. Alamat : c. Pekerjaan : d. Hubungan : 2. TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : Pesawat Terbang Kapal laut Kendaraan Darat 3. TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya : IX. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN : (sakit kronis, ketunaan, dsb) X. MOTIVASI CALON UNTUK STUDI DI UNIVERSITAS KRISTEN PETRA 1. MENGAPA ANDA INGIN MELANJUTKAN STUDI DI PERGURUAN TINGGI? 2. MENGAPA ANDA MEMILIH UK PETRA UNTUK MELANJUTKAN STUDI? 3. APA PILIHAN PROGRAM STUDI ANDA? MENGAPA MEMILIH PROGRAM STUDI TERSEBUT? APA YANG SAYA TULIS TERSEBUT DI ATAS SESUAI DENGAN KEADAAN YANG SESUNGGUHNYA, DAN APABILA ADA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI BERUPA PENCABUTAN STATUS KEMAHASISWAAN SAYA..., 20.. Nama terang