Dengan ini kami bermaskud mengajukan permohonan Pemutihan Izin Mendirikan Bangunan yang terletak di :

Transkripsi

1 Purbalingga, Nomor Lampiran 1 set berkas Perihal Izin Pemutihan IMB KepadaYth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purbalingga Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini Nama Pemohon Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten No. Telepon... RT. RW... Dengan ini kami bermaskud mengajukan permohonan Pemutihan Izin Mendirikan Bangunan yang terletak di Nama Jalan / Dukuh Desa / Kelurahan Kecamatan RT.... RW.... Kabupaten Purbalingga. Spesifikasi bangunan sebagai berikut Luas Bangunan Bahan Pondasi Bahan Lantai Bahan Dinding Bahan Kusen Bahan Rangka Atap Tahun Pendirian Demikian permohonan ini kami sampaikan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan berserta sanksi-sanksi sebagai pertanggungjawabannya. Hormat kami, Pemohon LAMPIRAN 1. Foto Copy KTP 2. Foto copy sertifikat Tanah / Leter C 3. Surat Pernyataan mentaati peraturan 4. Surat pernyataan kepemilikan tanah (diketahui desa/kelurahan) 5. Dambar Denah Lokasi Bangunan 6. Gambar Denah Ruangan Bangunan 7. Gambar Foto Bangunan (depan, samping dan belakang)

2 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini NAMA... NIK... TEMPT/TGL LAHIR... PEKERJAAN... ALAMAT... Dengan ini menyatakan bahwa Isian yang tertera dalam dokumen permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Pemutihan seluruhnya benar dan dapat dipertanggungjawabkan; 2. Bangunan tersebut benar-benar telah didirikan sebelum tahun 2015; 3. Bangunan berbentuk sederhana dan tidak bertingkat. Digunakan hanya untuk tempat tinggal; 4. Bangunan dalam keadaan laik fungsi, didirikan dengan konstruksi yang baik sesuai dengan analisa dan perencanaan yang kami anggap matang; 5. Bertanggung jawab penuh apabila terjadi kerusakan fisik atau sejenisnya yang mengakibatkan gagal konstruksi; 6. Bangunan yang didirikan tidak melanggar Garis sempadan Jalan, sempadan sungai dan irigasi; 7. Bangunan terletak pada lahan atau lokasi yang sesuai dengan peruntuknan ruang sesuai Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kab. Purbalingga; 8. Bangunan tidak didirikan pada daerah mitigasi bencana; 9. Bangunan tidak berada di lahan pertanian pangan berkelanjutan dan lahan holtikultura berkelanjutan; 10. Bangunan bukan pada kawasan suaka marga satwa dan hutan lindung; 11. Bangunan tidak dalam sengketa dengan pihak manapun; 12. Bangunan tidak menimbulkan gangguan keamanan lalu lintas, konflik sosial dan pencemaran lingkungan; 13. Apabila dikemudian hari kami melanggar peraturan ini, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Purbalingga,... Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 (...)

3 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH DAN TAHUN PENDIRIAN BANGUNAN Yang bertandatangan dibawah ini, selaku pemilik tanah yang sah / penguasa tanah menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Nama Pemilik... Nomor sertifikat... Status Tanah... Luas Tanah... Lokasi Tanah... Memberi izin kepada Saudara Pemohon untuk mendirikan bangunan di atas tanah tersebut dengan ketentuan sebagai berikut Nama Pemohon... Luas Bangunan... Tahun Pendirian... Dengan batas tetangga sebagai berikut Sebelah Selatan... Sebelah Utara... Sebelah Barat... Sebelah Timur... Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Pemilik Tanah Pengguna Tanah (...) (...) Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan... (...)

4 DENAH LOKASI BANGUNAN Gambarkan disini lokasi bangunan sesuai peta. Termuat didalamnya jalan akses menuju lokasi dan titik lokasi bangunan yang dimohon serta mencantumkan nama pemilik bangunan/tanah di sekelilingnya. Pemohon,

5 DENAH BANGUNAN Gambarkan disini denah bangunan yang ditempati, memuat didalamnya kamar tamu, ruang keluarga, kamar tidur, dapur, carpot dan lainnya jika ada. Pemohon

6 FOTO BANGUNAN FOTO TAMPAK DEPAN FOTO TAMPAK BELAKANG Tempel Disin Tempel Disini FOTO TAMPAK SAMPING KANAN FOTO TAMPAK SAMPING KIRI Tempel Disin Tempel Disini Pemohon