Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian"

Benny Indra Susman
4 tahun lalu
Tontonan:

1 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Assalamu alikum,selamat Pagi/Siang/Sore Bapak. Saya dr.mhd. Daniel Hamid Hasibuan, saat ini saya sedang menjalani Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU. Pada hari ini saya akan menjelaskan kepada Bapak tentang Penelitian yang saya akan lakukan Yang berjudul Hubungan Leukositospermia dengan Pertumbuhan Koloni Bakteri Pada kultur cairan semen pria dari pasangan infertil. Penelitian ini dilakukan untuk melihat apakah bila seorang pria dari pasangan infertil yang hasil analisa spermanya di temukan jumlah leukosit dalam sperma melebihi 1 juta leukosit/mm 3 akan tumbuh koloni bakteri bila spermanya di kultur.dengan kata lain untuk membuktikan adanya infeksi pada saluran genital / reproduksi pria bila ditemukan jumlah lekosit yang tinggi dalam cairan mani (semen), yang secara teori mengganggu kesuburan pria. Pada penelitian ini saya akan mencatat identitas bapak dan mengajukan beberapa pertanyaan pelengkap.kerahasian data Bapak akan tetap saya jaga. Pada Penelitian ini sampel yang digunakan adalah Sperma yang akan di analisa dan selanjutnya dikultur.tentang cara dan prosedur laboratorium akan di jelaskan saat akan pengambilan sampel sperma. Penelitian ini tidak akan menimbulkan efek samping dan hal hal yang berbahaya bagi Bapak. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau masih ada hal yang ingin ditanyakan dapat ditanyakan langsung kepada saya. Setelah Bapak memahami berbagai hal mengenai penelitian ini,diharapkan Bapak yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama Bapak saya ucapkan Terima Kasih. Medan, 7 mei 2013 dr. Mhd. Daniel Hamid Hsb 60

2 Lampiran 1 INFORMED CONSENT UNTUK PENELITIAN HUBUNGAN LEUKOSITOSPERMIA DENGAN PERTUMBUHAN KOLONI PADA KULTUR SEMEN PRIA PASANGAN INFERTIL DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia untuk ikut dalam penelitian tentang HUBUNGAN LEUKOSITOSPERMIA DENGAN PERTUMBUHAN KOLONI BAKTERI PADA KULTUR CAIRAN SEMEN PRIA DARI PASANGAN INFERTIL. Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya. Medan, 2013 (..) 61

3 Lampiran 2 Data Pria Pasangan Infertil No : Nama : Umur : Agama : Suku/Bangsa : Alamat : Lama abstinensia :...hari Anamnesa : 1. Sudah berapa lama menikah? 2. Apakah telah pernah memiliki anak? 3. Apakah pernah mengalami/mengeluhkan penyakit kelamin 4. Apakah istri telah dilakukan pemeriksaan kesuburan? 5. Apakah ada mengkonsumsi antibiotik dalam 2 minggu terahir? 6. Apakah ada riwayat Penyakit? misalnya DM,Hipertensi,dll Pemeriksaan 1. Analisa semen / sperma. 2. Kultur Semen / sperma 62

4 Lampiran 3 63

5 64

6 65

7 66

8 67

9 68

10 Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent leukositospermia * pertumbuhan koloni % 0.0% % leukositospermia * pertumbuhan koloni Crosstabulation Count pertumbuhan koloni Tumbuh Tidak tumbuh Total leukositospermia Leukositospermia jlh leukosit > 1 jt Non leukositospermia,jlh leukosit<= 1 jt Total CROSSTABS /TABLES=leukositospermia BY pertumbuhan /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL. Crosstabs [DataSet1] C:\Users\Windows7\Desktop\pen\mytes\datdanbar.sav Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percen t leukositospermia * pertumbuhan koloni % 0.0% %

11 Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square.115 a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 23 a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table 70

dokumen-dokumen yang mirip

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Heerashene Sithasivam Tempat/ Tanggal Lahir : Penang, Malaysia/ 05 September 1991 Agama Alamat Orang Tua : Hindu : Jl. Dr Mansur, Gg Sehat No.29, Medan, Sumatera Utara : - Ayah