Pangkat/Gol. Ruang :... Tempat/tanggal lahir :... Unit organisasi :...

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Pangkat/Gol. Ruang :... Tempat/tanggal lahir :... Unit organisasi :..."

Vera Sudjarwadi
4 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN I PENGUMUMAN Nomor : - Lampiran : (satu) Rangkap Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama Sekretaris Daerah Kepada Yth. Bupati Wakatobi Up. Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Wakatobi di Kendari Dengan hormat, Sehubungan dengan Pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Wakatobi Nomor: 00/Pansel- Sekda/WKTB/VII/09 tanggal 9 Juli 09, saya yang bertanda tangan di bawah ini: :... :... Pangkat/Gol. Ruang :... Tempat/tanggal lahir :... :... Unit organisasi :... :... mengajukan permohonan mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Wakatobi serta akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut:. Pas Photo berwarna ukuran x 6 cm sebanyak (dua) lembar;. Surat Persetujuan/Rekomendasi Mengikuti Seleksi dari Pejabat Pembina Kepegawaian;. Pakta Integritas mengikuti seleksi terbuka;. Foto copy KTP yang dilegalisir;. Foto copy Kartu Keluarga yang dilegalisir; 6. Foto copy SK CPNS yang dilegalisir; 7. Foto copy SK PNS yang dilegalisir; 8. Foto copy Kartu Pegawai yang dilegalisir; 9. Foto copy SK Kenaikan Pangkat terakhir yang dilegalisir; 0. Foto copy SK Pengangkatan dalam JPT Pratama; *). Foto copy SK Pengangkatan dalam Fungsional Ahli Madya yang dilegalisir; *). Foto copy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan yang dilegalisir; *). Foto copy Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 07 dan 08 yang dilegalisir;. Foto copy sertifikat Diklat Teknis atau Diklat Fungsional yang pernah diikuti; *). Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan atau Berat atau Tidak Dalam Proses Pemeriksaan Disiplin Sedang/Berat; 6. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah; 7. Surat Keterangan Tidak Pernah Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekusor dan Zat adiktif lainnya dari Badan Narkotika Nasional; 8. Surat Keterangan Sehat Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah; 9. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai pendidikan terakhir yang dilegalisir; 0. Foto copy NPWP;. Foto copy bukti menyetoran LHKPN terakhir;. Foto copy bukti menyetoran SPT Tahun 08;. Daftar Riwayat Hidup. Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.., 09 YANG MEMBUAT PERNYATAAN, Catatan: *) = ditulis jika melampirkan Materai Rp ,- ttd NAMA LENGKAP Pangkat

2 LAMPIRAN II PENGUMUMAN KOP INSTANSI PERNYATAAN PERSETUJUAN NOMOR : 800 / / / 08 Yang bertandatangan dibawah ini : *) Pangkat/Gol. Ruang *) Unit Kerja *) Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil sebagai berikut : Pangkat/Gol. Ruang Unit Kerja Disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Wakatobi sesuai tahapan seleksi yang ditentukan oleh Panitia Seleksi. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Wakatobi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian Surat ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya.,.. 09 (YANG MEMBUAT PERNYATAAN), NAMA Pangkat/Gol.Ruang *) *) Catatan: *) = Hapus yang tidak perlu

3 LAMPIRAN III PENGUMUMAN KOP UNIT KERJA PAKTA INTEGRITAS NOMOR : 800 / / / 08 Yang bertandatangan dibawah ini : Pangkat/Gol. Ruang Unit Kerja Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Wakatobi, dengan ini saya menyatakan bahwa :. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN.. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dan dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik KKN dalam proses Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pramata ini. Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia untuk dinyatakan gugur dalam seleksi ini dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku....., 09 (YANG MEMBUAT PERNYATAAN), Materai 6000 NAMA Pangkat/Gol.Ruang

4 LAMPIRAN V PENGUMUMAN KOP INSTANSI/UNIT KERJA SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN ATAU BERAT ATAU TIDAK DALAM PROSES PEMERIKSAAN DISIPLIN SEDANG/BERAT NOMOR : 800 / / / 08 Yang bertandatangan dibawah ini : *) Pangkat/Gol. Ruang *) Unit Kerja *) Dengan ini menerangkan bahwa sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil berikut: Pangkat/Gol. Ruang Unit Kerja Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan atau berat, atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan disiplin sedang/berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor Tahun 00 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Demikian Surat ini dibuat sebagai salah satu persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Wakatobi, agar digunakan sebagaimana mestinya.,. 09 (YANG MEMBUAT PERNYATAAN), Materai 6000 Catatan: *) = Hapus yang tidak perlu NAMA Pangkat/Gol.Ruang *). *)

5 LAMPIRAN V PENGUMUMAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo x6 Berwarna I. KETERANGAN PERORANGAN (Lengkap dengan Gelar) Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pangkat/Golongan ruang TMT: 6 TMT CPNS 7 Terakhir 8 Agama 9 Status Perkawinan 0 Alamat Rumah Nomor Telepon/HP No. Telepon: HP: Alamat No. KTP NPWP Hobi II. RIWAYAT PANGKAT N o Pangkat (Gol) TMT Pangkat Nomor SK Tanggal SK

6 III. RIWAYAT JABATAN. Yang Pernah/Sedang Diemban N o Tupoksi Nomor SK Rentang Waktu. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan (tolong diisi penugasan dalam 0 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja) N o Penugasan Tupoksi Nomor Surat Penugasan Rentang Waktu IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN. Pendidikan Formal No Jenjang Sekolah Dasar SLTP SLTA/SMU S S 6 S Sekolah/Perguruan Tinggi. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti No 6 7 Pendidikan dan Latihan Jurusan Nomor Ijasah Lembaga Penyelenggara Kota Nomor Sertifikat Tahu n Lulus Tahu n

7 V. PENGALAMAN. Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti No 6 Kegiatan/Organisasi Sebagai Rentang Waktu Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi VI. PRESTASI No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi Penghargaan *) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail. **) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional Tahun Perolehan VII. RIWAYAT KESEHATAN No Jenis Penyakit Terindindikas i sejak Tahun Keterangan/tindakan VIII. KETERANGAN KELUARGA. Istri/Suami No Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan. Anak No Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

8 Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi., 09 Materai Rp Keterangan : Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR I..., Kepada: Perihal : Lamaran Mengikuti Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama di

FORMULIR I..., Kepada: Perihal : Lamaran Mengikuti Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama di FORMULIR I..., 20... Kepada: Perihal : Lamaran Mengikuti Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama di Jabatan Pimpinan Tinggi Lingkungan Pemerintah Kabupaten