Lampiran 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.

Transkripsi

1 47 Lampiran 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Nomor : Tanggal : KUESIONER STATUS PERIODONTAL PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK NON-HEMODIALISA DI KLINIK SPESIALIS GINJAL DAN HIPERTENSI RASYIDA MEDAN DATA RESPONDEN A. Nama : B. Umur : Tahun ( Tahun) B C. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan C Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar. 1. Apakah anda mempunyai kebiasaan merokok (merokok sedikitnya 1 1 batang per hari selama sekurang-kurangnya 1 tahun)? a. Ya b. Tidak Bila pertanyaan no 1 dijawab ya, wawancara dihentikan. 2. Apakah anda ke dokter gigi untuk pembersihan karang gigi dalam 2 6 bulan terakhir? a. Ya b. Tidak

2 48 Bila pertanyaan no 2 dijawab ya, wawancara dihentikan. 3. Apakah anda menderita penyakit sistemik (Diabetes Mellitus, 3 Leukemia, Anemia, Jantung Koroner, Penyakit Saluran Pernafasan) a. Ya b. Tidak Bila pertanyaan no 3 dijawab ya, maka wawancara dihentikan.bila pertanyaan dijawab tidak, diteruskan ke pemeriksaan klinis jaringan periodontal. PEMERIKSAAN INDEKS PERIODONTAL OLEH RAMFJORD, Skor Gingivitis Kriteria Tidak ada peradangan Gingivitis ringan tetapi tidak meluas mengelilingi gigi Gingivitis sedang meluas mengelilingi gigi. Gingivitis parah ditandai dengan kemerahan, kemungkinan telah ada pendarahan spontan dan ulserasi Kedalaman saku periodontal kurang dari 3mm. Kedalaman saku periodontal 3-6 mm. Kedalaman saku periodontal lebih dari 6mm. Skor Periodontal = Jumlah skor = 4 Jumlah Gigi yang Diperiksa

3 49 Lampiran 2 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Nomor : Tanggal : KUESIONER STATUS PERIODONTAL PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA DI KLINIK SPESIALIS GINJAL DAN HIPERTENSI RASYIDA MEDAN DATA RESPONDEN A. Nama : B. Umur : Tahun ( Tahun) B C. Jenis Kelamin :a. Laki-laki b. Perempuan C Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar. 1. Apakah anda mempunyai kebiasaan merokok (merokok sedikitnya 1 1 batang per hari selama sekurang-kurangnya 1 tahun)? a. Ya b. Tidak Bila pertanyaan no 1 dijawab ya, wawancara dihentikan. 2. Apakah anda ke dokter gigi untuk pembersihan karang gigi dalam 6 2 bulan terakhir? a. Ya b. Tidak

4 50 Bila pertanyaan no 2 dijawab ya, wawancara dihentikan.jika pertanyaan dijawab tidak, maka dilanjutkan ke pertanyaan berikutnya. 3. Sudah berapa lama anda menjalani hemodialisa? 3 a. Kurang dari 1 tahun b. 1-3 tahun c. Lebih dari 3 tahun PEMERIKSAAN INDEKS PERIODONTAL OLEH RAMFJORD, Skor Gingivitis Kriteria Tidak ada peradangan Gingivitis ringan tetapi tidak meluas mengelilingi gigi Gingivitis sedang meluas mengelilingi gigi. Gingivitis parah ditandai dengan kemerahan, kemungkinan telah ada pendarahan spontan dan ulserasi Kedalaman saku periodontal kurang dari 3mm. Kedalaman saku periodontal 3-6 mm. Kedalaman saku periodontal lebih dari 6mm. Skor Periodontal = Jumlah skor = 4 Jumlah Gigi yang Diperiksa

5 51 Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang Bapak/Ibu Saya Indah Anggaraini mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul Status Periodontal Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa dan Non Hemodialisa di Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan.Jumlah pasien penyakit ginjal kronik yang saya periksa yaitu sebanyak 60 orang.saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui dampak yang terjadi pada rongga mulut akibat pengaruh penyakit yang bapak/ibu derita terhadap rongga mulut. Manfaat penelitian ini adalah memberi pengetahuan kepada Bapak/Ibu tentang dampak yang terjadi di rongga mulut akibat penyakit ginjal yang bapak/ibu derita yang akan dijelaskan saat pemeriksaan rongga mulut dilakukan. Bapak/Ibu sekalian, penyakit periodontal (jaringan pendukung gigi) pada pasien penyakit ginjal disebabkan oleh tingginya kadar urea didalam darah, penurunan fungsi sel darah putih, penururan keseimbangan kalsium dan dari terapi hemodialisa itu sendiri dapat menekan imunitas tubuh pasien sehingga semakin rentan terhadap infeksi. Sehingga hal hal tersebut akan semakin memudahkan timbulnya penyakit periodontal pada bapak/ibu. Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pemeriksaan langsung pada rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner dengan memilih jawaban yang disediakan. Setelah pengisian kuesioner selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Setelah itu saya akan melakukan pemeriksaan menggunakan kaca mulut, prob periodontal (mengukur kedalaman gusi) untuk melihat kondisi rongga mulut. Efek samping yang mungkin terjadi sewaktu pemeriksaan ini adalah terjadinya perdarahan pada gusi.namun, hal

6 52 ini dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan dengan hati-hati dan dilaksanakan pada hari dimana pasien tidak menjalani hemodialisa. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter dan pihak panti bila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota komis etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan, maka kerahasian data Bapak/Ibu akan tetap dijaga. Pada akhir penelitian ini saya memberikan tanda ucapa terimakasih berupa gelas dan penjelasan mengenai hubungan penyakit periodontal dan hubungannya dengan jaringan pendukung gigi.jika selama menjalankan penelitian terjadi keluhan pada Bapak/Ibu silahkan menghubungi saya Indah Anggaraini di nomor telepon Demikian informasi ini saya sampaikan.atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih. Peneliti Indah anggaraini

7 53 Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Alamat : Telepon/HP : Setelah mendapat penjelasanmengenai penelitian dan pahamakan apa yang dilakukan, diperiksa, dan didapatkanpada penelitian yang berjudul: Status periodontal pada pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisa dan non-hemodialisa di Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan Maka dengan surat ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian ini. Medan,... Yang menyetujui, Subjek Penelitian ( )

8 54 Lampiran 5 CURRICULUM VITAE Nama : Indah Anggaraini NIM : Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 29 Desember 1993 Kewarganegaraan Agama Status Perkawinan Alamat : Indonesia : Islam : Belum Menikah : Jl. Abdul Hakim Perumahan Classic II no 14 Medan. Telepon/HP : Alamat Indhanggaraini@gmail.com Riwayat Pendidikan : 1. TK Kuntum Melati Rantauprapat SD Negri Rantauprapat SMP Negri 1 Rantau Selatan SMA Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah Fakultas Kedokteran Gigi sekarang

9 55 Lampiran 6 RINCIAN BIAYA PENELITIAN STATUS PERIODONTAL PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA DAN NON HEMODIALISA DI KLINIK SPESIALIS GINJAL DAN HIPERTENSI RASYIDA MEDAN. Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini adalah sebesar satu juta seratus sepuluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut: 1. Biaya alat tulis, kertas, printer dan tinta printer Rp ,00 2. Biaya fotocopy kuesioner Rp ,00 3. Biaya penjilidan dan penggandaan laporan Rp ,00 4. Biaya transportasi Rp ,00 5. Souvenir Rp ,00 + Jumlah Rp ,00 Anggaran biaya ditanggung oleh peneliti sendiri

10 56 Lampiran 7 No Kegiatan 1 Penyusunan Proposal 2 Persiapan Lapangan 3 Pengumpulan Data 4 Pengolahan dan Analisis Data 5 Penyusunan Laporan Waktu Penelitian Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Maret April

11 57 Tests of Normality b,c Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Skor Periodontal Statistic df Sig. Statistic df Sig. Skor Periodontal Non Hemodialisa Hemodialisa a. Lilliefors Significance Correction b. Skor Periodontal is constant when Skor Periodontal = 1. It has been omitted. c. Skor Periodontal is constant when Skor Periodontal = 1. It has been omitted. d.data tidak terdistribusi normal (p<0.05) Descriptives a,b Skor Periodontal Statistic Std. Error Skor Periodontal Non Hemo Mean % Confidence Interval for Mean Lower Bound Upper Bound % Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum 1.00 Maximum 6.00 Range 5.00 Interquartile Range 1.79 Skewness Kurtosis Hemodialisa Mean % Confidence Interval for Mean Lower Bound Upper Bound

12 58 5% Trimmed Mean Median Variance.065 Std. Deviation Minimum 4.33 Maximum 5.33 Range 1.00 Interquartile Range.34 Skewness Kurtosis a. Skor Periodontal is constant when Skor Periodontal = 1. It has been omitted. b. Skor Periodontal is constant when Skor Periodontal = 1. It has been omitted. NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks Skor Periodontal N Mean Rank Sum of Ranks Skor Periodontal Non Hemodialisa Hemodialisa Total 60 Test Statistics a Skor Periodontal Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed).000 a. Grouping Variable: Skor Periodontal

13 59 b. Ada perbedaan, p<0,05 Frequency Table (Hemodialisa) Umur Pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid th th Total Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Perempuan Laki-laki Total Lama Menjalani Hemodialisa Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <1 tahun tahun >3 tahun Total Skor Periodontal Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Perio

14 60 >3 tahun Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Skor Periodontal Valid N (listwise) Tahun Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Skor Periodontal Valid N (listwise) 9 Descriptive ststistics <1 tahun N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Skor Periodontal Valid N (listwise) 7 Frequency Table (Non Hemodialisa) Umur Pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid th th Total

15 61 Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Perempuan Laki-laki Total Skor Periodontal Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ginggivitis Periodontitis Total