LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI FARMASI RUMAH SAKIT. BADAN PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

Transkripsi

1 LAPOAN PAKTEK KEJA POFESI FAMASI UMAH SAKIT Di BADAN PELAYANAN KESEHATAN UMAH SAKIT UMUM Dr. PINGADI MEDAN Disusun Oleh : T. Awalludin, S.Farm POGAM PENDIDIKAN POFESI APOTEKE FAKULTAS FAMASI UNIVESITAS SUMATEA UTAA MEDAN 2009

2 Lembaran Pengesahan LAPOAN PAKTEK KEJA POFESI FAAMASI UMAH SAKIT di BADAN PELAYANAN KESEHATAN UMAH SAKIT UMUM Dr. PINGADI KOTA MEDAN Laporan ini disusun untuk melengkapi salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Apoteker pada Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara Medan Pembimbing, Dra. Azizah Nasution, MSc., Apt. Dra. Erlina, Apt NIP : NIP : Staf Pengajar Fakultas Farmasi Staf IFS SU Dr. Pirngadi USU Medan Kota Medan Diketahui oleh: Dra. Azwinar, Apt. NIP : Ka. Instalansi Farmasi SU Dr. Pirngadi Kota Medan Program Pendidikan Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara Dekan, Prof. Dr. Sumadio Hadisahputra, Apt NIP :

3 KATA PENGANTA Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT dan shalawat beriring salam kepada Nabi Muhammad SAW, atas segala rahmat dan anugerah yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan Praktek Kerja Profesi (PKP) di Badan Pelayanan Kesehatan umah Sakit Umum (BPK SU) Dr. Pirngadi Kota Medan. Pelaksanaan Praktek Kerja profesi ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, oleh karena itu penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada: 1. Bapak Dr. Sjahrial. Anas, MHA, sebagai Kepala BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah memberikan fasilitas untuk melaksanakan PKP. 2. Ibu Dra. Azwinar, Apt., sebagai Kepala Instalansi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah memberikan fasilitas, bimbingan dan pengarahan kepada penulis selama melakukan PKP. 3. Ibu Dra. Erlina, Apt., sebagai pembimbing dari Instalansi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan dan Ibu Dra. Azizah Nasution, MSc., Apt., sebagai pembimbing dari Fakultas Farmasi yang telah memberikan fasilitas, bimbingan dan pengarahan kepada penulis selama melakukan PKP dan proses penyusunan laporan ini. 4. Bapak Prof. Dr. Sumadio Hadisahputra, Apt. selaku dekan Fakultas Farmasi dan Bapak Drs. Wiryanto, M. Si., Apt. selaku Koordinator Program Pendidikan Profesi Apoteker Fakultas Farmasi USU Medan. yang telah memberikan fasilitas kepada penulis untuk melakukan PKP

4 5. Bapak dan Ibu Apoteker, Staf, dan Karyawan BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah memberi petunjuk dan bantuan selama melaksanakan PKP. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran dan masukan yang berguna untuk menyempurnakan laporan ini. Pada akhirnya, penulis berharap Praktek Kerja Profesi ini dapat bermanfaat untuk kita semua. Medan, 20 Desember 2008 Penulis,

5 DAFTA ISI Halaman JUDUL. i LEMBA PENGESAHAN ii KATA PENGANTA iii DAFTA ISI... v DAFTA GAMBA... vii DAFTA LAMPIAN... viii BAB I PENDAHULUAN... 1 BAB II TINJAUAN UMUM UMAH SAKIT Defenisi umah Sakit Tugas umah Sakit Fungsi umah Sakit Klasifikasi umah Sakit ekam Medik Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) Sistem Formularium Instalasi farmasi umah Sakit Perbekalan Distribusi Administrasi Central Sterilization Supply Department (CSSD) BAB III TINJAUAN KHUSUS BPK SU Dr. PINGADI KOTA MEDAN Sarana Dan Prasarana Fisik Struktur Organisasi Instalasi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan Sub Instalasi Perbekalan Sub Instalasi Distribusi Pelayanan Farmasi awat Jalan Pelayanan Farmasi awat Inap... 25

6 Pelayanan Farmasi awat Inap Pasien Askes/ Jamkesmas Pelayanan Farmasi Instalasi Gawat Darurat Pelayanan Farmasi Central Operation Theatre (COT) Distribusi uangan Sub Instalasi Farmasi Administrasi Farmasi Farmasi klinik Central Sterilization Supply Department (CSSD) BAB IV PEMBAHASAN BAB V KESIMPULAN DAN SAAN Kasimpulan Saran.. 52 DAFTA PUSTAKA LAMPIAN... 54

7 DAFTA GAMBA Gambar 1. Jalur pelayanan resep Askes untuk pasien rawat inap di Instalasi Halaman Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan... 29

8 DAFTA LAMPIAN Halaman Lampiran 1. Struktur Organisasi BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi umah Sakit Umum Dr. Pirngadi Kota Medan Lampiran 3. Struktur Organisasi Instalasi CSSD SU Dr. Pirngadi Kota Medan Lampiran 4. Permohonan Pembelian Barang Medis dari Gudang Lampiran 5. Kartu Gudang Lampiran 6. Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi Lampiran 7. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi Lampiran 8. Kartu Apotek Lampiran 9. Surat Pesanan Psikotropika dan Narkotika Lampiran 10. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika Lampiran 11. Laporan Penggunaan Narkotika Lampiran 12. Laporan Penggunaan sikotropika Lampiran 13. Catatan Pemberian Obat Lampiran 14. Surat Pernyataan Bon Gantung Lampiran 15. Daftar Stok Obat-obat Emergensi Lampiran 16. Daftar Stok Alat-alat Medis Emergensi Lampiran 17. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika Lampiran 18. Formulir Pemakaian Obat-obatan dan Alat Kesehatan untuk Operasi Lampiran 19. Daftar Permintaan Obat Anastesi dan Perlengkapannya Lampiran 20. Daftar Dosis Pemakaian Obat/ Alat Anastesi... 73

9 Lampiran 21. Formulir Pemakaian Pethidin di kamar Bedah Lampiran 22. Alur Pelayanan Dari Instalasi CSSD ke Poliklinik dan uang Lampiran 23. Alur Pelayanan dari Instalasi CSSD Ke uang kamar Emergensi..76 Lampiran 24. Alur Pelayanan dari Instalasi CSSD ke uang COT (Central Operation Theatre).. 77 Lampiran 25. Formulir Pelayanan Informasi Obat (PIO) Instalasi Farmasi SUPM... 78

10 BAB I PENDAHULUAN Menurut Undang-undang Kesehatan No. 23 tahun 1992, yang dimaksud dengan kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara social dan ekonomis. Dan ketika kesehatan terganggu maka dibutuhkan suatu upaya untuk memulihkan kesehatan tersebut. Menurut Kepmenkes No.1197 tahun 2004, upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Upaya kesehatan diselenggarakan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif), yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan. Kesehatan masyarakat merupakan salah satu modal pokok dalam rangka pertumbuhan dan kehidupan bangsa. Untuk mewujudkan hal ini secara optimal, diselenggarakan upaya kesehatan. Salah satu upaya yang dilakukan pemerintah adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan dibidang kefarmasian (Siregar, 2004). Pelayanan farmasi rumah sakit dikelola oleh Instalasi Farmasi Badan Pelayanan Kesehatan umah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan yang merupakan sarana pelayanan kesehatan berkewajiban untuk mengadakan, menyiapkan, mendistribusikan obat yang aman dan rasional di rumah sakit, di bawah pimpinan 1

11 seorang apoteker, yang bertanggung jawab kepada Kepala Badan Pelayanan Kesehatan umah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan. Mengingat pentingnya pelayanan farmasi rumah sakit, maka calon apoteker perlu memahami dan mengenal peranan apoteker di rumah sakit, khususnya pada Instalasi Farmasi. Hal ini penting sebagai bekal bagi lulusan Program Pendidikan Profesi Apoteker apabila bekerja di rumah sakit. Dengan pertimbangan ini, Fakultas Farmasi USU Medan bekerjasama dengan Badan Pelayanan Kesehatan umah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan mengadakan Latihan Kerja Profesi bagi calon apoteker. Latihan Kerja Profesi ini meliputi: 1. Pemberian materi tentang Instalasi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Medan. 2. Melihat langsung aktivitas dan peranan apoteker secara umum di BPK SU Dr. Pirngadi Medan, khususnya di bagian Instalasi Farmasi umah Sakit. 3. Diskusi dengan Kepala dan Staf di Instalasi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Medan. 4. Melakukan pemberian obat dan informasi terhadap pasien di pelayanan farmasi rawat jalan. 5. Mengetahui peran dan tugas CSSD di BPK SU Dr, Pirngadi Medan. Tujuan Latihan Kerja Profesi ini adalah dengan melihat secara langsung pelaksanaan tugas dan fungsi apoteker di rumah sakit sehingga diharapkan kelak para calon apoteker mampu mengelola Instalasi Farmasi rumah sakit dan meningkatkan peranan apoteker di rumah sakit pada masa yang akan datang.

12 BAB II TINJAUAN UMUM UMAH SAKIT 2.1. Defenisi umah Sakit umah sakit adalah salah satu sarana kesehatan tempat menyelenggarakan upaya kesehatan dengan memberdayakan berbagai kesatuan personel terlatih dan terdidik dalam menghadapi dan menangani masalah medik untuk pemulihan dan pemeliharaan kesehatan yang baik (F:\frs\umah sakit - Wikipedia bahasa Indonesia, ensiklopedia bebas.htm) Tugas umah Sakit Menurut Keputusan Menteri Kesehatan I No : 983/Menkes/SK/XI/1992, tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemeliharaan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan rujukan (Siregar, 2004) Fungsi umah Sakit Dalam melaksanakan tugasnya, rumah sakit mempunyai berbagai fungsi yaitu menyelenggarakan pelayanan medik, pelayanan penunjang medik dan nonmedik, pelayanan dan asuhan keperawatan, pelayanan rujukan, pendidikan dan pelatihan, penelitian dan pengembangan, serta administrasi umum dan keuangan (Siregar, 2004). Pelayanan Penderita Pelayanan penderita yang langsung di rumah sakit terdiri atas pelayanan medis, pelayanan farmasi, dan pelayanan keperawatan. Pelayanan penderita 3

13 melibatkan pemeriksaan dan diagnosa, pengobatan penyakit atau luka, pencegahan, rehabilitasi, perawatan dan pemulihan kesehatan. Pendidikan dan Pelatihan Pendidikan sebagai suatu fungsi rumah sakit terdiri atas 2 bentuk utama: 1. Pendidikan dan/atau pelatihan profesi kesehatan. Yang mencakup dokter, apoteker, perawat, personel rekam medik, ahli gizi, teknisi sinar-x, laboran dan administrator rumah sakit. 2. Pendidikan dan/atau pelatihan penderita. Merupakan fungsi rumah sakit yang sangat penting dalam suatu lingkup yang jarang disadari oleh masyarakat. Hal ini mencakup: Pendidikan khusus dalam bidang rehabilitasi, psikiatri sosial dan fisik. Pendidikan khusus dalam perawatan kesehatan, misalnya: mendidik penderita diabetes, atau penderita kelainan jantung untuk merawat penyakitnya. Pendidikan tentang obat untuk meningkatkan kepatuhan, mencegah penyalahgunaan obat dan salah penggunaan obat, dan untuk meningkatkan hasil terapi yang optimal dengan penggunaan obat yang sesuai dan tepat. Penelitian umah sakit melakukan penelitian sebagai suatu fungsi dengan maksud utama, yaitu: Memajukan pengetahuan medik tentang penyakit dan peningkatan/perbaikan pelayanan rumah sakit.

14 Ditujukan pada tujuan dasar dari pelayanan kesehatan yang lebih baik bagi penderita. Misalnya: pengembangan dan penyempurnaan prosedur pembedahan yang baru. Kesehatan Masyarakat Tujuan utama dari fungsi rumah sakit sebagai sarana kesehatan masyarakat adalah membantu komunitas dalam mengurangi timbulnya kesakitan dan meningkatkan kesehatan umum penduduk. Apoteker rumah sakit mempunyai peluang memberi kontribusi pada fungsi ini dengan mengadakan brosur informasi kesehatan, pelayanan pada penderita rawat jalan dengan memberi konseling tentang penggunaan obat yang aman dan tindakan pencegahan keracunan. Pelayanan ujukan Upaya Kesehatan Pelayanan rujukan upaya kesehatan yaitu suatu upaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah yang timbul kepada pihak yang mempunyai fasilitas lebih lengkap dan mempunyai kemampuan lebih tinggi (Siregar, 2004) Klasifikasi umah Sakit umah sakit dapat diklasifikasikan berdasarkan berbagai kriteria sebagai berikut: 1. Berdasarkan kepemilikan a. umah Sakit pemerintah, terdiri dari: umah Sakit yang langsung dikelola oleh Departemen Kesehatan umah Sakit pemerintah daerah umah Sakit militer

15 umah Sakit BUMN b. umah Sakit swasta yang dikelola oleh masyarakat. 2. Berdasarkan jenis pelayanan Berdasarkan jenis pelayanannya, rumah sakit terdiri atas: a. umah Sakit Umum, memberi pelayanan kepada pasien dengan beragam jenis penyakit. b. umah Sakit Khusus, memberi pelayanan pengobatan untuk pasien dengan kondisi medik tertentu baik bedah maupun non bedah. Contoh: rumah sakit kanker, rumah sakit bersalin. 3. Berdasarkan afiliasi pendidikan Terdiri atas 2 jenis, yaitu: a. umah Sakit pendidikan, yaitu rumah sakit yang menyelenggarakan program latihan untuk berbagai profesi. b. umah Sakit non pendidikan, yaitu rumah sakit yang tidak memiliki hubungan kerjasama dengan universitas. Klasifikasi umah Sakit Umum Pemerintah umah sakit Umum Pemerintah pusat dan daerah diklasifikasikan menjadi umah sakit kelas A, B, C, dan D. Klasifikasi tersebut didasarkan pada unsur pelayanan, ketenagaan, fisik dan peralatan. 1. umah sakit umum kelas A, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik spesialistik luas dan subspesialistik luas.

16 2. umah sakit umum kelas B, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik sekurang-kurangnya sebelas spesialistik dan subspesialistik terbatas. 3. umah sakit umum kelas C, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik spesialistik dasar. 4. umah sakit umum kelas D, adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik dasar ekam Medik ekam medik adalah sejarah ringkas, jelas dan akurat dari kehidupan dan kesakitan penderita, ditulis dari sudut pandang medik. Defenisi rekam medik menurut Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang penderita selama dirawat di rumah sakit, baik yang dirawat inap maupun yang dirawat jalan. Kegunaan rekam medik; Digunakan sebagai dasar perencanaan dan keberlanjutan perawatan penderita. Merupakan suatu sarana komunikasi antara dokter dan setiap profesional yang berkontribusi pada perawatan penderita. Melengkapi bukti dokumen terjadinya/penyebab penyakit penderita dan penanganan/pengobatan selama dirawat di rumah sakit. Digunakan sebagai dasar untuk kaji ulang studi dan evaluasi perawatan yang diberikan kepada penderita.

17 Membantu perlindungan kepentingan hukum penderita, rumah sakit dan praktisi yang bertanggung jawab. Menyediakan data untuk digunakan dalam penelitian dan pendidikan. Sebagai dasar perhitungan biaya, dengan menggunakan rekam medik, bagian keuangan dapat menetapkan besarnya biaya pengobatan seorang penderita (Siregar, 2004) Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) PFT adalah organisasi yang berada di bawah komite medik rumah sakit yang diketuai oleh dokter dan dibantu seorang sekretaris yaitu apoteker dari IFS. Anggota PFT terdiri dari dokter yang mewakili Staf Medik Fungsional (SMF) dan apoteker yang mewakili farmasi serta tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. PFT rumah sakit bertugas membantu direktur rumah sakit dalam menentukan kebijakan pengobatan dan penggunaan obat. Fungsi dan ruang lingkup PFT adalah: Menyusun formularium rumah sakit sebagai pedoman utama bagi para dokter dalam memberi terapi kepada pasien. Pemilihan obat untuk dimasukkan ke dalam formularium harus didasarkan pada evaluasi terhadap efek terapi, keamanan serta harga obat dan juga harus meminimalkan duplikasi produk obat yang sama. PFT berdasarkan kesepakatan dapat menyetujui atau menolak produk obat atau dosis obat yang diusulkan oleh SMF. Menetapkan pengelolaan obat yang digunakan di rumah sakit Melakukan tinjauan terhadap penggunaan obat di rumah sakit dengan meneliti rekam medik kemudian dibandingkan dengan standar diagnosa dan terapi. Mengumpulkan dan meninjau laporan mengenai efek samping obat.

18 Mengembangkan ilmu pengetahuan yang menyangkut obat kepada staf medis dan perawat. Membantu instalasi farmasi dalam mengembangkan tinjauan terhadap kebijakan-kebijakan dan peraturan-peraturan mengenai penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku secara lokal maupun nasional (Siregar, 2004) 2.7. Sistem Formularium Sistem formularium adalah suatu metode yang digunakan staf medik di suatu rumah sakit untuk mengevaluasi, menilai dan memilih produk obat dianggap paling berguna dalam perawatan penderita. Obat yang ditetapkan dalam formularium harus tersedia di IFS (Siregar, 2004). Sistem formularium merupakan sarana penting dalam memastikan mutu dan harga obat. Sistem formularium menetapkan pengadaan, penulisan, dan pemberian suatu obat dengan nama dagang atau obat dengan nama generik apabila obat itu tersedia dalam dua nama tersebut. Kegunaan sistem formularium di rumah sakit: Menjamin mutu dan ketepatan penggunaan obat di rumah sakit. Sebagai bahan edukasi bagi staf medik tentang terapi obat yang benar. Memberi ratio manfaat yang tinggi dengan biaya yang minimal (Siregar, 2004) Instalasi Farmasi umah Sakit Instalasi farmasi rumah sakit (IFS) adalah suatu unit di rumah sakit yang merupakan fasilitas penyelenggaraan kefarmasian di bawah pimpinan seorang farmasis dan memenuhi persyaratan secara hukum untuk mengadakan,

19 menyediakan, dan mengelola seluruh aspek penyediaan perbekalan kesehatan di rumah sakit yang berintikan pelayanan produk yang lengkap dan pelayanan farmasi klinik yang sifat pelayanannya berorientasi kepada kepentingan penderita. Visi Farmasi umah Sakit adalah terselenggaranya pelaksanaan dan pengelolaan dalam pelayanan, pekerjaan kefarmasian di rumah sakit termasuk pelayanan farmasi klinik. Misi pelayanan kefarmasian di rumah sakit adalah mengadakan terapi obat yang optimal bagi semua penderita, menjamin mutu tertinggi dan pelayanan dengan biaya yang paling efektif serta memberikan pendidikan dan pengetahuan baru di bidang kefarmasian melalui penelitian bagi staf medik, mahasiswa, dan masyarakat. Tugas dan Fungsi Farmasi umah Sakit Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan epublik Indonesia No.134/Menkes/Per/I/1978, farmasi rumah sakit bertugas mengelola: peracikan, penyimpanan, dan penyaluran obatobatan, gas medik serta bahan kimia. Penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan. Fungsi farmasi rumah sakit adalah memberikan pelayanan yang bermutu dengan ruang lingkup yang berorientasi pada kepentingan masyarakat meliputi 2 fungsi yaitu : a. Pelayanan farmasi yang berorientasi pada produk yaitu mengelola perbekalan farmasi yang efektif dan efisien mulai dari perbekalan (perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan), produksi, pendistribusian dan evaluasi penggunaan perbekalan farmasi, dan administrasi.

20 b. Pelayanan farmasi yang berorientasi pada pasien/farmasi klinik, yang meliputi : Mewujudkan perilaku sehat melalui penggunaan obat rasional termasuk pencegahan dan rehabilitasinya. Mengidentifikasikan permasalahan yang berhubungan dengan obat melalui kerjasama dengan pasien dan tenaga kesehatan lain. Memonitor penggunaan obat dan melakukan pengkajian terhadap penggunaan obat. Memberi informasi mengenai hal yang berhubungan dengan obat. Melakukan konseling kepada pasien/keluarga pasien maupun kepada tenaga kesehatan untuk mendapatkan terapi yang rasional. Melakukan pelayanan TPN (Total Parenteral Nutrition), i.v admixture, dan pelayanan pencampuran obat sitostatik (Cytostatic Handling). Berperan serta dalam kepanitiaan seperti Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) ( Perbekalan Perbekalan dilaksanakan oleh unit pelaksana Instalasi Farmasi umah Sakit yang meliputi pengadaan dan penyimpanan perbekalan farmasi. Pengadaan merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah dan harga perbekalan

21 farmasi. Pengadaan bertujuan untuk mendapatkan jenis dan jumlah sesuai dengan kebutuhan dan anggaran serta menghindari kekosongan obat. Pedoman perencanaan berdasarkan: Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) / formularium, standar terapi rumah sakit dan ketentuan setempat yang berlaku. Data catatan medik. Anggaran yang tersedia. Penetapan prioritas. Siklus penyakit. Sisa stok. Data pemakaian periode lalu. Perencanaan pengembangan. Pengadaan perbekalan farmasi merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang telah direncanakan. Pembelian perbekalan farmasi harus sesuai dengan : Surat pesanan yang ditanda tangani oleh apoteker. Barang harus berasal dari sumber dan jalur distribusi yang resmi yaitu distributornys hsrus jelsd dsn pengiriman barang dilakukan tepat waktu sesuai dengan permintaan Farmasi umah Sakit. Perjanjian pembayaran. Kualitas barang. Penyimpanan perbekalan farmasi merupakan kegiatan pengaturan sediaan farmasi di dalam ruang penyimpanan, dengan tujuan untuk:

22 Menjamin mutu tetap baik, yaitu kondisi penyimpanan disesuaikan dengan sifat obat, misalnya dalam hal suhu, kelembaban. Memudahkan dalam pencarian, misalnya disusun berdasarkan abjad. Memudahkan pengawasan persediaan/stok dan barang kadaluarsa, yaitu disusun berdasarkan FIFO (First In First Out). Menjamin pelayanan yang cepat dan tepat Distribusi Distribusi merupakan serangkaian kegiatan dalam rangka penyaluran obatobatan dan alat kesehatan. Distribusi obat rumah sakit dilakukan untuk melayani: 1. Pasien rawat jalan Pasien/keluarga pasien langsung menerima obat dari Instalasi Farmasi sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter. Keadaan ini memungkinkan diadakannya konseling pada pasien/keluarga pasien. 2. Pasien rawat inap Ada 3 sistem pendistribusian pada pasien rawat inap, yaitu: a. esep perorangan (Individual Prescription) Sistem ini memungkinkan semua resep dokter dapat dianalisis langsung oleh apoteker dan terjalin kerja sama antara dokter, apoteker, perawat dan pasien. Keuntungan sistem ini adalah: esep dapat dikaji lebih dahulu oleh apoteker Ada interaksi antara apoteker, dokter dan perawat Adanya legalisasian persediaan Kelemahan sistem ini adalah:

23 Bila obat berlebih maka pasien harus membayarnya Obat dapat terlambat ke pasien. b.floor stock Pada sistem ini perbekalan farmasi diberikan kepada masing-masing unit perawatan sebagai persediaan. Sistem ini memungkinkan perbekalan farmasi tersedia bila diperlukan. Misalnya untuk persediaan obat-obat emergensi. Keuntungan sistem ini adalah: Obat yang dibutuhkan cepat tersedia. Meniadakan obat yang return. Pasien tidak harus membayar obat yang lebih. Tidak perlu tenaga yang banyak. Kelemahan sistem ini adalah: Sering terjadi kesalahan, seperti kesalahan peracikan oleh perawat atau adanya kesalahan penulisan etiket. Persediaan obat di ruangan harus banyak. Kemungkinan kehilangan dan kerusakan obat lebih besar. c. Unit dose Didefinisikan sebagai obat-obatan yang diminta, disiapkan, digunakan dan dibayar dalam unit dosis tunggal, yang berisi obat dalam jumlah yang telah ditetapkan untuk satu kali pemakaian. Sistem ini melibatkan kerjasama antara dokter, apoteker dan perawat. Keuntungan sistem ini adalah: Pasien hanya membayar obat yang dipakai.

24 Tidak ada kelebihan obat atau alat yang tidak dipakai di ruangan perawat. Menciptakan pengawasan ganda oleh apoteker dan perawat. Kerusakan dan kehilangan obat hampir tidak ada. d. Kombinasi dari beberapa sistem pendistribusian di atas. Semua sistem diatas dapat dilakukan dengan cara: 1. Sentralisasi ; semua obat dari farmasi pusat 2. Desentralisasi : adanya pelayanan farmasi/depo farmasi Sistem distribusi obat harus menjamin: 1. Obat yang tepat diberikan kepada pasien yang tepat 2. Dosis yang tepat dan jumlah yang tepat 3. Kemasan yang menjamin mutu obat Administrasi Administrasi yang teratur sangat dibutuhkan untuk menjamin terselenggaranya sistem pembukuan yang baik. Oleh karena itu tugas administrasi di Instalasi Farmasi dikoordinir oleh koordinator yang bertanggung jawab langsung kepada kepala Instalasi Farmasi umah Sakit (Siregar, 2004) Central Sterilization Supply Department (CSSD) Sterilisasi adalah suatu proses yang bertujuan untuk menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba termasuk endospora dan dapat dilakukan dengan proses kimia maupun fisika (Depkes I, 2001). umah sakit sebagai institusi penyedia pelayanan kesehatan berupaya untuk mencegah terjadinya resiko infeksi bagi pasien dan petugas rumah sakit. Salah satu indikator keberhasilan dalam pelayanan rumah sakit adalah rendahnya

25 angka infeksi nosokomial di rumah sakit. Untuk mencapai keberhasilan tersebut, maka perlu dilakukan pengendal;ian infeksi di rumah sakit (Depkes I, 2001). Central Sterilization Supply Department (CSSD) atau Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi merupakan satu unit/departemen dari rumah sakit yang menyelenggarakan proses pencucian, pengemasan, sterilisasi terhadap semua alat atau bahan yang dibutuhkan dalam kondisi steril (Depkes I, 2001). Berdirinya CSSD di rumah sakit dilatar belakangi oleh: Besarnya angka kematian akibat infeksi nosokomial Kuman mudah menyebar, mengkontaminasi benda dan menginfeksi manusia di lingkungan rumah sakit. Merupakan salah satu pendukung jaminan mutu pelayanan rumah sakit, maka peran dan fungsi CSSD sangat penting. CSSD merupakan pusat pelayanan kebutuhan steril untuk seluruh unit-unit rumah sakit yang membutuhkan. Dengan adanya CSSD di rumah sakit bertujuan: Mengurangi infeksi nosokomial dengan menyediakan peralatan yang telah mengalami pensortiran, pencucian dan sterilisasi dengan sempurna. Memutuskan mata rantai penyebaran kuman di lingkungan rumah sakit. Menyediakan dan menjamin kualitas hasil sterilisasi terhadap produk yang dihasilkan. Menurut Depkes I (2001), tugas utama CSSD di rumah sakit adalah : a. menyediakan peralatan medis untuk perawatan pasien b. melakukan proses sterilisasi alat/bahan c. mendistribusikan alat-alat yang dibutuhkan oleh ruang perawatan, kamar operasi, dan ruang lain yang membutuhkan

26 d. berpartisipasi dalam pemilihan peralatan dan bahan yang aman, efektif, dan bermutu e. mempertahankan stok inventory yang memadai untuk keperluan perawatan f. mempertahankan standar yang ditetapkan g. mendokumentasikan setiap aktivitas pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi sebagai bagian dari program upaya pengendalian mutu h. melakukan penelitian terhadap hasil sterilisasi dalam rangka pencegahan dan pengendalian infeksi bersama dengan panitia pengendalian infeksi nosokomial i. memberikan penyuluhan tentang hal-hal yang berkaitan dengan masalah sterilisasi j. menyelenggarakan pendidikan dan pengembangan staf instalasi CSSD baik yang bersifat ontern dan ekstern k. mengevaluasi hasil sterilisasi

27 BAB III TINJAUAN KHUSUS BADAN PELAYANAN KESEHATAN UMAH SAKIT UMUM Dr. PINGADI MEDAN 3.1. Sarana dan Prasarana Fisik Badan Pelayanan Kesehatan umah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan didirikan pada tanggal 11 Agustus 1928 dan mulai beroperasi pada tahun 1930 dan sejak tanggal 27 Desember 2001 dikelola oleh Pemerintah Kota Medan dengan status umah Sakit Swadana dan IFS Swakelola (sejak Juli 2002) dengan nama Badan Pelayanan Kesehatan umah Sakit Umum Dr. Pirngadi Kota Medan. BPK SU Dr. Pirngadi Medan adalah rumah sakit kelas B Pendidikan yang mempunyai fasilitas dan kemampuan medis spesialis dasar, spesialis luas dan beberapa subspesialis. BPK SU Dr. Pirngadi Medan terletak di Jl. Prof. H. M. Yamin, kelurahan Perintis Kemerdekaan kecamatan Medan Timur. Kepegawaian BPK SU Dr. Pirngadi Medan meliputi tenaga medis, apoteker, tenaga keperawatan, tenaga gizi, tenaga non medis dan tenaga umum Struktur Organisasi Badan Pelayanan Kesehatan (BPK) SU Dr. Pirngadi Medan dipimpin oleh seorang Kepala Badan Pelayanan Kesehatan (Ka. BPK) yang dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh 1 orang sekretaris dan 5 orang Kepala Bidang (Kabid) yaitu: 1. Kepala Bidang Perencanaan dan ekam Medik 2. Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Penunjang Medis 18

28 3. Kepala Bidang Keperawatan 4. Kepala Bidang Pendidikan dan Penelitian 5. Kepala Bidang Pemeliharaan Selain itu ada juga Kelompok Jabatan Fungsional yang terdiri dari Staf Medik Fungsional dan Instalasi yang bertanggung jawab kepada Kepala BPK SU Dr. Pirngadi Medan. Salah satu instalasi tersebut adalah Instalasi Farmasi yang bertugas mengatur dan menyelenggarakan semua kegiatan kefarmasian di rumah sakit Instalasi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Medan Instalasi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Medan merupakan salah satu unit fungsional yang dipimpin oleh seorang apoteker dan dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab secara langsung kepada Kepala BPK SU Dr. Pirngadi Medan Sub Instalasi Perbekalan Sub Instalasi Perbekalan Instalasi Farmasi dipimpin oleh seorang apoteker dan bertugas untuk membantu dan menunjang fungsi Instalasi Farmasi umah Sakit dalam hal perencanaan, pengadaan, dan penyimpanan perbekalan farmasi sesuai kebutuhan rumah sakit. Sub Instalasi Perbekalan dibagi 2 bagian, yaitu : a. Unit Perencanaan dan Pengadaan Unit Perencanaan dan Pengadaan mempunyai tugas yaitu: Merencanakan seluruh kebutuhan rumah sakit akan perbekalan farmasi dan alat kesehatan yang didasarkan atas data pemakaian periode yang lalu, sisa stok, siklus penyakit dan kemudian ditambahkan sebesar 10%.

29 Memesan dan menyediakan permintaan perbekalan farmasi untuk kebutuhan rumah sakit. Unit perencanaan dan pengadaan melakukan pemesanan kebutuhan bahanbahan obat dan alat kesehatan untuk stok selama 1 bulan berdasarkan permintan dari gudang, kecuali ada permintaan khusus yang mendesak. Prinsip pengadaan perbekalan farmasi yaitu tersedianya seluruh kebutuhan perbekalan farmasi dengan jenis dan jumlah yang memadai. Proses pengadaan kebutuhan perbekalan farmasi dapat dijelaskan melalui tahap berikut: Sub instalasi distribusi meminta barang ke gudang dengan menyerahkan formulir B2 (Formulir Daftar Permintaan dan Pengeluaran farmasi). Jika barang yang diminta hampir habis (dilihat dari kartu stok gudang dan daftar permohonan pembelian dari gudang) maka gudang membuat Permohonan Pembelian Barang dan menyerahkannya pada unit pengadaan. Unit pengadaan memesan perbekalan farmasi dengan menggunakan surat pesanan/order pembelian kepada PBF setelah disetujui dan ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi dan Kepala BPK umah Sakit. Untuk obat Askes, surat pesanan ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi dan disetujui oleh Kepala BPK umah Sakit dan PT. Askes. Pemesanan obatobat Askes sesuai dengan yang ada di DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) dan kepada PBF yang telah ditentukan. Untuk pengadaan obat golongan narkotika (seperti codein, pethidin) dan psikotropika (seperti diazepam, luminal) dilakukan oleh unit pengadaan menggunakan form N-9 kepada PT. Kimia Farma.

30 Barang pesanan kemudian diantar oleh PBF ke gudang dengan membawa faktur pembelian. Oleh petugas unit gudang barang diperiksa kesesuaiannya dengan faktur dan surat pesanan, meliputi : jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, nomor batch, dan kondisi barang. Barang yang diterima dibukukan pada Buku Barang Masuk dan Kartu Stok, kemudian ditantatangani oleh unit gudang dan kepala instalasi farmasi. Jika barang yang diterima tidak sesuai dengan faktur maka barang akan dikembalikan. Dua sampai tiga hari kemudian PBF mengantar kwitansi, unit pengadaan membuat pembukuan barang masuk yang telah diparaf oleh kepala instalasi farmasi dan unit pengadaan. b. Unit Gudang Unit gudang bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi, yang dikelompokkan menjadi 2 bagian yaitu: 1. Gudang obat-obatan Bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi misalnya sediaan parenteral, sediaan oral, sediaan topikal dan lain-lain. Gudang obat-obatan terbagi dua yaitu gudang obat Askes dan gudang obat swakelola. Penyusunan obat-obatan dilakukan berdasarkan bentuk sediaan dan diurutkan berdasarkan abjad. 2. Gudang alat kesehatan habis pakai. Bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan perbekalan farmasi dan alat-alat kesehatan habis pakai seperti plester, kapas, infuse set, dan lainlain. Bahan-bahan cairan seperti alkohol, formalin, H 2 O 2, juga disimpan di gudang alat kesehatan habis pakai.

31 Pihak gudang mencatat dan meminta perbekalan farmasi yang persediaannya hampir habis ke pengadaan setiap 1 bulan sekali yang ditulis dalam lembar Permohonan Pembelian Barang Medis (Formulir P.1) rangkap dua. Akan tetapi pada keadaan tertentu, permintaan perbekalan Farmasi ke pengadaan dapat dilakukan lebih dari satu kali dalam satu bulan. Setelah Permohonan Pembelian Barang Medis dikirim ke pengadaan, maka pengadaan membuat order pembelian. PBF mengantar barang yang diorder disertai faktur rangkap 7, yang ditujukan untuk: - Satu lembar untuk gudang - Satu lembar untuk pengadaan, faktur untuk pengadaan harus mendapat stempel dari gudang. - Lima lembar untuk pembayaran. Oleh petugas gudang, barang diperiksa kesesuaiannya dengan faktur dan surat pesanan meliputi: jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, nomor batch, kondisi barang. Apabila telah sesuai maka barang yang diantar dicatat di buku barang masuk disertai potongan harganya, kemudian dicatat di kartu gudang. Keluar masuknya perbekalan farmasi dari gudang harus dicatat dalam Buku Besar Barang Masuk dan Barang Keluar kemudian dicatat dalam kartu gudang. Gudang mengeluarkan barang berdasarkan permintaan dari sub Instalasi Distribusi dengan menggunakan Formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). Penyimpanan dan pengeluaran perbekalan farmasi berdasarkan prinsip FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out). Obat-obat narkotika dan psikotropika disimpan di dalam lemari khusus di gudang alat

32 kesehatan. Obat-obat yang penyimpanannya pada suhu tertentu seperti serum, vaksin dan supositoria disimpan dalam lemari pendingin. Setiap akhir bulan petugas gudang membuat laporan sisa stok dan menghitung jumlah dan kondisi perbekalan farmasi dan alat kesehatan di gudang Sub Instalasi Distribusi Sub Instalasi Distribusi di BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan dipimpin oleh seorang apoteker. Distribusi obat dan alat kesehatan (perbekalan farmasi) merupakan fungsi utama pelayanan farmasi rumah sakit. Hal terpenting yang harus diperhatikan adalah menjamin pemberian obat yang benar dan tepat kepada pasien sesuai dengan dosis dan jumlah yang tertulis pada resep/kartu obat. Sistem distribusi perbekalan farmasi untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap dilakukan berdasarkan resep perorangan (Individual Prescription). Untuk pasien rawat inap ASKES, Jamkesmas, korban bencana alam dilakukan berdasarkan One Day Dose Dispensing (ODDD). Namun untuk memenuhi permintaan perbekalan farmasi pada sore dan malam hari (emergency) dilakukan sistem floor stock. One Day Dose Dispensing (ODDD) merupakan sistem distribusi sesuai dengan jumlah yang ditetapkan untuk satu hari pemakaian. Sistem ini melibatkan apoteker dalam memonitor penyampaian seluruh perbekalan farmasi kepada pasien sehingga penggunaan obat yang rasional dan efektif dapat tercapai. Secara umum sistem pemasukan dan pengeluaran perbekalan farmasi pada sub instalasi distribusi adalah sebagai berikut: Sub Instalasi Distribusi meminta perbekalan farmasi ke gudang berdasarkan besarnya kebutuhan rumah sakit dan keadaan stok barang setiap minggu melalui formulir B2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi).

33 Sub instalasi distribusi menerima barang dari gudang dan menyalurkannya ke ruang rawat, ruang bedah, ruang rawat intensif, poliklinik, pasien dan pasien ambulatori (Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi, kartu obat, resep). Sistem pengawasan terhadap pemasukan dan pengeluaran barang ke dan dari sub instalasi distribusi dilakukan dengan cara cross check dengan pihak sub instalasi administrasi setiap bulan. Pelaksanaan pendistribusian perbekalan farmasi dilakukan melalui : a. Pelayanan farmasi pasien ASKES, Jamkesmas rawat inap dan rawat jalan b. Pelayanan farmasi pasien umum rawat inap dan rawat jalan c. Apotek satelit Instalasi Gawat Darurat (IGD) d. Apotek Satelit Central Operation Theatre (COT) e. Distribusi ruang perawatan/poliklinik Pelayanan Farmasi awat Jalan Pelayanan farmasi rawat jalan melayani pasien umum, pasien ASKES, Jamkesmas. Permintaan obat dengan menggunakan resep. Pasien umum ini berasal dari poliklinik seperti poliklinik paru, mata, gigi, neurology, obgyn, dan lain-lain. Prosedur pelayanan farmasi rawat jalan: 1. Pasien memberi resep kepada asisten apoteker. 2. esep diberi harga dan diinformasikan kepada pasien. Jika pasien setuju maka obat segera disiapkan. 3. Obat diserahkan beserta kuitansi (rangkap dua) dimana lembar asli diberikan pada pasien dan lembar copy sebagai pertinggal di apotek.

34 4. esep asli dan kuitansi disimpan pihak apotek untuk diserahkan ke bagian administrasi agar diperiksa kembali dan diarsipkan. Nomor resep sesuai dengan nomor kuitansi. Uang yang diterima akan diambil oleh juru pungut keesokan harinya Pelayanan Farmasi awat Inap Pelayanan farmasi rawat inap melayani pendistribusian obat untuk pasien ASKES, Jamkesmas, dan pasien demam berdarah dan umum. a. Pasien Umum Perawat/keluarga pasien membawa kartu obat ke pelayanan farmasi rawat inap Obat yang terdapat di kartu obat disalin kembali pada blanko copy resep. Obat tersebut diberi harga, diinformasikan harganya kepada pasien, disiapkan obatnya, distempel, diberi etiket, dikemas lalu diserahkan ke bagian kasir agar dibuat kuitansi (rangkap dua). Obat diserahkan kepada perawat/keluarga pasien atau obat yang dipesan diantar ke ruangan beserta kuitansi asli dan dilakukan penagihan biaya obat langsung kepada pasien atau keluarga pasien Sedangkan lembar copy kuitansi beserta copy resep sebagai pertinggal di apotek. Kartu obat diserahkan kepada perawat kembali dan setelah pasien pulang disimpan ke bagian administrasi Instalasi Farmasi umah Sakit. Jika pasien belum memiliki dana yang cukup, maka biaya obat atau resep dimasukkan ke opname brief dilanjutkan pe pihak umah Sakit agar ditagih sewaktu pasien keluar dari umah Sakit. Dan juru pungut Farmasi akan mengklaim biaya tersebut ke pihak umah Sakit.

35 b. Pasien demam berdarah Perawat datang membawa map pasien yang berisi kartu obat dan status pasien yang telah disetujui oleh Bidang Pelayanan Medis. Berkas tersebut dibawa perawat ke Tim Legalisasi resep. esep dicek kerasionalannya dengan merujuk pada status pasien dan kartu obat. Setelah resep diperiksa dan disetujui oleh Tim legalisasi, perawat membawa kembali resep tersebut ke petugas untuk distempel nama apoteker (Tim legalisasi). Perawat membawa kartu obat ke pelayanan farmasi rawat inap. Karena kartu obat diserahkan kepada perawat, maka nama obat disalin kembali pada blanko copy resep, disiapkan obatnya, distempel, diberi etiket, dikemas, dibuat kuitansi dan diserahkan kepada perawat. Untuk pasien tersebut dilayani perbekalan farmasinya seperti pasien umum tetapi tidak dipungut bayaran dari pasien. Pengklaiman dilakukan pada bagian keuangan BPK SU Dr. Pirngadi Medan. Pemakaian obat golongan narkotika untuk pasien rawat inap dicatat ke Formulir Pemakaian Golongan Obat Narkotika yang ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan. Karena kartu obat pasien dikembalikan ke ruangan maka ditulis formulir sementara sebagai bukti pertinggal di sub instalasi distribusi (untuk keperluan administrasi dan pelaporan narkotika). Dimana pada Formulir Pemakaian Golongan Obat Narkotika tertera nama pasien, alamat pasien, nomor rekam medik pasien, ruang rawat, nama dokter, jumlah dan jenis narkotika yang digunakan.

36 Pelayanan Farmasi awat Inap Askes/Jamkesmas Yang menjadi peserta Askes yaitu semua PNS (Pegawai Negeri Sipil) beserta keluarga yang meliputi istri dan 2 orang anak. Untuk anak maksimum sampai umur 21 tahun, kecuali masih kuliah bisa sampai umur 25 tahun dengan adanya surat keterangan masih aktif kuliah sedangkan yang menjadi peserta Jamkesmas adalah semua anggota keluarga yang ada dalam satu kartu keluarga yang dinyatakan miskin oleh lurah setempat. Pelayanan obat untuk pasien Askes rawat inap di Instalasi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan dimulai sejak 1 Mei Pelayanan Askes rawat inap melayani pasien disemua unit pelayanan dan ruang rawat. Khusus untuk paien Jamkesmas hanya ruang rawat kelas 3. Pelayanan obat yang diberikan kepada pasien Askes sesuai dengan yang tercantum dalam DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) dan pasien Jamkesmas berdasarkan formularium yang telah ditetapkan. Pelayanan obat Askes/Jamkesmas rawat inap menggunakan sistem ODDD (One Day Dose Dispensing), obat oral yang ditulis dalam resep maksimum untuk tiga hari dan pelayanan ke pasien diberikan untuk pemakaian setiap hari. Untuk obat injeksi, resep ditulis dan diberikan ke pasien per hari. Untuk resep alat kesehatan ditulis terpisah dari resep obat dan resep alat kesehatan langsung dilayani, namun resep obat harus disetujui oleh Tim Legalisasi terlebih dahulu. Setiap obat yang diberikan kepada pasien dicatat dalam formulir Catatan Pemberian Obat (CPO). esep untuk hari Minggu disiapkan sekaligus pada hari Sabtu. Sistem floor stock diberlakukan untuk mengantisipasi keadaan darurat, misalnya pada waktu sore dan malam hari.

37 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melayani resep Askes: 1. Kertas resep rangkap tiga. 2. Periksa status pasien. 3. Dalam satu lembar resep maksimum tiga obat. 4. Ditandatangani oleh dokter dan kepala ruangan di sebelah kanan. 5. Ditandatangani oleh Tim legalisasi resep Askes. 6. Ada jaminan rawatan. 7. Bila anak sudah berumur tahun harus ada surat keterangan masih aktif kuliah. 8. Obat yang diresepkan sesuai dengan DPHO. 9. Jumlah obat yang diberikan maksimum 3 hari. 10. Obat-obat yang memerlukan protokol terapi yaitu obat-obat yang pemakaiannya secara khusus misalnya : albumin maka protokol terapinya harus dicantumkan. 11. Pasien yang baru masuk pada sore dan malam hari dilayani di pelayanan farmasi IGD dengan menggunakan resep dan kartu obat hanya untuk satu kali pemakaian, kemudian pada hari kerja berikutnya dibuat CPO (Catatan Pemberian Obat) dan obat diambil ke pelayanan farmasi Askes rawat inap. Untuk obat yang perlu protokol terapi dan atau obat-obat lain yang resepnya belum memenuhi syarat di atas tetap dapat dilayani, namun perawat pasien tersebut perlu membuat surat pernyataan pada formulir yang sudah disediakan. Alur pelayanan resep Askes untuk pasien rawat inap di Instalasi Farmasi dapat dilihat pada bagan berikut:

38 esep, kartu obat, (protokol terapi jika perlu) dibawa oleh perawat ke Petugas Pelayanan Farmasi Askes awat Inap esep Obat esep Alat Kesehatan habis pakai diambil oleh perawat diantar ke Tim Legalisasi esep dicek kerasionalannya dan distempel diberi nomor esep yang telah disetujui Pasien dicek kerasionalannya diberi nomor resep dikerjakan diterima perawat Obat dibawa oleh perawat ke Pelayanan Farmasi Askes awat Inap dicatat no resep dan ruangan pasien dicatat di CPO resep dikerjakan dan diberi etiket diterima perawat/ diantar oleh petugas Pasien Gambar 1. Jalur pelayanan resep Askes untuk pasien rawat inap di Instalasi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Medan

39 Pengklaiman diajukan ke PT. Askes untuk pasien Askes pegawai negeri dan ke umah Sakit untuk pasien Jamkesmas pada akhir bulan berdasarkan jumlah pemakaian obat per pasien yang dapat dilihat pada CPO dengan melampirkan: esep pasien, protokol terapi, hasil lab (jika perlu). Catatan Pemberian Obat (CPO) pasien Surat jaminan perawatan pasien Pelayanan Farmasi di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pelayanan farmasi di IGD dipimpin oleh seorang apoteker. Pelayanan farmasi IGD buka 24 jam, dilayani oleh petugas yang dibagi atas 3 shift yaitu pagi, siang dan malam hari serta dilakukan serah terima barang dan uang setiap pergantian shift. Pengadaan barang dari unit gudang dengan membawa Formulir B2 (Permintaan dan Pengeluaran Farmasi). Tugas dan fungsi dari pelayanan farmasi IGD : 1. Melayani perbekalan farmasi untuk pasien yang masuk ke IGD, yaitu pasien umum, pasien Askes, pasien Jamkesmas, dan pasien demam berdarah. Prosedur pelayanan farmasi di IGD: a. Pasien Umum Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan oleh pasien di kartu obat. Perawat IGD membawa kartu tersebut ke pelayanan farmasi IGD. Petugas pelayanan farmasi IGD memberikan perbekalan farmasi yang diminta dan menagih pembayarannya kepada keluarga pasien.

40 Pembayaran langsung di apotek IGD, dibuat kuitansi, kuitansi asli diberikan kepada pasien dan satu rangkap lagi sebagai pertinggal di apotek. Jika keluarga pasien tidak membawa uang, total biaya pemakaian perbekalan farmasi dicatat pada Opname Brief (OB) dan Nomor OB dicatat oleh petugas farmasi. Kalau pasien mau pulang, pembayaran perbekalan farmasi tersebut dipungut di ruangan. b. Pasien Askes/Jamkesmas Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan pada resep sementara. Untuk pasien Askes obat disesuaikan dengan DPHO, dan untuk pasien Jamkesmas disesuaikan dengan Formularium obat Jamkesmas Petugas farmasi memberikan perbekalan farmasi tersebut. Setelah pasien diberi perbekalan farmasi tersebut, dokter menulisnya di blanko resep Askes rangkap tiga dan ditandatangani oleh dokter, kepala ruangan dan oleh Tim legalisasi. Persyaratan yang harus dipenuhi yaitu membawa kartu Askes. c. Pasien demam berdarah Untuk pasien tersebut dilayani perbekalan farmasi seperti pasien umum tetapi tidak dipungut bayaran dari pasien. Pengklaiman dilakukan pada bagian keuangan BPK SU Dr. Pirngadi Medan.

41 2. Melayani perbekalan farmasi untuk pasien umum, pasien Askes, pasien Jamkesmas, dan pasien demam berdarah dari ruangan rawat inap pada waktu diluar jam kerja dan pada hari libur. 3. Melayani perbekalan farmasi untuk pasien yang memerlukan tindakan bedah di KBE (Kamar Bedah Emergensi). Prosedur melayani perbekalan farmasi untuk pasien di KBE : a. Pasien Umum Dokter menulis perbekalan farmasi yang diperlukan termasuk obat anastesi dan obat narkotika seperti petidin di kartu obat. Petugas farmasi memberikan obat yang diminta tersebut. Untuk obat golongan narkotika, petugas farmasi IGD mencatat ke buku formulir pemakaian narkotika yang dilengkapi nama dokter, nama pasien dan ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan untuk keperluan pelaporan narkotika setiap bulannya. Pembuatan laporan seluruh narkotika yang digunakan di rumah sakit dilakukan oleh bagian administrasi Instalasi Farmasi umah Sakit BPK SU Dr. Pirngadi Medan. Perbekalan farmasi yang dipakai untuk keperluan tindakan bedah ditagih oleh petugas apotek pada keluarga pasien. Pembayaran langsung di Apotek IGD, dibuat kuitansi, kuitansi asli diberikan kepada pasien dan satu rangkap lagi sebagai pertinggal di apotek. Jika keluarga pasien tidak membawa uang, total biaya pemakaian perbekalan farmasi dicatat pada Opname Brief (OB) dan Nomor OB

42 dicatat oleh petugas farmasi. Kalau pasien mau pulang, pembayaran perbekalan farmasi tersebut dipungut di ruangan. b. Pasien Askes/Jamkesmas Perbekalan farmasi yang diperlukan ditulis oleh dokter pada kartu obat. Pada keesokan harinya, dokter menulisnya di blanko resep Askes/Jamkesmas rangkap tiga dengan ditandatangani oleh dokter, kepala ruangan dan oleh Tim legalisasi. Persyaratan yang harus dipenuhi yaitu membawa kartu Askes/kartu keterangan dari lurah. Dalam melakukan pelayanan apotek IGD menetapkan sistem jaminan (bon gantung) bagi pasien-pasien yang datang ke Instalasi IGD. Besarnya jaminan disesuaikan dengan kondisi dan jumlah obat-obat yang digunakan oleh pasien. Sistem ini sesuai dengan SK Direktur umah Sakit Umum Dr. Pirngadi kota Medan. Untuk pasien yang belum melengkapi persyaratan administrasi misalnya calon askes, calon Jamkesmas maka keluarga harus membuat surat pernyataan dan diberikan waktu maksimal 3 hari untuk melengkapi persyaratannya dan lebih dari itu harus membayar sesuai dengan jumlah biaya pengobatan pasien. 4. Mengisi perbekalan farmasi pada lemari emergensi. Pelayanan farmasi IGD mendistribusikan permintaan perbekalan farmasi emergensi ke ruangan-ruangan pasien rawat inap dan kamar bedah emergensi dengan memakai sistem distribusi floor stock yang disimpan di lemari khusus. Sistem pengelolaan obat di ruangan dilakukan oleh kepala

43 ruangan yang bersangkutan sedangkan untuk KBE dilakukan oleh petugas farmasi IGD. Setiap obat-obatan yang dipakai dari lemari emergensi harus diganti segera mungkin. Bila pasien umum yang menggunakan obat-obat emrgensi maka pasien harus membeli dan mengembalikannya ke lemari emergensi. Bila yang menggunakan adalah pasien Askes/Jamkesmas maka perawat harus membuat resep dan menyerahkan kepada pihak yang bersangkutan yauti PT. ASKES atau pihak umah Sakit untuk pasien Jamkesmas agar obat-obat tersebut segera diganti dan dikembalikan ke lemari emergensi. Pada saat tertentu tim peninjau akan memeriksa ke setiap ruangan apakah jumlah obat-obat emergensi sesuai dengan yang disediakan oleh pihak Farmasi, khususnya farmasi IGD. Daftar Stok Obat-obat Emergensi Adrenalin (epineprin) ampul LIDOCAIN 10% KOTISON ASETAT Aminofilin Magnesium sulfat Lanatosid (Cadilarid) Atropin sulfat Methergin Forgesic/tramadol Cyclocapron Na-bicarbonat/meylon *Pethidin Dexamethason Nacl 0,9% Transamin 500 mg Dextrose 5% Oxytocin/synthocinon ampul Xylomidon Dopamin Papaverin HCl ampul *Dobujek 500 mg Furoemid/lasix Phenobarbital ampul Bic-nat Calcium glukonat inger lactate Klorfenon/delladryl Klorpromazin HCl inger dextrose Lidocain 2% Kalium klorida *obat-obat yang hanya diediakan di ruang khusus seperti ICU, ICCU, STOKE. Daftar Stok Alat-alat Kesehatan Emergensi Spuit 3 cc CATHETE NO.14 ABBOCAT 22 Spuit 5 cc Catheter no.16 Infusset mikro Spuit 10 cc Catheter no.18 Infusset dewasa Spuit 60 cc NGT 16 Abbocat 24 NGT 19

44 Jenis obat dan alat emergensi yang disediakan di setiap ruangan berbedabeda untuk masing-masing ruang sesuai dengan kebutuhan dan jenis penyakit Pelayanan Farmasi di Central Operation Theatre (COT) Pelayanan farmasi COT bertugas melayani bagian Central Operation Theatre (COT). Pengelolaan obat-obat di COT atau pembedahan yang direncanakan adalah di bawah pengawasan pelayanan farmasi COT. Pasien umum yang mengambil obat membayar secara tunai yang kemudian akan disetor ke bagian keuangan sedangkan untuk pasien Askes pengobatan ditanggung oleh PT. Askes, pasien Jamkesmas ditanggung oleh pemerintah, dimana obat-obat yang diresepkan harus sesuai dengan Formularium dan obat-obat di luar Formularium diatasi oleh pihak umah Sakit. Perbekalan farmasi yang terdapat di pelayanan farmasi COT adalah obatobatan sediaan injeksi terutama obat bius dan alat kesehatan habis pakai. Pengadaan obat-obatan dan alat-alat kesehatan di apotek berasal dari unit gudang instalasi farmasi yang diminta sekali seminggu dengan menggunakan formulir B2. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi. Demikian juga dengan pengadaan obat-obat narkotika menggunakan Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika. Pemasukan dan pengeluaran barang dicatat dalam Buku Pemasukan dan Pengeluaran, lalu dimasukkan ke kartu stok dan dicross check dengan sub instalasi administrasi setiap bulan. Untuk pengadaan obat anastesi dan perlengkapannya di kamar bedah, petugas apotek COT mendistribusikan berdasarkan Daftar Permintaan Obat Anastesi dan Perlengkapannya. Pada Formulir ini perawat mencatat dan meminta obat dan perlengkapan anstesi langsung sewaktu pasien sedang dioperasi. Dosis

45 pemakaian obat anastesi dimonitor oleh petugas anastesi dalam kamar bedah yang dicatat dalam Daftar Dosis Pemakaian Obat/Alat Anestesi sebagai bukti pengeluaran bagi pasien. Jadi bila ada obat dan perlengkapan anastesi yang berlebih dalam Daftar Permintaabn Obat Anastesi dan Perlengkapannya akan dikembalikan lagi ke apotek COT dan yang terpakai sesuai dengan yang tertulis pada Daftar Dosis Pemakaian Obat/Alat Anastesi. Pemakaian golongan obat narkotika di kamar bedah dicatat dalam Form Pemakaian Obat Golongan Narkotik contohnya pethidin, dicatat dalam Formulir Pemakaian Pethidin di Kamar Bedah yang ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan. Formulir ini merupakan pertinggal di sub instalasi distribusi sebagai pengganti kartu obat. Dan ini akan memudahkan Farmasi umah Sakit untuk mengetahui jumlah pemakaian obat Narkotik sehingga mudah untuk membuat laporan penggunaan obat-obat Golongan Narkotik Distribusi uangan Distribusi ruangan melayani permintaan dari poliklinik, ruang perawatan dan non perawatan misalnya nefrologi/hemodialisis. Obat dan alat-alat kesehatan yang didistribusikan dari distribusi ruangan ke poliklinik dan ruangan perawatan merupakan kebutuhan rutin seperti kapas, lisol, alkohol, kain kasa dan sebagainya. Perbekalan farmasi yang dibutuhkan didistribusikan ke ruangan/poliklinik adalah berdasarkan permintaan pemakai dengan memakai formulir Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi yang ditandatangani oleh kepala ruangan dan dokter ruangan.

46 Sub Instalasi Administrasi Merupakan bagian dari Instalasi Farmasi umah Sakit yang bertugas melaksanakan kegiatan administrasi kefarmasian di Instalasi Farmasi. Dalam melaksanakan tugasnya Sub Instalasi Administrasi dibagi dua yaitu: 1. Umum, kepegawaian dan rumah tangga Tugasnya antara lain: - Mencatat surat-surat yang masuk ke Instalasi farmasi dan mengarsipkannya dengan rapi. Pada buku agenda, surat-surat yang masuk dicatat: tanggal, asal surat, isi ringkas dan sebagainya. - Mencatat surat-surat yang keluar dari Instalasi Farmasi dan menyampaikan ke alamat yang dituju dengan pertanggung jawaban yang jelas dan mengarsipkannya. - Mengarsipkan data-data pegawai di Instalasi Farmasi. - Membalas surat yang masuk ke Instalasi Farmasi. - Mengatur mutasi pegawai di Instalasi Farmasi bekerja sama dengan staf yang lain. - Mengarsip resep dan kuitansi penjualan resep - Mengurus permintaan keperluan rumah tangga di Instalasi Farmasi misalnya meja, alat-alat tulis dan mengurus kerusakan-kerusakan alat-alat rumah tangga. 2. Akuntansi, Laporan dan Statistik Tugasnya antara lain :

47 - Mencatat semua data-data pengeluaran dan pemasukan obat-obatan, dan kesehatan/alat kedokteran dalam suatu pola administrasi yang sesuai dengan kebutuhan Instalasi Farmasi. - Melakukan pemeriksaan silang (cross chek) dengan gudang dan sub instalasi distribusi setiap bulan dan menyesuaikannya dengan Kartu Administrasi Persediaan Farmasi yang dapat dilihat pada lampiran. - Membuat laporan bulanan penjualan obat-obatan yang terjual melalui resep setiap bulan. - Membuat laporan pengeluaran obat-obatan, alat kesehatan /alat kedokteran yang dikeluarkan Instalasi Farmasi dalam bentuk laporan tahunan. - Menyesuaikan jumlah uang hasil penjualan dengan kuitansi penjualan resep yang akan disetor ke Bagian Keuangan umah Sakit setiap hari. - Neraca rugi laba dibuat dengan mengumpulkan data dari semua bagian tiap akhir tahun. Berdasarkan data yang dikumpulkan tersebut dapat diketahui Persediaan akhir setiap bulan dan setiap tahun. Harga Pokok Penjualan (HPP) kemudian dapat dihitung dengan menambahkan persediaan awal tahun dengan pembelian barang selama setahun lalu dikurangi dengan persediaan akhir tahun. Semua dana yang keluar dan masuk direkapitulasi. Kemudian dihitung rugi labanya setiap tahun. Dari hasil tersebut dilakukan evaluasi. Sub Instalasi Administrasi membuat, mengatur dan mengevaluasi perhitungan unit cost. Pada prinsipnya seluruh perbekalan farmasi yang didistribusikan harus dapat dikembalikan dananya, misalnya melalui prinsip unit cost.

48 Unit cost adalah biaya yang dikeluarkan oleh IFS untuk keperluan pemeriksaan, perawatan, dan tindakan medis bagi pasien, yang dalam penggunaannya tidak dapat ditentukan jumlah satuannya seperti reagen, kapas, plester dan lain-lain. Penentuan besarnya biaya unit cost untuk pasien rawat jalan, operasi dan rawat inap dapat dihitung dengan menggunakan rumus : a. Pasien rawat jalan/operasi Unit cost perbekalan Farmasi = Jumlah biaya perbekalan farmasi yang dikeluarkan Jumlah pasien yang berkunjung setiap bulan Keterangan: Data diambil minimal selama 3 bulan kemudian diambil rata-ratanya. b. Pasien rawat inap Unit cost perbekalan Farmasi = Jumlah biaya perbekalan farmasi yang dikeluarkan setiap bulan Jumlah hari rawatan setiap bulan Biaya unit cost ini untuk pasien Askes dan Umum besarnya sama. Jumlah biaya unit cost ini dicatat oleh petugas ruangan melalui opname brief, dihitung jumlahnya oleh petugas Intalasi Farmasi dan pembayarannya langsung diklaim oleh Instalasi Farmasi ke SUPM. Setiap bulan dibuat neraca ugi/laba untuk unit cost sehingga dapat dievaluasi secara berkala dan dapat segera disesuaikan jika terdapat perubahan yang signifikan.

49 Contoh biaya yang termasuk unit cost serta tindakannya: Perhitungan Besarnya Unit Cost untuk Instalai Farmasi pada pasien Askes dan Askes Kin untuk Partus Normal incian Perbekalan Farmasi-nya adalah sebagai berikut: No. Nama Perbekalan Farmasi Kemasan Harga Satuan Pemakaian Harga Pemakaian 1. Lidocain Amp p. 863,- 2 amp p ,- 2. Kapas 1 kg p ,- 1 ons p ,- 3. Iodin Povidon / 60 cc Botol p ,- ¼ botol p. 875,- 4. Chromic 2/0 Sachet p ,- 2 bh p ,- Jumlah p , Farmasi Klinik Instalasi Farmasi BPK SU Dr.Pirngadi Medan memilik Sub Instalasi Farmasi Klinik yang dipimpin oleh seorang Apoteker, bertanggung jawab dalam melaksanakan pelayanan dibidang farmasi klinik. Pelayanan farmasi klinis yang baik akan memberikan manfaat bagi pasien maupun pihak rumah sakit, namun hingga saat ini belum banyak pelayanan farmasi klinis yang dilakukan di rumah sakit. Hal ini dikarenakan adanya kendala-kendala seperti keterbatasan ilmu, sumber daya manusia dan sarana rumah sakit yang belum mendukung. Adapun bagian dari farmasi klinis yang telah berjalan adalah pemberian informasi obat, pemantauan penggunaan obat, dan efektifitas biaya. Pemberian informasi obat dilakukan terhadap pasien yang mengambil obatnya di Unit Pelayanan Farmasi awat Jalan. Dengan adanya informasi, diharapkan pasien mengerti tentang tata cara penggunaan obat sehingga tujuan pengobatan yang optimal dapat tercapai, mewaspadai efek yang tidak diinginkan yang mungkin muncul atas pemakaian obat, mengerti manfaat dari obat yang telah diberikan.

50 awat Jalan : Contoh pelayanan informasi obat yang dilakukan pada Instalasi Farmasi BADAN PELAYANAN KESEHATAN SU Dr. PINGADI KOTA MEDAN INSTALASI AWAT JALAN KATU OBAT PASIEN AWAT JALAN (KHUSUS UNTUK DILAYANI DI INSTALSI FAMASI) Poliklinik :Paru No : Nama dokter : Tanggal : 4 Agustus 2008 / ifampisin 450 mg No.XXX S1dd I / INH 450 mg No.XXX S1dd I / Ethambutol 500 mg No. LX S1dd 2 / Lesifit No. XV S1dd I Tanda tangan dokter Pasien : Ismail Umur : 46 tahun Alamat : Pelayanan informasi: 1. ifampisin a. Komposisi : tiap kapsul mengandung 450 mg rifampisin b. Indikasi : sebagai antituberkulosis c. Bentuk obat : kapsul d.cara Pemakaian : 1 kali sehari 1 kapsul e. Hal-hal yang perlu diinformasikan :

51 - Obat harus dihabiskan sesuai dengan petunjuk dokter walaupun kondisi badan telah membaik. - Jika urin, air liur, air mata, keringat dan cairan tubuh lainnya bewarna merah, tidak perlu dikhawatirkan karena ini merupakan efek dari obat tersebut. - Harus disiplin dan dimakan secara teratur, jangan terlupakan sekalipun. - Obat digunakan sebelum makan tiap pagi. 2. INH a. Komposisi : tiap kapsul mengandung 450 mg Isoniazid b. Indikasi : sebagai antituberkulosis c. Bentuk obat : Kapsul d. Cara pemakaian : 1 kali sehari 1 kapsul e. Hal-hal yang perlu diinformasikan - Obat harus dihabiskan sesuai dengan petunjuk dokter walaupun kondisi badan telah membaik. - Harus disiplin dan dimakan secara teratur, jangan terlupakan sekalipun. - Obat digunakan sebelum makan tiap pagi. 3. Ethambutol a. Komposisi : tiap kapsul mengandung 500 mg Ethambutol b. Indikasi : sebagai antituberkulosis c. Bentuk obat : Kapsul d. Cara pemakaian : 1 kali sehari 2 kapsul e. Hal-hal yang perlu diinformasikan:

52 - Obat harus dihabiskan sesuai dengan petunjuk dokter walaupun kondisi badan telah membaik. - Harus disiplin dan dimakan secara teratur, jangan terlupakan sekalipun. - Obat digunakan sebelum makan tiap pagi. - Bila pemakaian terlalu lama dapat menyebabkan gangguan penglihatan, hati-hati bila berkendaraan. 4. Lesifit a. Komposisi : tiap kapsul mengandung lesithin, vitamin B1, B2, B6, B12, nikotinamid, vitamin E dan beta karoten b. Indikasi : Untuk memenuhi kebutuhan vitamin dan menambah nafsu makan c. Bentuk obat : Kapsul d.cara Pemakaian : 1 kali sehari 1 kapsul e. hal-hal yang perlu diinformasikan : - Obat dimakan dengan teratur setelah makan Instalasi Central Sterilization Supply Department (CSSD) Sejak 7 Januari 2005 bedasarkan nota tugas kepala BPK SU Dr Pirngadi Medan No.217/009/1/2005, CSSD terpisah dari Instalasi Farmasi dan menjadi Instalasi CSSD yang dipimpin oleh Kepala Instalasi yang bertanggung jawab langsung kepada kepala BPK SU Dr.Pirngadi Medan.

53 CSSD merupakan pusat pelayanan kebutuhan alat dan bahan (linent) steril untuk seluruh unit-unit rumah sakit yang membutuhkan. Sistem pelayanan yang dilakukan dibagi atas 2 kelompok yaitu: 1. Sterilisasi alat kesehatan dari ruangan. Menerima alat kesehatan yang belum steril dari ruangan untuk disterilkan di CSSD, kemudian menyerahkan kembali dalam keadaan steril kepada ruangan yang bersangkutan. uangan yang dilayani adalah pihak poliklinik atau ruangan perawatan yang membutuhkan. 2. Sterilisasi kebutuhan operasi Memproses penyediaan dan kebutuhan alat atau perlengkapan bedah. Kamar bedah yang dilayani adalah COT, KBE, kamar bedah THT, kamar bedah mata dan kamar bedah kulit. Contoh alat-alat untuk operasi Myoma Uteri: 1. Alat dasar (Basic): Hak otot 2 buah Hak garuk 2 buah Joderen 1 buah Spatel 1 buah Suction 1 buah Nald Poeder 1 buah Gagang pisau 1 buah

54 Doek klem 1 buah Mosquito bengkok 5 buah Gunting lurus 1 buah Gunting bengkok 1 buah Pinset lurus 1 buah Pinset bergigi 1 buah 27 buah 2. Alat khusus: Hak otomatis 2 buah Spatel 1 buah Mosteus tang 2 buah Hak kecil 2 buah Klem 8 buah Klem gigi 4 buah Gunting 3 buah Pinset 4 buah Klem pean panjang 3 buah Joderen 3 buah Klem lurus panjang 2 buah Klem gigi panjang 2 buah Nald Poeder 1 buah

55 Doek klem 4 buah Mosquito 5 buah Gagang pisau 1 buah Klem 90 2 buah 49 buah Alat-alat dasar untuk semua jenis operasi adalah sama, sedangkan alat-alat khusus tergantung jenis operasi. Kegiatan sterilisasi dibagi dalam lima tahap yaitu : 1. Penerimaan barang yang akan disterilkan. 2. Proses sterilisasi yang mencakup proses pencucian, pengeringan, pengemasan basic dan khusus dan penempelan label. 3. Sterilisasi 4. Penyimpanan 5. Penyaluran Jenis barang yang akan disterilkan yaitu: 1. Metal, alat alat bedah. 2. Linen/katun/dressing, pakaian, masker, tutup kepala. 3. rubber, sarung tangan Proses penyiapan alat : 1. Alat kotor disortir dan dicek kelengkapannya kemudian dicuci dengan air mengalir untuk membuang darah yang melekat pada alat.

56 2. Direndam dengan larutan klorin 0,5% selama 5 menit. 3. Dicuci dengan air bersih dan disikat sampai bersih 4. Direndam di ultrasonik dengan larutan saflon selama 30 menit 5. Dibilas di ultrasonik dengan air panas 6. Dikeringkan di ultrasonik 7. Alat dikeluarkan dan disusun (setting) sesuai tindakan operasi standar 8. Diberi tanda (indikator paper) 9. Sterilkan selama 15 menit, C 10. Dipacking dan dialurkan. Contoh perlengkapan untuk operasi : 1. Baju operasi 4 buah 2. Doek besar operasi 1 buah 3. Doek kecil 5 buah 4. Alat alat dasar 27 buah 5. Alat alat khusus sesuai dengan jenis pembedahan yang akan dilakukan.

57 BAB IV PEMBAHASAN Badan Pelayanan Kesehatan SU Dr. Pirngadi Medan merupakan rumah sakit milik pemerintah Medan yang telah swadana, dimana BPK SU Dr. Pirngadi memiliki wewenang untuk menggunakan penerimaan fungsionalnya secara langsung demi perkembangan rumah sakit. BPK SU Dr. Pirngadi Medan termasuk umah Sakit Umum Kelas B Pendidikan dan sejak diubah statusnya menjadi BPK SU Dr. Pirngadi Medan pimpinannya adalah Kepala Badan Pelayanan Kesehatan yang dalam melaksanakan tugasnya tidak lagi dibantu oleh Wakil Direktur melainkan oleh 5 Kepala Bidang dan 1 orang Sekretaris. Instalasi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Medan memiliki 4 Sub Instalasi yaitu: Perbekalan, Distribusi, Administrasi dan Farmasi Klinis. Setiap Sub Instalasi mempunyai tugas dan fungsi masing-masing yang saling berkaitan satu sama lainnya. Pada dasarnya setiap Sub Instalasi telah berusaha untuk melaksanakan tugas dan fungsinya dengan sebaik-baiknya dalam memberikan pelayanan kepada pasien. BPK SU Dr. Pirngadi Medan telah memiliki Formularium umah Sakit (FS) yang digunakan sebagai standar penulisan resep oleh dokter. Formularium umah Sakit ini disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) dibawah Komite Medis yang terdiri dari dokter dari Staf Medis Fungsional (SMF) dan Apoteker dari Instalasi Farmasi umah Sakit. Formularium umah Sakit ini disusun dan direvisi pada jangka waktu 3 tahun dengan mempertimbangkan perkembangan di bidang kedokteran dan farmasi. 48

58 Instalasi Farmasi umah Sakit seharusnya merupakan satu-satunya unit di rumah sakit yang menyediakan dan mendistribusikan perbekalan farmasi serta menyajikan informasi obat pada pasien rawat jalan dan rawat inap. Sistem pelayanan farmasi seperti ini dikenal dengan sistem satu pintu. Pada kenyataannya di BPK SU Dr. Pirngadi Medan belum sepenuhnya melaksanakan sistem pelayanan farmasi satu pintu. Hal ini dapat dilihat dengan adanya apotek Kimia Farma di luar Instalasi Farmasi umah Sakit. Mulai tanggal 1 Mei 2004, Instalasi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Medan mengadakan pelayanan farmasi Askes rawat inap. Pelayanan pasien Askes rawat inap berada dibawah Instalasi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Medan. Mulai Januari selain itu juga melayani pasien Jamkesmas rawat inap. Pelayanan rawat inap untuk peserta Askes dan pasien Jamkesmas menggunakan sistem pelayanan ODDD (One Day Dose Dispensing). Pada pasien umum rawat inap, sistem pelayanan ODDD belum dapat berjalan dengan baik. Hal ini disebabkan pasien harus setiap hari membayar karena belum adanya penagihan secara sentral. Pembagian Pelayanan Askes BPK SU Dr. Pirngadi Medan dibagi atas beberapa depo untuk mengefisiensikan pelayanan melalui pendekatan pelayanan kepada pasien. Depo Farmasi lantai 3, 5 dan 7 melayani resep Askes dan Jamkesmas rawat inap. Pada pelayanan resep Askes ada kalanya dokter menuliskan resep diluar DPHO dan Jamkesmas ada kalanya dokter menuliskan resep di luar Formularium obat Jamkesmas. Bila hal ini tak terhindarkan maka pasien Askes/ Jamkesmas harus membayar harga obat tersebut setelah pasien diinformasikan bahwa obat

59 yang diresepkan diluar DPHO atau Formularium obat Jamkesmas. Untuk pasien Jamkesmas yang mendapat obat-obat yang digunakan secara khusus dokter harus membuat protokol terapinya, misalnya albumin, derivat-derivat statin, obat epileptik. Farmasi Klinis di BPK SU Dr. Pirngadi Medan telah dilaksanakan adalah pemberian informasi obat, pemantauan penggunaan obat, dan efektivitas biaya. Pengelolaan administrasi di Istalasi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Medan telah dilaksanakan dengan baik sebagai pengelola pembukuan dan pelaksana fungsi kontrol obat-obatan melalui sistem cross-check pada setiap sub Instalasi Farmasi. Dari neraca ugi/laba yang dibuat setiap tahun dapat dilakukan evaluasi untuk mengetahui Instalasi Farmasi mengalami ugi/laba. Jika dari neraca ugi/laba tersebut diketahui Instalasi Farmasi telah mendapat keuntungan maka sistem operasional yang dijalankan dalam periode ini dipertahankan untuk periode selanjutnya. Tetapi jika mengalami kerugian maka dilakukan evaluasi pada bagian mana yang mengalami kerugian dan dilakukan pembenahan di bagian tersebut. Sejas tahun 2005 CSSD telah terpisah dari Instalasi Farmasi menjadi Instalasi CSSD. Instalasi CSSD telah melakukan upaya sterilisasi alat-alat untuk operasi yang disesuaikan dengan tindakan operasi yang dilakukan. Alat-alat kesehatan habis pakai dan bahan-bahan keperluan sterilisasi dipesan dengan menggunakan surat pesanan yang disetujui oleh Kepala Badan Pelayanan Kesehatan umah Sakit kepada PBF. Sedangkan untuk alat-alat inventaris disediakan oleh pihak rumah sakit.

60 BAB V KESIMPULAN DAN SAAN 5.1. Kesimpulan 1. Badan Pelayanan Kesehatan umah Sakit Umum Dr. Pirngadi Kota Medan merupakan rumah sakit milik pemerintah kota Medan yang telah swadana, dan Instalasi Farmasi umah Sakit yang swakelola. 2. Badan Pelayanan Kesehatan SU Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki Formularium umah Sakit yang menjadi pedoman bagi dokter dalam menulis resep sehingga penggunaan obat di umah Sakit mudah dipantau. 3. Pelayanan farmasi yang telah dilakukan oleh Instalasi Farmasi Badan Pelayanan Kesehatan umah Sakit Umum Dr. Pirngadi kota Medan adalah pelayanan farmasi minimal, sedangkan pelayanan farmasi klinis pelaksanaannya sedang dalam tahap optimalisasi. 4. Pelayanan perbekalan farmasi dengan sistem ODDD dan sistem floor stock sudah dilaksanakan pada pasien Askes dan Jamkesmas, sedangkan untuk pasien umum belum terlaksana karena umah Sakit Umum Dr. Pirngadi belum mempunyai sistem sentralisasi sehingga penagihannya sulit untuk dilakukan. 5. Sistem penyimpanan dan pengeluaranperbekalan farmasi di gudang menggunakan sistem FIFO dan FEFO dan digunakan kartu stok sebagai kontrol. 51

61 5.2. Saran 1. Sebaiknya pelayanan farmasi klinis di Instalasi Farmasi umah Sakit terus ditingkatkan. 2. Agar sistem formularium yang telah ditetapkan sebelumnya dapat diperbaharui dan disosialisasikan sehingga dapat digunakan sebagai pedoman dalam pengobatan 3. Agar diterapkan sistem ODDD bagi pasien umum rawat inap seperti yang telah diterapkan pada pasien Askes dan Jamkesmas rawat inap. 4. Agar semua sistem yang ada di umah Sakit Umum Dr. Pirngadi kota Medan menerapkan sistem komputerisasi dalam operasionalnya.

62 DAFTA PUSTAKA Anonim, 2006, Indonesia Index of Medical Specialties (MIMS), Edisi Bahasa Indonesia, Volume 7, penerbit PT. Info Master, Jakarta, Hal : Anonim, 2006, Informasi Spesialite Obat Indonesia (ISO), Volume 41, Penerbit ISFI, Jakarta, Hal : Depkes I, 2001, Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di umah Sakit, Departemen Kesehatan I, Jakarta, Hal : 1-7. Kepmenkes No. 1197, Siregar, Charles. JP., 2004, Farmasi umah Sakit Teori dan Penerapan, Cetakan I, Penerbit EGC, Jakarta, Hal : Undang-Undang Kesehatan No. 23, F:\frs\umah sakit - Wikipedia bahasa Indonesia, ensiklopedia bebas.htm 53

63 Lampiran 1. Struktur Organisasi BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan BAGAN OGANISASI BADAN PELAYANAN KESEHATAN SU D. PINGADI KOTA MEDAN WALIKOTA DEWAN PENYANTUN KEPALA BPK SUPM Staf Medik Fungsional (SMF) KA INSTALASI 1. Ka Ins awat Jalan 11. Ka.Ins. adiologi Ka.Ins awat Inap 12. Ka.Ins.Farmasi 2. Ka.Ins awat Darurat 13. Ka.Ins.Gizi 3. Ka.InsBedah Sentral 14. Ka.Ins Gas Medis 4. Ka.Ins. Sterilisasi Sentral 15. Ka.Ins.Pat.Anatomi 5. Ka.Ins.Pelayanan Intensif 16. Ka.Ins Pat.Klinik 6. Ka.Ins.Anestesi dan eanimasi 17. Ka.Ins.Pem.Jenazah. Kedok. 7. Ka.Ins.Hemodialysis Kehakiman 8. Ka.Ins.Diagnostik Terpadu 18. Ka.Ins Kemotoran 9. Ka.Ins ehabilitasi Medik 19. Ka.Ins. Loundry dan Sandang SUB BAG TATA USAHA SUB BAG PELENGKAP AN SEKETAIATAN SUB BAG KEPEGA WAIAN SUBBAG PENY.ANGG, PEBEN,&VEI FIKASI SUBBAG AKUNT, KEU, & MOB. DANA BID. PEENCANAAN DAN M BID.PEL. MEDIS & PENUNJANG MEDIS BID. KEPEAWATAN BID. PEND. & PENELITIAN BID. PEMELIHAAAN SUB. BID PENYUSUNAN POG. & lapoan SUB.BID UJUKAN SUB.BID.PELAY. KEPEAWATAN SU.BID. PEND. & PELATIHAN SUB.BID PEMELIHAAAN SAANA MEDIS SUB.BID. EKAM MEDIS SUB.BID. PENGELOLAAN DATA M, WT JLN &WT INAP SUB BID. KETENAGAAN, PEMUTU, &PEMFASILITAS SUB.BID PENUNJANG MEDIS SUB.BID.PENGEN. MUTU KEPEAWATAN SUB.BID KETENAGAAN & PENGEM.SDM KEPEWTAN SUB.BID. PENELITIAN SUB.BID. PEPUSTAKAAN SUB.BID PEMELIHAAAN SAANA NON MEDIS SUB.BID KEBESIHAN, KEAMANAN, KETETIBAN 54

64 Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi SU Dr. Pirngadi Kota Medan STUKTU OGANISASI INSTALASI FAMASI BPK SU D. PINGADI MEDAN 55

65 Lampiran 3. Struktur Organisasi Instalasi CSSD SU Dr. Pirngadi Kota Medan STUKTU OGANISASI INSTALASI CENTAL STEILIZATION SUPPLY DEPATMENT (CSSD) Kepala Instalasi CSSD Sekretaris Bendahara Administrasi Distribusi Setting Sterilisasi Staf Distribusi 56

66 Lampiran 4. Permohonan Pembelian Barang Medis dari Gudang

67 Lampiran 5. Kartu Gudang

68 Lampiran 6. Daftar Permintaan dan Penggunaan Farmasi

69 Lampiran 7. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi

70 Lampiran 8. Kartu Apotek

71 Lampiran 9. Surat Pesanan Psikotropika dan Narkotika

72 Lampiran 10. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkoti

73 Lampiran 11. Laporan Penggunaan Narkotika dan Psikotropika 64

74 Lampiran 12. Laporan Penggunaan Psikotropika Lampiran 13. Catatan Pemberian Obat 65

75 66

76 Lampiran 14. Surat Pernyataan dan Bon Gantung

77 Lampiran 15. Daftar Stok Obat-obat Emergensi

78 Lampiran 16. Daftar Stok Alat-alat Medis Emergensi

79 Lampiran 17. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotik 70

80 80 71 Lampiran 18. Formulir Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan untuk Pasien Operasi

81 81 72 Lampiran 19. Daftar Permintaan Obat Anestesi dan Perlengkapannya

82 82 73 Lampiran 20. Daftar Dosis Pemakaian Obat/Alat Anestesi

83 83 74 Lampiran 21. Formulir Pemakaian Pethidin di Kamar Bedah

84 84 75 Lampiran 22. Alur Pelayanan Dari Instalasi CSSD Ke Poliklinik dan uangan

85 85 76 Lampiran 23. Alur Pelayanan dari Instalasi CSSD Ke uang Kamar Bedah Emergensi

86 86 77 Lampiran 24. Alur Pelayanan dari Instalasi CSSD Ke uang COT (Central Operation Theatre)

87 87 78 Lampiran 25. Formulir Pelayanan Informasi Obat (PIO) Instalasi Farmasi SUPM

88 88 LAPOAN PAKTEK KEJA POFESI APOTEKE DI BADAN PELAYANAN KESEHATAN UMAH SAKIT UMUM Dr PINGADI KOTA MEDAN STUDI KASUS DIABETES MELLITUS, PEDAAHAN SALUAN MAKANAN BAGIAN ATAS (PSMBA), STOKE DAN TB PAU Oleh : TENGKU AWALLUDIN, S. Farm FAKULTAS FAMASI POGAM PENDIDIKAN POFESI APOTEKE UNIVESITAS SUMATEA UTAA MEDAN 2009

89 89 KATA PENGANTA Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT dan shalawat beriring salam kepada Nabi Muhammad SAW, atas segala rahmat dan anugerah yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan Praktek Kerja Profesi (PKP) di Badan Pelayanan Kesehatan umah Sakit Umum (BPK SU) Dr. Pirngadi Kota Medan. Pelaksanaan Praktek Kerja profesi ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, oleh karena itu penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada: 6. Bapak Dr. Sjahrial. Anas, MHA, sebagai Kepala BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah memberikan fasilitas untuk melaksanakan PKP. 7. Ibu Dra. Azwinar, Apt., sebagai Kepala Instalansi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah memberikan fasilitas, bimbingan dan pengarahan kepada penulis selama melakukan PKP. 8. Ibu Dra. Erlina, Apt., sebagai pembimbing dari Instalansi Farmasi BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan dan Ibu Dra. Azizah Nasution, MSc., Apt., sebagai pembimbing dari Fakultas Farmasi yang telah memberikan fasilitas, bimbingan dan pengarahan kepada penulis selama melakukan PKP dan proses penyusunan laporan ini. 9. Bapak Prof. Dr. Sumadio Hadisahputra, Apt. selaku dekan Fakultas Farmasi dan Bapak Drs. Wiryanto, M. Si., Apt. selaku Koordinator Program Pendidikan Profesi Apoteker Fakultas Farmasi USU Medan. yang telah memberikan fasilitas kepada penulis untuk melakukan PKP 10. Bapak dan Ibu Apoteker, Staf, dan Karyawan BPK SU Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah memberi petunjuk dan bantuan selama melaksanakan PKP. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran dan masukan yang berguna untuk menyempurnakan laporan ini. Pada akhirnya, penulis berharap Praktek Kerja Profesi ini dapat bermanfaat untuk kita semua. Medan, November 2008 Penulis

90 90 DAFTA ISI JUDUL...i LEMBA PENGESAHAN ii KATA PENGANTA......iii DAFTA ISI...iv DAFTA TABEL...v DAFTA LAMPIAN...vi BAB I PENDAHULUAN...1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Perdarahan Saluran Makanan Bagian Atas Pendahuluan Diagnosa Penyebab Penatalaksanaan khusus Stroke Pembagian Stroke Stroke Iskemik Stroke Haemorrage Simpton Diagnosa Pemeriksaan Penunjang Patofisiologi Patofisiologi Stroke Iskemik Patofisiologi Stroke Haemoragik Perawatan Tinjauan Umum Diabetes Tinjauan Umum Tuberkulosis...23 BAB III STUDI KASUS Identitas Keadaan Pasien Sewaktu Masuk SUPM Pemerikasaan yang dilakukan Hasil pemeriksaan Fisik...26

91 Pemerikasan Laboratorium Pemeriksaan adiologis iwayat Penyakit Pasien Diagnosa Penyakit Terapi Pasien...29 BAB IV PEMBAHASAN...33 BAB V KESIMPULAN DAN SAAN Kesimpulan Saran...41 DAFTA PUSTAKA...42

92 92 DAFTA LAMPIAN Lampiran Halaman 1 Lampiran 1. Tinjauan Umum Tentang Obat Lampiran 2. ingkasan Terapi Pasien Lampiran 3 Farmakokinetika Obat... 45

93 93 BAB I PENDAHULUAN Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) merupakan salah satu kegawat daruratan yang banyak ditemukan di rumah sakit seluruh dunia. Perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan salah satu indikasi perawatan di rumah sakit dan banyak menimbulkan kematian bila tidak ditangani dengan baik. Karena itulah diperlukan penatalaksanaan yang baik dan sistematis agar perdarahan SCBA tersebut tidak menimbulkan komplikasi yang berat sampai kematian. Penatalaksanaan perdarahan SCBA ini sangat tergantung dari penyebab perdarahan dan fasilitas yang ada di rumah sakit. Penyebab perdarahan SCBA di Indonesia berbeda dengan penyebab di negara-negara barat. Di Indonesia penyebab perdarahan SCBA terbanyak adalah pecah varises esofagus, sedangkan di negara barat penyebab perdarahan SCBA terbanyak adalah tukak peptik. Penyebab perdarahan SCBA sebenarnya terbagi atas pecah varises esofagus dan non varises sepertai tukak peptik, gastritis erosif, tumor dan lain-lain. Stroke merupakan salah satu bentuk penyakit kardiovaskular yang mempengaruhi aliran darah ke otak. Juga berhubungan dengan penyakit pembuluh darah otak atau apoplexy, strok biasanya juga menunjukkan sejumlah penyakit tertentu yang mempengaruhi sekitar satu dari lima orang di Amerika Serikat. Ketika dokter menyatakan kata stroke, umumnya pada mereka yang telah mengalami gangguan fungsi otak yang biasanya permanent yang disebabkan oleh

94 94 adanya rintangan atau juga karena akibat pecahnya suatu pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak. Agar otak dapat berfungsi dengan baik, sel-sel saraf dalam otak harus mendapatkan suplai darah, oksigen, dan glukosa (gula darah) yang terus menerus. Jika asupan ini tidak seimbang, maka sebagian dari otak akan berhenti berfungsi untuk sementara. Jika ketidakseimbangan ini berlangsung seketika, atau dalam waktu yang cukup lama maka sel otak akan mati, yang dikuti oleh kerusakan yang permanent. Karena pergerakan dan fungsi berbagai jaringan tubuh ditentukan oleh oleh sel otak, maka sel-sel tersebut juga akan terpengaruh. Gejala-gejala yang dialami oleh pasien akan tergantung pada bagian mana dari otak yang dipengaruhinya. Stroke merupakan penyakit berbiaya mahal. Mahal dalam istilah seharihari dan keluarga pasien, yang nilainya mungkin tak dapat diperhitungkan semuanya. Meskipun strok dianggap sebagai penyakit pada orang berusia lanjut, tetapi ada beberapa diantaranya yang terjadi pada individu muda. Insiden stroke meningkat secara nyata sesuai dengan peningkatan usia, tetapi hampir seperempat penderita stroke dialami oleh mereka yang berusia di bawah 60 tahun. Pasien stroke umumnya ditangani oleh dokter spesialis saraf, oleh karena adanya gejala yang serba kompleks yang disebabkan oleh kerusakan otak. Akantetapi, stroke juga sangat erat kaitannya dengan penykit jantung. Serangan jantung (myocardial infarction) dan juga stroke, kedua-duanya disebabkan oleh penyakit pembuluh darah. Kedua penyakit tersebut memberikan banyak faktor

95 95 resiko yang sama, dan dengan mengurangi faktor-faktor resikonya akan mengurangi pula resiko terjadinya stroke. Banyak ahli pengobatan menggunakan penyakit jantung untuk menunjukkan beberapa tipe stroke. Orang yang memiliki riwayat serangan jantung akan memiliki resiko stroke terbesar, atau sebaliknya. Penyakit serebrovaskuler (CVD) atau strok yang menyerang kelompok usia di atas 40 tahun adalah setiap kelainan otak akibat proses patologi pada sistem pembuluh darah otak, perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah otak serta komponen lainnya dapat bersifat primer karena kelainan congenital maupun degeneratif atau sekunder akibat proses lain seperti peradangan, arteriosklerosis, hipertensi dan diabetes mellitus. Diabetes mellitus (DM) didefenisikan sebagai suatu suatu penyakit, atau gangguan metabolime kronis dengan multietiologi yang ditandai denga tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein, sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel- sel beta Langerhans klenjar pankreas, itu disebabkan oleh kurang responsifnya, sel-sel tubuh terhadap insulin.(who, 1999) Salah satu penyakit penyebab kematian utama yang disebabkan oleh infeksi adalah Tuberkulosis (TB). TB adalah ancaman bagi penduduk Indonesia. Pada tahun 2004 sebanyak seperempat juta orang bertambah penderita baru. Tuberkulosis merupakan penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang sebagian besar (80%) menyerang paru-paru. Mycobacterium tuberculosis termasuk basil gram positif, dapat mati pada

96 96 matahari langsung dan dapat bertahan hidup pada daerah yang lembab dan gelap. Dalam jaringan tubuh kuman dapat dorman (tidur sampai beberapa tahun), TB, timbul berdasarkan kemampuannya memperbanyak dir dalam selfagosit.(binayanfar, 2005)

97 97 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Perdarahan Saluran Makanan Bagian Atas Pendahuluan Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) merupakan salah satu kegawat daruratan yang banyak ditemukan di rumah sakit seluruh dunia. Perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan salah satu indikasi perawatan di rumah sakit dan banyak menimbulkan kematian bila tidak ditangani dengan baik. Karena itulah diperlukan penatalaksanaan yang baik dan sistematis agar perdarahan SCBA tersebut tidak menimbulkan komplikasi yang berat sampai kematian. Penatalaksanaan perdarahan SCBA ini sangat tergantung dari penyebab perdarahan dan fasilitas yang ada di rumah sakit. Penyebab perdarahan SCBA di Indonesia berbeda dengan penyebab di negara-negara barat. Di Indonesia penyebab perdarahan SCBA terbanyak adalah pecah varises esofagus, sedangkan di negara barat penyebab perdarahan SCBA terbanyak adalah tukak peptik. Penyebab perdarahan SCBA sebenarnya terbagi atas pecah varises esofagus dan non varises sepertai tukak peptik, gastritis erosif, tumor dan lain-lain. Kelainan SCBA non varises biasanya berhubungan dengan adanya infeksi Helicobacterpylori, obat anti inflamasi non steroid dan stres. Untuk pecah varises esofagus banyak modalitas pengobatan yang dapat dilakukan mulai dari konservatif (obat vasopresin, somatosatin dan lain-lain), tindakan endoskopik (skleroterapi, ligasi) dan pembedahan, akan tetapi sampai sekarang yang lebih bermanfaat secara evidence base adalah tindakan endoskopik

98 98 Penatalaksanaan perdarahan akibat tukak peptik masih memiliki rekurensi 15-20% dan mortalitas yang cukup tinggi. Selain tindakan endoskopi atau pembedahan sangat diperlukan obat-obatan antara lain penghambat sekresi asam lambung (seperti proton pump inhibitor/ppi) dan sitoprotektor (seperti sukralfate, tephrenone rebamipide dan lain-lain) Diagnosa Penyebab Diagnosa penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas di lakukan dengan melakukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisis yang baik dan teliti serta pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan esofagogastro-uoenoskopi. Anamnesis dilakukan bila hemodinamik pasien telah stabil dan memungkinkan, sehingga tidak mengganggu pengobatan emergensi yang harus dilakukan. Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah rutin berupa hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan hemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis, pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang adanya sirosis hati, pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit gagal ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori dan lain-lain. Untuk memonitor perdarahan dapat dilakukan pemeriksaan hemoglobin, hematokrit trombosit secara berkala tiap 6 jam dan memasang selang nasogastrik dengan pembilasan tiap 6 jam. Dengan pemasangan selang nasogastrik kita juga dapat memastikan bahwa darah memang berasal dari saluran cerna bagian atas, walaupun tidak adanya darah melalui bilasan lambung belum menyingkirkan

99 99 kalau sumber perdarahan dari saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum. Penyebab perdarahan dapat disebabkan oleh satu atau lebih penyebab, sehingga dengan diketahui pasti penyebabnya maka penatalaksanaan dapat lebih optimal. Untuk rumah sakit-rumah sakit di daerah yang belum memiliki fasilitas endoskopi saluran cerna dapat memakai modalitas lain yaitu roentgen oesofaguslambung-duodenum (OMD) walaupun tidak begitu sensitif Penatalaksanaan khusus Penatalaksanaan khusus merupakan penatalaksanaan hemostatik perendoskopik atau terapi embolisasi arteri. Terapi hemostatik perendoskopik yang diberikan pada pecah varises esofagus yaitu tindakan skleroterapi varises perendoskopik (STE) dan ligasi varises perendoskopik (LVE). Pada perdarahan karena kelainan non varises, dilakukan suntikan adrenalin di sekitar tukak atau lesi dan dapat dilanjutkan dengan suntikan etoksi-sklerol atau obat fibrinogentrombin atau dilakukan terapi koagulasi listrik atau koagulasi dengan heat probe atau terapi laser, atau koagulasi dengan bipolar probe atau yang paling baik yaitu hemostatik dengan terapi metal clip. Bila pengobatan konservatif, hemostatik endoskopik gagal atau kelainan berasal dari usus halus dimana skop tak dapat masuk dapat dilakukan terapi embolisasi arteri yang memperdarahi daerah ulkus. Terapi ini dilakukan oleh dokter spesialis radiologi intervensional. Usaha menghilangkan faktor agresif

100 100 Usaha yang diperlukan untuk menghilangkan faktor agresif pada perdarahan SCBA karena kelainan non varises antara lain: a. Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti gizi, stres, lingkungan, dan sosioekonomi. b. Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif seperti asam, cuka,oains, rokok, kortikosteroid dan lainnya c. Memberikan obat yang dapat mengurangi asam lambung seperti antasida, antimuskarinik, penghambat reseptor H2 (H2A), penghambat pompa proton (PPI). PPI diberikan per injeksi bolus intra vena 2-3 kali 40 mg/hari atau bolus intra vena 80 mg dilanjutkan kontinu infus drip 8 mg/jam selama 12 jam kemudian intra vena 4 mg/jam sampai 5 hari atau sampai perdarahan berhenti lalu diganti oral 1-2 bulan. Alasan mengapa PPI diindikasikan pada perdarahan non varises, karena PPI dapat menaikkan ph diatas 6 sehingga menyebabkan bekuan darah yang terbentuk tetap stabil, tidak lisis. d. Memberikan obat eradikasi kuman Helicobacter pylori dapat berupa terapi tripel dan terapi kuadrupel selama 1-2 minggu: Terapi tripel : 1. PPI + amoksisilin + klaritromisin 2. PPI + metronidazol + klaritromisin 3. PPI + metronidazol + tetrasiklin Terapi kuadrupel, bila tripel gagal : 1. Bismuth + PPI + amoksisilin + klaritromisin 2. Bismuth + PPI + metronidazol + klaritromisin

101 Bismuth + PPI + tetrasiklin + metronidazole (untuk daerah resistensi tinggi klaritromisin) ( 2.2 Stroke Stroke termasuk penyakit serebrovascular (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak ( infark serebral) yang terjadi akibat berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. WHO mendefenisikan bahwa stroke adalah gejala-gejala defisit sebagai fungsi susunan saraf pusat yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak. Penyakit atau keadaan yang menyebabkan atau memperparah stroke disebut dengan Faktor esiko Stroke. Penyakit tersebut antara lain hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia. Stroke biasanya tidak bediri sendiri, sehingga bila ada kelainan fisiologis yang menyertai hrus diobati, misalnya, gagal jantung, irama jantung yang tidak teratur, tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru. (www. klinikmandiristrokecenter.com) Stroke merupakan suatu kematian dari lapisan atau jaringan dari otak, terjadi ketika otak tidak dapat mendapat suplai darah dan oksigen dengan tanda dan gejala sesuai bagian otak yang terkena. Hemiplegi merupakan manifestasi klinis dari stroke dimanan terjadi kelumpuhan atau kelemahan otot-otot dengan tungkai berikut wajah pada salah satu sisi tubuh kanan atau kiri yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan kapasitas fisik maupun fungsional.

102 Pembagian stroke Stroke Iskemik Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukkan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar83% mengalami stroke jenis ini. Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi disepanjang jalur pembuluh darah arteri, yang menuju keotak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria interna dan dua arteri vertebralis. Penyebab stroke iskemik Ada beberapa penyebab stroke iskemik antara lain : 1.Ateroma Ateroma merupakan endapan lemak bisa berada dalam pembuluh darah arterikarotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar daerah di otak. 2. Emboli Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain., misalnya dari jantung atau satu katubnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral. 3. Infeksi dan obat-obatan Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pmbuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan juga dapat

103 103 menyebabkan stroke, seperti kokain dan amfetamin, dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah diotak dan memyebabkan strok. 4. Hipotensi Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan, bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak yang akhirnya dapat menyebabkan seseorang menjadi pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendah dan sangat pparah dan menahun, misalnya pembedahan atau cedera, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal. Gambar stroke iskemik : Stroke Haemoragik Stroke haemorragik terjadi apabila suatu pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskemia (pengurangan aliran) dan hipoksia di sebelah hilir. Terhalangnya suplai darah ke otak dapat disebabkan oleh arteri yang mensuplai

104 104 darah ke otak pecah, misalnya karena tekanan darah yang mendadak tinggi. Pembuluh yang pecah umumnya karena arteri tersebut berdinding tipis berbentuk balon yang disebut aneurisma, atau arteri yang luka bekas arterosklerotik. Perdarahan otak dapat terjadi di dalam otak yang disebut sebagai haemorragik otak, sehingga otak tercemar oleh kumpulan darah ( haemotonom). Pada pembuluh darah yang pecah dapat terjadi kontraksi atau vasokontriksi, yaitu pengecilan lumen atau saluran arteri yang dapat menghambat aliran darah otak, dan gejala yang timbul tergantung pada daerah otak mana yang dipengaruhinya. Stroke perdarahan dibagi dalam : 1. Perdarahan Subarkhnoid (PSA) 2. Perdarahan Intraserebral (PSI) ; intraparenkim dan intraventrikel Simpton Simpton pada strok sangant tergantug pada tipe dan area otak yang rusak. Iskemik stroke biasanya hanya mempengaruhi area otak yang dituju oleh arteri yang terblokade. Simpton yang umum adalah kelemahan otot (hemiplagia), kaku otot, serta terjadinya penurunan kemampuan sensorik dan motorik. Berdasarkan bagian otak yang rusak, maka simpton dapat dikelompokkan menjadi : Kerusakan pada Susunan Saraf Pusat (SSP) : Gangguan atau bahkan kehilangan kemampuan panca indera Otot menjadi lemah Penurunan kemampuan refleks, pupil menjadi lebih terang, kesulitan menelan, dan berbicara.

105 105 Gangguan keseimbanagan Lidah dan leher tidak bisa digerakkan Kerusakan pada cerebral cortex : Aphasia : tidak dapat berbicara dan tidak dapat memahami Aphraxia : gerakan tubuh menjadi tidak terbatas Kemampuan melihat menurun Kemampuan mengingat (memori) menjadi terbatas. Pikiran tidak terbatas Kerusakan pada cerebellum Gangguan keseimbangan Ganguan berjalan, koordinasi pergerakan sulit dikendalikan Vertigo Hilang kesadaran sakit, sakit kepala, mual muntah, dan tekanan darah naik. Gambar 2. Stroke Haemorrage

106 Diagnosis Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dapat membantu penentuan lokasi kerusakan otak. Gambaran klinis yang dapat digunakan untuk menentukan jenis stroke : Jenis stroke Stroke iskemik/infarc Stroke perdarahan (PIS) Stroke perdarahan (PSA) Nyeri Kepala ingan/tidak ada Berat Berat Gangguan kesadaran ingan/tidak ada Berat sedang Defisit fokal/kelainan/ kelumpuhan Berat Berat ingan/tidak ada Perbedaan stroke perdarahan dan iskemik : Gejala dan tanda Stroke perdarahan Stroke iskemik Gejala : Saat kejadian/onset Peringatan TIA Nyeri kepala Kejang Muntah Sedang aktif Tidak ada Hebat Ada Ada Sedang istirahat Ada ingan/sangat ringan Tidak ada Tidak ada Tanda : Nadi bradikardia/lambat Edema papil mata Kaku kuduk Kemig/brudzinski ++ (sejak awal) + (sering) /- (hari ke-4) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan CT-scan harus segera dilakukan pada semua penderita dengan dugaan stroke akut. CT-scan tanpa kontras dapat membedakan stroke perdarahan dengan stroke non perdarahan/iskemik. Pada stroke perdarahan, gambaran lesi berupa hiperdens,sedangkan pada stroke iskemik/infark, gambaran lesi hipondens atau normal. Perlu diperhatikan bahwa sekitar 5% stroke

107 107 perdarahan subarakhnoid gambaran CT-scannya dapat normal, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan punksi lumbal. Cairan serebrospinal pada perdarahan subarakhnoid berwarna merah darah. Gambar 3. Pemeriksaan Stroke Ischemik Acute dengan CT Scan Patofisiologi Patofisiologi Stroke Iskemik Stroke iskemik disebabkan oleh karena, kehilangan suplai darah pada bagain daerah otak. Fungsi jaringan otak akan menurun jika kekurangan oksigen selama detik dan setelah beberapa menit akan terjadi cedera irreversibel yang mengarah kepada kematian jaringan otak. Karena adanya sirkulasi kolateral, dengan terkenanya beberapa bagian otak karena iskemia, terjadi beberapa keparahan otak seperti kematian segera jaringan otak, sementara bagian lain mungkin hanya cedera dan mungkin dapat sembuh. Daerah iskemia pada daerah jaringan yang dapat sembuh sendiri disebut juga iskemik penumbra.