Surat Pernyataan Keluarga Ekonomi Tidak Mampu dari sekolah *). Khusus Jalur KETM disediakan oleh panitia 19

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI 3 CIBADAK Jl. Raya Karangtengah No. 69 Telp Cibadak Sukabumi Website : smpn3cbd-citaidola.sch.id info@smpn3cbd-citaidola.sch.id PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) JALUR ZONASI (JALUR ZONASI MURNI, KETM DAN INKLUSI) DAN JALUR PRESTASI (AKADEMIK DAN NON AKADEMIK) SERTA PERPINDAHAN KERJA ORANG TUA SISWA TAHUN PELAJARAN 209/2020 No Persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB) disediakan oleh panitia 2 Formulir Data Jarak dari rumah ke SMPN 3 Cibadak disediakan oleh panitia Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah Berstandar Nasional (SKHUSBN) dari Sekolah yang ditanda 3 tangan oleh Kepala Sekolah 4 Ijazah SD/MI yang dilegalisir oleh sekolah Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah Berstandar Nasional (SKHUSBN) hasil cetak dari Dinas 5 Pendidikan Daftar Kolektif Hasil Nilai Ujian Sekolah Berstandar Nasional (Dakolnem) yang dilegalisasi oleh 6 Kepala Sekolah 7 KTP Orang Tua Siswa (KTP Ayah dan Ibu Kandung / Wali) 9 Surat Akte Lahir Anak / Surat Keterangan Kenal Lahir dari Desa 8 Kartu Keluarga (KK) Orang Tua Siswa yang masih berlaku 0 Pas Photo Terbaru Hitam Putih ukuran 2 x 3 = 6 lembar dan ukuran 3 x 4 = 6 lembar Rapor Kelas 4-5 Semester dan 2 serta Kelas 6 semester yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah 2 Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKKB) dari sekolah 3 Printout NISN dari Hasil Verval Peserta Didik (VervalPD) dari website : 4 Ijazah Diniyah / Surat Keterangan Masih Belajar Sekolah Diniyah 5 Kartu Indonesia Pintar (KIP) / Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) 6 Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang tanda tangan langsung oleh Kepala Desa setempat (tanda tangan tidak boleh atas nama/diwakilkan) 7 Surat Pernyataan Orang Tua Siswa *). Khusus Jalur KETM disediakan oleh 8 Surat Pernyataan Keluarga Ekonomi Tidak Mampu dari sekolah *). Khusus Jalur KETM disediakan oleh panitia 9 Surat Pernyataan Prestasi Yang Pernah Diraih Siswa *). Khusus Jalur Prestasi disediakan oleh panitia 20 Surat Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Setempat khusus untuk siswa yang berasal dari Luar 2 Kabupaten Sukabumi Surat Tugas Mutasi / Pindah Kerja Orang Tua yang ditanda tangan langsung oleh Pimpinan tempat bekerja ( dan ). Semua persyaratan di susun rapih sesuai urutan diatas dan di hekter 2. Setelah disusun rapih kemudian dimasukkan kedalam Stop Map yaitu : a. Jakur Zonasi Zonasi Murni menggunakan MAP BIRU Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) menggunakan MAP HIJAU Jalur Inklusi menggunakan MAP COKLAT b. Jalur Prestasi Jalur Prestasi Akademik menggunakan MAP KUNING Jalur Prestasi Non Akademik menggunakan MAP MERAH Jalur perpindahan Orang Tua Siswa menggunakan MAP Biru Muda

2 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI 3 CIBADAK Jl. Raya Karangtengah No. 69 Telp Cibadak Kab. Sukabumi Website : info@smpn3cbd-citaidola.sch.id Tempel Photo ukuran 2 x 3 PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN PELAJARAN 209/2020 Jalur Pendaftaran :. Jalur Zonasi ZM Zonasi Murni KM K E T M IK Inklusi 2. Jalur Prestasi PA Prestasi Akademik PN Prestasi Non Akademik PK Perpindahan Kerja Orang Tua No Pendaftaran Tanggal Pendaftaran : - - NPSN SD/MI Lengkap Siswa : * sesuai Akte Lahir Siswa/Ijazah SD-MI Asal Sekolah SD/MI : Jarak dari rumah siswa ke SMPN 3 Cibadak Meter (M) Kilometer (Km) (Wajib diisi) No 2 Uraian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB) Formulir Data Jarak dari Rumah ke SMPN 3 Cibadak Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah Berstandar Nasional Jumlah Sudah*) Belum*) Sisa*) Keterangan Hasil Cetak dari 3 (SKHUSBN) dari Sekolah yang ditanda tangan oleh Kepala Sekolah sekolah(ditanda tangan dan cap sekolah) 4 Ijazah SD/MI yang dilegalisir oleh sekolah Diserahkan pada saat Daftar Ulang Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah Berstandar Nasional (SKHUSBN) hasil cetak dari Dinas Pendidikan Daftar Kolektif Hasil Nilai Ujian Sekolah Berstandar Nasional (Dakolnem) yang dilegalisasi oleh Kepala Sekolah dan KTP Orang Tua Siswa (KTP Ayah dan Ibu Kandung / Wali) 2 Diserahkan pada saat Daftar Ulang yang di cap & ditandatangan Kepsek Fotocopy dan 8 Surat Akte Lahir Anak / Surat Keterangan Kenal Lahir dari Desa 2 Fotocopy dan Kartu Keluarga (KK) Orang Tua Siswa yang masih berlaku Pas Photo Terbaru Hitam Putih Ukuran 3 x 4 Ukuran 2 x 3 Rapor Kelas 4-5 Semester dan 2 serta Kelas 6 semester yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKKB) dari sekolah Printout NISN dari Hasil Verval Peserta Didik (VervalPD) dari website : Ijazah Diniyah / Surat Keterangan Masih Belajar Sekolah Diniyah Fotocopy dan Semua photo di tempel di formulir photo yg disediakan oleh panitia di cap & Ditanda tangan oleh Kepala Sekolah 5 Kartu Indonesia Pintar (KIP)) / Program Keluarga Harapan (PKH) *) Coret Salah satu Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang tanda tangan 6 langsung oleh Kepala Desa setempat (tanda tangan tidak boleh atas nama/diwakilkan) Surat Pernyataan Orang Tua Siswa *). Khusus Jalur KETM Surat Pernyataan Keluarga Ekonomi Tidak Mampu dari sekolah *). Khusus Jalur KETM Surat Pernyataan Prestasi Yang Pernah Diraih Siswa *). Khusus Jalur Prestasi Surat Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Setempat khusus untuk siswa yang berasal dari Luar Kabupaten Sukabumi 2 Surat Tugas Mutasi / Pindah Kerja Orang Tua yang ditanda tangan dan langsung oleh Pimpinan tempat bekerja *). Silahkan di ceklist Prestasi Peserta Didik Yang Pernah Dicapai (Prestasi Akademik dan Prestasi Non Akademik) dan Ditanda tangan langsung oleh Kepala Desa Untuk siswa dari Luar Kab. Sukabumi No Lomba / Kejuaran Yang Diikuti Siswa Juara Ke Tingkat Tahun Sertifikat / Piagam Fotocopy 2 *). Untuk Jalur Prestasi Siswa WAJIB melampirkan Piagam/Sertifikat lomba atau kejuaran yang pernah diiikuti oleh siswa *). Jalur Zonasi *). Jalur Prestasi a. Zonasi Murni Map Biru a. Jalur Prestasi Akademik Map Kuning PPDB 209, b. K E T M Map Hijau b. Jalur Prestasi Non Akademik Map Merah c. Jalur Inkulsi Map Coklat c. Jalur Perpindahan Kerja ORTU Map Biru Muda..

3 FORMULIR PESERTA DIDIK (F-PD) Tanggal Kelas 7 di isi oleh panitia DATA PRIBADI Lengkap : 2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan *). dan Tempat /Tanggal Lahir Siswa harus sesuai dengan data yang tercantum pada Ijazah SD/ MI atau sesuai dengan Akte Lahir Anak 3 Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : Nomor Induk Siswa (NIS) 4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : *NIK = Nomor Induk Kependudukan (ada di Kartu Keluarga) 5 Tempat Lahir : 6 Tanggal Lahir : / / 7 Agama 0) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya. 8 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Negara 9 Berkebutuhan Khusus : 0 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D) 08 Laras (E) 0 Alamat Jalan : Jl / Kp. RT : 2 RW : 3 Dusun : 4 Kelurahan / Desa : 5 Kecamatan : 6 Kode Pos : 09 Wicara (F) 0 Tuna ganda (G) Hiper aktif (H) 2 Cerdas Istimewa (i) 3 Bakat Istimewa (J) 4 Kesulitan Belajra (K) 5 Narkoba (N) 6 Indigo (O) 7 Down Sindrome (P) 8 Autis (Q) 7 Tempat Tinggal Siswa : Bersama Orang Tua 2. Wali 3. Kos 4. Asrama 5. Panti Asuhan 9. Lainnya : 8 Moda Transportasi : 0) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek 9 Penerima KPS : Ya Tidak 07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/rakit/getek 99 Lainnya 20 No. KPS (apabila menerima) : *) Apabila Siswa Menerima KPS 2 Layak Program Indonesia Pintar (PIP) : Ya Tidak 22 Alasan layak PIP : 0) Pemegang PKH/KPS/KIP 02) Penerima BSM ) Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial 04) Dampak Bencana Alam 23 Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP) : No Program Keluarga Harapan (PKH) 24 Tercantum di KIP : 05) Pernah Drop Oou (DO) 06) Siswa Miskin/Rentan Miskin 07) Daerah Konflik 08) Keluarga Terpidana 09) Kelainan Fisik 25 Nomor KKS : * Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) 26 Bank : Cabang 27 Nomor Registrasi Akta Lahir Siswa : 28 No Rekening Bank : 29 Rekening Atas : DATA AYAH KANDUNG 30 Ayah Kandung (tanpa gelar) : *) Ayah harus sesuai Akte Lahir Anak 3 No NIK / KTP Ayah : *Nomor Induk Kependudukan (NIK) 32 Tempat Lahir : Tanggal Lahir / / 33 Pendidikan Terakhir : 0 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D 07 D2 08 D3 09 D4/S 0 S2 S3 34 Pekerjaan Ayah : 0 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar 09 Wiraswasta 0 Wirausaha Buruh 2 Pensiunan 99 Lain-lain 35 Penghasilan Bulanan Ayah : Kurang dari 500, juta juta juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta 36 Bekebutuhan Khusus : 0 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D) 08 Laras (E) (bila berkebutuhan khusus) 09 Wicara (F) 0 Tuna ganda (G) Hiper aktif (H) 2 Cerdas Istimewa (i) 3 Bakat Istimewa (J) 4 Kesulitan Belajra (K) 5 Narkoba (N) 6 Indigo (O) 7 Down Sindrome (P) 8 Autis (Q) DATA IBU KANDUNG 37 Ibu Kandung (tanpa gelar) : *) Ibu harus sesuai Akte Lahir Anak 38 No NIK / KTP Ibu : *Nomor Induk Kependudukan (NIK) 39 Tempat Lahir : Tanggal Lahir / / 40 Pendidikan Terakhir : 0 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D 07 D2 08 D3 09 D4/S 0 S2 S3 4 Pekerjaan Ibu : 0 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar 09 Wiraswasta 0 Wirausaha Buruh 2 Pensiunan 99 Lain-lain 42 Penghasilan Bulanan Ibu : Kurang dari 500, juta juta juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta 43 Bekebutuhan Khusus : 0 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D) 08 Laras (E) (bila berkebutuhan khusus) 09 Wicara (F) 0 Tuna ganda (G) Hiper aktif (H) 2 Cerdas Istimewa (i) 3 Bakat Istimewa (J) 4 Kesulitan Belajra (K) 5 Narkoba (N) 6 Indigo (O) 7 Down Sindrome (P) 8 Autis (Q) DATA WALI 44 Wali : 45 NIK Wali : *Nomor Induk Kependudukan (NIK) 46 Tanggal Lahir : / / 47 Pendidikan Terakhir : 0 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D 07 D2 08 D3 09 D4/S 0 S2 S3

4 48 Pekerjaan : 0 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar 09 Wiraswasta 0 Wirausaha Buruh 2 Pensiunan 99 Lain-lain 49 Penghasilan Bulanan : Kurang dari 500, juta juta juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta KONTAK 50 Nomor Telepon Rumah : - 5 Nomor Handphone : Siswa : DATA PRIODIK 53 Tinggi Badan : cm 54 Berat Badan : Kg 55 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kuran dari km Lebih dari km 56 Sebutkan (dalam kilometer) : km 57 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/Menit) : jam Menit 58 Jumlah Saudara Kandung : Orang PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH DATA RINCIAN PESERTA DIDIK 59 Jenis : ) Sains Tingkat : ) Sekolah 2) Kecamatan 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi 2 3) Olahraga 5) Nasional 3 4) Lain-lain 6) Internasional BEASISWA Prestasi Tahun Penyelenggara 60 Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai Jenis beasiswa : 0) Beasiswa Siswa Berprestasi 02) Beasiswa Siswa Miskin (BSM) 03) Beasiswa Pendidikan 04) Beasiswa Unggulan 99) Lainnya :. 6 Jenis Pendaftaran : 0) Siswa Baru 02) Pindahan 62 Tanggal Masuk Sekolah : 8 / 0 7 / REGISTRASI PESERTA DIDIK 63 Nomor Induk Siswa (NIS) : *). NIS yang ada di SMP 64 Nomor Peserta Ujian Sekolah (US) : * Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku ), diisi bagi peserta didik jenjang SMP 65 Nomor Seri Ijazah SD/MI : Diisi 6 Digit yang tertra di Ijazah SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP 66 Nomor Seri SKHUS SD/MI : Diisi 6 Digit yang tertra di SKHU SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah keluar) 67 Keluar Karena : ) Lulus 2) Mutasi 3) Dikeluarkan 4) Mengundurkan Diri 5) Putus Sekolah 6) Wafat 7) Hilang 8) Lainnya. 68 Tanggal Keluar : / / 69 Alasan Keluar : Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa bertanggung jawab terhadap kebenaran data yang tercantum diatas. Cibadak,.. Orang Tua / Wali Siswa...

5 DATA JARAK TEMPAT TINGGAL SISWA KE SMP NEGERI 3 CIBADAK No Pendaftaran Siswa :... Di Isi oleh Tempat, Tanggal Lahir Asal Sekolah Alamat Rumah **) Desa / Kelurahan Kecamatan Kab / Kota : Kp. /Jln. Lintang Koordinat GPS Tempat Tinggal Siswa Bujur Jarak Tempat Tinggal Siswa Ke SMP Negeri 3 Cibadak (Meter / Kilometer) *) *). Jarak Lurus dari tempat tinggal (rumah) ke SMP Negeri 3 Cibadak dengan satuan Meter (m) atau Kilo Meter (km). **). Alamat rumah harus sesuai dengan KK yg masih berlaku Dengan ini saya Orang Tua/Wali Siswa bertanggung jawab terhadap kebenaran data yang tercantum diatas. Apabila dikemudian hari ada kesalahan mengenai data diatas maka saya siap menerima sanksi. Orang Tua / Wali Siswa Materai 6.000

6 Khusus untuk siswa yang Jalur Zonasi-Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan (sesuai KTP) Status Alamat Rumah : Orang Tua Kandung / Wali Siswa *) Coret salah satu Dengan ini menyatakan bahwa : Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Anak Ke- :... (...) Merupakan anak saya yang tercantum pada Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku dan secara ekonomi tergolong dalam Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM). Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui keterangan diatas tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku. Sukabumi, Juli 209 Orang Tua Siswa, Materai 6.000

7 Khusus untuk siswa yang Jalur Zonasi-Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : NIP Pangkat/Gol/Ruang Jabatan Unit Kerja : Kepala Sekolah Dengan ini menyatakan bahwa : NISN Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kelas : VI-. (Enam ) Berdasarkan hasil pengamatan pihak sekolah, Benar siswa tersebut diatas merupakan siswa yang berasal dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM). Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui keterangan diatas tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku disekolah. Kepala Sekolah,..,. Wali Kelas VI, Materai NIP. NIP.

8 SURAT PERNYATAAN SISWA BERPRESTASI Khusus untuk siswa yang memiliki prestasi Akademik/Non Akademik Yang bertanda tangan dibawah ini : NIP Pangkat/Gol/Ruang Jabatan Unit Kerja : Kepala Sekolah Dengan ini menyatakan bahwa : Lengkap N I S N Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *) Kelas : VI-. (Enam ) Bahwa siswa tersebut diatas merupakan SISWA BERPRESTASI di Bidang Akademik / Non Akademik*) selama menjadi siswa kami dengan prestasi siswa sebagai berikut : Semester / Juara Penyelenggara Tingkat Tahun No Lomba / Kejuaraan Ke Lomba / Kejuaraan / Level Pelajaran *). Coret Salah Satu **). Lampirkan Piagam / Sertifikat dan Fotocopy sebanyak rangkap sesuai dengan data yang tercantum pada tabel diatas. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui keterangan diatas tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku disekolah. Sukabumi,... Juli 209 Kepala Sekolah, Materai NIP.

9 Asal Sekolah No Telepon / HP : : : No Pendaftaran 2 X 3 2 X 3 2 X 3 2 X 3 2 X 3 2 X 3 3 X 4 3 X 4 3 X 4 3 X 4 3 X 4 3 X 4