PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2013/2014

Transkripsi

1 PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2013/2014 Disusun Oleh Pengelola KKN-PPM Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281, kkn@ugm.ac.id, Home Page :// Telp , Fax Yogyakarta 2013

2 2 PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) LATAR BELAKANG Kuliah Kerja Nyata-Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) sebagai manifestasi implementasi Tridharma Perguruan Tinggi dilaksanakan oleh mahasiswa jenjang S1 dari 18 fakultas di UGM. Konsep pelaksanaan kegiatan KKN-PPM yang dilakukan antara lain memenuhi prinsip-prinsip cocreation, co-funding, sustainability, flexibility dan research based community services. Sebagai civitas akademika UGM, pelaksanaan KKN-PPM tidak hanya sekedar sebagai wujud pengabdian kepada masyarakat, akan tetapi juga sebagai potensi untuk ikut memberikan solusi atas permasalahan yang sedang dihadapi oleh masyarakat. Kehadiran intelektual muda melalui pembaruan konsep dan luasnya cakrawala pengetahuan diharapkan mampu meningkatkan cara pandang masyarakat dalam menyelesaikan masalah yang dihadapi. Pergeseran paradigma KKN-PPM dari development menjadi empowering menjadi tonggak pemberdayaan masyarakat yang tidak hanya sekedar bekerja untuk masyarakat tetapi menjadi bekerja bersama masyarakat. Pada hakikatnya, perubahan paradigma ini mampu memberikan wacana dan rencana yang lebih matang dari masing-masing dosen pengusul tema dalam mengusung tema dan membantu menyelesaikan permasalahan sosial-ekonomi, kemasyarakatan, keamanan, dan kedaulatan masyarakat. Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM) merancang kegiatan KKN-PPM tidak hanya sekedar sebagai pemenuhan kuliah wajib S1 tetapi juga sebagai aksi pengabdian nyata Universitas Gadjah Mada kepada masyarakat. Sebagai universitas kerakyatan maka sudah semestinya apa yang sudah diolah di UGM dapat dibumikan kembali dan disebarluaskan kepada masyarakat yang membutuhkan khususnya di Daerah Istimewa Yogyakarta, Jawa Tengah dan lainnya wilayah terdepan, terluar dan terisolir di seluruh Indonesia. TUJUAN Tujuan dari program ini adalah: Meningkatjan kepekaan penghayatan kemanusiaan Meningkatan pemahaman dan penguasaan program-program pengabdian kepada masyarakat bagi dosen, mahasiswa dan masyarakat Berbagi pengalaman pengabdian dan mempromosikan program-program KKN-PPM pada masyarakat, pemerintah daerah dan stakeholder (mitra kerjasama) Mendorong adanya penemuan baru di lokasi KKN-PPM serta meningkatkan kualitas kegiatan KKN- PPM yang berbasis ESD Meningkatkan leadership (kepemimpinan), kerjasama (team work) dan enterpreneurship Meningkatkan jejaring kerjasama dalam pelaksanaan dan pengembangan KKN-PPM di Indonesia khususnya dan dunia pada umumnya. PERSYARATAN PENGAJUAN 1. Usulan diajukan oleh Tim Pengusul (Ketua seorang Dosen UGM, dapat ditambah anggota sebanyak 7 orang dari dosen dan atau mahasiswa) yang disahkan oleh Fakultas atau Pusat Studi di lingkungan UGM. 2. Seorang dosen hanya boleh mengusulkan satu (1) proposal, tetapi boleh manjadi anggota dari tim pengusul proposal lainnya. 3. Mahasiswa pengusul kegiatan KKN-PPM tidak boleh menjadi anggota dari tim pengusul proposal lainnya. 4. Pelaksanaan KKN-PPM yang diusulkan harus sesuai dengan panduan yang telah diatur oleh LPPM UGM 5. Program yang diusulkan diprioritaskan untuk kegiatan yang mempunyai skema keberlanjutan program (minimal 3 kali pelaksanaan dalam kurun waktu maksimal 3 tahun berturut-turut) 6. Kegiatan berupa aktivitas bukan investasi dan ditekankan pada kegiatan yang berkelanjutan.

3 7. Implementasi usulan harus melibatkan mitra di luar UGM (Pemda, Industri, Organisasi profesi, Usaha Kecil Menengah, masyarakat umum, atau stakeholders lainnya). 8. Usulan melampirkan surat kesediaan kemitraan dan partisipasi sharing dana dalam kegiatan tersebut 9. Melampirkan surat kesanggupan untuk lokasi KKN-PPM dari Kepala Desa dan Kecamatan (format terlampir) 10. Melampirkan surat perjanjian/mou kerjasama antara institusi pengusul dari dalam lokasi KKN-PPM (Kabupaten/Kota) FORMAT USULAN Lihat lampiran CARA PENILAIAN PROPOSAL 1. Penilaian desk evaluation Setiap proposal dinilai dengan menggunakan borang desk evaluasi. Proposal yang akan dipanggil untuk mengikuti presentasi adalah proposal yang lengkap persyaratannya administrasinya. 2. Penilaian presentasi Setiap proposal dinilai dengan borang presentasi oleh tim reviewer dengan bidang keahlian yang relevan dengan judul/tema proposal. Proposal yang diterima untuk diimplementasikan adalah dengan nilai total rata-rata di atas 600. KRITERIA PENILAIAN 3 MATERI YANG DINILAI RELEVANSI 1 Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab permasalahan berbasis ESD, yang 2 merupakan sinergi dari aspek ekonomi, sosial dan lingkungan. 3 Keberhasilan pemberdayaan Masyarakat dan Mahasiswa Ketepatan pemenuhan prinsip pelaksanaan KKN-PPM (co-creation, co-funding, 4 sustainability, flexibility dan research based community services) 5 Penumbuhan empati, jiwa kepemimpinan (leadership), kewirausahaan (enterpreunership), kedisplinan, penghayatan dan kerjasama CAKUPAN 1 Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan 2 Besaran beban kegiatan : Jam Kerja Efektif Mahasiswa LUARAN DAMPAK (OUTCOME) 1 Ekspektasi peningkatan pemanfaatan potensi daerah 2 Ekspektasi peningkatan kesejahteraan masyarakat 3 Ekspektasi peningkatan kualitas generasi mendatang 4 Ekspektasi peningkatan kualitas lingkungan 5. Potensi penemuan baru di lokasi KESINAMBUNGAN PROGRAM 1 Adanya dukungan dari mitra (ditunjukkan dengan surat kesediaan ber-mitra) 2 Adanya peningkatan pembelajaran pemberdayaan masyarakat 3 Adanya keberlanjutan sinergi antara aspek ekonomi, sosial dan lingkungan PENDANAAN 1 Kesesuaian antara prioritas program dan jumlah dana yang diusulkan BOBOT 30% 20% 25% 15% 10%

4 4 LAIN-LAIN 1. Pengusul mengunggah softcopy proposal yang sudah disahkan oleh Dekan/Ketua Jurusan melalui web dengan username dan password berupa username dan password paling lambat 6 September Proposal yang diserahkan sebanyak 3 rangkap dengan sampul muka warna pink (kertas bc/buffalo merah muda) diserahkan paling lambat 6 September 2013 di LPPM UGM Bagian Pengelolaan KKN- PPM 3. Pengusul wajib mempresentasikan hasil implementasinya pada seminar yang dilaksanakan oleh LPPM tanggal 11 September 13 September Program ini diperuntukkan bagi kegiatan KKN-PPM UGM pada periode Semester Genap, Antar Semester, dan semester Ganjil Kemitraan yang digalang harus melibatkan fakultas/ jurusan/ pusat studi 6. Penggalangan mitra harus mendapat ijin atau dibawah kendali fakultas/ jurusan/pusat studi 7. Mahasiswa tidak diperkenankan menggalang mitra tanpa pendampingan/izin dari fakultas/jurusan 8. Beberapa lokasi yang sudah ada kerjasama dan kemitraan sebagai tema KKN-PPM semester Gasal 2013/2014 antara lain a. Penyiapan Infrastruktur Desa Wisata Polgading di Polgading, Sinduharjo, Ngaglik, Sleman (1 Unit) b. Penguatan Kemandirian Kelompok Usaha Perempuan di Kawasan Pembangkit Listrik Tenaga Hibrid (PLTMH) di Pantai Baru, Bantul, Yogyakarta (1 Unit) c. Pemberdayaan Masyarakat bekerjasama dengan Dinas Sosial di Desa Ngalang, Kecamatan Gedangsari, Kabupaten Gunungkidul (2 Unit) dan Desa Hargorejo, Kecamatan Kokap, Kabupaten Kulon Progo (2 Unit) d. Penyiapan Infrastruktur Pembangunan Hunian Tetap (Huntap) di Kecamatan Muntilan, Kabupaten Magelang, Propinsi Jawa Tengah (1 Unit) 9. Keterangan lebih lanjut silakan kontak: Bagian KKN-PPM, LPPM UGM, Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta kkn@ugm.ac.id; web :// Telp , Fax

5 5 Lampiran 1 FORMAT PROPOSAL a. Sampul muka Sampul muka proposal warna merah jambu dengan ukuran kertas A-4 secara berurutan memuat (1) Judul Implementasi kegiatan KKN-PPM: singkat dan spesifik, tetapi cukup jelas memberi gambaran mengenai penerapan yang diusulkan, (2) Lokasi selengkapnya, (3) Nama-nama Pengusul dengan gelar akademik, (6) Nama Jurusan, Fakultas, dan (5) Tahun, seperti contoh berikut PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNIVERSITAS GADJAH MADA (KKN-PPM UGM) JUDUL LOKASI (Desa, Kecamatan, Kabupaten, Propinsi) Oleh: 1. Nama Ketua (Dosen) 2. Nama Pengusul (Anggota) 3. Nama Pengusul (Anggota) 4. Nama Pengusul (Anggota) 5. Nama Pengusul (Anggota) 6. Nama Pengusul (Anggota) 7. Nama Pengusul (Anggota) 8. Nama Pengusul (Anggota) Fakultas UNIVERSITAS GADJAH MADA 2013

6 b. Lembar Pengesahan Setiap usulan program harus disertai lembar pengesahan yang menunjukkan bahwa usul yang bersangkutan telah disetujui pimpinan fakultas/unit kerja masing-masing. 6 LEMBAR PENGESAHAN 1. Judul kegiatan KKN-PPM 2. Tema yang dipilih (1 Tema) 3. Lokasi : Desa Kecamatan Kabupaten & Provinsi 4. Ketua Nama Jabatan/pangkat/gol Alamat Telepon/HP Fax 5. Fak/Jur Pengusul 6. Lembaga/institusi mitra Nama Lembaga Penanggung Jawab Alamat & Telp/Fax Bidang Kerja/Usaha 7. DPL yang diusulkan (Nama dan Fakultas) 1 : 8. Jumlah Mahasiswa :. (orang) 9. Biaya yang Diusulkan 10. Jumlah Dana dari Mitra 1 : Jumlah Total Biaya : Rp Periode Pelaksanaan 12. Sifat Usulan : Baru / Kelanjutan KKN-PPM sebelumnya Mengetahui/Menyetujui, Dekan/Ketua Jurusan Yogyakarta,... Ketua Tanda tangan asli + stempel basah Tanda tangan asli (...) NIP... (...) NIP...

7 7 SUSUNAN PROPOSAL KKN-PPM Halaman Muka Lembar Pengesahan Daftar Isi A. Judul, Lokasi dan pemilihan tema besar (Tentukan satu tema besar dari 16 tema tersedia) B. Latar belakang 1. Pemilihan Lokasi kegiatan dan permasalahan 2. Solusi 3. Teknologi/Metoda/kebijakan/konsep ESD yang akan digunakan untuk mengatasi masalah 4. Lembaga yang bersedia menjadi mitra Program KKN-PPM 5. Profil kelompok sasaran C. Tujuan dan Manfaat D. Hasil Yang Diharapkan 1. Indikator Keberhasilan/Produk yang dihasilkan 2. Hasil Kegiatan KKN-PPM (dicapai oleh lembaga) E. Lingkup Program KKN-PPM 1. Kelompok Sasaran 2. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi Partisipatif KKN-PPM F. Operasionalisasi Program KKN-PPM 1. Tempat dan Jadwal Pelaksanaan 2. Persiapan dan Pembekalan khusus tema 3. Pelaksanaan kegiatan 4. Rencana Keberlanjutan Program/Road map pemberdayaan masyarakat yang di tempuh untuk mencapai tujuan G. Monitoring Dan Evaluasi Program H. Pembiayaan I. Tim Pelaksana Program KKN-PPM J. Lampiran 1. Peta Lokasi Pelaksanaan Program KKN-PPM 2. Rincian Pembiayaan 3. Biodata Ketua beserta Anggota Tim Pengusul dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) yang diusulkan 4. Surat Perjanjian Kerjasama Institusi Pengusul dan Calon Wilayah Kegiatan KKN-PP M 5. Surat Kesediaan lokasi KKN-PPM (menggunakan Form yang ditentukan LPPM) 6. Surat Keterangan Kesediaan Mitra

8 8 Deskripsi kegiatan disusun dengan urutan sebagai berikut: DESKRIPSI KEGIATAN A. Judul, Lokasi dan Tema besar KKN-PPM Judul mencerminkan penyelesaian atas suatu masalah nyata yang ada pada komunitas di wilayah tertentu (sebutkan). Sebutkan juga daerah lokasi pada suatu dusun, desa, kecamatan, kabupaten, dan propinsi. Setiap proposal melingkupi sekurang-kurangnya 1 desa/kelurahan Tema kegiatan KKN-PPM adalah sebagai berikut: 1. Pengembangan Kehidupan Sosial-Budaya berbasis Kearifan Lokal dan Nasionalisme 2. Pemberdayaan Masyarakat melalui Pendidikan 3. Pemberdayaan Perempuan dan Kelompok Rentan 4. Perbaikan Tata Pamong dan Tata Kelola Pemerintahan 5. Pengembangan Kesadaran Politik dan Hukum 6. Usaha Mikro Kecil dan Menengah 7. Peningkatan Produksi Pertanian, Perikanan, Peternakan, dan Kehutanan 8. Pengembangan Sumberdaya Alam 9. Pengelolaan Lingkungan 10. Peningkatan Kesehatan Masyarakat 11. Pengembangan Infrastruktur Wilayah 12. Energi Baru danterbarukan 13. Pengembangan Teknologi Informasi dan Komputer untuk pembangunan berkelanjutan 14. Kebencanaan 15. Peningkatan Ketahanan dan atau Keamanan Nasional 16. Pemberantasan Buta Aksara B. Latar Belakang 1. Lokasi kegiatan.jelaskan secara rinci a. lokasi kegiatan (lengkapi dengan peta lokasi, lampiran 1), b. Identifikasi potensi unggulan di lokasi/masyarakat c. Identifikasi masalah yang dihadapi oleh masyarakat sehingga perlu dilakukan pengatasan masalah. d. Rumuskan potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki oleh KKN- PPM. 2. Solusi. Jelaskan tentang a. Peran KKN-PPM di lokasi tersebut b. Usulan penyelesaian permasalahan berbasis hasil kahian c. Bagaimana cara pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara berkelanjutan. 3. Sebutkan a. Teknologi/Metoda/kebijakan/konsep ESD yang akan digunakan untuk mengatasi permasalahan. b. Uraikan alasannya mengapa memilih metoda tersebut. 4. Sebutkan lembaga yang bersedia menjadi mitra Program KKN-PPM a. Nama lembaga b. Profil singkat lembaga mitra, c. Jumlah lembaga mitra, d. Kesediaan adanya dana pendamping dari lembaga mitra, e. Bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat dan diselesaikan selama pelaksanaan program KKN-PPM berlangsung. f. Surat kesediaan mitra dilampirkan (Lampiran 6) 5. Profil kelompok sasaran a. Nama/identitas kelompok masyarakat

9 9 b. Potensi kelompok/masyarakat c. Permasalahannya dari berbagai aspek d. Usaha yang sudah dilakukan kelompok untuk memajukan daerahnya C. Tujuan dan Manfaat Uraikan capaian yang menjadi tujuan/target program KKN-PPM: 1. Bagi Mahasiswa: 2. Bagi Masyarakat 3. Bagi Lembaga D. Hasil Yang Diharapkan 1. Produk Kegiatan KKN-PPM (dicapai oleh Tim KKN-PPM). Jelaskan secara rinci indikator capaian produk Program KKN-PPM yang dituju No Judul Program Utama Indikator yang ingin dicapai Satuan 1 Pelatihan UMKM Jumlah UKM baru yang mandiri Unit UMKM 2 Peningkatan efisiensi pelayanan Persentase Peningkatan layanan Persen publik melalui database kependudukan kependudukan dst (misalnya: peningkatan produksi, efisiensi biaya, perbaikan sistem, peningkatan partisipasi masyarakat, peningkatan swadana dan swadaya masyarakat/pemda, dll. yang dihasilkan oleh Program KKN-PPM untuk kelompok sasaran dan lingkungan sekitarnya.) 2. Hasil Kegiatan KKN-PPM (dicapai oleh lembaga) Potensi adanya penemuan baru di lokasi dan dalam jangka panjang untuk suatu seri Program KKN- PPM dalam tema tertentu yang dilaksanakan secara berkelanjutan harus dapat mewujudkan capaian hasil yaitu meningkatnya keberdayaan masyarakat secara terukur (seperti kenaikan income perkapita, penurunan emisi CO 2, peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM), Indeks Pembangunan Gender (IPG), penurunan angka kematian ibu melahirkan, peningkatan umur harapan hidup, dll. E. Lingkup Program KKN-PPM 1. Kelompok Sasaran a. Sebutkan kelompok sasaran program KKN-PPM. Tentukan jenis dan jumlah kelompok sasaran (petani, nelayan, murid sekolah, dll) serta lokasi kelompok sasaran yang menjadi bagian KKN-PPM. b. Sebutkan jika pernah dilakukan pendampingan terhadap kelompok sasaran, dan berapa lama. 2. Perencanaan/Persiapan, Pelaksanaan dan Evaluasi Partisipatif KKN-PPM Sebutkan ringkasan kegiatan mulai dari persiapan hingga evaluasi berupa kegiatan partisipatif yang sudah dan akan dilakukan bersama masyarakat/kelompok sasaran. F. Operasionalisasi Program KKN-PPM 1. Tempat dan Jadwal Pelaksanaan No Dusun 1 Dusun A 2 Dusun B 3 Dusun C Dst Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Propinsi Jumlah Mahasiswa

10 2. Persiapan dan Pembekalan Khusus Tema a. Mekanisme pelaksanaan kegiatan KKN-PPM dijabarkan sejak perencanaan sampai dengan penyerahan laporan serta penilaian. b. Materi persiapan dan pembekalan KKN-PPM yang perlu diberikan kepada mahasiswa sesuai masing-masing tema (diluar materi pembekalan umum dari LPPM UGM) c. Jadwal pelaksanaan kegiatan KKN-PPM No Kegiatan Bulan 1 Bulan 2 Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 5 Mg. 6 Mg. 7 Mg. 8 1 Observasi 2 Perencanaan 3 Sosialisasi Program A Program B Program C Pelaporan Responsi Ds dst t Pelaksanaan Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diharapkan dari kegiatan KKN-PPM yang diajukan 1) Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan kelompok sasaran 2) Langkah-langkah operasional yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang dideskripsikan pada latar belakang. Road map (peta jalan) menuju terwujudnya tujuan kegiatan KKN-PPM yang diusulkan. 3) Rencana Keberlanjutan yang meliputi perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program yang berhubungan dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan masyarakat serta phasing out strategy dari kegiatan ini. G. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan a. Jadwal DPL untuk melakukan monitoring kegiatan b. Indikator yang harus dimonitoring c. Cara melakukan monitoring dan evaluasi H. Pembiayaan. Uraikan sumber dan jumlah dana yang digunakan, rencana pengeluaran, dan rincian pembiayaan (Lampiran 2). I. Tim Pelaksana Program KKN-PPM Berikan gambaran ringkas formasi Tim Pelaksana yang melibatkan Tim Pengusul Program (Ketua Tim Pengusul adalah dosen UGM dan maksimal 7 orang anggota), organisasi/institusi pengusul, lembaga mitra kerja, LPPM)

11 11 LAMPIRAN Lampiran 1. Peta lokasi pelaksanaan program KKN-PPM dan foto/dokumentasi permasalahan/kondisi di lokasi Lampiran 2. Rincian Pembiayaan Uraian Kegiatan II. PERSIAPAN 1.Observasi 2.Sosialisasi Program 3.Pembekalan 4....dst SUB TOTAL II Satuan Jumlah (IDR) Vol. Jml. Sat (IDR) Mahasiswa peserta Kontribusi Fak/ Jur/ Mitra PS LPPM III. PELAKSANAAN PROGRAM 1. Pengadaan bahan 2. Bantuan Akomodasi 3...dst SUB TOTAL III IV. PELAPORAN 1. LRK 2. LPK 3. Dokumentasi & Publikasi SUB TOTAL IV TOTAL

12 12 Lampiran 3. Biodata Ketua beserta Anggota Tim Pengusul Program 1. Nama : 2. NIP : 3. Tempat, Tgl. Lahir : 4. Program Studi : Fakultas : 5. Alamat Kantor : Alamat Rumah : 6. No. HP : Pendidikan : CURRICULUM VITAE No Nama Perguruan Tinggi dan lokasinya Gelar Tahun Selesai Bidang Studi 9. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir): No Judul Tahun Kedudukan 10. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir): No Judul Tahun Kedudukan 11. Pengalaman profesional serta kedudukan saat ini No Institusi Jabatan Periode Kerja Yogyakarta, Tanda Tangan Nama NIP

13 Kriteria DPL 1. Aktif terdaftar sebagai tenaga pendidik di UGM dan sudah memiliki legalitas (SK) untuk melakukan pembimbingan kepada mahasiswa 2. Bersedia mengikuti penerjunan dan penarikan mahasiswa KKN-PPM di lokasi dan mengunjungi lokasi KKN-PPM sekurang-kurangnya tiga (3) kali selama periode KKN-PPM berlangsung 3. Dosen Pembimbing Lapangan diharapkan mempunyai bidang keahlian yang sesuai dengan tema yang diajukan dan berasal dari tim pengusul dan mengikuti semua proses pengusulan sejak awal 4. Dosen Pembimbing Lapangan diwajibkan mengikuti pembekalan/tot yang diadakan oleh LPPM UGM 5. Bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan/kebijakan penyelenggaraan pengelolaa KKN-PPM yang ditetapkan oleh LPPM UGM 1. Nama : 2. NIP : 3. Tempat, Tgl. Lahir : 4. Program Studi : Fakultas : 5. Alamat Kantor : Alamat Rumah : 6. No. HP : Pendidikan : Biodata Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) CURRICULUM VITAE 13 No Nama Perguruan Tinggi dan lokasinya Gelar Tahun Selesai Bidang Studi 9. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir): No Judul Tahun Kedudukan 10. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir): No Judul Tahun Kedudukan 11. Pengalaman sebagai DPL/Korkab/Korta No Lokasi Tema Semester/Tahun Keterangan (DPL/Korkab/Korta) Yogyakarta, Tanda Tangan Nama NIP

14 14 Lampiran 4. Surat Kesediaan Lokasi KKN-PPM (Wajib Ada) Berupa Borang Rekomendasi Lokasi KKN-PPM atau Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Lokasi KKN- PPM oleh Kepala Desa/Lurah setempat yang diketahui (dilegalisir) oleh Kecamatan.. KOP DESA/KELURAHAN SURAT KESEDIAAN JUDUL : LOKASI : Desa... Kecamatan... Kabupaten... Propinsi... PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS GADJAH MADA PELAKSANA : 1...(Ketua) 2...(Anggota 1) 3...(Anggota 2) 4...(Anggota 3) 5...(Anggota 4) 6...(Anggota 5) 7...(Anggota 6) 8...(Anggota 7) PESERTA :... Mahasiswa (1 Unit) PELAKSANAAN :... s.d... Tahun... KETERANGAN : Bersedia menerima tim KKN-PPM dari Universitas Gadjah Mada untuk melaksanakan KKN-PPM di Desa... Kec.... Kab.... Selama... bulan, dari... s.d... Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Camat Ttd dan Stempel Tempat, tanggal, bulan,2013 Lurah/Kepala Desa Materai 6000, ttd dan Stempel (Nama Terang) NIP. (Nama Terang) NIP

15 15 Lampiran 5. Surat Kesediaan Mitra Berupa surat pernyataan bermaterai yang ditantatangani oleh pimpinan mitra sebagai kesanggupan/kesediaan pihak mitra untuk menjalin kerjasama kemitraan dengan kegiatan KKN-PPM UGM. Kemitraan dapat dinyatakan dalam bentuk sharing program, partisipasi kegiatan, logistik, peralatan, pendanaan dan lain-lainnya. Surat pengantar kesediaan kepada mitra dapat diusulkan oleh instansi dosen pengusul tema (fakultas/jurusan), pusat studi, atau LPPM UGM. KOP MITRA SURAT KESEDIAAN KEMITRAAN JUDUL : LOKASI : Desa... Kecamatan... Kabupaten... Propinsi... PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS GADJAH MADA PELAKSANA : 1...(Ketua) 2...(Anggota 1) 3...(Anggota 2) 4...(Anggota 2) 5...(Anggota 4) 6...(Anggota 5) 7...(Anggota 6) 8...(Anggota 7) PESERTA :... Mahasiswa (1 Unit) PELAKSANAAN :... s.d... Tahun... KETERANGAN : Bersedia menjalin kemitraan dengan KKN-PPM dari Universitas Gadjah Mada Untuk melaksanakan KKN-PPM di Desa... Kec.... Kab.... Selama... bulan, dari... s.d... dalam bentuk Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Tempat, tanggal, bulan,2013 Pimpinan Materai 6000, ttd dan Stempel (Nama Terang)