FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA ANGKUTAN ORANG. Nomor : Kepada Yth. Kepala DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha di- Angkutan Orang

Transkripsi

1 Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA ANGKUTAN ORANG Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha di- Angkutan Orang Kota Bima Dengan ini kami sampaikan permohonan izin usaha Angkutan Orang : N a m a : Penanggung Jawab Teknis : Dengan lampiran lengkap masing masing rangkap dua : 1. Mengisi formulir permohonan dengan dibubuhi materai Rp ,- 2. Foto copy KTP Penanggung Jawab. 3. Surat Keterangan Usaha / Domisili Perusahaan / Rekomendasi dari Lurah mengetahui Camat setempat. 4. Persetujuan Tetangga sekitar lokasi usaha mengetahui RT/RW, Lurah dan Camat. 5. Surat Kuasa Mengurus Izin (bila pengurusan izin dikuasakan kepada pihak lain). 6. Foto Copy Kartu BPJS. 7. Izin Lingkungan atau (SPPL, UKL/UPL, Amdal). 8. Foto copy Surat Izin Usaha (SIUP dan TDP) 9. Foto copy AKTA Notaris pendirian dan perubahan bila perusahaan berbadan hukum. 10. Surat Keterangan Persetujuan Lokasi / Izin Loksi dari Pemerintah Kota Bima. 11. Foto copy IMB. 12. Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat / sporadik) atau sewa/pinjam. 13. Foto copy BPKB. 14. Foto copy STNK. 15. Foto copy Buku KIR; 16. Surat Keterangan Memiliki Garasi. 17. Izin Trayek 18. Rekomendasi Dinas Terkait. Demikian permohonan kami, atas pertimbangan serta persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.- Hormat Kami, Pemohon Tembusan : disampaikan kepada yth; 1. Kepala Dinas Perhubungan Kota Bima di Kota Bima; 2. Yth. Camat. 3. Arsip.

2 SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan......Kota Bima Kecamatan Dengan ini menerangkan : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami yang namanya tersebut diatas benar mempunyai sebuah tempat usaha seluas m2 yang terletak di Kelurahan Kecamatan Kota Bima, dengan status : ( Milik Sendiri/Kontrak sewa menyewa*) dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara dengan : Sebelah Selatan dengan : Sebelah Timur dengan : Sebelah Barat dengan : Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kota Bima 2018 Lurah... Mengetahui / Membenarkan : Nomor : = = Camat = =

3 Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT TIDAK KEBERATAN TETANGGA 1. Nama : 3. Nama : 5. Nama : 7. Nama : 2. Nama : 4. Nama : 6. Nama : 8. Nama : Dengan ini kami menyatakan setuju/tidak keberatan atas berdirinya usaha Industri..yang di kelola oleh Dan bertetangga dengan kami yang terletak di... Desa / Kelurahan.. Kecamatan. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarmya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Yang membuat pernyataan, 1. =.= 2. =.= 3. =.= 4. =.= 5. =.= 6. =.= 7. =.= 8. =.= MENGETAHUI : CAMAT Lurah... =...= = =

4 SKET LOKASI Digambar oleh U B T S Setuju Pemilik Mengetahui Kepala Kelurahan Mengetahui Camat

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :... Tempat/Tgl.Lahir : Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup dan bersedia mentaati peraturan perundang-undangan dan kebijaksanaan yang berlaku, apabila pemerintah melaksanakan pengaturan dengan maksud lain dari izin yang telah saya peroleh demi kepentingan umum. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kota Bima, Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000