FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA DAYA TARIK WISATA

Transkripsi

1 Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA DAYA TARIK WISATA Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha di Daya Tarik Wisata Kota Bima Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap : Jenis kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Pekerjaan / Jabatan : Alamat Tinggal saat ini : Dengan ini mengajukan permohonan sebagaimana perihal diatas, sebagai salah satu bentuk pengembangan Kawasan Pariwisata yang terletak di Jalan : RT/RW : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Mengisi formulir permohonan bermaterei Rp ,- 2. Foto Copy IMB 3. Foto Copy IPPT ( Luas > 0,5Ha ) 4. Surat Keterangan Tempat Usaha dari Lurah dan mengetahui Camat 5. Surat Tidak Keberatan Tetangga mengetahui Lurah dan Camat 6. Fotocopy KTP pemohon 7. Surat Pernyataan Pemohon 8. Pas Foto warna ukuran 3 X 4 cm 3 lembar 9. Daftar Tenaga Kerja 10. Denah/Sket Lokasi 11. Foto Copy Sertifikat tanah 12. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (Bila berbadan hokum yang disahkan oleh PN & PT oleh Kemenkumham) 13. Izin Lingkungan (AMDAL, UKL-UPL/SPPL) 14 Foto copy Kartu BPJS 15. Rekomendasi dari Dinas terkait Demikian atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami Pemohon, Materai 6000

2 SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan......Kota Bima Kecamatan Dengan ini menerangkan : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami yang namanya tersebut diatas benar mempunyai sebuah tempat usaha seluas m2 yang terletak di Kelurahan Kecamatan Kota Bima, dengan status : ( Milik Sendiri/Kontrak sewa menyewa*) dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara dengan : Sebelah Selatan dengan : Sebelah Timur dengan : Sebelah Barat dengan : Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kota Bima 2018 Lurah... Mengetahui / Membenarkan : Nomor : = = Camat = =

3 Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT TIDAK KEBERATAN TETANGGA 1. Nama : 3. Nama : 5. Nama : 7. Nama : 2. Nama : 4. Nama : 6. Nama : 8. Nama : Dengan ini kami menyatakan setuju/tidak keberatan atas berdirinya usaha Industri..yang di kelola oleh Dan bertetangga dengan kami yang terletak di... Desa / Kelurahan.. Kecamatan. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarmya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Yang membuat pernyataan, 1. =.= 2. =.= 3. =.= 4. =.= 5. =.= 6. =.= 7. =.= 8. =.= MENGETAHUI : CAMAT Lurah... =...= = =

4 SKET LOKASI Digambar oleh U B T S Setuju Pemilik Mengetahui Kepala Kelurahan Mengetahui Camat

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :... Tempat/Tgl.Lahir : Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup dan bersedia mentaati peraturan perundang-undangan dan kebijaksanaan yang berlaku, apabila pemerintah melaksanakan pengaturan dengan maksud lain dari izin yang telah saya peroleh demi kepentingan umum. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kota Bima, Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000