TESIS AKHIR OLEH: ARI GUSNITA Nomor Register CHS : 19656

Transkripsi

1 TESIS AKHIR PERBANDINGAN EFEK KOMBINASI ASPIRIN DAN SIMVASTATIN TERHADAP KADAR HIGH SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN (Hs-CRP) DAN OUTCOME FUNGSIONAL PASIEN STROKE ISKEMIK DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA OLEH: ARI GUSNITA Nomor Register CHS : PROGRAM STUDI NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK, MEDAN 2014

2 PERBANDINGAN EFEK KOMBINASI ASPIRIN DAN SIMVASTATIN TERHADAP KADAR HIGH SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN (Hs-CRP) DAN OUTCOME FUNGSIONAL PASIEN STROKE ISKEMIK DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA TESIS Untuk Memperoleh Gelar Dokter Spesialis Saraf Pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf Pada Fakultas Kedokteran Oleh ARI GUSNITA Nomor Register CHS : PROGRAM STUDI NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK, MEDAN 2014

3 PERNYATAAN PERBANDINGAN EFEK KOMBINASI ASPIRIN DAN SIMVASTATIN TERHADAP KADAR HIGH SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN (Hs-CRP) DAN OUTCOME FUNGSIONAL PASIEN STROKE ISKEMIK DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA TESIS Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka. Medan, 23 Desember 2014 ARI GUSNITA

4

5 Telah diuji pada tanggal: 23 Desember 2014 PANITIA TESIS 1. Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K) (Penguji) 2. Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.S (K) 3. dr. Darlan Djali Chan, Sp.S 4. dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K) 5. dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K) 6. DR.dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K) 7. dr. Aldy S. Rambe, Sp.S (K) 8. dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S 9. dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS 10. dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S 11. dr. Cut Aria Arina, Sp.S 12. dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S 13. dr. Alfansuri Kadri, Sp.S 14. dr. Aida Fitrie, Sp.S 15. dr. Irina Kemala Nasution, M.Ked(Neu), Sp.S 16. dr. Haflin S. Hutagalung, Sp.S 17. dr. Fasihah Irfani Fitri, M. Ked(Neu), Sp.S 18. dr. RA. Dwi Pujiastuti, M. Ked(Neu), Sp.S 19. dr. Chairil Amin Batubara, M.Ked(Neu), Sp.S

6 UCAPAN TERIMA KASIH Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-nya sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf Fakultas Kedokteran dan menyusun serta menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran / Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Dengan segala keterbatasan, penulis menyadari penelitian serta penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan dari semua pihak untuk perbaikan di masa yang akan datang. Pada kesempatan ini perkenanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada : 1. Rektor, Prof. DR. Dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, Msc (CTM), Sp.A(K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD(KGEH), dan Ketua TKP PPDS-I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Dr. Zainuddin Amir Sp.P(K) yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan

7 Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K), selaku Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran / RSUP. H. Adam Malik Medan dan guru penulis yang tidak pernah bosan dan penuh kesabaran dalam membimbing, mengoreksi serta selalu memberikan masukan-masukan, nasehat dan arahan dengan tulus dan ikhlas selama penulis mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran. 3. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K), Ketua Program Studi PPDS-I Neurologi Fakultas Kedokteran yang banyak memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis selama mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran. 4. Dr. Irina Kemala Nst, M.Ked(Neu), Sp.S, Dr. Alfansuri Kadri Sp.S, Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S (K) selaku pembimbing penulis yang dengan sabar dan sepenuh hati dalam membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini. 5. Guru-guru penulis: Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K); Prof. Dr. Darulkutni Nasution, Sp.S (K); dr. Darlan Djali Chan, Sp.S; DR. dr. Kiking Ritarwan, MKT,Sp.S(K); dr. Khairul P Surbakti, Sp.S; dr. Irsan NHN, SpS; dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS; dr. Puji Pinta O.S Sp.S;

8 dr. Cut Aria Arina, Sp.S; (Alm.) dr. S. Irwansyah, Sp.S; dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, MSi.Med; dr. Aida Fitrie, Sp.S; dr. Antun Subono, Sp.S, M.Sc; dr. Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S, dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), Sp.S; dr. RA. Dwi Pujiastuti, M.Ked(Neu), Sp.S, dr. Chairil Amin Batubara, M.Ked(Neu), Sp.S dan guru-guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan, bimbingan dan nasehatnasehat dengan tulus dan ikhlas selama mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf. 6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf. 7. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini. 8. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan masukan berharga kepada penulis melalui berbagai diskusi dalam beberapa pertemuan formal maupun informal, serta yang selalu memberikan dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.

9 9. Ucapan terima kasih kepada Bapak Amran Sitorus, Sukirman Ariwibowo dan Syafrizal serta para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf. 10. Semua pasien stroke iskemik akut yang telah bersedia ikut serta untuk berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini. 11. Terima kasih yang tidak terhingga kepada kedua orang tua saya tercinta Drs. Sartoni AB dan ibunda Amrina yang telah bersusah payah dengan cinta kasih dan pengorbanannya dalam membesarkan, mendidik, membimbing dan memotivasi serta selalu mendoakan penulis agar sukses dalam pendidikannya. 12. Suami tercinta, dr. Eko Waskito Wibowo, M.Ked (An), Sp.An yang telah bersusah payah dan selalu setia mendampingi, mendukung dan selalu mendoakan penulis agar diberi kekuatan, kesabaran dan ketabahan dalam menjalani pendidikan. 13. Kedua anakku tersayang dan terkasih, Aqila Lutfiyah W dan M.Rafif Aditya W yang selalu menjadi inspirasi dan motivasi dan dorongan dalam menyelesaikan tesis ini dan selalu mendukung keberhasilan dan kesuksesan ibundanya dalam menjalani pendidikan

10 14. Kedua adik kandung yaitu Ira Maisita, S.Kom dan Yulia Lestari, AmKeb yang telah mendukung dan mendoakan penulis hingga dapat menyelesaikan pendidikan sampai selesai 15. Kepada mertua, kakak ipar, abang ipar dan adik ipar penulis yang selalu mendoakan kesuksesan penulis dalam menjalani pendidikan 16. Kepada semua rekan dan sahabat yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah mendukung dan mendoakan kesuksesan penulis dalam pendidikan dan karir di masa depan Semoga Allah SWT akan membalas semua jasa-jasa dan perbuatan baik mereka yang telah membantu penulis dengan tanpa pamrih dalam mewujudkan cita-cita penulis. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin. Hormat Penulis dr. Ari Gusnita

11 RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama Lengkap Jenis Kelamin : Ari Gusnita : Perempuan Tempat/ Tanggal Lahir : Bukit tinggi, 15 Agustus 1981 Agama Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu : Islam : PPDS Dept. Neurologi FK USU : Drs.Sartoni AB : Amrina Riwayat Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SDN Medan, tamat tahun Sekolah Menengah Pertama di SLTP Negeri 3 Medan, tamat tahun Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun Fakultas Kedokteran, tamat tahun Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Neurologi di Fakultas Kedokteran, tamat tahun Riwayat Pekerjaan 1. Tahun : Dokter Klinik Layanan Kesehatan PKPA dan Pengungsi Tsunami Aceh di Kab. Aceh Besar Prov. NAD 2. Tahun : Dokter PTT di Puskesmas Kota Jantho Kec. Kota Jantho Kab. Aceh Besar Prov. NAD 3. Tahun 2009 sekarang : Dokter PNS Kab. Aceh Besar Prov. NAD

12 ABSTRAK Latar Belakang : Aspirin menyebabkan inhibisi ireversibel agregasi platelet. Aspirin dosis tinggi atau rendah dapat menurunkan kadar CRP. Simvastatin digunakan secara luas untuk mengontrol hiperlipidemia dengan mekanisme penghambatan sintesis kolesterol dengan memblok enzim HMG-CoA reductase. Statin menunjukkan penurunan kadar CRP yang merupakan mekanisme anti inflamasi dan efek klinisnya pada morbiditas dan mortalitas. Kombinasi terapi aspirin dan statin berhubungan dengan terbukti secara sinergis bekerja menurunkan kadar CRP dan pada outcome penyakit vaskuler. Hasil terapi kombinasi aspirin-simvastatin dapat mengurangi perluasan inflamasi dibanding dengan terapi simvastatin sendiri atau aspirin sendiri. Statin juga memperbaiki respon klinis pada terapi aspirin Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek kombinasi aspirin dan simvastatin terhadap kadar high sensitivity c-reactive protein (HsCRP) dan outcome fungsional pada pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia Metode : Penelitian ini merupakan metode eksperimental dengan pretest postest control group design. Terdiri dari 2 kelompok yaitu pasien stroke iskemik akut dengan dislipidemia dan non dislipidemia dimana masing-masing berjumlah 20 orang pasien. Pasien diberikan obat aspirin 300mg dan simvastatin 10 mg selama 7 hari perawatan stroke iskemik fase akut kemudian dilakukan pemeriksaan kadar HsCRP dan outcome fungsional (NIHSS dan mrs) pada hari pertama dan ketujuh rawatan. Hasil : Dari 40 sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi akan dikelompokkan jadi 2 kelompok yaitu kelompok dislipidemia dan non dislipidemia. Laki-laki memiliki jumlah yang sama dengan perempuan pada kedua kelompok tersebut. Kelompok usia terbanyak yang mengikuti penelitian ini adalah > 60 tahun. Faktor resiko stroke iskemik yang terbanyak yaitu hipertensi (51,4%). Pada penelitian ini dijumpai pengaruh/efek kombinasi aspirin dan simvastatin terhadap outcome fungsional stroke iskemik akut yang bermakna secara statistik (p= 0,0001) dan kombinasi aspirin dan simvastatin terhadap kadar HsCRP tidak dijumpai pengaruh/efek yang bermakna secara statistik (p=0,257). Kesimpulan : Penelitian ini menunjukkan bahwa kombinasi aspirin dan simvastatin memiliki pengaruh/ efek terhadap kadar HsCRP dan outcome fungsional stroke iskemik akut pada kelompok dislipidemia dan non dislipidemia. Kata Kunci : stroke iskemik, aspirin, simvastatin, HsCRP,NIHSS,mRS

13 ABSTRACT Background : Aspirin causes irreversible inhibition of platelet aggregation. High or low dose aspirin can lower CRP levels. Simvastatin is used widely to control hyperlipidemia with the mechanism of inhibition of cholesterol synthesis by blocking the HMG - CoA reductase enzyme. Statins showed a decrease in CRP levels is an anti -inflammatory mechanisms and have clinical effects on morbidity and mortality. The combination of aspirin and statin therapy is associated with a proven to work synergistically to reduce levels of CRP and vascular disease outcomes. The results aspirin-simvastatin combination therapy can reduce inflammation expansion compared with simvastatin alone or aspirin therapy alone. Statins also improve the clinical response to aspirin therapy. Objective : This study was aimed to determine the effect of the combination of aspirin and simvastatin on levels of high sensitivity c-reactive protein ( hscrp ) and functional outcome in acute ischemic stroke patients with and without dyslipidemia. Methods : This study is an experimental method with pretest posttest control group design that consists of two groups: acute ischemic stroke patients with dyslipidemia and non dyslipidemia which each a total of 20 patients. The patient was given 300 mg of aspirin and 10 mg of simvastatin for 7 days in the acute phase of ischemic stroke treatment then examined the levels of hscrp and functional outcome ( NIHSS and mrs ) on the first and seventh day of treatment. Results : Of the 40 samples that suitable with the inclusion criteria and no exclusion criteria are grouped into 2 groups: dyslipidemia and non dyslipidemia. Men have the same number of women in both groups. The largest age group who began the study was > 60 years. Ischemic stroke risk factors that most are hypertension (51.4%). In this study found the effects of the combination of aspirin and simvastatin on the functional outcome of acute ischemic stroke were statistically significant ( p = ) and the combination of aspirin and simvastatin on levels of hscrp not found influence / effect was statistically significant ( p = ). Conclusions : This study shows that the combination of aspirin and simvastatin had an influence / effect on levels of hscrp and functional outcome of acute ischemic stroke in the group of dyslipidemia and non dyslipidemia. Keywords : ischemic stroke, aspirin, simvastatin,hscrp,nihss,mrs

14 DAFTAR ISI Halaman Lembar Pernyataan i Lembar Pengesahan iii Susunan Panitia Tesis iv Ucapan Terima Kasih v Riwayat Hidup Peneliti x Abstrak x Abstract xi Daftar isi xiii Daftar Singkatan xv Daftar Lambang xvi Daftar Tabel xvii Daftar Grafik xviii Daftar Lampiran xix BAB I. PENDAHULUAN 1 I.1. Latar Belakang 1 I.2. Perumusan Masalah 10 I.3. Tujuan Penulisan 11 I.3.1. Tujuan Umum 11 I.3.2. Tujuan Khusus 11 I.4. Hipotesis 12 I.5. Manfaat Penelitian 13 I.5.1. Manfaat Penelitian untuk Peneliti 13 I.5.2. Manfaat Penelitian untuk Ilmu Pengetahuan 13 I.5.3. Manfaat Penelitian untuk Masyarakat 14 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 14 II.1. Stroke Iskemik 14 II.1.1. Defenisi 14 II.1.2. Epidemiologi 14 II.1.3. Faktor Resiko 16.II 1.4. Klasifikasi 17.II.1.5 Patofisiologi 19 II.2. Aspirin 20 II.2.1. Kimia & Farmakokinetika 20 II.2.2. Farmakodinamik 22 II.3. Simvastatin 24

15 II.3.1 Kimia& Farmakokinetika 26 II.3.2. Cara Kerja Statin 26 II.3.3. Dosis Cara Pemberian 28 II.4. C- Reactive Protein 32 II.5. Efek Aspirin dan Simvastatin terhadap CRP dan SI 35 II.6. Lipid Plasma 41 II.7. Outcome Stroke Iskemik 46 BAB III. METODE PENELITIAN 49 III.1. TEMPAT DAN WAKTU 49 III.2. SUBJEK PENELITIAN 49 III.2.1. Populasi Sasaran 49 III.2.2. Populasi Terjangkau 49 III.2.3. Besar Sampel 49 III.2.4. Kriteria Inklusi 50 III.2.5. Kriteria Eksklusi 51 III.3. BATASAN OPERASIONAL 51 III.4. INSTRUMEN PENELITIAN 54 III.5. RANCANGAN PENELITIAN 54 III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN 54 III.6.1. Pengambilan Sampel 55 III.6.2. Kerangka Operasional 56 III.7. Variabel yang diamati 57 III.8 Analisa Statisitik 57 BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 58 IV.1. HASIL PENELITIAN 58 IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian 58 IV.1.2. Perbedaan Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap Kadar HsCRP Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan dan Tanpa Dislipidemia 63 IV.1.3. Perbedaan Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap NIHSS dan mrs Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan dan Tanpa Dislipidemia 65 IV.1.4. Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap Kadar HsCRP Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan Dislipidemia 69 IV.1.5 Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap NIHSS dan mrs Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan Dislipidemia 71 IV.1.6 Efektivitas Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap Kadar HsCRP Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan non dislipidemia 74

16 IV.1.7 Efektivitas Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap NIHSS dan mrs Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan non dislipidemia 76 IV.2. PEMBAHASAN 80 IV.2.1. Karakteristik Demografi Subjek Penelitian 81 IV.2.2. PerbedaanEfek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap HsCRP Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan dan tanpa Dislipidemia 85 IV.2.3. Perbedaan Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap NIHSS dan mrs Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan dan tanpa Dislipidemia 89 IV.2.4 Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap Kadar HsCRP Pada Pasien Stroke Iskemik Akut dengan Dislipidemia 94 IV.2.5 Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap NIHSS dan mrs Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan Dislipidemia 97 IV.2.6 Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap Kadar HsCRP Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan Tanpa Dislipidemia 98 IV.2.7 Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap NIHSS dan mrs Pada Pasien Stroke Iskemik Akut DenganTanpa Dislipidemia 101 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 102 V.1. KESIMPULAN 102 V.2. SARAN 104 DAFTAR PUSTAKA 105 LAMPIRAN

17 DAFTAR SINGKATAN ACS : Acute Coronary Syndrome AFCAPS : the Air Force/Texas coronary Atherosklerosis Prevention Study ASNA : ASEAN Neurological Association AS : Amerika Serikat RS : Rumah Sakit BI : Barthel Index CRP : C-Reactive Protein CARE : The Cholesterol and Recurrent Events CAST : The Chinese Acute Stroke Trial Cl : Confidence Interval COX-2 : Cyclooxygenase-2 DM : Diabetes Mellitus FDA : Food Drug Administration LDL : Low Density Lipoprotein LACI : Lacunar Infark HDL : High Density Lipoprotein HsCRP : High Sensitivity C-Reactive Protein HR : Hazard Ratio IST : International Stroke Trial IDL : Intermediate Density Lipoprotein IL : Interleukin M-FIM : Motor Component of Functional ndependence Measure mrs : Modified Rankin Scale MI : Miokard Infark MISTICS :The Markers of Inflammation after Simvastatin in Ischemic Cortical Stroke NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale NO : Nitric Oxide OR : Odds Ratio PACI : Partial Anterior Circulation Infark POCI : Posterior Circulation Infark PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1 PEACE : the Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition TIA : Transient Ischemic Attack TACI : Total Anterior Circulation Infark TXA2 : Tromboxane A2 TG : Trigliserida: ROS : Reactive Oxygen Species RR : Relative Risk RRR : Relative Risk Reduction Rs : Rumah sakit VCAM-1 : Vasculer Cell Adhesi Molecule-1 VLDL : Very Low Density Lipoprotein

18 DAFTAR ISTILAH / LAMBANG α : alfa β : beta n : Besar sampel p : Tingkat kemaknaan Zα : Nilai baku normal berdasarkan nilai α (0,05) yang telah ditentukan 1,96 Zβ : Nilai baku berdasarkan nilai β (0,20) yang ditentukan oleh peneliti 0,842 % : Persen

19 DAFTAR TABEL Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian 61 Tabel 2. Perbedaan Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin 64 Terhadap Kadar HsCRP Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan dan tanpa Dislipidemia. Tabel 3. Perbedaan Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin 66 Terhadap NIHSS Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan dan tanpa Dislipidemia Tabel 4. Perbedaan Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin 67 Terhadap mrs Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan dan tanpa Dislipidemia Tabel 5. Tabel 6 Tabel 7 Tabel 8 Tabel 9 Tabel 10 Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin TerhadapKadar HsCRP Pada PasienStrokeIskemik dengan Dislipidemia Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin TerhadapNIHSS Pada Pasien Stroke Iskemik dengan Dislipidemia Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap mrs Pada Pasien Stroke Iskemik dengan Dislipidemia Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap HsCRP Pasien Stroke Iskemik dengan tanpa Dislipidemia Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin TerhadapNIHSS Pada Pasien StrokeIskemik dengan tanpa Dislipidemia Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin TerhadapmRS Pasien StrokeIskemik dengan tanpa Dislipidemia

20 DAFTAR GRAFIK Grafik 1. Grafik 2. Grafik 3. Grafik 4. Grafik 5 Grafik 6 Grafik 7 Grafik 8 Grafik 9 Perbedaan Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap Kadar HsCRP Pada Pasien Stroke Iskemi Akut Dengan dantanpa Dislipidemia. Perbedaan Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap NIHSS Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan dan Tanpa Dislipidemia Perbedaan Efek Kombinasi Aspirin dan SimvastatinTerhadap mrs Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan dan TanpaDislipidemia Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin TerhadapHsCRP pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan Dislipidemia Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin TerhadapNIHSS Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan Dislipidemia Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap mrs Pada Pasien Stroke Iskemik Aku Dengan Dislipidemia Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap HsCRP Pada Pasien Stroke Iskemik Akut DenganTanpa Dislipidemia Efek Kombinasi Aspirin dan Simvastatin TerhadapNIHSS Pada PasienStrokeIskemik Akut Dengan Tanpa Dislipidemia EfekKombinasi Aspirin dan Simvastatin Terhadap mrs Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Dengan Tanpa Dislipidemia

21 DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 LAMPIRAN 3 LAMPIRAN 4 LAMPIRAN 5 LAMPIRAN 6 LAMPIRAN 7 LAMPIRAN 8 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) SURAT PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN LEMBAR PENGUMPULAN DATA Kuesioner NIHSS Kuesioner mrs Persetujuan Komisi Etik Tentang Pelaksanaan Penelitian Bidang K,esehatan Data Dasar Penelitian