FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA SEWA KENDARAAN / RENTCAR

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA SEWA KENDARAAN / RENTCAR"

Transkripsi

1 Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA SEWA KENDARAAN / RENTCAR Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha di- Sewa Kendaraan / Rentcar Kota Bima Dengan ini kami sampaikan permohonan izin usaha Sewa Kendaraan / Rentcar : N a m a : Penanggung Jawab Teknis : Dengan lampiran lengkap masing masing rangkap dua : 1. Mengisi formulir permohonan dengan dibubuhi materai Rp ,- 2. Foto copy KTP Penanggung Jawab. 3. Surat Keterangan Usaha / Domisili Perusahaan / Rekomendasi dari pejabat berwenang. 4. Persetujuan Tetangga sekitar lokasi usaha mengetahui RT/RW, Lurah dan Camat. 5. Surat Kuasa Mengurus Izin (bila pengurusan izin dikuasakan kepada pihak lain). 6. Foto Copy Kartu BPJS. 7. Izin Lingkungan atau (SPPL, UKL/UPL, Amdal). 8. Foto copy Surat Izin Usaha (SIUP dan TDP) 9. Foto copy AKTA Notaris pendirian dan perubahan bila perusahaan berbadan hukum. 10. Foto copy Izin Lokasi dari Pemerintah Kota Bima. 11. Foto copy IMB. 12. Sket Lokasi. 13. Foto kopi bukti kepemilikan/sertifikat tanah atau surat keterangan lain yang sah. 14. Foto kopi Akta pendirian/cabang perusahaan bagi usaha yang berbadan hukum. 15. Daftar Jumlah Kendaraan yang disewakan 16. Foto Copy STNK Kendaraan. 17. Surat Keterangan Memiliki Garasi. 18. Rekomendasi teknis. Demikian permohonan kami, atas pertimbangan serta persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.- Hormat Kami, Pemohon Tembusan : disampaikan kepada yth; 1. Kepala Dinas Perhubungan Kota Bima di Kota Bima; 2. Yth. Camat. 3. Arsip.

2 SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Kecamatan..Kota Bima Dengan ini menerangkan : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami yang namanya tersebut diatas benar mempunyai sebuah tempat usaha. seluas M. Yang terletak di Kelurahan Kecamatan. Kabupaten Sumbawa, dengan status : ( MIlik Sendiri/Kontrak sewa menyewa*) dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara dengan : Sebelah Selatan dengan : Sebelah Timur dengan : Sebelah Barat dengan : Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kota Bima, LURAH 2018 Mengetahui / Membenarkan : Nomor :. Nip. CAMAT Nip.

3 Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama : 2. Nama : 3. Nama : 4. Nama : SURAT TIDAK KEBERATAN TETANGGA Dengan ini kami menyatakan setuju/tidak keberatan atas berdirinya usaha yang di kelolah oleh Dan bertetangga dengan kami yang terletak di Kelurahan. Kecamatan.Kota Bima. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarmya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...20 Yang membuat pernyataan, MENGETAHUI CAMAT LURAH = = Nip =...= Nip.

4 SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan dibawah ini ; Nama : Tempat Tanggal Lahir : Pekerjaan Alamat : : Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya sanggup dan mentaati peraturan dan kebijaksanaan yang berlaku, apabila pemerintah melaksanakan pengaturan dengan maksud lain dari izin yang telah saya peroleh demi kepentingan umum. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Yang membuat pernyataan, Materai 6000

5 SKET LOKASI U Digambar oleh B T S Setuju Pemilik Mengetahui Kepala Kelurahan Mengetahui Camat

6

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000 Denpasar, Nomor : Kepada Lampiran : Formulir Usaha Pemondokan Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Pemondokan Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

Dengan hormat, Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : No.Telp/HP :

Dengan hormat, Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : No.Telp/HP : Kepada Yth.Bapak Walikota Mataram Nomor : Cq. Kepala Bagian Perekonomian Lampiran : 1( Satu ) Gabung Setda Kota Mataram Perihal : Mohon Izin Gangguan ( HO ) di- M a t a r a m Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

NomOr :,Yth. Kepala Kantor Penanaman Modal dan Lampiran : 1 BendelPerizinan Terpadu Penhal : Permohonan IzinKabupaten Purbalingga. . Orang.

NomOr :,Yth. Kepala Kantor Penanaman Modal dan Lampiran : 1 BendelPerizinan Terpadu Penhal : Permohonan IzinKabupaten Purbalingga. . Orang. PERMOHONANIZIN HOTgi Kepada NomOr :,Yth. Kepala Kantor Penanaman Modal dan Lampiran : 1 BendelPerizinan Terpadu Penhal : Permohonan IzinKabupaten Purbalingga Di PURBALINGGA Yang bertanda tangan di bawah

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU ( KPPT) Jl..Veteran Nomor 22 Kebumen Telp. ( 0287 ) 385912, 385925 KEBUMEN 54316 FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN,. Nomor : Lampiran : Berkas

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG

FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG KOP PERUSAHAAN Form TDG. 1 FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Tanda Daftar Gudang Kepada Yth: Kepala DPMPTSP Kota Bogor Di Bogor Dengan

Lebih terperinci

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002)

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) I. Permohonan IMB diajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas PU Kab. Bantul melalui UPTSA dengan

Lebih terperinci

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Lampiran : (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Disi oleh Pemohon Kepada Yth. Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar I. 3 4 5 6 IDENTITAS

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET (Form Permohonan Izin Terintegrasi) K e p a d a : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Perihal : Permohonan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ) Kepada

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN LOKASI Template Proposal Izin Lokasi PROPOSAL IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON Nama Perusahaan / Perorangan Alamat

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2)

Lebih terperinci

Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3

Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3 Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3 Nomor :... Kepada Lampiran :... Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perihal : izin penyimpanan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2)

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari : TANDA TERIMA BERKAS (IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH) Nama Alamat No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PERPANJANGAN BARU 1. Mengisi Formulir Permohonan SIPA

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI Template Proposal Izin Prinsip dan Izin Lokasi PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON

Lebih terperinci

Lampiran I : Keputusan Walikota Tasikmalaya Nomor : 40 Tahun 2004 Tahun : 21 Juli 2004

Lampiran I : Keputusan Walikota Tasikmalaya Nomor : 40 Tahun 2004 Tahun : 21 Juli 2004 FORM A Lampiran I : Keputusan Walikota Tasikmalaya Tasikmalaya,.. 200.. Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Lokasi. Kepada Yth. Walikota Tasikmalaya Melalui : Kepala Kantor Pertanahan di TASIKMALAYA

Lebih terperinci

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr 1999 Diisi oleh pemohon Pdki IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isi Permintaan TDI

Lebih terperinci

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal Nomor : Kepada: Lampiran Perihal : : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Di K A R A W A N G Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk atas nama.........dengan

Lebih terperinci

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT CHEKLIST PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT 1 Surat Pernyataan Tunduk Aturan Bermaterai Rp. 6000,- 2 Fotokopi KTP Pemohon 3 Daftar Tenaga Kerja Minimal 1 Aa, 4 Fotokopi ijazah Dan Sik AA 5 Denah

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl..

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. 2017 Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Pelayanan Terpadu Satu

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)...,... Kepada ; Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Lampiran : 1 berkas dan Perizinan Terpadu Perihal : Permohonan Izin Gangguan Kabupaten Kebumen Yang Bertanda

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)

DAFTAR PERIKSA SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU) b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

CHEKLIST SYARAT PEMASANGAN REKLAME CHEKLIST SYARAT PENDIRIAN BURSA KERJA KHUSUS

CHEKLIST SYARAT PEMASANGAN REKLAME CHEKLIST SYARAT PENDIRIAN BURSA KERJA KHUSUS CHEKLIST SYARAT PEMASANGAN REKLAME 1 Surat keputusan sebelumnya (apabilaperpanjangan) 2 Copy KTP yang masihberlaku 3 Denah lokasi pemasangan (titikkoordinat) 4 Gambar konstruksi beserta detailnya CHEKLIST

Lebih terperinci

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Batam,... 20 Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Cq. Kepala BPM Kota Batam di Batam Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Lebih terperinci

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti Perihal : Permohonan Izin Panti Pengobat Tradisional Yth., Kepala Seksi Satlak PTSP Keluarahan... di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Tempat Tanggal Lahir : No.

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... K e p a d a Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan

Lebih terperinci

No. :10. Maros,

No. :10. Maros, Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB)

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB) Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776 E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id TANDA TERIMA

Lebih terperinci

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital NOMOR : 46/M-DAG/PER/9/2009 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak Kepada, Yth. Bupati Sumba Timur Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT Kebumen,... Kepada : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Lampiran : dan Perizinan Terpadu Perihal : Permohonan ijin Kabupaten Kebumen Penyelenggaraan Toko

Lebih terperinci

Dasar Hukum Pengurusan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan di Indonesia

Dasar Hukum Pengurusan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan di Indonesia 13 Januari 2016 Dasar Hukum Pengurusan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan di Indonesia I. Latar Belakang Surat Keterangan Domisili Perusahaan atau biasa

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut : 1 Jakarta,......... Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional Kepada Yth. Kepala Seksi Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

III. DRAFT KETENTUAN DAN PERSYARATAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN BIDANG PERIZINAN PEREKONOMIAN DAN SOSIAL BUDAYA SECARA ELEKTRONIK

III. DRAFT KETENTUAN DAN PERSYARATAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN BIDANG PERIZINAN PEREKONOMIAN DAN SOSIAL BUDAYA SECARA ELEKTRONIK III. DRAFT KETENTUAN DAN PERSYARATAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN BIDANG PERIZINAN PEREKONOMIAN DAN SOSIAL BUDAYA SECARA ELEKTRONIK A. Izin Gangguan 1. Ketentuan Izin Gangguan a. Izin Gangguan terdiri dari:

Lebih terperinci

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Diisi Oleh Pemohon Pdf.I IK Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Tanda Daftar Industri * ) Lewat Kepala Badan Penanaman Modal ( Baru, Hilang, Rusak ) Dan Pelayanan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG KEPUTUSAN NOMOR : 067.1 / 931 / 2016 TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIK KANTOR KECAMATAN BOJONG KABUPATEN PEKALONGAN Menimbang, : a. bahwa untuk mewujudkan

Lebih terperinci

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran :

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran : FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI Nomor :................, 20... Lampiran : Kepada Yth. Bupati Bandung Barat Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Paralel KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP Dengan hormat, Saya yang bertanda

Lebih terperinci

Perihal : Permohonan baru/perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Menara.

Perihal : Permohonan baru/perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Menara. PEMERINTAH KOTA DENPASAR BADAN PPTSP&PM Graha Sewaka, Jalan Majapahit Denpasar Telp.(0361) 430820 http://dinasperijinan.denpasarkota.go.id Email perijinan@denpasarkota.go.id HOTLINE SMS 3477 Denpasar,...

Lebih terperinci

BERKAS PERMOHONAN PENDIRIAN DAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA

BERKAS PERMOHONAN PENDIRIAN DAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA BERKAS PERMOHONAN PENDIRIAN DAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA Sarana : Klasifikasi :... Alamat : Jalan :... RT/RW :... Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten : Sukoharjo

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON

Lebih terperinci

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` (IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN 1. Nama Perusahaan

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud.

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud. Kepada Yth, Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:.

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Daftar Ulang K e p a d a Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Yth. Walikota Denpasar dan / atau Ijin Gangguan (HO) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH

PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH Template Proposal Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT) PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL PERMOHONAN PENDAFTARAN NOTARIS SEBAGAI PROFESI

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

Prosedur Perizinan Usaha Kecil

Prosedur Perizinan Usaha Kecil Prosedur Perizinan Usaha Kecil Pertanyaan : Dear tim, saya mau menanyakan mengenai perizinan usaha. Saya baru membuka usaha kecil seperti toko kelontong dengan luas ruangan 3x3 meter persegi. dengan penghasilan

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA)

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA) PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADID TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB

RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB NAMA _ NOMOR _ TANGGAL _ TERLETAK DI _ Jl. Sultan Adam RT.28 No.49 Telp. (0511) 3305525 Banjarmasin 70122 ISO 9001:200 FORMULIR PERMOHONAN UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG

BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 17 TAHUN 2009 TENTANG PELIMPAHAN

Lebih terperinci

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP...

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP... SEKSI SARANA & ALKES1 PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA................................................... Jl......................................TELP.............. No U R A I A

Lebih terperinci

PROSEDUR PELAYANAN UMUM KANTOR CAMAT SUNGAI PUA

PROSEDUR PELAYANAN UMUM KANTOR CAMAT SUNGAI PUA PROSEDUR PELAYANAN UMUM KANTOR CAMAT SUNGAI PUA MOTTO KAMI BANGGA MELAYANI ANDA Pelayanan Kantor Camat Sungaipua meliputi : 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 3. Izin Gangguan

Lebih terperinci

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar.

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar. 201. Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) An Kepada Yth : Bapak Bupati Indragiri Hulu Melalui : C.q. Kepala DPMPTSP Kab. Inhu Di- Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan

Lebih terperinci

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Pemohon a. Nama Pemohon :...

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Pemohon a. Nama Pemohon :... Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di - T R E N G G A L E K Yang bertanda tangan di bawah ini kami a. Nama... b. Alamat... c. Tempat

Lebih terperinci

Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepada Yth, Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bapak Bupati Lampung Selatan. Melalui Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPPTSP)

Lebih terperinci

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di... Kepada Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Dinas Penanaman Modal dan ( SIP ) Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di - Tais Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,

Lebih terperinci

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Banjarbaru, Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

KOP SURAT PPNI. SURAT REKOMENDASI Nomor:...

KOP SURAT PPNI. SURAT REKOMENDASI Nomor:... KOP SURAT PPNI SURAT REKOMENDASI Nomor:... Dewan Pengurus Wilayah Provinsi atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan bahwa: Nama Tempat/tanggal lahir NIRA Rumah :...

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH Lampiran Perihal Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Dengan hormat, PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah dari Mata Air/Dewatering Yang

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Kepada

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha)

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jakarta,...2016 Kepada Yth : Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

Checklist Persyaratan Rekomendasi Perolehan Hak Guna Bangunan/Hak Pakai atau Hak Lainnya diatas bidang tanah Hak Pengelolaan Lahan

Checklist Persyaratan Rekomendasi Perolehan Hak Guna Bangunan/Hak Pakai atau Hak Lainnya diatas bidang tanah Hak Pengelolaan Lahan Rekomendasi Perolehan Hak Guna Bangunan/Hak Pakai atau Hak Lainnya diatas bidang tanah Hak Pengelolaan Lahan Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan bn hukum) Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan

Lebih terperinci

KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA

KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA Alamat : Jalan Ampi KM. 01 Telp/Fax : 0532-207001 Kode Pos. 74161 FORMULIR PERMOHONAN DenganHormat, Yang BertandaTangandibawahini : Kepada

Lebih terperinci

INFORMASI & PROSEDUR PENGURUSAN BPKB

INFORMASI & PROSEDUR PENGURUSAN BPKB PELAYANAN SURAT KETERANGAN STNK HILANG BPKB LEASING 1. Formulir permohonan 2. Laporan Polisi kehilangan STNK 3. Cek Fisik kendaraan yang sudah dilegalisir 4. Foto Copy BPKB dan legalisir dr Leasing 5.

Lebih terperinci

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 - 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYERAHAN PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

Lebih terperinci

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR 1. IZIN GANGGUAN (HO) (Perbup No. 22 Tahun 2012) KRITERIA GANGGUAN Gangguan terhadap

Lebih terperinci

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat :

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Lahat,... 20... Perihal : Permohonan Surat Izin Gangguan Kepada Tempat Usaha ( HO ) Yth. Bapak Bupati Lahat An... Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T Yang bertanda tangan dibawah ini

Lebih terperinci

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN P a g e 1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ------------------------------------------------------- Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik No. Formulir Perubahan Ke Klasifikasi

Lebih terperinci

KONSULTAN HUKUM YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL

KONSULTAN HUKUM YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG KONSULTAN HUKUM YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL PERMOHONAN PENDAFTARAN KONSULTAN

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP

PROPOSAL IZIN PRINSIP Template Proposal Izin Prinsip 2 Kegiatan Dengan Katagori Perumahan Umum dan MBR PROPOSAL IZIN PRINSIP RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan

Lebih terperinci

STANDART PELAYANAN KANTOR CAMAT SELESAI

STANDART PELAYANAN KANTOR CAMAT SELESAI SEKSI PEMERINTAHAN : STANDART PELAYANAN KANTOR CAMAT SELESAI 1. Surat Keterangan Bersih Diri dan Bersih Lingkungan a. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan. b. Lampiran Berkas sesuai dengan keperluan dari

Lebih terperinci

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe T D U P TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

Lebih terperinci

a. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan. b. Paspoto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar berwarna.

a. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan. b. Paspoto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar berwarna. PEDOMAN TEKNIS IJIN PELATARAN PARKIR I. Dasar Hukum 1. Peraturan Daerah Kota Medan No. 7 Tahun 2002 tentang retribusi pelayanan parkir ditepi jalan umum, tempat khusus parkir dan perijinan pelataran parkir.

Lebih terperinci