JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)

Transkripsi

1 JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) I. Latar Belakang Pasal 33 UUD Negara RI Tahun 1945 mengamanatkan penyelenggaraan jaminan sosial bagi seluruh rakyat. Pasal 34 ayat (2) juga mengamanatkan bahwa negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu, sesuai dengan martabat kemanusiaan. Kemudian Pasal 28 H UUD Negara RI Tahun 1945 dan UU No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggung jawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Sebagai pelaksanaan Pasal 28H, Pasal 33, dan Pasal 34 ayat (2) UUD Negara RI Tahun 1945 serta UU No. 23 Tahun 1992, maka dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), telah menggariskan bahwa Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan prinsip ekuitas. Pasal 19 UU ini menyebutkan bahwa jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Selanjutnya Pasal 17 ayat (4) menegaskan bahwa iuran program jaminan sosial bagi fakir miskin dan orang yang tidak mampu dibayar oleh pemerintah. Pada akhir tahun 2004, Pemerintah mengeluarkan suatu program kebijakan sebagai salah satu model dari sistem jaminan sosial khususnya dalam bidang kesehatan, yaitu Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (PJKMM) yang diberlakukan dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (SK Menkes RI) No. 1241/Menkes/SK/XI/2004 dimana pemerintah menunjuk PT Askes (persero) Sebagai Badan Pelaksana (Bapel) Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin. Surat keputusan tersebut diperkuat dengan SK Menkes RI No. 56/Menkes/SK/I/2005 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (PJKMM) Tahun 2005, sehingga PT Askes (Persero) mengemban tugas baru sebagai pengelola program PJKMM disamping tugas yang telah ada sebagai institusi yang mengelola jaminan pembiayaan kesehatan Pegawai Negeri Sipil (PNS). Program PJKMM ini merupakan kebijakan yang relatif berbeda dengan kebijakan-kebijakan pemerintah sebelumnya yang bertujuan hampir sama. Sebelum PJKMM telah diberlakukan program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) tahun dengan dana pinjaman dari Asian Development Bank (ADB) yang diluncurkan untuk mengatasi dampak buruk krisis ekonomi tahun 1997 terhadap derajat kesehatan keluarga miskin (gakin). Program JPSBK dilanjutkan dengan Program Penanggulangan Dampak Sie Infokum Ditama Binbangkum 1

2 Pengurangan Subsidi Bahan Bakar Minyak Bidang Kesehatan (PDPSE Bidkes) untuk pelayanan rujukan/rumah sakit bagi gakin yang diberlakukan pada tahun 2001 dan Tahun 2003 pelayanan dasar dan rujukan untuk gakin ini diubah menjadi Program Kompensasi Pengurangan Subsidi Bahan Bakar Minyak Bidang Kesehatan (PKPS BBM Bidkes). Program-program tersebut bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan derajat kesehatan dengan meningkatkan pelayanan kesehatan gakin. Pada saat itu dilakukan uji coba Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Miskin (JPK Gakin) di 3 provinsi dan 13 kabupaten, sedangkan daerah lain melaksanakan PKPS BBM dengan dana yang disalurkan langsung ke rumah sakit, puskesmas dan bidan di desa 3 (BDD). Dalam model JPK Gakin penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilakukan dengan ikatan kerja antara Dinas Kesehatan provinsi/kabupaten/kota dengan pengelola JPK Gakin dan PPK. Pengelola JPK Gakin memantau keberadaan gakin, penyaluran dan pendayagunaan dana serta pemanfaatan pelayanan gakin di PPK. Dalam JPK Gakin ada beberapa ketentuan yaitu: 1. paket pelayanan kesehatan dasar; 2. adanya kontribusi dana dari daerah (APBD); 3. pengelola bertanggung jawab pada administrasi dan manajemen JPK Gakin; dan 4. pembayaran kepada rumah sakit dan puskesmas berdasarkan perhitungan kapitasi yang disepakati berdasarkan data gakin yang telah diverifikasi. Berbeda dengan program-program sebelumnya yang jenis kegiatannya lebih luas dan bersifat komprehensif serta melibatkan institusi kesehatan di daerah (Dinas Kesehatan dan jajarannya), maka Program PJKMM lebih terfokus pada upaya kuratif (menyembuhkan) dan untuk itu maka berdasarkan Peraturan Menkes No. 1241/Menkes/SK/XI/2004, Pemerintah menunjuk PT. Askes (persero) sebagai Badan pelaksana (Bapel) PJKMM. II. Pelaksanaan PJKMM Berdasarkan pendataan BPS tahun 2004, jumlah masyarakat miskin di Indonesia sebesar jiwa. Jumlah tersebut menjadi dasar PT. Askes dalam menetapkan quota masyarakat miskin (maskin) yang akan dijamin oleh program. Kenyataannya, sebagian besar kabupaten/kota memiliki gakin jauh lebih banyak dari yang ditetapkan sesuai data BPS tersebut di atas, sehingga pada awal penerapan SK Menkes No. 1241/Menkes/SK/XI/2004 tersebut di berbagai daerah menimbulkan kebingungan bagaimana menjamin pemeliharaan kesehatan maskin yang tidak tercakup dalam quota PT. Askes. Masalah perbedaan jumlah gakin antara hasil pendataan BPS dengan data yang tersedia di daerah tersebut berkaitan dengan masalah kriteria gakin, mekanisme pendataan, verifikasi dan pemutakhiran data. Dalam Penjelasan Umum UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN disebutkan bahwa penyelenggara jaminan sosial tidak berorientasi pada keuntungan dan mendasarkan pada prinsip nirlaba. Selama ini askes wajib PNS Sie Infokum Ditama Binbangkum 2

3 yang dikelola PT. Askes membebankan urun bayar (cost sharing) bagi peserta PNS serta pembatasan yang lain. Kekhawatiran yang lain yaitu jaminan maskin ini dimanfaatkan oleh mereka yang tidak miskin atau gakin tidak dapat memanfaatkan jaminan karena tidak terdata atau tidak dapat akses ke pelayanan kesehatan. Untuk mengatasi kekhawatiran yang mungkin timbul, maka disepakati bahwa PT Askes akan mengelola secara terpisah dana PJKMM tersebut dari dana yang dihimpun berasal dari askes sosial PNS dan askes komersial dan berprinsip nirlaba. PT. Askes (Persero) sebagai bapel melakukan administrasi pengelolaan dana program secara tersendiri dengan prinsip nirlaba, transparansi, akuntabilitas, likuiditas dan solvabilitas. Prinsip nirlaba diartikan bahwa apabila setelah dilakukan audit terdapat Sisa Hasil Usaha (SHU), akan menjadi sumber dana tahun berikutnya untuk peningkatan pelayanan kesehatan kepada gakin. Bila terdapat kekurangan dana akan diperhitungkan pada tahun berikutnya. Dana program dialokasikan untuk dana pelayanan kesehatan sebesar 95% (terdiri dari dana pelayanan kesehatan langsung 90% dan dana pelayanan kesehatan tidak langsung 5%) serta dana kegiatan penunjang sebesar 5%. Administrasi kartu merupakan bagian dana pelayanan kesehatan tidak langsung. Dana kegiatan penunjang terdiri dari dana-dana untuk persiapan pelaksanaan program, biaya administrasi, SIM dan pencatatan/pelaporan program, serta bunga bank sepenuhnya menjadi sumber dana untuk pelayanan kesehatan. Secara normatif, sesuai dengan ketentuan dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN, penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional termasuk program PJKMM, menganut prinsip-prinsip sebagai berikut : 1. Penyelenggaraannya berdasarkan prinsip asuransi sosial, meliputi : a. Kegotongroyongan, antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah; sehingga terjadi pooling of risk dan menciptakan subsidi silang. b. Kepesertaan bersifat wajib dan tidak selektif; dilaksanakan secara bertahap, sesuai dengan kesiapan dari berbagai aspek. c. Iuran berdasarkan prosentase upah/penghasilan. d. Penyelenggaraannya bersifat nirlaba dan merupakan dana amanah, untuk sebesar-besarnya kepentingan peserta. 2. Menjamin adanya azas ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkannya. 3. Pelayanan kesehatan bersifat komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang cost effective dan rasional, mengacu pada prinsip dasar managed care dan dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang. 4. Daftar dan harga tertinggi obat-obatan serta bahan medis habis pakai, ditetapkan dengan peraturan perundangan. Sie Infokum Ditama Binbangkum 3

4 5. Pengelolaan dana bersifat transparan, akuntabel, dengan menganut prinsip kehati-hatian, efisien dan efektif. Ditetapkan pula bahwa iuran bagi masyarakat miskin dan orang terlantar dibayar oleh Pemerintah. Premi peserta oleh pemerintah dianggarkan melalui DIPA Departemen Kesehatan dalam APBN. Selanjutnya Pemerintah melalui Depkes mengatur kembali pelaksanaan PJKMM dengan menerbitkan SK Menkes No. 1202/Menkes/SK/VIII/2005 tentang Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) di Puskesmas dan jaringannya, Rujukan Rawat Jalan dan Rawat Inap kelas III Rumah Sakit yang dijamin Pemerintah, ditetapkan bahwa pengelolaan dana pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan dan rawat inap kelas III RS dilakukan oleh PT. Askes (Persero). Ditetapkan pula bahwa pengelolaan dana pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Sebelumnya (semester pertama tahun 2005) ditetapkan bahwa baik RJTP, rujukan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit semuanya dikelola oleh PT. Askes. Mulai bulan Juli 2005 (sampai dengan 31 Desember 2005), pengelolaan biaya pelayanan kesehatan untuk gakin di pelayanan tingkat pertama (Puskesmas dan jaringan pelayanan dibawahnya) dilakukan kembali oleh Dinas Kesehatan kabupaten/kota dengan penunjukan nama pemegang rekening di Puskesmas. III. Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) Setelah dilakukan evaluasi dan dalam rangka efisiensi dan efektivitas, maka pada tahun 2008 dilakukan perubahan dalam sistem penyelenggaraan JPKMM. Perubahan pengelolaan program tersebut adalah dengan pemisahan fungsi pengelola dengan fungsi pembayaran, yang didukung dengan penempatan tenaga verifikator di setiap rumah sakit. Nama program tersebut juga berubah menjadi Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), dengan jumlah target peserta tetap sebanyak 19,1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sebanyak lebih kurang 76,4 juta jiwa. Pelaksanaan pelayanan kesehatan dan pengelolaan keuangan, termasuk pembayaran klaim dilaksanakan oleh Depkes. Hal tersebut atas dasar pertimbangan untuk mengendalikan pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, transparansi dan akuntabiltas, serta mengingat keterbatasan pendanaan, maka pengelolaan program Jamkesmas tahun 2008 dilakukan langsung oleh Departemen Kesehatan. Dasar Hukum Program Jamkesmas dilaksanakan sebagai amanat Pasal 28 H ayat (1) UUD Negara RI Tahun 1945, yang menyatakan bahwa Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Selain itu berdasarkan Pasal 34 ayat (3) UUD Negara RI Tahun 1945 dinyatakan bahwa Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak. Sie Infokum Ditama Binbangkum 4

5 Dasar hukum penyelenggaraan program Jamkesmas adalah: 1. UU No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan; 2. UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional; 3. UU No. 45 Tahun 2007 tentang APBN Tahun 2008; 4. UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; dan 5. UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. Menteri Kesehatan (Menkes) memiliki kekuasaan pengelolaan keuangan negara di bidang kesehatan, dan pengelolaan keuangan tersebut diwujudkan dalam bentuk bantuan sosial yang diberikan kepada masyarakat untuk melindungi resiko sosial. Bantuan sosial tersebut direalisasikan dalam bentuk Jaminan Kesehatan yang penyelenggaraannya dalam skema asuransi sosial. Secara umum asuransi kesehatan dapat dibedakan menjadi dua macam yaitu asuransi komersial (sukarela) dan asuransi sosial (wajib). Penyelenggara asuransi komersial biasanya adalah swasta murni, dan dalam menentukan premi dilakukan oleh badan penyelenggara atau pihak asuransi itu sendiri dan berbasis pada kepesertaan sukarela yang tujuannya adalah mencari laba (for profit). Sedangkan asuransi sosial penyelenggaranya adalah BUMN atau suatu badan yang ditunjuk oleh pemerintah, dan dalam penyelenggaraannya ada intervensi pemerintah baik dalam menetapkan tarif maupun menentukan jenis layanan termasuk kepesertaannya, dimana basis utamanya adalah regulasi bukan respon pasar sehingga tidak mencari laba (not for profit). Pemerintah menggunakan dana yang berasal dari APBN untuk membayar premi peserta. Jika melihat sejarahnya asuransi dapat dipakai pemerintah suatu negara untuk memberikan jaminan sosial (social security) bagi rakyatnya. Pemerintah berperan sebagai penanggung anggota masyarakat, dan anggota masyarakat berkedudukan sebagai tertanggung. Anggota masyarakat diwajibkan membayar iuran yang berfungsi sebagai premi. Dalam program Jamkesmas tersebut, peserta yang merupakan penduduk miskin dan hampir miskin dibayarkan preminya oleh negara. Kepesertaan Jamkesmas Peserta Program Jamkesmas adalah setiap orang miskin dan tidak mampu yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Jumlah sasaran peserta sebesar 19,1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76,4 juta jiwa. Jumlah tersebut berdasarkan data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006, yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara nasional oleh Menkes. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Bupati/Walikota wajib menetapkan peserta Jamkesmas Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor, nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Administrasi kepesertaan Jamkesmas meliputi: registrasi, penerbitan dan pendistribusian kartu kepada peserta. Untuk administrasi kepesertaan Sie Infokum Ditama Binbangkum 5

6 Depkes menunjuk PT Askes (Persero), dengan kewajiban melakukan langkahlangkah sebagai berikut: 1. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda, kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota; 2. Entry data setiap peserta; 3. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan kepada peserta; 4. PT Askes (Persero) menyerahkan kartu peserta kepada yang berhak, mengacu kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta; dan 5. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota, Gubernur, Depkes, Dinas Kesehatan (Dinkes) Provinsi dan Kabupaten/Kota serta rumah sakit setempat. Berikut bagan alur kepesertaan Jamkesmas : Tata Laksana Pelayanan Kesehatan Setiap peserta Jamkesmas berhak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan Rawat Jalan (RJ) dan Rawat Inap (RI), serta pelayanan kesehatan rujukan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Pelayanan kesehatan dalam program Jamkesmas menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM), Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), BKPM/BP4/BKIM dan rumah sakit (RS). 2. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus, RS TNI/POLRI Sie Infokum Ditama Binbangkum 6

7 dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menkes membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat, yang diketahui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi meliputi berbagai aspek pengaturan. 3. Pada keadaan gawat darurat (emergency) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/Kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 4. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Depkes. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit, serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan, pelayanan obat, penunjang diagnostik, pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008, atau penggunaan sistem INA-DRG (apabila sudah diberlakukan), sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta, sebagai berikut: 1. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. 2. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya. 3. Apabila peserta Jamkesmas memerlukan pelayanan kesehatan rujukan, maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan, kecuali pada kasus emergency. Pelayanan tersebut meliputi : 1. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit, BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM; 2. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit; 3. Pelayanan obat-obatan; 4. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostic; dan 5. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan RS peserta harus menunjukkan kartu peserta. Bila berkas Sie Infokum Ditama Binbangkum 7

8 sudah lengkap, petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP), dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan. Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis, kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya. a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan; 2) Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin); 3) Tindakan medis kecil; 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut/tambal; 5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita; 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN); dan 7) Pemberian obat. b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan, meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap; 2) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan; 3) Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin); 4) Tindakan medis kecil; 5) Pemberian obat; dan 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED). c. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. d. Pelayanan gawat darurat (emergency). 2. Pelayanan kesehatan di RS dan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik, poliklinik spesialis RS Pemerintah, BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum; 2) Rehabilitasi medik; 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik; 4) Tindakan medis kecil dan sedang; 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan; 6) Pelayanan KB, termasuk kontap efektif, kontap pasca persalinan/keguguran, penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN); 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit; 8) Pelayanan darah; dan 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit. Sie Infokum Ditama Binbangkum 8

9 b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dilaksanakan pada ruang perawatan kelas III RS Pemerintah, meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III; 2) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan; 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik; 4) Tindakan medis; 5) Operasi sedang dan besar; 6) Pelayanan rehabilitasi medis; 7) Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU); 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program Jamkesmas; 9) Pelayanan darah; 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai; dan 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK). c. Pelayanan gawat darurat (emergency). 3. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation), meliputi: a. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp ,- berdasarkan resep dokter; b. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata, berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah; c. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT, pemilihan alat Bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah; d. Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda, dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah; dan e. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus life-saving dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. 4. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion), meliputi: a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan; b. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika; c. General check up; d. Prothesis gigi tiruan; e. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur, pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah; f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi; g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam; dan h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial. Sie Infokum Ditama Binbangkum 9

10 Tata Laksana Pendanaan Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 dan kontribusi APBD. Pemerintah Daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing. Adapun kontribusi Pemda sebagai berikut: 1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jamkesmas; 2. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008; 3. Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas; 4. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan; 5. Pendamping pasien rawat inap; dan 6. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. Dana yang digunakan untuk penyelenggaraan Program Jamkesmas merupakan dana bantuan sosial dimana dalam pembayaran kepada rumah sakit dalam bentuk paket, dengan berdasarkan klaim yang diajukan. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap rumah sakit dan peserta tidak boleh dikenakan iuran biaya dengan alasan apapun. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional Program Jamkesmas dengan rincian sebagai berikut : 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK); dan 2. Dana manajemen operasional. Penyaluran Dana ke PPK 1. Puskesmas Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Depkes (cq. Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT. Pos Indonesia. 2. Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan jumlah klaim rata-rata perbulan tahun sebelumnya. Sie Infokum Ditama Binbangkum 10

11 Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK 1. Puskesmas a. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas; b. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana dimaksud pada huruf a.; c. Dana yang diterima Puskesmas, dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: a) Biaya pelayanan dalam dan luar gedung; b) Biaya jasa pelayanan kesehatan; c) Biaya transportasi petugas; d) Biaya rawat inap; e) Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED; f) Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik; dan g) Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan. 2) Dana pertolongan persalinan: a) Biaya pertolongan persalinan; dan b) Biaya pelayanan nifas. 2. Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan, disetujui untuk dibayar oleh Depkes. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi), sambil menunggu kesiapan INA-DRG. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL, RITL, obat dan penunjang. b. Tarif Paket program Jamkesmas 2008 (Menurut INA-DRG). Pembayaran Dan Pertanggungjawaban Dana di PPK 1. Puskesmas Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan), RITP, Persalinan, Transportasi Rujukan, Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota. 2. Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan kesehatan di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dilakukan secara bertahap. Tahapan pembayaran pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah : Sie Infokum Ditama Binbangkum 11

12 a. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun Yakni pemberian dana awal selama dua bulan yang diperhitungkan dari rata-rata biaya pelayanan tahun sebelumnya, tetapi belum dilakukan verifikasi oleh verifikator yang dibentuk. b. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikas oleh verifikator. c. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket Jamkesmas di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Berikut adalah bagan alur penyaluran dana Jamkesmas : Verifikasi Dalam pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesmas yang dilakukan oleh PPK dilakukan verifikasi, verifikasi terhadap pelayanan di Puskesmas (RJTP, RITP, Persalinan, dan pengiriman spesimen, transportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota, sementara pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Rumah Sakit, BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jamkesmas yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: 1. verifikasi administrasi kepesertaan; 2. administrasi pelayanan; dan 3. administrasi keuangan. Sie Infokum Ditama Binbangkum 12

13 Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi atas nama Menkes yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK, dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. Berikut adalah bagan alur penyaluran dana berdasarkan klaim Rumah Sakit (melalui proses verifikasi): Sie Infokum Ditama Binbangkum 13

14 Pengorganisasian Tim Pengelola Program Jamkesmas Tim Pengelola Jamkesmas melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan, pelayanan, keuangan, perencanaan dan SDM, informasi, hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. 1. Tim Pengelola Jamkesmas Pusat, mempunyai tugas yaitu: a. Penetapan kebijakan operasional dan teknis, pelaksanaan program Jamkesmas; b. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan, penataan sasaran, penataan sarana pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan); c. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program; d. Melakukan telaah hasil verifikasi, otorisasi dan realisasi pembayaran klaim; dan e. Melakukan pembinaan, pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan. 2. Tim Pengelola Jamkesmas Provinsi, mempunyai tugas yaitu: a. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan; b. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jamkesmas; c. Melakukan verifikasi, pemantauan dan evaluasi; d. Melakukan analisis aspek kendali biaya, dan kendali mutu; dan e. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jamkesmas. 3. Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota, mempunyai tugas yaitu: a. Melakukan manajemen kepesertaan, manajemen pelayanan kesehatan, manajemen keuangan; b. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK; dan c. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Provinsi setempat. Tim Koordinasi Program Jamkesmas 1. Tim Koordinasi Jamkesmas Pusat Terdiri dari Pelindung, Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait, diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan unsur lainnya. Tim ini mempunyai tugas yaitu : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jamkesmas; dan b. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Sie Infokum Ditama Binbangkum 14

15 Struktur Tim Koordinasi Program Jamkesmas Tingkat Pusat berikut: Pelindung : Menteri Kesehatan Ketua : Sekretaris Utama Menko Kesra Anggota : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Askes (Persero) Sekretariat Ketua : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK Staf sekretariat : 4 orang 2. Tim Koordinasi Jamkesmas Provinsi Tim ini mempunyai tugas, yaitu: a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jamkesmas yang tetap mengacu pada kebijakan pusat; dan b. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Struktur Tim Koordinasi Jamkesmas Tingkat Propinsi berikut: Pelindung : Gubernur Ketua : Sekretaris Daerah Anggota : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat : 2 orang 3. Tim Koordinasi Jamkesmas Kabupaten/Kota Tim ini mempunyai tugas, yaitu: a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jamkesmas Tingkat Kabupaten/Kota b. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program Jamkesmas Tingkat Kabupaten/Kota. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung : Bupati/ Walikota Ketua : Sekretaris Daerah Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra Sie Infokum Ditama Binbangkum 15

16 : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat : 2 orang IV. Penutup UUD Negara RI Tahun 1945 dan UU No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggung jawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), telah menggariskan bahwa Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan prinsip ekuitas, yang berarti bahwa jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Sedangkan iuran program jaminan sosial bagi fakir miskin dan orang yang tidak mampu dibayar oleh pemerintah. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam UUD 1945, sejak tahun 2005 telah diupayakan untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes/SK/XI/2004, tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Program ini dalam perjalanannya terus diupayakan untuk ditingkatkan melalui perubahan-perubahan sampai dengan penyelenggaraan program tahun Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara, penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS, penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit, pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat, Propinsi, dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam Sie Infokum Ditama Binbangkum 16

17 manajemen kepesertaan. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin, miskin dan mendekati miskin, program ini berganti nama menjadi Jaminan Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Jamkesmas dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Sumber/referensi: Sundoyo, SH, Mkes, MHum dan Siti Maimunah Siregar, SH; Tinjauan Yuridis Penyelenggaraan Jamkesmas 2008,; 3. Mukti, Ali Ghufron, Pembiayaan dan Strategi Mutu Pelayanan Kesehatan keluarga Miskin, makalah pada seminar Pembiayaan dan Mutu Pelayanan Kesehatan Keluarga Miskin dalam rangka Dies Natalis FK UGM tanggal 4 Maret 2006; 4. Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Tahun Sie Infokum Ditama Binbangkum 17