Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Transkripsi

1 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M Desfrianda Pane Tempat / Tanggal Lahir : Medan, Agama : Islam Alamat : Jl. Karya Wisata Comp Villa Prima Indah B 60 Riwayat Pendidikan : 1. TK Dharmawanita, Tebing Tinggi ( ) 2. SD 2 Al-Azhar, Medan ( ) 3. SMP N 1 Pangkalpinang, Pangkalpinang ( ) 4. SMA Shafiyyatul Amaliyah, Medan ( ) 5. Pendidikan Dokter FK USU, Medan (2009- sekarang) Riwayat Pelatihan : 1. Smart Soul Training Program PHBBI FK USU (2009). 2. Pekan Ta aruf PHBI FK USU (2009). 3. Islamic Medicine 1 PHBI FK USU (2010) 4. Super Emotional Freedom Technique (Super EFT) (2011). 5. Upgrading Pengurus PEMA FK USU (2011).

2 6. BLS & Traumatology TBM PEMA FK USU (2011) 7. Islamic Medicine 2 PHBI FK USU (2011) 8. Pekan Ilmiah Mahasiswa SCORE PEMA FK USU (2011) Riwayat Organisasi : 1. Wakil Ketua OSIS SMA Shaffiyatul Amaliyah ( ). 2. Sekretaris OSIS SMA Shafiyyatul Amaliyah ( ). 3. Magang Div. HBI-PM PHBI FK USU (2009). 4. Anggota Div. Kreativitas & Kemahasiswaan PHBI FK USU (2010-sekarang). 5. Wakil Gubernur PEMA FK USU (2011). 6. Ketua Departemen PSDM PEMA FK USU (2012).

3 Lampiran 2

4 Lampiran 3

5 Lampiran 4 LEMBAR PENJELASAN Saya yang bernama M Desfrianda Pane adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran akan melakukan penelitian yang berjudul Perilaku Merokok pada Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) di Klinik Bambu Dua. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester ketujuh. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu menjadi responden dalam penelitian ini dan menjawab pertanyaan dengan jujur. Saya akan mewawancarai bapak/ibu selama lebih kurang 15 menit. Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/ Ibu bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Tidak akan terjadi efek samping sama sekali dan tidak akan dipungut biaya apapun. Apabila selama penelitian berlangsung ada keluhan yang bapak bapak/ibu alami, silahkan menghubungi saya, M Desfrianda Pane (HP ) Data pribadi dan jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani lembar persetujuan. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu menjadi responden dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih. Medan, 2012 Peneliti, (M Desfrianda Pane)

6 Lampiran 5 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : No.Telp./ HP : Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian yang berjudul Perilaku Merokok Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) di Klinik Bambu Dua, dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila selama penelitian berlangsung ada keluhan yang saya alami, dapat menghubungi M Desfrianda Pane (HP ) selaku peneliti. Medan, 2012 Responden,

7 Lampiran 6 KUESIONER PERILAKU MEROKOK Nama : Jenis Kelamin : Umur : Status Pernikahan : (1) Belum Menikah (2) Menikah (3) Cerai Pendidikan Terakhir: (1) SD (2) SMP (3) SMA (4) S1 (5) S2 (6) S3 Pekerjaan : (1) Tidak bekerja (2) Pegawai Negeri (3) Pegawai swasta (4) Wiraswasta (5) Pelajar Lama Menderita PJK (sejak di diagnosis pertama kali) : Pernah Serangan Jantung : (1) Ya (2) Tidak Sebelum PJK 1. Apakah Bapak/ibu merokok? a. Setiap hari (0) b. Hampir setiap hari (1) c. Tidak Pernah (coba-coba) (2) Setelah PJK 1. Apakah Bapak/ibu merokok? a. Setiap hari (0) b. Hampir setiap hari (1) c. Tidak Pernah (coba-coba) (2) 2. Apakah anda rutin merokok pada waktu terdahulu? a. Ya (0) b. Tidak (1) 3. Apakah anda pernah merokok pada waktu terdahulu? a. Rutin (0) b. Tidak Rutin (1) c. Tidak Pernah (2) 4. Sejak umur berapa anda mulai merokok? a. Sebelum 13 tahun (0) b tahun (1) c tahun (2) d. Setelah 25 tahun (3) e. Tidak Merokok (4) Sebelum PJK 5. Kapan anda pertama kali menghisap rokok setelah bangun tidur? a. Dalam waktu 5 menit (0) b menit kemudian (1) c menit kemudian (2) d. Setelah 60 menit (3) e. Tidak Merokok (4) 6. Apakah anda merasa sulit untuk tidak merokok di berbagai tempat yang dilarangg merokok (tempat ibadah, perpustakaan, dll)? Setelah PJK 5. Kapan anda pertama kali menghisap rokok setelah bangun tidur? a. Dalam waktu 5 menit (0) b menit kemudian (1) c menit kemudian (2) d. Setelah 60 menit (3) e. Tidak Merokok (4) 6.Apakah anda merasa sulit untuk tidak merokok di berbagai tempat yang dilarangg merokok (tempat ibadah, perpustakaan, dll)?

8 No Pertanyaan Sebelum PJK Setelah PJK 7. Rokok manakah yang paling berat untuk anda korbankan? a. Rokok pertama di pagi hari (0) b. Yang mana saja (1) a. Rokok pertama di pagi hari (0) b. Yang mana saja (1) 8. Berapa batang rokok yang anda hisap setiap hari? a. Tidak Merokok (4) b. Sampai dengan 10 (3) c (2) d (1) e. > 30 (0) a. Tidak Merokok (4) b. Sampai dengan 10 (3) c (2) d (1) e. > 30 (0) 9. Apakah anda lebih sering merokok di pagi hari daripada waktu lainnya? 10. Apakah anda juga merokok pada waktu sakit dan harus istirahat ditempat tidur? a. Ya (0) b. Tidak (1) a. Ya (0) b. Tidak (1) a. Ya (0) b. Tidak (1) a. Ya (0) b. Tidak (1) 11. Bagaimana jenis hisapan rokok anda? a. Dalam (0) b. Biasa (1) a. Dalam (0) b. Biasa (1) 12. Jenis rokok apa yang anda gunakan seharihari? a. Kretek (0) b. Filter (1) a. Kretek (0) b. Filter (1) Sebelum PJK 1. Apkah anda ada usaha untuk berhenti merokok? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anda pernah konsultasi ke tenaga kesehatan? b. Tidak No a. Ya Menurut anda...? Sangat 2. Apakah Setuju dalam Tidak setahun terakhir Sangat ini anda pernah konsultasi ke b. Tidak 3. Ketika berkonsultasi ke tenaga kesehatan dalam setahun terakhir ini, apakah anda disarankan untuk berhenti merokok? a. Ya b. Tidak setuju tenaga kesehatan? Setuju Setelah PJK 1. Dalam setahun terakhir ini, apakah anda usaha untuk berhent merokok? a. Ya a. Ya b. Tidak tidak setuju 3. Ketika berkonsultasi ke tenaga kesehatan dalam setahun terakhir ini, apakah anda disarankan untuk berhenti merokok a. Ya b. Tidak

9 1 Merokok mengurangi stres dan membuat relaks 2 Merokok merupakan perilaku yang tidak terpuji Merokok dapat membahayakan kesehatan orang disekitar kita 4 Merokok membantu kita berfikir Merokok membuat kita diterima di pergaulan Untuk kesehatan lingkungan, merokok harus dilarang di area umum 7 Merokok adalah hak pribadi, orang lain tidak berhak ikut campur 8 Saya lebih suka berteman dengan orang yang tidak merokok Saya berharap anak saya tidak merokok 10 Merokok menandakan seseorang sudah dewasa No Apakah benar...? Benar(1) Salah(0) 1 Merokok dapat membahayakan kesehatan dan menyebabkan 1 2 penyakit serius 2 Merokok menyebabkan stroke Merokok menyebabkan serangan jantung Merokok menyebabkan kanker paru Rokok dapat membahayakan ibu hamil dan janinya Merokok bisa menurunkan harapan hidup Orang yang berada disekitar perokok tetapi tidak merokok 1 2 disebut dengan perokok pasif 8 Menjadi perokok pasif berbahaya bagi kesehatan Wanita bisa lebih beresiko terkena serangan jantung apabila 1 2 merokok 10 Nikotin yang terkandung dalam rokok dapat menyebabkan kecanduan 1 2

10 Lampiran 7 DATA INDUK DAN HASIL OUTPUT Perilaku Merokok Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) di Klinik Bambu Dua Karakteristik Responden 1. Jenis Kelamin Valid Laki-laki Perempuan Pendidikan Valid SD SMP SMA Perguruan Tinggi Status Merokok Valid Perokok Mantan Perokok Tidak Merokok Kejadian Serangan Jantung

11 Valid Pernah Tidak Pernah Kelompok Umur kelompokumur Valid Total Skor Pengetahuan dalam Kategori Valid Kurang Cukup Baik

12 Total Skor Sikap dalam Kategori Valid Cukup Baik Total Skor Tindakan Sebelum PJK dalam Kategori Valid Kurang Cukup Baik Total Skor Tindakan Setelah PJK dalam Kategori Valid Kurang Cukup Baik