DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Ridha Amalia NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 02 Desember 1994

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Ridha Amalia NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 02 Desember 1994"

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 : Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Ridha Amalia NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 02 Desember 1994 Agama : Islam Alamat : Jl. Sei Padang gg. Langgar No. 13B Kec. Medan Baru Jenis Kelamin : Perempuan Alamat dhindaia@gmail.com Riwayat Pendidikan : 1. TK Mandiri Cicaheum, Bandung SD Negeri Rantauprapat Kab. Labuhan Batu SMPN 01 Kecamatan Rantau Utara Kota Rantauprapat Kab. Labuhan batu

2 4. SMAN 03 Kecamatan Rantau Utara Kota Rantauprapat Kab. Labuhan batu Riwayat Organisasi : 1. Anggota Divisi Kesehatan Reprofuksi SCORA FK USU Anggota UKM Tenis Lapangan Universitas Sumatera Utara Sekarang

3 LAMPIRAN 2 : Lembar Penjelasan LEMBAR PENJELASAN Assalamu alaikum wr wb. Saya adalah mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian berjudul Implementasi Prolanis di Puskesmas Teladan Kecamatan Medan Kota, Kota Medan Kencing manis (Diabetes melitus) adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang karena adanya peningkatan kadar gula darah di atas nilai normal. Meningkatnya kadar guladarah menyebabkan kekentalan darah meningkat sehingga menyebabkan gangguan dari kerja darah yang nantinya akan terjadi kerusakan pada organ-organ tubuh.. PROLANIS (Pengelolaan Penyakit Kronis) adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif yang dilaksanakan secara terintegrasi yang melibatkan Peserta, Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan yang menderita penyakit kronis yang dalam hal ini adalah DM tipe 2 untuk mencapai kualitas hidup yang optimal dengan biaya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Bagaimana penerapan Prolanis di Puskesmas Teladan kecamatan Medan Teladan, kota Medan tahun Manfaat dari penelitian ini adalah untuk menjadi bahan evaluasi program prolanis yang diharapkan prolanis nantinya dapat menjadi lebih baik untuk mengelola penyakit DM tipe 2 agar peserta dapat mencapai kualitas hidup yang optimal dan menjaga penyakitnya agar tidak terjadi perburukan. Oleh karena itu, saya meminta kesediaan Ibu/Bapak untuk ikut serta menjadi subyek penelitian ini dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang tidak merugikan yang diajukan kepada subyek penelitian. Adapun data individu dalam penelitian ini tidak akan dipublikasikan.

4 Apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak dimengerti sehubungan dengan keikutsertaan Ibu/Bapak dalam penelitian ini maka Ibu/Bapak dapat menghubungi saya, Ridha Amalia (nomor telepon: ) Medan, 2015 Peneliti (Ridha Amalia)

5 LAMPIRAN 3 : Informed Consent INFORMED CONSENT Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Setelah mendapat penjelasan dan keterangan mengenai penelitian : IMPLEMENTASI PROLANIS DI PUSKESMAS TELADAN KECAMATAN MEDAN KOTA, KOTA MEDAN TAHUN 2015 Dengan ini saya dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun. Jika suatu saat saya berhenti menjadi subjek penelitian maka saya tidak dikenakan sanksi atau biaya apapun. Peneliti Medan, 2015 Menyetujui (Ridha Amalia) ( )

6 LAMPIRAN 4 : Kueuesioner penelitian KUESIONER PENELITIAN A. Karakteristik Pasien No. Responden: Jenis Kelamin : o Laki-Laki o Perempuan Umur : o Tahun o Tahun o Tahun o 75+ Tahun o Tahun Pekerjaan : o Tidak Bekerja o Pegawai o Wiraswasta o Petani/Nelayan/Buruh o Lainnya Pendidikan : o Tidak Sekolah o Tidak Tamat SD o Tamat SD o Tamat SMP o Tamat SMA o Tamat D1 - D3 / Perguruan Tinggi

7 B. Kepesertaan Prolanis 1. Kapan anda pertama kali dinyatakan terkena DM? o.. Tahun 2. Apakah anda tahu apa itu PROLANIS (Program Pengelolaan Penyakit Kronis)? a. Tahu b. Tidak Tahu 3. Apakah anda mengikuti PROLANIS? a. Iya b. Tidak 4. Apakah anda memiliki buku PROLANIS? a. Iya b. Tidak 5. Dari mana anda mengetahui PROLANIS? a. Dokter, perawat, puskesmas, dan tenaga kesehatan lain. b. Televisi, Koran, radio, atau media social. c. Tetangga, teman, keluarga, dan lainnya. 6. Sudah berapa lama anda mengikuti PROLANIS? a. Kurang dari enam bulan b. Lebih dari enam bulan c. Lebih dari satu tahun *Jika menjawab tidak pada nomor 2, silahkan menjawab pertanyaan berikut 7. Kenapa anda tidak mengikuti program ini? a. Tidak mau karena dapat melakukan sendiri b. Tidak merasa bahwa program ini memberikan hasil yang baik 8. Apakah anda mengikuti sosialisasi dari program ini? a. Iya b. Tidak

8 C. Pengetahuan Mengenai Prolanis 9. Untuk siapakah PROLANIS ditujukan? a. Penderita diabetes dan hipertensi b. Penderita malaria c. Penderita kusta 10. Apa kegunaan dari PROLANIS? a. Untuk mencegah penyakit diabetes melitus agar tidak terjadi komplikasi b. Untuk mencegah penyakit diabetes melitus c. Untuk menyembuhkan penyakit diabetes melitus 11. Apa saja pelayanan yang diberikan melalui PROLANIS? a. Informasi terkini tentang diabetes melitus, pemeriksaan dokter dan laboratorium, pelayanan obat, serta pesan tentang kesehatan dan jadwal control b. Pemberian obat dan pelayanan dokter c. Pemeriksaan kadar gula darah dan kolesterol 12. Apa yang diinformasikan dalam buku pemantauan kesehatan DM tipe 2? a. Mengenai diabetes dan apa yang harus dilakukan jika sudah terkena b. Mengenai jenis-jenis obat diabetes c. Mengenai malaria dan apa yang harus dilakukan jika sudah terkena D. Pengetahuan Mengenai Diabetes 13. Apa yang menjadi gejala utama dari diabetes? a. Berat badan bayi lahir besar b. Hipertensi, kolesterol tinggi, kegemukan c. Banyak makan dan banyak minum tetapi berat badan turun, sering buang air kecil terutama di malam hari 14. Apakah yang menjadi faktor risiko dari diabetes? a. Olahraga yang baik, sering makan sayur, wanita b. Hipertensi, kolesterol tinggi, kegemukan c. Polifagi, polidipsi, poliuri

9 15. Apa yang harus dilakukan bila sudah terkena penyakit ini? a. Tidak melakukan apapun/dibiarkan saja b. Menjaga pola hidup sehat, menjaga berat badan, rajin olah raga, mengontrol kadar gula darah c. Tetap menjalani pola hidup yang tidak sehat 16. Aktivitas fisik yang bagaimana yang harus kita terapkan setelah terkena Diabetes Melitus? a. Perbanyak menonton televise dan main game b. Mengurangi olah raga c. Melakukan aktivitas harian kebiasaan bergaya hidup sehat E. Rutinitas Berobat 17. Apakah anda rutin kontrol penyakit ini? a. Ya b. Tidak 18. Berapa kali anda berobat? a. Satu kali per minggu b. Dua kali per minggu c. Satu kali per dua minggu d. Satu kali per bulan

10 LAMPIRAN 4 : Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-Laki Perempuan Total Umur Responde Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Total Pekerjaan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Tidak Bekerja Pegawai Wiraswasta Petani/Nelayan/Buruh Lainnya Total Pendidikan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

11 Valid Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SMP Tamat SMA/Sederajat Tamat D1-D3/ Perguruan Tinggi Total Mengikuti Prolanis Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Iya Tidak Total Pengetahuan Mengenai Prolanis Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Pengetahuan Mengenai DM Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid

12 Total Rutinitas Berobat Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Iya Tidak Total Pengetahuan tentang DM * Mengikuti Prolanis Crosstabulation Mengikuti Prolanis Iya Tidak Total Pengetahuan tentang DM Kurang Count % within Pengetahuan tentang DM 20.0% 80.0% 100.0% Baik Count % within Pengetahuan tentang DM 78.8% 21.2% 100.0% Total Count % within Pengetahuan tentang DM 65.7% 34.3% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 67

13 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table Pengetahuan tentang DM * Mengikuti Prolanis Crosstabulation Mengikuti Prolanis Iya Tidak Total Pengetahuan tentang DM Kurang Count % within Pengetahuan tentang DM 20.0% 80.0% 100.0% % within Mengikuti Prolanis 6.8% 52.2% 22.4% Baik Count % within Pengetahuan tentang DM 78.8% 21.2% 100.0% % within Mengikuti Prolanis 93.2% 47.8% 77.6% Total Count % within Pengetahuan tentang DM 65.7% 34.3% 100.0% % within Mengikuti Prolanis 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 67 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table

14

15 LAMPIRAN 5:

16

17

RIWAYAT HIDUP PENELITI

RIWAYAT HIDUP PENELITI RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : Azdkia Yolanda Putri Tempat/tanggal lahir : Padang, 27 Januari 1994 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jln. Dr.Mansyur Gang Idris Achmad No.53 Medan, Kec.Medan Baru,

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992 Agama : Islam Alamat : Jalan Kutilang No. 11 Sei Sikambing B Medan Sunggal Riwayat Pendidikan :

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Lamhot Sastrawijaya Fernandez Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 23 November 1991 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Abadi blok D7. Perum. Villa Setiabudi Abadi 2 Kel. Tanjung

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Miki Sutrisno Nim : 2008-33-029 Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK PRASEKOLAH DI TK ISLAM AN-NIZAM MEDAN TAHUN 2015 Oleh : Syarifah Fatimah (NIM. 131021019)

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994 36 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Aprilia Prafita Sari Roitona Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994 Agama Alamat Riwayat Pendidikan : Islam : Jl. Perjuangan, Perumahan Anthurium, no.2,

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol

Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol Lembar 1 Lembar Pengamatan No No. MR Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol CT.Scan Lampiran 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 cm Nama : Syarifah Qadrina A Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh/15

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN

Lebih terperinci

KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD

KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD (MAKANAN SIAP SAJI) DI TELEVISI DAN KEBIASAAN MAKAN FAST FOOD (MAKANAN SIAP SAJI) DAN KEJADIAN OBESITAS PADA PELAJAR SMA SWASTA CAHAYA MEDAN TAHUN 2013 I. INFORMASI

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : 50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Charolina Margaretha Anggraini Simatupang Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 6 Agustus 1992 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Gardena Raya blok B3/55 Harapan Baru

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Lampiran 1 Lembar Pengukuran HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Karakteristik Responden Nama :

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth. Saudara/i... Di RS Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi D IV Keperawatan Poltekke Kemenkes

Lebih terperinci

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar Lampiran 1 RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN No Kegiatan 1 Pengajuan judul 2 Penyusunan proposal 3 Sidang proposal 4 Perbaikan proposal

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)... Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN No. Responden: I. Kuesioner Riwayat Hemodialisa Berilah tanda Checklist ( ) pada setiap jawaban yang tersedia dan isilah titiktitik jika ada pertanyaan yang harus dijawab

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Di Wilayah Kerja Puskesmas Maga Kabupaten Mandailing Natal

Lebih terperinci

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS : KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat /

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat / LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat / 10.02.057 Alamat : Jl. AmalLuhurGgMusyarah No. 6 Medan Tempat Institusi Pendidikan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERKAWINAN USIA MUDA PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 12-19 TAHUN DI DESA PUJIMULIO KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 No. Responden

Lebih terperinci

.

. . . . . KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG HIPERTENSI DENGAN UPAYA MENCEGAH STROKE PADA PENDERITA DI RUMAH SAKIT Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 3 Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara Responden Di RSU Sari Mutiara Medan Saya mahasiswa S1 Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6 BULAN DI KELURAHAN DURIAN KECAMATAN BAJENIS I. Identitas Responden

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara 49 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Identitas Diri Nama : Patma Sari Rangkuti Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari 1990 Nama Orang Tua - Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd - Ibu : Rosiah Batubara Agama :

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Putri Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI HUBUNGAN PERILAKU CUCI TANGAN DENGAN JUMLAH KOLONI KUMAN PADA TELAPAK TANGAN PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA MEDAN TAHUN 2016

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA 12-24 BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 A. Karakteristik Ibu 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : 4.

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010 No. Urut Responden : Alamat Responden : Tanggal Wawancara

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN 8 9 10 11 12 Lampiran 5 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa bidang studi ilmu keperawatan (PSIK) Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Hubungan Obesitas dengan Peran Diri. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa ada paksaan menyatakan

Lebih terperinci

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM A. Data Umum Nama Reponden : Umur : Pendidikan : Pekerjaan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Tahun 2012

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara 38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Yth, Saudara/i Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi FK USU tahun masuk 2012. Setelah itu, hasil skor yang didapat

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden :

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden : LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN No. Responden : A. Data umum : 1. Nama : 2. Tempat, tanggal lahir: 3. Umur : Tahun 4. Jenis kelamin : 5. Alamat : 6. Nomor Hp : 7. Pendidikan

Lebih terperinci

c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. SD/Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SLTP 3. SLTA 4. PT

c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. SD/Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SLTP 3. SLTA 4. PT LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP PENCEGAHAN KEKAMBUHAN PASIEN SKIZOFRENIA YANG BEROBAT JALAN DI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA MEDAN TAHUN 2011 I.

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 Nama : Umur : Jenis kelamin : Tahun angkatan : Jadwal makan 1. Apakah setiap hari anda biasa sarapan

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian HUBUNGAN DIFUSI INOVASI DENGAN PEMANFAATAN OVITRAP OLEH IBU RUMAH TANGGA DI KELURAHAN SEI KERA HILIR I KECAMATAN MEDAN PERJUANGAN KOTA MEDAN TAHUN 2010 No. Responden : Identitas responden:

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Heerashene Sithasivam Tempat/ Tanggal Lahir : Penang, Malaysia/ 05 September 1991 Agama Alamat Orang Tua : Hindu : Jl. Dr Mansur, Gg Sehat No.29, Medan, Sumatera Utara : - Ayah

Lebih terperinci

KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010

KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010 Lampiran 1 KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010 Petunjuk Wawancara : 1. Pakailah bahasa Indonesia yang sederhana, bila perlu dapat menggunakan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Alamat: Jln Abdurrahman Shaleh Kp.Baru, No.62 RT/RW 02/08, Kel.

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Alamat: Jln Abdurrahman Shaleh Kp.Baru, No.62 RT/RW 02/08, Kel. Lampiran LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nurholipah Nim : 009--007 Alamat: Jln Abdurrahman Shaleh Kp.Baru, No.6 RT/RW 0/08, Kel.

Lebih terperinci

kejadian yang mengganggu proses kerja? (Jika tidak pernah lanjut ke pertanyaan C) 5. Apabila pernah, jenis kejadian apa yang anda alami?

kejadian yang mengganggu proses kerja? (Jika tidak pernah lanjut ke pertanyaan C) 5. Apabila pernah, jenis kejadian apa yang anda alami? Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KECELAKAAN KERJA PADA PEKERJA BAGIAN LOADING RAMP DI PABRIK NEGERI LAMA SATU PT. HARI SAWIT JAYA KABUPATEN LABUHAN BATU TAHUN 2017 A. Identitas

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M. Taufik Alfyan Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Februari 1990 Agama Alamat : Islam : Jl. Tuba IV No.45 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan (1994-1996) 2. SD Swasta Harapan

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2017 Kode responden : Nama : NIM : Jenis Kelamin :

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian 90 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Saya yang bernamaresky Arisda Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor yang memengaruhi

Lebih terperinci

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016 96 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN (B6, B12, B9), OLAHRAGA DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL No. Responden : FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS

Lebih terperinci

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT I. KARAKTERISTIK RESPONDEN No. Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Masa

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 HUBUNGAN PERAN SUPERVISI KEPALA RUANGANDENGAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA DALAM MELAKSANAKANASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD DR. PIRNGADI

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Fatimah / 095102070 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj. CURRICULUM VITAE Nama : Ummi Dian Syafitri Tempat / tanggal lahir : Medan,08 April 1989 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswi : Islam : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan Nomor Telepon : 081328577933, 085762208786

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent)

LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent) LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan

Lebih terperinci

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik? Lampiran I Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KARAKTERISTIK PENGETAHUAN DAN SIKAP PADA IBU PEMBELI DAN PEDAGANG DENGAN PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK DI PASAR TRADISIONAL FIRDAUS KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2014

Lebih terperinci

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)?

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)? Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian FAKTOR FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERILAKU IBU TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2014 No. Kuesioner

Lebih terperinci

Nama / Inisial :... Alamat tempat tinggal :... Tanggal Wawancara. A. KARAKTERISTIK PREDISPOSISI I. Ciri-Ciri Demografi 1. Umur :...

Nama / Inisial :... Alamat tempat tinggal :... Tanggal Wawancara. A. KARAKTERISTIK PREDISPOSISI I. Ciri-Ciri Demografi 1. Umur :... Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Karakteristik dan Motivasi Pasien Terhadap Pemanfaatan Pelayanan di Puskesmas Kabanjahe Kabupaten Karo Tahun 2009 Pewawancara dan/atau responden

Lebih terperinci

Analisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard

Analisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard 84 Analisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat, Guna lebih meningkatkan mutu pelayanan RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu, mohon

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian LAMPIRAN 42 Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian Lampiran 2. Lembar Permohonan Menjadi Responden LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden yang terhormat, Perkenalkan saya mahasiswa Program Studi

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA BPJS KESEHATAN TERHADAP PELAYANAN KEFARMASIAN DI DUA PUSKESMAS DI KOTA MEDAN PADA BULAN AGUSTUS 2015 Kuesioner ini

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 75 KUESIONER PENELITIAN Hubungan Antara Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Ibu Melaksanakan Imunisasi Dasar pada Anak di Desa Tigabolon Kecamatan Sidamanik Kabupaten Simalungun Tahun 2014 Petunjuk Pengisian

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table LAMPIRAN Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table Umur Penderita Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < 15 tahun 8 3.1 3.1 3.1 15-54 tahun 155 59.8 59.8 62.9 > 54 tahun 96 37.1 37.1

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan,

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Lampiran 1 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth, Bapak/Ibu Calon Responden Dengan Hormat Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Program Studi Ilmu Keperawatan,

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang saudari... Nama saya dr. Rahmanita Sinaga, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau LAMPIRAN 1 : Kuesioner gejala pothokeratitis pada pekerja pengelasan PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 KUESIONER PENELITIAN PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 Selamat pagi / siang Saya Mulyana Agustin

Lebih terperinci

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No.

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. Responden: I. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : 3. Pendidikan

Lebih terperinci

(Nurul Azmi) Nim

(Nurul Azmi) Nim LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Saudari calon Responden Di SMA Dharma Pancasila Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan, saya akan melakukan

Lebih terperinci

Cara kerja penelitian Faktor yang Berhubungan dengan Gagal Konversi Pasien TB Paru Kategori I pada Akhir Pengobatan Fase Intensif di Kota Medan

Cara kerja penelitian Faktor yang Berhubungan dengan Gagal Konversi Pasien TB Paru Kategori I pada Akhir Pengobatan Fase Intensif di Kota Medan 81 Lampiran 1 Cara kerja penelitian Faktor yang Berhubungan dengan Gagal Konversi Pasien TB Paru Kategori I pada Akhir Pengobatan Fase Intensif di Kota Medan POPULASI Semua penderita TB paru yang memenuhi

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :.

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :. Lampiran 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi

Lebih terperinci

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING 76 Lampiran 1 Kuesioner penelitian ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING TERHADAP KELUHAN SUBJEKTIF NYERI PINGGANG LEHER NON SPESIFIK PADA TENAGA ANALIS KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM RUMAH

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 49 LAMPIRAN 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 3. Lampiran 3 : Hasil Penelitian 4. Lampiran 4 : Surat Keterangan

Lebih terperinci

I. Data Pribadi : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990

I. Data Pribadi : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990 LAMPIRAN I DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990 Agama : Kristen Alamat : Jl. Bunga Sedap Malam XI No.8, Medan 20131 Telepon :

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASI EKSKLUSIF TERHADAP IBU YANG MEMPUNYAI BAYI 7-12 BULAN DI DESA

LEMBAR KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASI EKSKLUSIF TERHADAP IBU YANG MEMPUNYAI BAYI 7-12 BULAN DI DESA LEMBAR KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASI EKSKLUSIF TERHADAP IBU YANG MEMPUNYAI BAYI 7-12 BULAN DI DESA PANGIRKIRAN KEC. HALONGONAN KAB. PADANG LAWAS UTARA TAHUN 2015 Responden adalah ibu-ibu

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015 A. Kuisioner Data Demografi Hari/tanggal : No. Respoden : Umur :

Lebih terperinci

lampiran data hasil pemeriksaan No Usia (tahun) lama bermain gitar bermain gitar di café/tempat hiburan lama bermain gitar dalam sehari tangan yang digunakan bermain chord nyeri di pergelangan tangan saat

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 DAFTAR PERTANYAAN (Hubungan antara pemakaian alat kontrasepsi yang mengandungi kombinasi hormonal (pil) dengan kejadian vaginal discharge patologis) Instruksi =Kuesioner ini membantu

Lebih terperinci

Jenis Kelamin Pasien * Diagnosa Utama Crosstabulation

Jenis Kelamin Pasien * Diagnosa Utama Crosstabulation Lampiran 1. Analisis Univariat Jenis Kelamin Pasien * Crosstabulation bukan Jenis Kelamin Pasien laki-laki Count 30 30 60 % within 75.0% 75.0% 75.0% perempuan Count 10 10 20 % within 25.0% 25.0% 25.0%

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara/i Di IGD RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran. KUESIONER HUBUNGAN PERILAKU IBU HAMIL DAN MOTIVASI PETUGAS KESEHATAN DENGAN KEPATUHAN DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI DI PUSKESMAS MAMAS KECAMATAN DARUL HASANAH KABUPATEN ACEH TENGGARA TAHUN

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 A. Identitas Responden 1. Nama :... 2. Umur :... Tahun

Lebih terperinci

Identitas Responden 1. Nomor Responden : 2. Nama : 3. Jenis Kelamin : 4. Umur : 5. Pendidikan Terakhir : 6. Pekerjaan :

Identitas Responden 1. Nomor Responden : 2. Nama : 3. Jenis Kelamin : 4. Umur : 5. Pendidikan Terakhir : 6. Pekerjaan : Lampiran 1 Observasi dan kusioner penelitian HUBUNGAN KONDISI SANITASI DASAR DENGAN KELUHAN KESEHATAN DIARE SERTA KUALITAS AIR SUNGAI PADA PENGGUNA AIR SUNGAI DELI DI KELURAHAN SUKARAJA KECAMATAN MEDAN

Lebih terperinci

6. Pekerjaan : 1). Bekerja 2). Tidak bekerja

6. Pekerjaan : 1). Bekerja 2). Tidak bekerja KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEPATUHAN DAN MOTIVASI PENDERITA TB PARU TERHADAP TINGKAT KESEMBUHAN DALAM PENGOBATAN DI PUSKESMAS SADABUAN KOTA PADANGSIDIMPUAN TAHUN 2011 =============================================================

Lebih terperinci

Daftar Riwayat Hidup

Daftar Riwayat Hidup LAMPIRAN 1 Daftar Riwayat Hidup I. Data Pribadi 1. Nama : Rafida Adelina Siregar 2. Tempat, Tanggal Lahir : Kisaran, 27 Maret 1995 3. Agama : Islam 4. Alamat : Jl. Jamin Ginting Gang Dipanegara No. 25

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU MENGENAI ASI EKSKLUSIF TERHADAP TINDAKAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PADA BULAN, KOTA MEDAN Data Demografi Nama ibu

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 DATA UMUM Umur : Pendidikan Terakhir : Masa Kerja

Lebih terperinci

Lampiran 6 TABULASI DATA UMUM Lansia di RT 02 RW 02 Dusun Gadel Desa Sidorejo Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo

Lampiran 6 TABULASI DATA UMUM Lansia di RT 02 RW 02 Dusun Gadel Desa Sidorejo Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo Lampiran 6 TABULASI DATA UMUM Lansia di RT 02 RW 02 Dusun Gadel Desa Sidorejo Kec. Sukorejo Kab. Ponorogo No Usia (tahun) Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Tinggal Bersama Hub. Keluarga Tingkat Ketergantungan

Lebih terperinci

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 40 41 Lampiran 3. Lembaran Informed Consent SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa : 1. Saya telah

Lebih terperinci

LAMPIRAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL

LAMPIRAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL LAMPIRAN LAMPIRAN I Kuesioner Balita DI KECAMATAN SEPATAN TIMUR TANGERANG PROGRAM STUDI ILMU GIZI 2016 Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul

Lebih terperinci

Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. :

Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. : 49 Lampiran I Daftar Riwayat Hidup Nama Lengkap Jenis Kelamin : Afdhal Putra : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Kubang, 16 September 1994 Warga Negara Agama Alamat : Indonesia : Islam : Jalan Nazir Alwi

Lebih terperinci