BAB III METODOLOGI PENELITIAN

Transkripsi

1 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian Studi Potong Lintang 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian dilaksanakan pada bulan Januari-November 2015 di Instalasi Rawat Inap RSUP H Adam Malik dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK USU. Pengambilan dan pemeriksaan sampel darah dilaksanakan oleh Laboratorium Patologi Klinik RSUP H Adam Malik. 3.3 Subjek Penelitian Semua pasien gagal jantung kronis yang yang menjalani rawatan di ruang rawat inap RSUP H.Adam Malik Medan. 3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi: 1. Pria dan wanita usia >18 tahun dan < 75 tahun 2. Pasien yang dirawat inapdi RSUP HAM Medan dengan gagal jantung 3. Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed consent Kriteria Eksklusi: 1. Pasien tidak bersedia dilakukan pemeriksaan 2. Penyakit ginjal kronik 3. Gagal jantung kronisdisertai dengan infeksi 4. Riwayat transfusi dalam 1 bulan terakhir, atau mengkonsumsi suplemen besi 13

2 3.5 Besar Sampel n ( Z P (1 P ) + Z ) P (1 P ) Dimana : ( 1 α / 2) ( 1 α / 2) o o (1 β ) a a) 2 ( Po Pa ) Z = deviat baku alpha. utk α = 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96 Z = deviat baku betha. utk β = 0,10 maka nilai baku normalnya 1,282 ( 1 β ) P 0 = proporsi penderita gagal jantung kronis di Negara berkembang 0,02 (2%) 3 P = perkiraan proporsi penderita gagal jantung kronisyang diteliti, sebesar = a 0,13 (13 %) P0 P a = beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar 0,15 Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 41 orang. 3.6 Cara Penelitian Terhadap seluruh pasien yang termasuk dalam penelitian diminta memberikan persetujuan tertulis (informed consent) dan dilakukan pemeriksaan sebagai berikut : a. Pengumpulan data pasien dari rekam medis, yaitu umur, jenis kelamin, riwayat transfusi darah, maupun penggunaan preparat besi. b. Semua pasien diminta membaca dan memahami lembaran informasi tentang penelitian yang dilakukan dan apabila bersedia ikut serta dalam penelitian, harus menandatangani lembaran persetujuan c. Semua pasien ditegakkan diagnosis dan ditentukan kelas fungsionalnya d. Semua pasien mengikuti pemeriksaan status zat besi (SI, TIBC, dan Ferritin serum) pada saat pasien akan pulang dari rawat inap e. Semua prosedur, termasuk pemeriksaan status zat besi akan dilakukan di laboratorium patologi klinik di RSUP H.Adam Malik Medan f. Semua data akan dikumpulkan dalam lembaran pengumpulan data dan akan dikumpulkan pada akhir periode untuk dianalisis g. Pemeriksaan laboratorium akan dilaksanakan oleh staf laboratorium yang berpengalaman dan terlatih. Penelitian ini tidak memberikan pengobatan apapun atau investigasi lain 2 14

3 h. Semua pasien sebagai partisipan akan melanjutkan pengobatan sesuai standar pelayanan masing-masing. Tidak dibebankan biaya bagi pasien yang mengikuti penelitian maupun pusat pelayanan. 3.7 Definisi operasional a. Usia : berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan satuan tahun b. Jenis kelamin : berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan hasil pria atau wanita c. Gagal jantung Kronis : adanya tanda dan gejala dari gagal jantung yang dapat ditegakkan melalui kriteria Framingham d. Kelas : kelas fungsionalberdasarkan New York Heart fungsional Association (NYHA), menjadi kelas fungsional I,II,III, dan IV e. Status Besi : parameter yang digunakan untuk menilai kadar besi di dalam tubuh dengan mengukur kadar hemoglobin, kadar besi serum, kadar saturasi transferin, kadar ferritin serum, dan kadar TIBC f. Kadar Hb : hasil pemeriksaan kadar Hb dalam plasma darah dengan satuan g/dl. Menggunakan metode SLS (Sodium Laurel Sulphate) dengan nilai normal wanita 14±2 g/dl, pria 15,5±2 g/dl g. Kadar Kadar : hasil pemeriksaan kadar KBS dalam plasma darah Besi Serum dengan satuan µg/dl. Diperiksa dengan metode (KBS) Guanidine/Ferrozine dengan nilai normal µg/dl h. Kadar TIBC : hasil pemeriksaan kadar TIBC dalam plasma darah dengan satuan µmol/l. Diperiksa dengan metode Guanidine/Ferrozine, nilai normal µmol/l i. ST : hasil pembagian nilai KBS/TIBC, dalam % 15

4 j. Kadar feritin serum : hasil pemeriksaan kadar feritin dalam plasma darah dengan satuan ng/ml. Diperiksa dengan metode electro chemiluminescence immunoassay (ECLIA) dengan nilai normal ng/ml 3.8 Analisis Data a. Untuk menampilkan gambaran deskriptif data dasar pasien digunakan sistem tabulasi. b. Untuk menyatakan korelasi antara variabel (kadar besi serum, TIBC, ferritin serum dan kelas fungsional NYHA) digunakan uji korelasi Spearmen c. Nilai p<0,05 dinyatakan signifikan. 3.9 Kerangkan Operasional PASIEN GAGAL JANTUNG KRITERIA INKLUSI Kelas Fungsional NYHA I,II,III,IV KADAR HEMOGLOBIN, SI, SI/TIBC, FERRITIN SERUM Analisa satistik: Korelasi HB, SI, SI/TIBC dan ferritin serum dan kelas fungsional Gambar 2.1 Kerangka Operasional 16

5 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Karakteristik Demografi dan Klinis Subyek dalam penelitian berjumlah 43 orang yang telah memenuhi kriteria inklusi. Jumlah subyek berjenis kelamin laki-laki adalah 24 orang (55,8%) dengan rerata umur subyek adalah 54,09 tahun. Sebanyak 15 orang subyek (34,9%) merupakan penderita gagal jantung dengan kelas fungsional III. Tabel Karakteristik Demografi dan Klinis Karakteristik n = 43 Jenis Kelamin(%) Laki-laki 24(55,8) Perempuan 19(44,2) Umur, rerata (SB), tahun 54,09±12,07 Tek. Darah Sistolik, rerata (SB), mmhg 128,02±23,33 Tek. Darah Diastolik, rerata (SB), mmhg 76,28±19,15 Kelas NYHA, n (%) I 7 (16,3) II 13 (30,2) III 15 (34,9) IV 8 (18,6) LVEF, rerata (SB), % 40,08 ±14,76 Hasil pemeriksaan darah rutin menunjukkan rerata Hb adalah 10,20 gr/dl, trombosit dengan rerata ,51 sel/mm 3, dan leukosit dengan rerata 8367,02 sel/mm 3. Hasil pemeriksaan terhadap saturasi transferrin menunjukkan rerata 21,72 % dengan kadar besi serum 42,19 mg/dl. Rerata kadar ferritin serum adalah 456,72 µg/l. 17

6 Tabel Karakteristik Hematologi Karakteristik n=43 Hb, rerata (SB), gr/dl 10,20 ± 2,32 Trombosit, rerata (SB) ,51± ,05 Leukosit, rerata (SB) 8367,02± 2602,50 MCV, rerata (SB) 82,78± 8,03 MCH, rerata (SB) 26,83 ± 3,59 RDW, rerata (SB) 16,33± 3,16 Saturasi Tranferin, rerata (SB), % 21,72 ± 14,42 Besi Serum (SI), rerata (SB), mg/dl 42,19± 37,58 TIBC, rerata (SB), µg/dl 196,81± 57,21 Ferritin Serum, rerata (SB), ng/ml 456,72± 604, Perbedaan Rerata Kadar Besi Serum, TIBC dan Ferritin Serum Rerata kadar besi serum (KBS) tertinggi terdapat pada kelompok subyek kelas IV yaitu 66,50 mg/dl dan terendah pada kelompok kelas NYHA III dengan rerata 30,33 mg/dl. Hasil analisis dengan uji Kruskal Wallis menunjukkan bahwa tidak ditemukan perbedaan rerata kadar besi serum (KBS) yang signifikan berdasarkan kelas NYHA (p=0,320).kadar TIBC tertinggi terdapat pada subyek dengan kelas NYHA II yaitu 208,54 sedangkan kadar terendah terdapat pada subyek dengan kelas NYHA III dengan rerata 189,4. Dengan menggunakan uji Kruskal Wallis menunjukkan tidak terdapat perbedaan rerata kadar TIBC yang signifikan berdasarkan kelas NYHA (p=0,511).rerata kadar Ferritin Serum tertinggi tampak terdapat pada kelompok subyek kelas IV yaitu 946,34 ng/dl dan terendah pada kelompok kelas NYHA II dengan rerata 321,75 mg/dl. Hasil analisis dengan uji Kruskal Wallis menunjukkan bahwa tidak ditemukan perbedaan rerata kadar Ferritin serum yang signifikan berdasarkan kelas NYHA (p=0,147) 18

7 Tabel 4.2 Perbedaan Rerata Kadar Besi serum, TIBC dan Ferritin Serum berdasarkan Kelas Fungsional NYHA NYHA I II III IV p Value Ferritin serum (SB), ng/ml 384± ± ± ±891 0,147* Besi Serum (SB), mg/dl 39±16 43± ± 14 67± 72 0,320* TIBC (SB), µg/dl 197 ±41 209±56 189±64 192±65 0,511* * Kruskal Wallis 4.3 Korelasi Kadar Hemoglobin, Besi serum, saturasi transferin dan Ferritin Serum terhadap Kelas Fungsional Gagal Jantung Tabel 4.3 Korelasi Kadar Hemogobin, Besi Serum,Saturasi Transferrin, Ferritin Serum dan TIBC Terhadap Kelas Fungsional Gagal Jantung (NYHA) NYHA Status Besi P R (korelasi) HB 0,230 0,187 Kadar Besi Serum 0,819 0,036 Saturasi transferin 0,431 0,123 Ferritin Serum 0,093 0,259 TIBC 0,531-0,098 Hasil analisis menggunakan uji korelasi Spearman menunjukkan bahwa korelasi antara kadar hemoglobin, adar besi serum, saturasi transferin, ferritin serum dan TIBCdengan kelas fungsional gagal jantung kronis (NYHA)tidak bermakna secara statistic (p>0,05). 19

8 4.4 Pembahasan Dalam penelitian ini didapatkan tidak adanya perbedaan yang bermakna status besi berdasarkan beratnya kelas fungsional NYHA, dimana pada kelas fungsional NYHA IV justru didapatkan kadar ferritin serum yang sangat meningkat. Hal ini mungkin tidak sepenuhnya menyatakan bahwa cadangan besi yang tersedia dalam tubuh cukup, namun lebih sebagai petanda adanya kondisi inflamasi pada saat dilakukan pemeriksaan, oleh karena ferritin serum merupakan protein fase akut yang kadarnya dapat meningkat pada kondisi inflamasi meskipun terjadi defisiensi besi. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Koo HM yang menilai parameter kardiovaskular dan outcome status besi pada pasien dialysis, dimana dilaporkan adanya korelasi positif antara kadar ferritin serum dan konsentrasi penanda inflamasi Ln hs-crp. Namun berbeda dengan studi yang dilaporkan oleh Klip dkk, dilaporkan beberapa karakteristik klinis yang mempunyai hubungan dengan defisiensi besi, diantaranya beratnya penyakit yang dinilai dengan kelas fungsional NYHA dankadar NT-proBNP terbukti merupakan prediktor independen gangguan status besi yang kuat. Studi sebelumnya oleh Onkonko dkk dan Jankowska dkk juga mendapati bahwa kelas fungsional NYHA dan kadar NT-proBNP merupakan prediktor independen dan berbanding terbalik dengan gangguan status besi.dalam penelitian-penelitian tersebut dilaporkan adanya kecenderungan penurunan status besi, yaitu kadar ferritin serum yang sejalan dengan peningkatan beratnya penyakit yang dinilai dengan kelas fungsional NYHA dan kadar NT-proBNP. Penurunan kadar ferritin serum erat pula korelasinya dengan penurunan kadar hepsidin baik pada pasien dengan atau tanpa anemia. Namun dilaporkan bahwa kadar IL-6 dan hs-crp juga mengalami peningkatan sejalan dengan peningkatan kelas fungsional NYHA. Perbedaan hasil yang diperoleh pada penelitian ini dibanding penelitian yang ada sebelumnya mungkin disebabkan penelitian ini menggunakan sampel dengan komorbid yang berbeda, seperti diabetes yang belum terkontrol atau tekanan darah yang belum terkotrol juga dapat dipertimbangkan sebagai penyebab timbulnya perbedaan tersebut. Hiperglikemia pada diabetes juga memegang 20

9 peranan dalam meningkatkan sitokin proinflamasi, seperti IL-6 dan TNF-α, sedangkan hipertensi berperan dalam pelepasan C-reactive protein (CRP) dan stress oksidatif. Namun bukti kondisi inflamasi kronis dan akut tidak diperkuat dengan adanya pemeriksaan petanda inflamasi seperti CRP maupun IL-6 sebagaimana studi sebelumnya Setelah dilakukan analisis menggunakan uji korelasi Spearman untuk mencari hubungan antara status besi dengan kelas fungsional NYHA, tidak diperoleh korelassi yang signifikan secara statistic antara kadar hemoglobin, kadar besi serum (KBS), kadar ferritin serum, saturasi transferin dan TIBC dengan kelas fungsional NYHA. Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya oleh Rangel at al yang melaporkan tidak adanya hubungan antara defisiensi besi dengan kelas fungsional NYHA, Namun dilaporkan adanya hubungan antara defisiensi besi dengan beratnya penyakit yang dinilai dengan kadar BNP. Kelemahan penelitian ini antara lain besar sampel yang sedikit, adanya komorbid lain yang dapat mempengaruhi kondisi inflamasi pada sampel, beratnya penyakit gagal jantung (kelas fungsional NYHA) tidak diperkuat dengan penanda seperti NT-proBNP, dan bukti adanya kondisi inflamasi tidak diperkuat dengan pemeriksaan petanda inflamasi. 21

10 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Tidak didapatkan korelasi yang signifikan secara statistic antara status besi dan kelas fungsional NYHA pada pasien gagal jantung kronis yang dirawat inap di RSUP Haji Adam Malik Medan. 5.2 Saran Diperlukan penelitian lanjutan dengan sampel yang lebih besar serta intervensi pemberian terapi zat besi pada pasien gagal jantung di RSUP Haji Adam Malik Medan untuk melihat korelasi dan manfaat perbaikan status besi pada pasien gagal jantung. 22