FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JAWA TIMUR TAHUN PELAJARAN

Transkripsi

1 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JAWA TIMUR Jl. Pandan, (0333) Fax.(0333) ,Kembiritan, Genteng, Banyuwangi sman2tarunabhayangkara@gmail.com, web site: FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JAWA TIMUR TAHUN PELAJARAN NO. PENDAFTARAN (Diisi oleh panitia PPDB) Pas foto berwarna 4 x 6 NAMA SISWA NISN NIK JENIS KELAMIN SEKOLAH ASAL ALAMAT (berdasarkan KK) : Berikut ceklis kelengkapan dokumen yang dilampirkan setelah mengisi formulir pendaftaran secara lengkap dan jelas. (di ceklis Panitia PPDB) Fotokopi Rapor SMP/MTs. dari semester I s.d V (kelas VII s.d IX) dilengkapi lembar data diri siswa. Minimal Rerata raport semester I s.d V adalah 80 (nilai pengetahuan) dan Rerata Nilai Mapel. Pendidikan Agama, PKn, Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, dan Bahasa Inggris tidak kurang dari 75 (di legalisasi sekolah asal) Surat keterangan peringkat 1 s.d 3 masing-masing semester dan disertai nilai rata-rata per semester dari sekolah. (hanya siswa yang memiliki peringkat) Fotokopi Sertifikat Juara 1 s.d 3 minimal Tingkat Kabupaten di legalisasi sekolah (hanya siswa yang memiliki juara) Fotokopi Kartu Keluarga 1 lembar Fotokopi KTP OrangTua (Ayah & Ibu) /Wali masing-masing 1 lembar Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar ditempel di formulir Rekomendasi Kepribadian/Karakter dan Keterlibatan Narkoba dari Sekolah Asal Pernyataan Tidak Pernah Tinggal Kelas #_DOKUMEN TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPROSES/ DIANGGAP GUGUR_# Formulir Pendaftaran PPDB SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JATIM

2 FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JAWA TIMUR Tahun Pelajaran 2019/2020 A. DATA DIRI Diisi oleh Calon Peserta Didik Lengkapi isian pada formulir ini dengan tinta hitam dan ditulis dengan huruf KAPITAL secara jelas. 1 Nama Lengkap : 2 NISN : Jenis Kelamin : ( L / P )* 3 NIK : 4 Tempat, Tanggal lahir :, / / 5 Agama : 6 Nama Orang tua : Ayah : Ibu : 7 Pekerjaan Orang tua : Ayah : Ibu : 8 Alamat : RT. RW. DSN. DS/KEL. KEC. KAB. PROV. Kode Pos 9 No. HP Peserta Didik : 10 No. HP Orang tua : No. Telepon Rumah : 11 Anak ke berapa? : dari bersaudara 12 Tinggi Badan : cm Berat Badan kg 13 Nilai rata-rata Rapor Rata-rata Nilai Rapor Semua Mata Pelajaran (Nilai Pengetahuan) Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4 Semester 5 Semester 6 )** Semester 1 s.d 6 NAMA MAPEL Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika IPA Bahasa Inggris Nilai Pengetahuan Smstr 1 Smtsr 2 Smtsr 3 Smtsr 4 Smtsr 5 Smtr 6 )** RATA- RATA 14 Melampirkan fotokopi rapor yang dilegalisasi semester 1 s.d 5 atau 1 s.d 6 )** 15 Prioritas Peminatan Pilihan : ( MIPA/ IPS/ BAHASA ) Orang Tua/ Wali, 2019 Calon Peserta Didik Materai Rp )* Coret yang tidak perlu. )** Lulus sebelum tahun 2019 Formulir Pendaftaran PPDB SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JATIM

3 B. Rekomendasi Kepribadian/Karakter dan Bebas Narkoba dari Diisi oleh Kepala SMP/MTs Nama Calon Peserta Didik: Kami Panitia PPDB SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JAWA TIMUR Tahun 2019 berterima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu untuk menulis penilaian terhadap kepribadian, karakter Calon Peserta Didik untuk mengikuti seleksi penerimaan peserta didik baru. Informasi mengenai sekolah dan kriteria seleksi dijelaskan pada Panduan PPDB. Bila lembar rekomendasi ini sudah dilengkapi, mohon dikembalikan lagi ke Calon Peserta Didik yang bersangkutan. Mohon menjelaskan mengenai hal-hal berikut: 1. Kepribadian dan karakter Calon Peserta Didik 2. Keterlibatan NARKOBA Mohon memberikan penilaian terhadap calon peserta didik di tabel berikut (berikan tanda yang sesuai). 1. Kepribadian dan karakter Calon Peserta Didik Kepribadian/Karakter Kurang Cukup Baik Sangat Baik Kemampuan bekerja sama Kemampuan beradaptasi Kemampuan berkomunikasi Kreatifitas Semangat Inisiatif Motivasi Kedisiplinan Kepercayaan diri 2. Keterlibatan NARKOBA Saya Kepala SMP/ MTs.)*, menyatakan bahwa yang bersangkutan selama menjadi peserta didik di sekolah kami dinyatakan PERNAH/ TIDAK PERNAH )* terlibat NARKOBA. Mengapa Bapak/Ibu merekomendasikan Peserta Didik ini sebagai Calon Peserta Didik SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JAWA TIMUR? Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya. Lembar rekomendasi ini ditandatangani dan diberi cap/ stempel resmi sekolah., 2019 )* Coret yang tidak perlu. Formulir Pendaftaran PPDB SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JATIM

4 C. Pernyataan Tidak Pernah Tinggal Kelas Diisi oleh Kepala SMP/MTs SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TINGGAL KELAS Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a Jabatan Alamat Sekolah Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Nama siswa Tempat/ Tgl Lahir Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) Kelas Tahun Lulus )** : Adalah benar-benar siswa SMP/MTs )*, dan selama studi tidak pernah tinggal kelas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai kelengkapan persyaratan pendaftaran di SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JAWA TIMUR di Banyuwangi Tahun Pelajaran 2019/2020., 2019 (tanda tangan, nama terang, dan stempel sekolah) *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi bagi yang lulus sebelum tahun 2019 Formulir Pendaftaran PPDB SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JATIM

5 Formulir ini beserta lampirannya diserahkan paling lambat tanggal 10 April 2019 jam WIB, di serahkan langsung/ di kirim melalui pos/jasa ekspedisi kepada: PANITIA SELEKSI PPDB 2019 SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JAWA TIMUR Jl. Pandan, Ds. Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi Provinsi Jawa Timur Kode Pos Telp ; Fax Catatan: Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau didownload di website Formulir di masukkan pada map kertas warna MERAH dan di depan mohon di tulis identitas sebagai berikut: NAMA LENGKAP : SEKOLAH ASAL : NOMOR TELEPON : ALAMAT : Bagi calon peserta didik baru yang mengirim berkas lewat pos/ekspediasi dapat mengirim resinya ke ppdbsman2taruna@gmail.com DOKUMEN TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPROSES/ DIANGGAP GUGUR KHUSUS LEMBAR INI TIDAK PERLU DI LAMPIRKAN Formulir Pendaftaran PPDB SMAN 2 TARUNA BHAYANGKARA GENTENG JATIM