Yth. Tim Penetapan UKT PMB 2019 Universitas Sulawesi Barat

Transkripsi

1 Yth. Tim Penetapan UKT PMB 2019 Universitas Sulawesi Barat form 1 Dengan ini saya, calon mahasiswa Universitas Sulawesi Barat, Nomor Peserta : Program Studi : Fakultas : Alamat Sekarang : Alamat Kelurahan/Desa Nama Orang Tua : Ayah : Ibu : Anak ke : dari bersaudara Alamat Rumah : Asal Sekolah : Kelurahan/Desa Biaya Sekolah Asal : Uang Pangkal Rp. Penanggung biaya selama SMA S P P Rp. setiap semester Beasiswa Rp. setiap semester Asal beasiswa : Orang tua Paman/Bibi Lainnya *dapat dicentang lebih dari satu pilihan Peringkat SMA : sekolah dan peringkat kelas Prestasi yang pernah dicapai : Sebelum tahun 2019 pernah kuliah di Universitas Sulawesi Barat? Ya Tidak *jika ya, lampirkan fotokopi Kartu Mahasiswa sebelumnya

2 Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga Pekerjaan Ayah : Jabatan : Golongan : *jika PNS Instansi : Jenis Usaha : Jml Karyawan : orang Pekerjaan Lain : Pendapatan Total: Rp. Pekerjaan Ibu : Jabatan : *serinci mungkin setiap Bulan Golongan : *jika PNS Instansi : Jenis Usaha : Jml Karyawan : orang Pekerjaan Lain : Pendapatan Total: Rp. Pekerjaan Wali : Jabatan : *serinci mungkin setiap Bulan Golongan : *jika PNS Instansi : Jenis Usaha : Jml Karyawan : orang Pekerjaan Lain : Pendapatan Total: Rp. *serinci mungkin setiap Bulan Rata-rata pendapatan tambahan pribadi/keluarga setiap bulan (misalnya hasil sewa, dll) : Rp. setiap Bulan Penghasilan Saudara yang bekerja dan belum menikah : Rp. setiap Bulan II. Pengeluaran dan Data Keluarga Biaya hidup : Rp. setiap Bulan Jumlah Saudara : yang masih kuliah : orang *lampirkan Kartu Mahasiswa yang masih sekolah : orang yang belum sekolah : orang

3 Biaya sekolah : Rp. setiap Bulan Biaya kuliah : Rp. setiap Bulan Rerata tagihan/ voucher listrik : Rp. setiap Bulan Rerata biaya komunikasi : Rp. setiap Bulan *tagihan seluruh pulsa dan wifi Rerata besar tagihan air : Rp. setiap Bulan Pengeluaran rutin lainnya : Rp. setiap Bulan untuk keperluan III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang * centang pilihan Milik sendiri Kontrakan Lain-Lain IV. Biaya pendidikan Anda ditanggung * centang pilihan Sendiri Orang tua Saudara Wali Beasiswa *tuliskan hubungan dengan wali *tuliskan asal beasiswa V. Alat transportasi yang digunakan VI. Keterangan Tambahan * centang pilihan Rumah Ya Tidak Jumlah (lampirkan fotokopi PBB rumah terakhir) Tanah, sawah, atau kebun Ya Tidak Luas (lampirkan fotokopi PBB terakhir) Mobil Ya Tidak Jumlah (lampirkan fotokopi STNK yang berlaku) Motor Ya Tidak Jumlah (lampirkan fotokopi STNK yang berlaku) Handphone Ya Tidak Jumlah (khusus android) Komputer atau Laptop Ya Tidak Jumlah

4 Televisi Ya Tidak Jumlah Kulkas Ya Tidak Jumlah Mesin cuci Ya Tidak Jumlah Air Conditioner (AC) Ya Tidak Jumlah Aset lainnya (misalkan simpanan emas, deposito, saham, dll) VII. Kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut: 1 Surat Pernyataan Kesanggupan Pembayaran UKT 2 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan Menerima Keputusan 3 Surat Keterangan Kepala Lingkungan/Dusun 4 Fotokopi Kartu Keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku 5 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal (PNS, Pegawai Swasta, dan sejenisnya), atau Surat Keterangan Penghasilan Total dari Kepala Lurah/Desa 6 Fotokopi pembayaran PDAM rumah orang tua/wali terbaru 7 Fotokopi rekening listrik rumah orang tua/wali terbaru 8 Foto rumah dari luar (sisi depan, samping, dan belakang) dan dari dalam (ruang tamu, ruang keluarga, dan dapur), setiap 4 foto berwarna disusun pada selembar kertas A4 9 Fotokopi semua PBB kepemilikan rumah dan tanah 10 Fotokopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor Salinan Kartu Mahasiswa saudara yang masih kuliah *centang jika memiliki Fotokopi Surat Perjanjian Hutang-Piutang Fotokopi Surat Izin Usaha Terima kasih. Orang Tua/Wali Pemohon, *centang jika memiliki *centang jika memiliki Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan. Apabila ada data dan informasi yang tidak benar, saya bersedia diberi sanksi pembatalan pengajuan permohonan UKT golongan lain dan ditetapkan pembayaran UKT golongan tertinggi., 2019 Pemohon, materai Rp. 6000,-

5 Yang bertanda tangan di bawah ini Alamat Rumah : Pekerjaan / Jabatan : Alamat Kantor / : Pekerjaan : Telepon Kantor : Kelurahan/Desa adalah benar orang tua / wali dari calon mahasiswa Nomor Peserta : Program Studi : Fakultas : No. Telp. / HP : Dengan ini menyatakan bahwa : form 2 1. Data yang diserahkan ke Universitas Sulawesi Barat untuk persyaratan penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksan Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT terhadap besaran Uang Kuliah Tunggal anak saya Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku, 2019 Yang Membuat Pernyataan, materai Rp. 6000,-

6 form 3 Yang bertanda tangan di bawah ini Alamat Rumah : SURAT KETERANGAN KEPALA LINGKUNGAN / KEPALA DUSUN* Nomor : Jabatan : Kepala Lingkungan / Dusun* Kelurahan/Desa* menerangkan dengan sebenarnya Orang Tua / Wali Ayah : Ibu : Pekerjaan Ayah : Ibu : Penghasilan per Bulan Ayah : Ibu : Alamat : adalah orang tua / wali dari Nama Peserta : Nomor Peserta : Program Studi : Fakultas : Bahwa orang tua / wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut adalah benar warga kami dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua / wali (penanggung biaya mahasiswa), sebesar Rp. ( ) per bulan dengan menanggung biaya sekolah sebesar Rp ( ) dari orang anak yang masih sekolah/kuliah Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Orang Tua / Wali,, 2019 Kepala Lingkungan / Dusun*, materai Rp. 6000,- *) coret yang tidak perlu