LAMPIRAN II Perihal : Permohonan Pengangkatan Menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mempawah Formasi Tahun 2018 Mempawah, 2019 Kepada Yth. B

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LAMPIRAN II Perihal : Permohonan Pengangkatan Menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mempawah Formasi Tahun 2018 Mempawah, 2019 Kepada Yth. B"

Yulia Budiono
5 tahun lalu
Tontonan:

26 LAMPIRAN II Perihal : Permohonan Pengangkatan Menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mempawah Formasi Tahun 2018 Mempawah, 2019 Kepada Yth. Bupati Mempawah di- Mempawah Berdasarkan Pengumuman Bupati Mempawah Nomor 813 / 07 / BKPSDM-B / 2018 tanggal 3 Januari 2019, dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : (Nama Lengkap + Gelar) 2. Tempat / Tanggal Lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. Agama : 5. Status Perkawinan : 6. Pendidikan Terakhir : 7. Alamat Rumah : 8. Nomor Telepon : Mengajukan permohonan agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Mempawah Formasi Tahun 2018 untuk formasi : 1. Nama Jabatan : 2. Kualifikasi Pendidikan : 3. Lokasi Penempatan : Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen sebagai berikut : 1. Fotokopi ijazah, Transkrip Nilai, Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap; 2. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 (dua) rangkap; 3. Asli Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan mutasi selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS sebanyak 2 (dua) rangkap; 4. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum pidana dan lain lain sebanyak 2 (dua) rangkap;

27 5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (1 asli dan 1 fotokopi dilegalisir); 6. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah (1 asli dan 1 fotokopi dilegalisir); 7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan NAPZA (1 asli dan 1 fotokopi dilegalisir); 8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar dan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar; 9....(syarat lain sesuai ketentuan formasi jabatan) Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya, Materai Rp 6.000,- (Nama Lengkap + Gelar)

28 LAMPIRAN III SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidka atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Mempawah, 2018 Yang Membuat pernyataan, Materai Rp ,- (Nama Lengkap + Gelar)

29 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI LAMPIRAN IV Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat / Tanggal Lahir : NIK : Agama : Jenis Kelamin : Alamat : Jabatan yang dilamar : Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 1. Bersedia ditempatkan di Organisasi Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mempawah. 2. Selama bertugas saya tidak akan mengajukan pindah / mutasi antar unit kerja maupun antar instansi pemerintah dengan alasan apapun minimal 10 (sepuluh) tahun sejak saya ditetapkan sebagai CPNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang. Mempawah, 2018 Yang Membuat pernyataan, Materai Rp ,- Menyetujui, Orang Tua / Suami / Istri * (Nama Lengkap + Gelar) (Nama Lengkap) *Pilih salah satu

30 LAMPIRAN V PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTO COPY SD KEPALA SEKOLAH SLTP YANG BERSANGKUTAN SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID / KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA 2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK 3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK 4 AKADEMI POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK 5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS 6 PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KATHOLIK KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN 7 SEKOLAH /AKADEMI/PT. KEDINASAN PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK PT. KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH / KETUA / DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN

31 LAMPIRAN VI PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT IJAZAH / STTB / YANG HILANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN NO PENDIDIKAN YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA BAGIAN / KABID / KASUBDIN / YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KABUPATEN/KOTA 2 UNIVERSITAS / INSTITUTE PIMPINAN UNIVERSITAS / INSTITUT YANG BERSANGKUTAN DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK 3 SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG BERSANGKUTAN KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK 4 AKADEMIK DAN POLITEKNIK PIMPINAN AKADEMI DAN POLITEKNIK YANG BERSANGKUTAN DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK 5 PTS AGAMA ISLAM REKTOR / KETUA / DIREKTUR / DEKAN PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS 6 PTS AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK 7 SEKOLAH / AKADEMI / PT KEDINASAN REKTOR / DEKAN / KETUA / DIREKTUR BIMAS / URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH / KETUA / DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT / KABID YANG BERKOMPETEN

dokumen-dokumen yang mirip

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI PERSYARATAN ADMINISTRASI USUL PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS DAERAH FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~