KONSENSUS PPHI PANDUAN TATA LAKSANA INFEKSI HEPATITIS B KRONIK. 26 Agustus Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia i. Tentang

Transkripsi

1 KONSENSUS PPHI Tentang PANDUAN TATA LAKSANA INFEKSI HEPATITIS B KRONIK 26 Agustus 2006 Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia i

2 Daftar isi Latar Belakang Konseptual 1 Evaluasi & Penatalaksanaan Pasien dengan Infeksi HBV 3 Preventif 7 Konseling Hepatitis B 16 Pengobatan 19 Rekomendasi Tata Laksana Infeksi Hepatitis B 35 Referensi 39 Tentang Metode Pembuatan Konsensus PPHI 45 Team Editor dr. Poernomo Boedi Seti awan, SpPD-KGEH dr. Ali Djumhana, SpPD-KGEH Prof. dr. H. Nurul Akbar, SpPD-KGEH Prof. Laurentius A. Lesmana, Ph.D, SpPD-KGEH, FACP, FACG Konsensus ini dibuat pada tanggal 26 Agustus 2006 di Hotel Shangri-La Jakarta Persiapan dan penyusunan buku ini didukung oleh PT Bristol-Myers Squibb Indonesia Tbk. ii

3 Kata Pengantar Konsensus penatalaksanaan infeksi hepatitis B di Indonesia telah selesai disempurnakan dengan beberapa perubahan sesuai data publikasi terbaru. Seperti diketahui prevalensi hepatitis B tertinggi di dunia terdapat di daerah Asia Pasifik sehingga penelitian terkini mengenai sejumlah aspek infeksi hepatitis B umumnya berasal dari negara dari Asia Pasifik. Dengan adanya obat baru untuk pengobatan hepatitis B kronik serta data angka kejadian karsinoma hati yang berhubungan dengan kadar HBV-DNA serum menyebabkan begitu cepatnya kebutuhan menyempurnakan konsensus penatalaksanaan hepatitis B kronik di negara kita. Sudah menjadi keharusan bagi para dokter untuk selalu terus mengikuti perkembangan dan kemajuan terbaru dalam penanganan kasus hepatitis B kronik. Pada kesempatan ini pengurus besar PPHI ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Poernomo Boedi Setiawan dan dr. Ali Djumhana yang telah bekerja keras memperbaiki dan menyempurnakan buku konsensus ini. Semoga buku konsensus mengenai penatalaksanaan hepatitis B kronik ini akan bermanfaat bagi seluruh dokter dan instansi terkait dalam menangani kasus hepatitis B kronik Jakarta, 9 Oktober 2006, Prof. Laurentius A. Lesmana, Ph.D, SpPD-KGEH, FACP, FACG Ketua PB Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia PERHIMPUNAN PENELITI HATI INDONESIA iii

4 LATAR BELAKANG KONSEPTUAL Virus Hepatitis B, patogenesis dan perjalanan penyakit Infeksi kronik virus hepatitis B (HBV) merupakan masalah yang serius karena penyebarannya di seluruh dunia dan kemungkinan terjadinya gejala sisa, khususnya di wilayah Asia-Pasifik yang prevalensinya tinggi. Di Asia Pasifik, infeksi HBV biasanya terjadi melalui infeksi perinatal atau pada awal masa kanak-kanak, dan penderita dapat juga terinfeksi virus hepatotropik lainnya secara bersamaan. Pemahaman yang lebih baik di bidang biologi molekuler dan patogenesis HBV telah menemukan covalently closed circular DNA (cccdna) yang memegang peranan dalam terjadinya infeksi kronik HBV yang menetap. HBV sendiri biasanya tidak sitopatogenik. Infeksi kronik HBV merupakan suatu keadaan dinamis dimana terjadi interaksi antara virus, hepatosit dan sistem imun penjamu(1). Tersedianya pemeriksaan HBV DNA yang lebih baik dan pemahaman yang lebih baik mengenai genom HBV, siklus replikasi virus dan respon imun pejamu telah merubah pemahaman konsep perjalanan alami penyakit infeksi kronik HBV dari pembagian 2 atau 3 fase di pertengahan tahun 1980an menjadi 4 fase pada saat ini. Keempat fase tersebut adalah: (i) immune tolerance (ii) immune clearance, (iii) inactive HBsAg carrier state (iv), reactivation of HBV replication/hbe-negative chronic hepatitis B. Fase immune tolerance ditandai dengan keberadaan HBeAg, kadar HBV DNA yang tinggi, kadar ALT yang normal dan gambaran histologi hati yang normal atau perubahan minimal. Pada fase ini, yang dapat berlangsung 1 sampai 4 dekade serokonversi spontan atau karena pengobatan sangat jarang terjadi (< 5% / tahun). Fase immune clearance ditandai dengan keberadaan HBeAg, kadar HBV DNA yang tinggi atau berfluktuasi, kadar ALT yang meningkat dan gambaran histologi jaringan hati menunjukkan keradangan yang aktif. Hal penting sebagai outcome dari fase immune clearence adalah terjadinya serokonversi HBeAg menjadi Anti HBeAg. 1

5 Fase inactive HBsAg carrier state ditandai dengan HBeAg yang negatif, Anti HBe positif, kadar HBV DNA yang rendah atau tidak terdeteksi (< lu/ml), gambaran histologi hati menunjukkan fibrosis hati yang minimal atau hepatitis yang ringan. Lama fase ini tidak dapat dipastikan, dan menunjukkan prognosis yang baik bila cepat dicapai oleh seseorang penderita. Beberapa penderita pada fase ini masih dapat mengalami reaktivasi. Fase keempat yaitu reactivation of HBV DNA replication /HBeAg negative chronic hepatitis B ditandai dengan HBeAg negatif, Anti HBe positif, kadar HBV DNA yang positif atau dapat dideteksi, kadar ALT yang meningkat serta gambaran histologi hati menunjukkan proses nekro inflamasi yang aktif (2). Perjalanan penyakit hepatitis B kronik yang HBeAg negatif dengan HBV DNA positif di wilayah Asia-Pasifik masih belum banyak diteliti, namun reaktivasi hepatitis dan progresivitas penyakit memang terjadi. (3) Derajat beratnya penyakit, luas, lama dan frekuensi perubahan lobulus hati selama reaktivasi hepatitis cenderung untuk menentukan hasil akhir penyakit dan pembersihan HBV (2). Pentingnya kadar serum HBV DNA telah disampaikan pada studi REVEAL HBV yang menyatakan bahwa peningkatan kadar serum HBV DNA (> kopi/ml) adalah prediktor risiko yang penting dan tidak terkait dengan kadar HBeAg, kadar ALT dan sirosis hati terhadap terjadinya karsionoma hepatoseluler (KHS) (4). Walaupun penyebaran genotipe HBV berbeda-beda dalam wilayah Asia-Pasifik dan terdapat perbedaan bermakna dalam karakteristik klinik dan virologi (termasuk respons terhadap terapi) antara pasien dengan genotipe yang berbeda (5), namun jelas bahwa dalam setiap kasus, pembersihan virus akan menyebabkan pengurangan atau pencegahan terhadap kerusakan hati dan sangat penting dalam pencegahan progresivitas penyakit. Sejak Konsensus Tatalaksana Hepatitis B di Indonesia dibuat tahun 2004, maka pada saat ini lamivudine, adefovir dipivoxil, entecavir dan pegylated interferon a 2a telah diterima di banyak negara sebagai obat 2

6 untuk hepatitis B kronis, dan juga telah dipublikasikan konsensus penatalaksanaan hepatitis B kronik Asia-Pasifik (up date 2005), sehingga diperlukan pula pembaharuan dari konsensus tersebut. EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN INFEKSI HBV Evaluasi awal Evaluasi awal pasien dengan infeksi HBV meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, dengan penekanan khusus pada faktor-faktor risiko terjadinya infeksi gabungan, penggunaan alkohol, riwayat keluarga dengan infeksi HBV, dan kanker hati. Pemeriksaan laboratorium harus mencakup pemeriksaan fungsi hati, petanda replikasi HBV, dan uji-uji untuk infeksi gabungan dengan HCV, dan HIV pada orang-orang yang berisiko (Tabel 1). Tabel 1. Evaluasi Awal Anamnesis dan pemeriksaan fisik Tes laboratorium untuk menilai fungsi hati - pemeriksaan darah lengkap termasuk hitung trombosit, panel hati dan waktu protrombin Tes replikasi HBV HBeAg/anti-HBe, HBV DNA (bila perlu) Tes untuk menghilangkan kemungkinan penyebab infeksi yang lain pada hepar - anti HCV Tes untuk skrining KHS AFP, PIVKA (bila perlu) dan pada pasien risiko tinggi USG. Bila memungkinkan, dilakukan biopsi hati untuk menentukan tingkat (grade) dan stadium (stage) penyakit hepar - pada pasien yang termasuk kriteria hepatitis B kronik. Pemantauan dilakukan pada keadaan: 1. Hepatitis B kronik dengan HBeAg-positif, HBV DNA >10 5 kopi/ml (bila ada), dan ALT normal - periksa ALT setiap 3-6 bulan 3

7 - jika ALT > 1-2 kali BAN N, periksa ALT setiap 1-3 bulan - jika dalam tindak lanjut ALT naik menjadi > 2 kali BANN selama 3-6 bulan dan disertai HBeAg (+), HBV DNA >10 5 kopi/ml, pertimbangkan untuk biopsi hati dan terapi. 2. Status HBsAg pengidap inaktif (HBeAg -, kalau dapat diperiksa HBV DNA -) - tes ALT setiap 6-12 bulan - jika ALT naik > 1-2 kali BAN N, periksa serum HBV DNA dan pastikan bukan disebabkan oleh hal yang lain - pertimbangkan skrining KHS pada populasi yang berisiko Vaksinasi untuk hepatitis A harus diberikan seperti yang direkomendasikan oleh Centre for Disease Control ke orang-orang dengan hepatitis B kronik. (6) Skrining pravaksinasi untuk antibodi hepatitis A (total atau Ig G) harus dipertimbangkan jika prevalensi infeksi di masyarakat hampir melebihi 33%. (6) REKOMENDASI 1 Rekomendasi untuk vaksinasi hepatitis A pada penderita dengan infeksi HBV. Semua penderita hepatitis B kronik yang tidak imun terhadap hepatitis A sebaiknya mendapat 2 dosis vaksinasi hepatitis A dengan jarak 6-18 bulan. Pemeriksaan HBV DNA Metode pemeriksaan HBV DNA yang cocok untuk pemeriksaan awal pasien dengan infeksi kronik HBV masih kontroversi. Nilai acak 10 5 kopi/ml dipilih sebagai kriteria diagnostik untuk hepatitis B kronik pada konferensi NIH (1). Namun demikian, terdapat beberapa masalah dengan definisi ini. Pertama, pemeriksaan untuk mengetahui HBV DNA secara kuantitatif belum distandarisasi dengan baik (Tabel 2). (7,8). Kedua, beberapa pasien dengan hepatitis B kronik mempunyai kadar HBV DNA yang berfluktuasi yang dapat turun dibawah 10 5 kopi/ml. 4

8 Tabel 2. Pemeriksaan HBV-DNA Volume sample (µl) Sensitifitas* Pg/mL kopi/ml Linearitas kopi/ml Genotip independent Koefisien variasi (%) Branched DNA x10 5 7x10 5-5x10 5 A,B,C,D,E,F 6-15 (Bayer) 2x10 5-1x10 5 A,B,C,D Hybrid capture x10 5 5x10 5-3x10 5 (Digene) x10 s 5x10 5-1x10 5 Liquid x10 5 4x10 5-1x10 5 Detects gen D hybridization (Abbot) [8 x10 s ] better than A PCR-Amplicor x10 2 4x10 5-1x10 5 (A),B,C,D,E (Roche) Cobas: Taqman: -10 Molecular < x10 9 A-F 5-10 Beacons Diadaptasi dari Zuezem S. (9) * 1 pg HBV DNA = 283,000 kopi (-3x10 5 ekuivalen genom viral) batas deteksi yang dikoreksi Pemeriksaan amplifikasi kuantitatif (PCR) dapat mendeteksi kadar HBV DNA sampai dengan 10 2 kopi/ml tapi hasil dari pemeriksaan ini harus diintepretasikan dengan hati-hati karena ketidakpastian arti perbedaan klinis dari kadar HBV DNA yang rendah itu. Berdasarkan pengetahuan dan definisi sekarang tentang hepatitis B kronik, pemeriksaan standar dengan batas deteksi kopi/ml sudah cukup untuk evaluasi awal pasien dengan infeksi HBV kronik. Untuk evaluasi keberhasilan pengobatan maka tentunya diperlukan standar batas deteksi kadar HBV DNA yang lebih rendah dan pada saat ini adalah yang dapat mendeteksi virus sampai dengan < 10 4 kopi /ml. REKOMENDASI 2 Rekomendasi mengenai pemeriksaan HBV DNA 2.1. Pemeriksaan HBV-DNA tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis awal Pemeriksaan HBV-DNA sebagai tanda keberhasilan terapi menggunakan metode yang dapat mendeteksi kadar virus sampai dengan < 10 4 kopi/ml. 5

9 Biopsi Hati Tujuan dari biopsi hati adalah untuk menilai derajat kerusakan hati serta menyingkirkan kemungkinan penyebab lainnya. Sebuah panel internasional dari para pakar merekomendasikan diagnosis histopatologi hepatitis kronik harus termasuk etiologi, derajat aktivitas nekroinflamasi dan derajat/luas fibrosis (10). Beberapa sistem penilaian numerik telah ditetapkan untuk dapat membuat perbandingan statistik dari aktivitas nekroinflamasi dan fibrosis (11-13). Hasil temuan gambaran histologi dapat membantu memperkirakan prognosis (14). Namun demikian, harus diketahui bahwa gambaran histologi hati dapat membaik secara bermakna pada pasien yang merespons terapi anti virus secara menetap atau serokonversi pada yang HBeAg secara spontan. Gambaran histologi hati dapat memburuk secara cepat pada pasien dengan eksaserbasi berulang atau hepatitis flare. Pada umumnya, biopsi hati tidak diperlukan kecuali kalau dipertimbangkan untuk diberikan pengobatan dengan indikasi tertentu. Biopsi hati dapat digunakan untuk pengecatan immunohistokemikal untuk HBsAg dan antigen inti virus hepatitis B (HBcAg). REKOMENDASI 3 Rekomendasi mengenai biopsi hati Biopsi hati tidak harus dilakukan untuk penilaian awal maupun hasil pengobatan antivirus pada hepatitis B kronik. Tindak lanjut pasien yang tidak diterapi Pasien HBeAg positif dengan kadar HBV DNA serum tinggi tapi kadar ALT normal harus dipantau dengan selang waktu 3-6 bulan (Tabel 1). Pengawasan yang lebih sering harus dilakukan bila kadar ALT meningkat. Eksaserbasi penyakit hati dilaporkan terjadi sampai 40% dari penderita yang sebelumnya mengalami HBsAg kliren secara spontan (15-18). Pada pasien dengan HBeAg tetap positif dan kadar HBV-DNA lebih tinggi dari

10 kopi/ml dalam periode 3-6 bulan sesudah terjadi peningkatan kadar ALT harus dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi hati. REKOMENDASI 4 Rekomendasi untuk memantau pasien dengan infeksi HBV kronik: 4.1 Pasien HBeAg positif dengan peningkatan kadar ALT > 2 xbann dapat diobservasi selama 3 bulan untuk memberi kesempatan terjadinya serokonversi HBeAg ke anti-hbe secara spontan sebelum diberikan terapi antivirus. 4.2 Pasien dengan infeksi Hepatitis B inaktif (ALT normal) harus dipantau test biokimia hati secara periodik (setiap 3 bulan) sebab penyakit hati dapat menjadi aktif bahkan setelah sekian tahun tenang. 4.3 Pasien yang memenuhi kriteria hepatitis B Kronis (serum HBV-DNA >10 5 kopi/ml) dan terjadi peningkatan ALT yang menetap atau berfluktuasi harus diperiksa lebih lanjut dengan biopsi hati. PREVENTIF Upaya preventif merupakan hal terpenting karena merupakan upaya yang paling cost-effective. Secara garis besar, upaya preventif dibagi dua yaitu upaya yang bersifat umum dan upaya yang lebih spesifik (imunisasi HBV). Kebijakan Preventif Umum 1. Uji tapis donor darah dengan uji diagnostik yang sensitif. 2. Sterilisasi instrumen secara adekuat-akurat. Alat dialisis digunakan secara individual. Untuk pasien dengan HVB disediakan mesin tersendiri. Jarum disposable dibuang ke tempat khusus yang tidak tembus jarum. 3. Tenaga medis senantiasa mempergunakan sarung tangan. 4. Perilaku seksual yang aman. 5. Penyuluhan agar para penyalah guna obat tidak memakai jarum secara bergantian 7

11 6. Mencegah kontak mikrolesi, menghindar dari pemakaian alat yang dapat menularkan HVB (sikat gigi, sisir), berhati-hati dalam menangani luka terbuka. 7. Skrining ibu hamil pada awal dan pada trimester ke-3 kehamilan, terutama ibu yang berisiko terinfeksi HVB. Ibu hamil dengan HVB (+) ditangani terpadu. Segera setelah lahir bayi di-imunisasi aktif dan pasif terhadap HVB. 8. Skrining populasi risiko tinggi tertular HVB (lahir di daerah hiperendemis, homoseksual, heteroseksual, pasangan seks berganti-ganti, tenaga medis, pasien diálisis, keluarga dari penderita HVB kronis, kontak seksual dengan penderita HVB). REKOMENDASI 5 Rekomendasi untuk pencegahan umum 5.1 Melaksanakan kewaspadaan universal di fasilitas kesehatan. 5.2 Perilaku seksual yang aman 5.3 Penyuluhan cara pemakaian jarum suntik yang aman terhadap penyalah guna obat 5.4 Skrining ibu hamil & skrining populasi risiko tinggi Kebijakan Preventif Khusus Pelaksanaan program imunisasi pada bayi di negara endemis tinggi berhasil menurunkan prevalensi infeksi HBV dan KHS (karsinoma hepatoseluler) seperti di Taiwan, Gambia, Alaska, dan Polynesia. Implementasi imunisasi bayi secara rutin akan menyebabkan terbentuknya imunitas terhadap infeksi HBV di populasi luas serta menurunkan risiko transmisi ke kelompok lainnya. IMUNISASI PASIF Hepatitis B immune globulin (HBIg) dibuat dari plasma yang mengandung anti HBs titer tinggi (> lu/ml) sehingga dapat memberikan proteksi secara cepat meskipun hanya untuk jangka waktu 8

12 yang terbatas (3-6 bulan). Pada orang dewasa, HBIg diberikan dalam waktu 48 jam pasca paparan HBV. Pada bayi dari ibu pengidap HBV, HBIg diberikan seyogyanya bersamaan dengan vaksin HBV di sisi tubuh berbeda dalam waktu 12 jam setelah lahir. Kebijakan ini terbukti efektif (85-95%) dalam mencegah infeksi HBV dan mencegah kronisitas (19-20) sedangkan dengan vaksin HBV saja memiliki tingkat efektivitas 75%. Bila HBsAg ibu baru diketahui beberapa hari kemudian, HBIg dapat diberikan bila usia bayi 7 hari. HBIg tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai upaya pencegahan pra-paparan. HBIg hanya diberikan pada kondisi pasca paparan (profilaksis pasca paparan) pada mereka yang terpapar HBV melalui jarum/ penyuntikan, tertelan atau terciprat darah ke mukosa atau ke mata, atau kontak seksual dengan penderita HBV kronis. Namun demikian, efektivitasnya akan menurun bila diberikan 3 hari setelah paparan. Umumnya, HBIg diberikan bersama vaksin HBV sehingga selain memberikan proteksi secara cepat, kombinasi ini juga memberikan proteksi jangka panjang. Berikut ini dikemukakan algoritma tatalaksana profilaksis pasca paparan pada tenaga medis yang terpajan pada sumber yang diperkirakan menderita infeksi HBV. 9

13 Gambar 1. Algoritma Profilaksis pasca paparan Cara terpapar Perkutaneus Bukan Perkutaneus Profilaksis (-) Tidak Sumber penularan HBsAg (+)? Ya Kondisi memerlukan profilaksis? Ya/? Kontak rentang terhadap VHB? Tidak Profilaksis (-) Tidak Ya/? Ambil darah kontak untuk pemeriksaan HBlg 0,06 mg/kg dan vaksin HBsAg pada sisi tubuh yang berbeda Tak perlu tatalaksana lanjutan + - Periksa anti HBs kontak Imunisasi dilengkapi dengan dosis Ke-2 dan ke-3 10

14 Kebijakan imunisasi pada needle stick injury Bila sumber penularan adalah HBsAg dengan HBeAgnya positif, maka 22-31% akan mengalami gejala klinis hepatitis akut dan 37-61% terbukti mengalami sero-evidence terhadap infeksi HBV (Tabel 3). Kebijakan imunisasi pada needle stick injury dapat dilihat pada (Tabel 3) Kebijakan imunisasi pada needle stick injury Tabel 3. Kontak yang terpapar Tatalaksana bila sumber penularan HBsAg + HBsAg?? Imunisasi (-) Imunisasi (+) (Responder) Imunisasi (+) Non responder HBIg x2 atau HBIg & vaksin Tidak perlu profil`aksis HBIg x2 atau HBIg & vaksin Bila sumber penularan berisiko tinggi, perlakukan seperti HBsAg + Tidak perlu profilaksis Bila sumber penularan berisiko tinggi, perlakukan seperti HBsAg + Kontak seksual dengan pasien terinfeksi HBV Kebijakan tergantung dari kondisi sumber penularan. HBIg diberikan dalam waktu <14 hari sesudah kontak terakhir. Kebijakan imunisasi pada kontak seksual dapat dilihat pada tabel 4. Tabel 4. Riwayat imunisasi individu yg terpapar Tidak pernah imunisasi/ Anti HBs (-) Kebijakan imunisasi pada kontak seksual Sumber Penularan: HBV Akut HBIg 0.06 ml/kg atau HBIg & vaksin atau Periksa anti HBs bila risiko tinggi Sumber Penularan: Carrier HBIg & vaksin atau Periksa anti HBs bila risiko tinggi Imunisasi (+) Tidak perlu profilaksis Tidak perlu profilaksis Lupa : periksa anti HBs Anti HBs (-): HBIg & vaksin Anti HBs (-): HBIg & vaksin 11

15 REKOMENDASI 6 Rekomendasi untuk pencegahan khusus 6.1 Pemberian HBIg bukan merupakan upaya profilaksis pra paparan 6.2 Pemberian HBIg untuk profilaksis pasca paparan terindikasi bila terpapar sumber penularan HBsAg (+) atau diduga keras / berisiko tinggi terinfeksi HBV orang yang terpapar belum pernah imunisasi HBV atau belum memiliki anti HBs 6.3 HBIg dianjurkan untuk diberikan kepada neonatus terlahir dari ibu HBV (+), tenaga kesehatan terpapar darah pengidap HBV, dan kontak seksual dengan pengidap HBV 6.4 HBIg diberikan < 48 jam pada needle stick injury, < 14 hari pada kontak seksual IMUNISASI AKTIF Tujuannya adalah memotong jalur transmisi melalui program imunisasi bayi baru lahir dan kelompok risiko tinggi tertular HBV. Tujuan akhirnya adalah (1) menyelamatkan nyawa minimal 1 juta jiwa/tahun; (2) menurunkan risiko KHS akibat HBV; dan (3) eradikasi virus. Sasaran dan strategi imunisasi aktif HBV Prioritas utama adalah bayi baru lahir. Vaksinasi diberikan segera setelah lahir dalam waktu 12 jam pertama. Keuntungan strategi ini adalah memotong transmisi dini HBV dan meningkatkan cakupan imunisasi. Sasaran lainnya adalah: Semua bayi dan anak, remaja, yang belum pernah imunisasi (catch up immunization). Anak yang belum pernah imunisasi, harus secepatnya menjalani catch up immunization, paling lambat usia tahun. Imunisasi pada usia pra-pubertas dikaitkan dengan pola perilaku yang dapat meningkatkan risiko HBV. Individu berisiko terpapar HBV berdasarkan profesi kerja yang bersangkutan. 12

16 Orang dewasa berisiko tertular HBV. Tenaga medis dan staf lembaga cacat mental. Pasien hemodialisis (imunisasi diberikan sebelum terapi dialisis dimulai) Pasien yang membutuhkan transfusi darah/produk darah secara berulang. Penyalah guna obat. Homoseksual dan biseksual, pekerja seks komersial, orang yang baru terjangkit penyakit akibat seks (STD), heteroseksual dengan pasangan berganti-ganti. Kontak serumah dan kontak seksual dengan pengidap HBV. Populasi dari daerah insidens tinggi HBV. Individu yang bepergian ke area endemis HBV. Kandidat transplantasi (imunisasi diberikan pra transplantasi). Dosis dan jadwal pemberian Tabel 5 memperlihatkan imunisasi HBV pada bayi baru lahir cukup bulan. Bila ibu HBsAg positif, dianjurkan untuk memberikan baik imunisasi aktif maupun pasif. Pola pemberian imunisasi hepatitis B pada bayi Tabel 5. HBsAg IBU IMUNI- SASI DOSIS JADWAL (Bulan) KETERANGAN ( + ) EngerixB 10 pg/0.5 ml; HBVax-ll:5 jjg; (0.5 ml) 0, 1,6 < 12 jam pertama Aktif Uniject Pasif HBIg: 0.5 ml ( )/?* Aktif EngerixB 10 jg (0.5 ml); HBVax-ll: 5 jg (0.25) Uniject 10 Mg/0.5 ml < 12 jam pertama 0, 1.6 Segera setelah lahir 13

17 Catatan : Vaksin dapat dipertukarkan tanpa akan mempengaruhi imunogenisitas Pada pasien koagulopati penyuntikan segera setelah memperoleh terapi faktor koagulasi, dengan jarum kecil (no < 23), tempat penyuntikan ditekan minimal 2 menit. Status HBV ibu semula tidak diketahui tetapi bila dalam 7 hari terbukti ibu HBV, segera beri HBIg Bayi prematur: bila ibu HBsAg (-) imunisasi ditunda sampai bayi berusia 2 bulan atau berat badan sudah mencapai 2 kg.(18, 21) Pada bayi kurang bulan, respons imun masih belum efektif. Bila imunisasi diberikan segera setelah lahir, yang mengalami serokonversi hanya 53-68%. Penundaan dosis pertama vaksin HBV akan meningkatkan tingkat serokonversi menjadi 90%. Pada bayi risiko rendah, imunisasi ditunda sampai berat badan bayi mencapai 2.0 kg atau sampai bayi berusia 2 bulan. Pada pasien hemodialisis, dan pasien immunocompromised dosis ditingkatkan (Tabel 6). Tabel 6. Pola pemberian imunisasi pada berbagai kelompok* KELOMPOK VAKSIN HBvax-ll Engerix-B Bayi, anak, remaja 5 ug/0.5 ml 10 ug/0.5 ml Dewasa 10 ug/1 ml 20 mg/1.0 ml Dialisis / immunocompromised 40 ug/4 ml 40 ug/2 ml * Untuk vaksin yang lain belum ada rekomendasi dosis yang pasti untuk keadaan immunocompromised. Untuk mencapai tingkat serokonversi yang tinggi dan konsentrasi anti-hbs protektif (> 10 mlu/ml), imunisasi diberikan 3 kali dengan jadwal 0, 1, 6 bulan. Pada bayi, imunisasi harus lengkap paling lambat sebelum berusia 18 bulan. Bila lupa datang pada jadwal yang sudah ditentukan, imunisasi segera dilengkapi tanpa memandang jaraknya dari imunisasi 14

18 yang terakhir, tanpa harus mengulang dari awal, dan tanpa harus melakukan pemeriksaan anti-hbs pasca imunisasi. Cara pemberian vaksin dengan penyuntikan intramuskulär dalam di deltoid/antero lateral paha. Pada penyuntikan di gluteus, serokonversi lebih rendah (20% tidak membentuk antibodi protektif) dan titer 17 kali lebih rendah dari titer pada penyuntikan di deltoid. Efektivitas, lama proteksi Efektivitas vaksin dalam mencegah HBV adalah 90-95%. Memori sistem imun menetap minimal sampai dengan 12 tahun pasca imunisasi sehingga pada anak normal, tidak dianjurkan untuk imunisasi booster. Pada kelompok non-responder diberi vaksinasi tambahan (kecuali bila HBsAg positif) 1-3 kali. Bila sesudah 3 kali vaksinasi tambahan tidak terjadi serokonversi, tidak perlu imunisasi tambahan lagi. Uji serologis Pada bayi-anak, tidak dianjurkan untuk memeriksa anti-hbs pra dan pasca imunisasi. Uji serologis pra imunisasi hanya dilakukan pada kelompok yang akan memperoleh profilaksis pasca paparan dan individu yang berisiko tinggi tertular infeksi HBV. Uji serologi pasca imunisasi dilakukan pada bayi terlahir dari ibu pengidap HBV, individu yang memperoleh profilaksis pasca paparan, dan pasien immunocompromised. Efek samping Efek samping yang terjadi umumnya berupa reaksi lokal yang ringan dan bersifat sementara. Kadang-kadang dapat menimbulkan demam ringan untuk 1-2 hari. Resipien yang alergi terhadap komponen d dalam vaksin sebaiknya mempertimbangkan pemberian HBIg. Reaks hipersensitivitas juga bisa terjadi pada individu yang alergi terhadap antigen yeast dan tidak direkomendasikan untuk memperoleh vaksir HBV yang sifatnya yeast-derived. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa vaksin HBV dapat 15

19 menimbulkan atau memperberat multiph sclerosis (MS) atau kelainan susunan syaraf pusat lainnya Kehamilan dan laktasi bukan indikasi kontra imunisasi HBV. Imunisas tidak akan menimbulkan efek samping dan tidak akan membahayakan individu yang sudah memiliki kekebalan terhadap HBV atau individ pengidap HBV. Permasalahan yang bisa muncul akibat imunisasi HB 1 adalah terbentuknya mutan yang mengubah spesifisitas HBsAg sehingga virus yang mutan tersebut bisa lolos dari respons sistem imun terhada imunisasi. Angka kejadian mutan ini rendah dan sampai saat ini tidak terbukti menimbulkan implikasi terhadap kesehatan masyarakat. Vaksin HBV terbukti aman dan dapat efektif mencegah infeksi HB sedikitnya 90%. REKOMENDASI 7 Rekomendasi pemberian vaksinasi 7.1 Imunisasi HBV diberikan segera setelah bayi lahir (< 12 jam) 7.2 Imunisasi HBV catch up diberikan kepada anak yang belum pernah imunisasi HBV sebelum anak memasuki masa pubertas 7.3 Imunisasi HBV catch up diberikan kepada orang dewasa berisiko tinggi tertular HBV (dianjurkan periksa HBsAg dan anti-hbs terlebih dahulu) 7.4 Pemeriksaan anti HBs pasca imunisasi HBV hanya terindikasi pada bayi terlahir dari ibu pengidap, profilaksis pasca paparan, pasien immunocompromised KONSELING HEPATITIS B Pasien dengan infeksi HBV kronik harus diberi pengarahan untuk modifikasi pola hidup dan pencegahan penularan. Tidak ada ukuran diet yang spesifik yang dapat menunjukkan adanya efek terhadap progresivitas hepatitis kronik. Namun demikian, peminum alkohol berat (> 40 g/hari) berhubungan dengan kadar ALT yang lebih tinggi (21, 22) dan terjadinya 16

20 sirosis. (23) Pada peminum berat alkohol dengan Hepatitis B kronik, sirosis dan HCC dapat terjadi pada usia yang lebih muda. (24, 25) Konsumsi makanan yang diduga mengandung afla toksin harus dihindari. Pengidap hepatitis B harus diberi pengarahan sebab berisiko menularkan kepada orang lain. Konseling harus termasuk pencegahan penularan melalui hubungan seksual, perinatal, dan risiko penularan akibat kecerobohan melalui tetesan darah yang mengkontaminasi lingkungan. Anggota keluarga yang berisiko terinfeksi HBV harus divaksinasi HBV jika ditemukan hasil HBsAg (-) dan anti HBs (-) pada pemeriksaan serologi. Skrining harus dilakukan dengan melakukan pemeriksaan HBsAg dan anti-hbs. Vaksinasi dari pasangan seksual telah menunjukkan hasil yang efektif dalam mencegah terjadinya penularan HBV secara seksual. Pasangan seksual tetap harus diperiksa dan divaksinasi terhadap hepatitis B jika ditemukan seronegatif. Untuk pasangan seksual tetap atau tidak tetap, yang belum diperiksa HBsAg & anti HBs, atau belum lengkap imunisasinya, metode perlindungan penghalang pada waktu hubungan seksual, harus diterapkan (lihat bab Preventif). Hasil pemeriksaan yang positif untuk antibodi dari hepatitis B core antibody (anti - HBc) tidak dapat digunakan untuk membedakan antar«terjadinya penyembuhan dengan infeksi kronik. Sebagai tambahan, hasil positif palsu adalah hal yang biasa pada orang dengan isolated antibod) terhadap hepatitis B core antigen.(26, 27) Pada wanita hamil seyogyanya diperiksa HBsAg pada trimester kadar HBV-DNA tinggi lebih infeksius, terbukti pada penularan daripertama dan ketiga. Wanita hamil dengan infeksi hepatitis B harus memberitahu kondisi tersebut kepada penolong persalinan. Pengidap juga harus dianjurkan untuk menutup luka terbuka, luk lecet dan membersihkan tetesan darah dengan menggunakan hipokloi (pemutih/ bleach), karena HBV dapat bertahan hidup pada permukaa lingkungan minimal 1 minggu.(9) Harus dicatat bahwa pengidap dengan pengidap ibu ke bayi. (28) 17

21 Penularan HBV di lingkungan kerja dapat terjadi tetapi jarang (rare instances). (29, 30) Untuk pengidap HBV yang bekerja sebagai tenaga kesehatan, Centers for Disease Control merekomendasikan mereka dengan HBeAg positif untuk tidak melakukan tindakan invasif tanpa meminta konseling dan nasehat dari panel ahli, dalam keadaan bagaimana, jika terjadi, mereka diperbolehkan untuk melakukan tindakan-tindakan ini. (31) Keadaan-keadaan ini akan termasuk memberitahukan kepada pasien tentang status HBV mereka sebelum melakukan tindakan tersebut. Untuk program vaksinasi mandiri pada anggota masyarakat sendiri pada umur lebih dari 1 tahun sebaiknya dilakukan pemeriksaan petanda Hepatitis B terutama pada daerah dengan tingkat endemisitas sedang/ tinggi. (32) REKOMENDASI 8 Rekomendasi konseling untuk pencegahan penularan Hepatitis B dari individu dengan infeksi kronik HBV : 1.1 Pasien dengan infeksi Hepatitis B harus diberi penjelasan mengenai pencegahan penularan HBV. 1.2 Orang-orang yang kontak secara seksual dan tinggal di dalam rumah tangga pengidap, harus diperiksa petanda HBV (HBsAg dan anti-hbs) dan jika negatif, akan diberi vaksinasi hepatitis B. 1.3 Booster imunisasi untuk hepatitis B tidak dianjurkan. 1.4 Orang yang berisiko terinfeksi HBV seperti bayi dari ibu HBsAg positif, tenaga kesehatan dan pasien yang menjalani dialisis harus diperiksa anti HBs. 1.5 Bayi dari ibu dengan infeksi harus diperiksa setelah 3 bulan vaksinasi lengkap (3 kali). 1.6 Tenaga kesehatan diperiksa anti HBs 1 bulan setelah vaksinasi lengkap. 1.7 Pasien hemodialisis dan pasien imunokompromais harus diperiksa anti HBs setiap tahunnya. 18

22 1.8 Pemakaian alkohol harus dihentikan. 1.9 Pasien terinfeksi hepatitis B dengan ALT normal, anti HBe (+) dan HBV DNA (-), boleh bekerja penuh seperti biasa. PENGOBATAN Tujuan utama dari pengobatan hepatitis B kronik adalah untuk mengeliminasi atau menekan secara permanen HBV. Hal ini akan mengurangi patogenitas dan infektivitas, dan akhirnya menghentikan atau mengurangi nekroinflamasi hati. Dalam istilah klinis, tujuan jangka pendek adalah mengurangi inflamasi hati, mencegah terjadinya dekompensasi hati, menghilangkan HBV-DNA (dengan serokonvers HBeAg ke anti-hbe pada pasien HBeAg positif) dan normalisasi ALT pada akhir atau 6-12 bulan setelah akhir pengobatan. Tujuan jangka panjang adalah mencegah terjadinya hepatitis flare yang dapat menyebabkan dekompensasi hati, perkembangan ke arah sirosis dan/atau HCC, dan pada akhirnya memperpanjang usia, Pengobatan yang tersedia saat ini Pada saat konsesus ini dibuat, obat yang tersedia dan telah diterima diberbagai negara adalah interferon α (IFN konvensional), pegylatec interferon α-2a, lamivudine, adefovir dipivoxil dan entecavir. Thymosin α-1 juga telah diterima dibeberapa negara khususnya di Asia. Interferon a (IFN-a) konvensional Pada pasien yang positif HBeAg dengan ALT yang lebih besar 3> dari BANN, respons angka keberhasilan 6-12 bulan setelah akhir terapi interferon adalah sekitar 30-40% dibandingkan 10-20% pada kontrol Pemberian interferon 4,5 mu atau 5 mu seminggu 3x selama 4-6 bulan dapat efektif pada orang Oriental (Asia) tetapi angka keberhasilan sedikit lebih rendah dibanding orang Kaukasia (Eropa). Terdapat bukti baru bahwa pengobatan selama 12 bulan dapat memperbaiki angka serokonversi 19