BORANG PENDAFTARAN i) BHEP 1 ii) BHEP 2 iii) BHEP 3 iv) BHEP 4 v) BHEP 5 vi) BHEP 6

Transkripsi

1 KOMPLEKS PENDIDIKAN BANDAR ENSTEK BANDAR ENSTEK NEGERI SEMBILAN TEL: FAKS: ARAHAN: BORANG PENDAFTARAN i) BHEP 1 ii) BHEP 2 iii) BHEP 3 iv) BHEP 4 v) BHEP 5 vi) BHEP 6 1. L e n g k a p k a n S E M U A b o r a n g d i b a h a g i a n i n i d e n g a n lengkap dan kemas. (Borang BHEP2 hendaklah d iserahk an k e pada Peg a wa i Per ubat a n se m as a p emer ik s aan kesihatan). 2. Semua borang yang telah lengkap diisi (termasuk mukasurat ini) h e n d a k l a h d i c e r a i k a n d a r i B u k u P a n d u a n P e n d a f t a r a n d a n kemudiannya disusun mengikut tertib dan dikepilkan bersama. Bawa semua borang ini pada Hari Pendaftaran. NAMA PELAJAR NO. K/P NO. TEL. H/P

2 1. Nama: 2. No. Kad Pengenalan: 3. Tarikh Lahir : BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR / / HEP1 Sila lekatkan gambar terbaru ukuran kad pengenalan 4. Jantina : 5. Bangsa : 6. Agama: 7. Kumpulan Darah: 8. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada): 9. Nama Ibubapa/Penjaga: 10. Alamat Tetap: 11. Poskod: 12. Bandar: 13. Negeri: 14. No. Tel (R): 15. No. Tel (H/P) 16. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga: 17. Pendapatan Sebulan Ibubapa/Penjaga: R M. 18. Jumlah Tanggungan: orang 19. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi:- Nama waris: Hubungan : Alamat : No. Tel.(R) : No. Tel. (H/P) 20. Alamat tempat tinggal semasa di Politeknik: (jika telah mempunyai penginapan sebelum mendaftar) PERAKUAN PELAJAR: Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah BENAR. Sekiranya pihak politeknik mendapati maklumat yang dinyatakan adalah PALSU, tindakan tatatertib boleh diambil di bawah Jadual 2, Bah. II, Kaedah 26 Akta 174 yang boleh disabit atas kesalahan tatatertib.... Tarikh:... (Tandatangan Pelajar)

3 HEP 2 (i) LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (REPORT OF HEALTH EXAMINATION) BAHAGIAN A : (Untuk dilengkapkan oleh pemohon/ To be completed by candidate) Nama Penuh / Full Name No. Kad Pengenalan /Identity Card No. Tarikh Lahir/Birth Date Umur / Age / / Years Lelaki/Male Perempuan/Female Bujang/Single Kahwin/Married Tahun/ Program Pengajian/Programme of Study Nama Penuh Politeknik / Full Name of Polytechnic Nama Penuh Penjaga / Full Name of Guardian Alamat Surat Menyurat/ Postal Address No. Telefon Rumah / House Telephone No. No. Telefon Pejabat / Office Telephone No. No. Telefon Bimbit / Hand-phone No.

4 HEP2 (ii) BAHAGIAN B: (Sila tandakan dalam kotak berkenaan / Please tick the relevant box) PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness) Jenis Penyakit / Ailments or illness Penyakit Teruk (Serious Illness) Pembedahan (Surgery) Batuk Kering (Tuberculosis) Kencing Manis (Diabetes) Penyakit Otak (Mental Illness) Penyakit Jantun q (Heart Disease) Lelah (Asthma) Alahan/Allergy Penagihan Dadah (Drug Addiction) HIV (AIDS) Kanser (Cancer) Buah Pinggang (Kidney Disease) Kecacatan Anggota (Deformities) Lain-lain Penyakit (Others) Sendiri / Self Keluarga / Family Ya Tidak Ya Tidak Kalau ada nyatakan rawatan yang diterima If yes please state treatment received Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. (/ hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct) Tarikh / Date: - - Tandatangan Pemohon (Signature of Candidate)

5 HEP2 (iii) BAHAGIAN C : (Untuk dilengkapkan oleh doktor yang memeriksa / To be completed by examining doctor) 1. Pemeriksaan Umum / General Examinations Tinggi/Height (cm) : Berat/Weight (kg): Nadi/Pulse(seminit) : Tekanan Darah/Blood Pressure (mmhg) : 2. Pemeriksaan Anggota Tubuh (Sila tandakan dalam kotak berkenaan / Please tick the relevant box): Jenis Pemeriksaan/ Types of Examining Kanan/Right Kiri/Left Catatan /Statement Penglihatan mata tanpa kacamata /Unaided vision Penglihatan mata dengan kacamata /Aided vision Fundoscopy Penglihatan warna / Colour vision Jenis Pemeriksaan/ Types of Examining NORMAL ABNORMAL Catatan /Statement Pemeriksaan telinga/ Examination of ears Ruang mulut / Oral Cavity Jantung / Heart Sistem respiratori /Respiratory system X-Ray Jenis Pemeriksaan/ Types of Examining NORMAL ABNORMAL Catatan/ Statement Abdomen & Rongga Hernia/Abdomen & Hernial Orifices Sistem Saraf /Nervous System Organ Penghadaman/ Digestive Organ Keadaan dan Kecerdasan Otak/ Mental Condition and Intelligence Rangka Tulang dan Sendi/ Skeleton Bones and Joints Kulit / Skin Kecacatan / Deformities Sistem MuskuloskeletaI/ Musculoskeletel Svstem Pemeriksaan Air Kencing/ Examination of Urine a) Gula / Sugar b) Albumin Lain-lain / Others

6 HEP2 (iv) BAHAGIAN D : PENGESAHAN DOKTOR / CERTIFICATION BY DOCTOR (Sila tandakan di dalam kotak berkenaan/please tick in the appropriate box) Saya mengesahkan bahawa pada hari ini (tarikh/date:..... )telah memeriksa individu yang bernama : I certify that this day examined person name as below: Nama Penuh /Full Name No. Kad Pengenalan /Identity Card No. dan mendapati bahawa beliau: and found he/she : Tidak menghadapi apa-apa penyakit dan disahkan sihat (Good health condition) Menghidapi penyakit... (Has disease) Sedang menerima rawatan... (Undergoing treatment) Tandatangan Doktor / Doctor Signature :... Kelulusan & Cop Rasmi Klinik (Qualification & official stamp of clinic) Nama / Name : Tarikh / Date :

7 HEP3 PERAKUAN KEBENARAN BIUS (ANAESTHESIA) DAN PEMBEDAHAN (AUTHORISATION FOR ANAESTHESIA AND SURGICAL PROCEDURE) Pengarah, Politeknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia. Saya....(Nama Bapa/lbu/Penjaga) Nombor Kad Pengenalan... ibubapa/penjaga * kepada pelajar bernama.-... yang ditawarkan pengajian/sedang belajar di Politeknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia, dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangani kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor, calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan.saya juga tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. Dalam masa kecemasan, pihak tuan boleh menghubungi saya sepertimana maklumat berikut :- a. Telefon Rumah b. Telefon Pejabat c. Telefon Bimbit d. Telefon Waris/Jiran e. Telefon Balai Polis/ Ketua Kampung/Penggawa* Disahkan oleh: Disaksikan oleh: Tandatangan ibubapa/penjaga* Tandatangan Saksi Nama :... Nama :... No. K/P :... No. K/P :... Tarikh :... Tarikh :... Cop rasmi jawatan (Official stamp of Occupation) * Potong yang mana tidak berkaitan ** Saksi mestilah terdiri daripada kakitangan Kerajaan Kumpulan A /Penghulu/Wakil Rakyat

8 HEP4 IKRAR PELAJAR DAN LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR DAN PENGAKUAN Bahawa sesunguhnya saya...no. Kad Pengenalan...dengan ini: B erikrar akan mengikuti segala peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh POLITEKNIK NILAI dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya B erikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemar nama baik POLITEKNIK NILAI sepanjang pengajian saya M engaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana Institusi Pengajian Tinggi Awam atau Swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH. (B). LEPAS TANGGUNG 1. Saya sebagai seorang pelajar Politeknik perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di Politeknik. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran Politeknik dari masa ke semasa. 2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda, adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya dan ibubapa/penjaga saya tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya melepaskan tanggungan Politeknik Nilai, Kementerian dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Selepas membaca maklumat/keterangan perkara A dan B di atas, saya sepertimana nama dan nombor kad pengenalan yang tercatat di atas, amat jelas,faham serta bersetuju dengan semua peraturan yang dicatat/dinyatakan di dalam perenggan/perkara A dan B Dipersetujui Oleh: Disaksikan Oleh: Tandatangan Pelajar Tarikh: Disahkan Oleh : Tandatangan Saksi** Nama: No :K/P: Tarikh: Tandatangan lbu/bapa/penjaga* Nama : Nombor KP:. Tarikh : * potong yang mana tidak berkaitan ** Saksi mestilah terdiri daripada kakitangan Kerajaan Kumpulan A /Penghulu/Wakil Rakyat

9 HEP5 AKUAN PELAJAR Saya (Nama pelajar) No. KP: dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Nilai dan selagi saya masih sebagai pelajar Politeknik Nilai, maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Nilai dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaanpindaannya. Tarikh Tandatangan Pelajar Disahkan Oleh : Disaksikan:..... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Tandatangan saksi Nama : Nama: Nombor KP:..... Cop jawatan Tarikh :... Tarikh :...

10 AKUAN IBUBAPA/PENJAGA Saya *ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Nilai terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Nilai dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. Disahkan Oleh : Disaksikan : Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Tandatangan saksi Nama : Nama: Nombor KP:.... Cop jawatan Tarikh :... Tarikh:... * potong yang mana tidak berkaitan **Saksi mestilah terdiri daripada kakitangan Kerajaan Kumpulan A /Penghulu/Wakil Rakyat

11 HEP 6 AKU JANJI PELAJAR Saya No. Kad Pengenalan: dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang -undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Nilai, yang kemudian ini disebut sebagai "institusi" yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Nilai. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:- (a) akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib)1976 [Akta 174], untuk tidak menjadi ahli, atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan, mana-mana persatuan, parti politik, kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang lain, sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang, sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi, dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia, kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta Institusi Institusi Pelajaran (Tatatertib)1976, atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri; (b) akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib)1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan s ebagai menyatakan sokongan, simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana -mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang haram; c) akan mematuhi peruntukan berkenaan d engan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah i) tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan -larangan am, yang antara lain termasuklah :- (a) tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan, kesentosaan dan nama baik Institusi, mana -mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Institusi; (b) (c) tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam, akhlak, kesop anan atau tatatertib, dan tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada di dalam atau di luar kampus; (i) (ii) peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, latihan amali, pakaian dan penampilan diri, menduduki peper iksaan, sekatan mengenai penggunaan teks kuliah; peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. Penggunaan pembesar suara, panji-panji dan plakad-plakad:

12 (iii) peruntukan berkenaan dengan penerbitan, pembahagian dan pengedaran dokumendokumen; (iii) (iv) (v) peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan; peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum atau memiliki minuman keras, memiliki bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun; dan peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus, kawasan larangan dan kad pelajar; (d) (e) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang, kaedah-kaedah, peraturanperaturan atau arahan berkenaan, termasuklah disingkirkan daripada Institusi. Tarikh : Tandatangan Pelajar Nama Pelajar : No. Pendaftaran : Program : Tarikh : Tandatangan Saksi Pelajar Nama Saksi Jawatan Saksi : : ** Saksi pelajar terdiri daripada Pegawai Hal Ehwal Pelajar Politeknik Nilai yang menyaksikan pelajar menandatangani Aku Janji Pelajar ini

13 AKU JANJI PELAJAR ASRAMA POLITEKNIK NILAI, NEGERI SEMBILAN Saya no. K/P Dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada penghuni asrama, Politeknik Nilai Negeri Sembilan. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:- a) Menjaga nama baik Politeknik Nilai Negeri Sembilan. b) Mematuhi dan akur terhadap apa jua arahan asrama. c) Menjaga keterampilan dan berpakaian sopan. d) Berdisiplin dan akan mengikuti semua program yang dianjurkan di asrama. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-man undang-undang, peraturan-peraturan, arahan dan melanggar janji-janji di atas, maka tindakan susulan seperti dibuang atau digantung daripada menghuni asrama Politeknik Nilai Negeri Sembilan boleh diambil ke atas saya oleh pihak politeknik. Tarikh: Tandatangan Pelajar Disahkan Oleh: Disaksikan : Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Tandatangan Saksi ** Nama: Nama: No. K/P : Cop Jawatan Tarikh : Tarikh: *potong yang tidak berkenaan. ** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A, Pengetua, Guru Besar, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Kaum, Tuai Rumah atau Pegawai starf dengannya. No. Matriks:. Program:. Sesi Kemasukan:.

14 JABATAN HAL EHWAL PELAJAR POLITEKNIK NILAI NEGERI SEMBILAN BORANG MAKLUMAT KAD MATRIK PELAJAR ARAHAN : Untuk dilengkapkan oleh pelajar : 1. Sila lengkapkan Borang Maklumat Kad matrik dibawah. 2. Lekatkan sekeping gambar pada borang maklumat Kad Matrik yang menepati piawaian berikut: i) Gambar mestilah TERBARU berukuran PASPORT dan BERWARNA ii) Pelajar lelaki hendaklah berambut pendek yang tidak menutup telinga dan dahi. iii) Pelajar perempuan hendaklah berpakaian sopan dan berambut kemas bagi dan pelajar perempuan Islam hendaklah bertudung. iv) Pelajar dikehendaki memakai baju berkolar. Pemakaian baju berleher bulat tidak dibenarkan. 3. Contoh gambar seperti berikut: Pelajar Lelaki Pelajar Perempuan (Islam) Pelajar Perempuan (Bukan Islam) Nama (HURUF BESAR mengikut Kad Pengenalan) No Kad Pengenalan : - - Sila lekatkan gambar terbaru berukuran pasport Kursus : No. Matrik: (Hendaklah diisi selepas pembayaran pendaftaran) Nama Di atas Kad : (Maksimum : 10 aksara ) Sesi pelajar menamatkan program pengajian : (dikosongkan untuk kegunaan pejabat) Yang benar, Tarikh : Tandatangan Pelajar Nota : * Borang Maklumat Kad Matrik ini hendaklah diserahkan semasa hari pendaftaran.