Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) drg. Feni Norma Zunita M. Kes., Sp.Ort. Kategori Kewenangan. Jenis Pelayanan

Transkripsi

1

2

3

4 Lampiran SK nomor: 674/KPTS/RSI-SA/XII/206 Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) drg. Feni Norma Zunita M. Kes., Sp.Ort. Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Gigi dan Mulut di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang, berdasarkan kebutuhan pasien. Keterangan Kode: = Disetujui berwenang penuh 2 = Disetujui di bawah supervisi 3 = Tidak disetujui karena bukan kompetensinya 4 = Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia Kategori Kewenangan Jenis Pelayanan Kode Gigi Umum/ General Dentistry Prosedur Diagnostik Clinical Oral Examination 2 Interpretasi intraoral radiologi 3 Interpretasi Radiologi panoramik 4 Interpretasi Radiologi Cephalometrik 5 Permintaan/biopsi ke Patologi Prosedur Pencegahan Dental prophylaxis 2 Aplikasi fluoride topikal 3 Aplikasi "sealant" 4 Menjelaskan oral hygiene Restorative procedure Prosedur restoratif gigi konvensional 2 Pulp capping direk 3 Pulp capping indirek Prosedur endodontik Pulpotomi 2 Pulp extirpation 3 Terapi akar gigi konvensional 4 Endodontic apical curettage 3 5 Apicoectomy 3 6 Retrograde filling 3 7 Apexification 3 8 Amputasi akar 3 9 Hemisection 3 0 Bleeching of discolored teeth 2 Prosedur periodontal Gingivektomi 2 Scalling dan root planning 3 Gingival curettage 4 Gingival flap curettage 3 5 Crown lengthening 3 6 Osseous grafting procedures 3 7 Provisional splinting of teeth

5 Prosedur prosthodontik Gigi palsu konvensional yang dapat dilepas 2 Gigi palsu konvensional yang terfiksasi 3 Gigi palsu implan 3 Oral and Maxillofacial surgery procedures Ekstraksi erupted teeth 2 Pembedahan periapikalgarnuloma/kista dengan ekstraksi gigi 3 Alveoloplasti rutin 4 Pengambilan tori dan eksostosis 5 Intra oral biopsi (jar lunak dan keras) 2 6 Penutupan laserasi mukosa mulut 2 7 Penanganan infeksi dentoalveolar dengan antibiotika 8 Insisi dan drenase abses intraoral 9 Eksisi jaringan hiperplastik 0 Frenektomi Prosedur lainnya Anestesi lokal 2 Penanganan penderita geriatri 3 Penanganan penderita dengan penurunan kekebalan 2 4 Pembedahan pemasangan endosseous dental implant 4 5 Diagnosis dan penanganan nonbedah kelainan TMJ 2 6 Occlusal adjustment 7 Prosedur desensitasi 3 Endodontia Pulp capping direk 2 Pulp capping indirek 3 Therapeutic pulpotomy 4 Pulp extirpation 5 Terapi akar konvensional 3 6 Apexfication 3 7 Apical curettage 3 8 Root amputation 3 9 Apicoectomy 3 0 Retrograde filling 3 Hemisection 3 2 Prosedur recalcification 3 3 Bleeching of discolored teeth 2 Oral and Maxillofacial Surgery Extraction of erupted teeth 2 Extraction of exposed tooth roots 3 Pembedahan pada erupted teeth 4 Pembedahan gigi impacted 2 5 Pembedahan sisa akar gigi 6 Pembedahan oro-antral fistula 3 7 Pembedahan gigi unerupted 3 8 Biopsi jaringan lunak dan keras rongga mulut 2 9 Surgical repositioning of teeth 2 0 Alveoloplasty Eksisi jaringan hiperplastik 2 Eksisi tumor jinak rongga mulut 2 3 Eksisi kista odontogenik dan non-odontogenik 3 4 Apicoectomi, apical curettage dan filling retrograde 3 2

6 5 Eksisi tori dan eksostosis 6 Insisi dan drenase abses intraoral 7 Insisi dan drenase abses ekstraoral 3 8 Pengeluaran benda asing 3 9 Sequestrectomi 3 20 Sinusotomi maksillaris untuk gigi dan benda asing 3 2 Reposisi tertutup fraktur tulang wajah 3 22 Reposisi tertutup sendi mandibulla 3 23 Artrocentesis TMJ 3 24 Penanganan non bedah kelainan TMJ 2 25 Penanganan non bedah atypical facial pain 2 26 Penjahitan laserasi intraoral 27 Penjahitan laserasi ekstraoral 2 28 Oral mucosal graft 3 29 Frenectomy 3 30 Chieloplasty 3 3 Eksisi pericoronal gingiva 32 Crown lengthening procedures 3 33 Sialolithotomy 3 34 Pemasangan endoosseous implant 3 35 Pemasangan subperiosteal implant 3 36 Guided tissue regeneration 3 37 Autogenous bone graft 3 38 Maxillary sinus floor grafting 3 39 Ridge augmentation with autogenous bone grafting 3 40 Penanganan non bedah trigeminal neuralgia 3 Kewenangan Klinis Ortodentis Indonesia Ortodonti Preventif Dental health education 2 Pencegahan Karies Gigi 3 Memonitor Pertumbuhkembangan Gigi dan rahang Ortodonti Interseptif Kasis Gigi Berlebih 2 Kasus Gigi Ankilosis 3 Kasus dengan barrier tulang atau jaringa lunak untuk erupsi gigi 4 Kasus gigitan silang anterior dan posterior 5 Disharmoni oklisal pada gigi sulung (bercampur dan permanen) 6 Kontrol kebiasaan buruk (thumb sucking, tongue thrusting, retainer infantile swallow, lip bitting, lip sucking, bruxism, kebiasaan bernafas melalui mulut) Disharmoni Gigi dan Rahang Ekstraksi Serial 2 Interproximal reduction (slicing/stripping/disking) 3 Ekspansi Lateral, sagital dan kombinasi 4 Space Regainer 5 Interceptive of developing skeletal problem 6 Kelas II divisi 2 masa pertumbuhan 7 Maloklusi kelas II skeletal dengal maksila normal mandibula retrognati 8 Maloklusi kelas II skeletal dengal maksila prognati, madibula normal 9 Maloklusi kelas II skeletal dengal maksila prognati, mandibula retrognati 0 Maloklusi kelas III skeletal dengan maksila normal, mandibula prognati 3

7 Maloklusi kelas III skeletal maksila retrognati dan mandibula normal 2 Maloklusi skeletal kelas III kombinasi retrognati maksila dan prognati mandibula Ortodonti Korektif Maloklusi kelas 2 Perawatan modifikasi pertumbuhan pada maloklusi kelas II div mandibula retrognati, maksila normal pada masa pertumbuhan 3 Perawatan modifikasi pertumbuhan pada maloklusi kelas II div mandibula retrognati, maksila prognati 4 Perawatan modifikasi pertumbuhan pada maloklusi kelas II div mandibula retrognati, maksila prognati 5 Perawatan kamuflase pada maloklusi kelas II divisi dengan dengan pencabutan atau tanpa pencabutan 6 Perawatan kamuflase pada maloklusi kelas II skeletal divisi dengan pencabutan atau tanpa pencabutan 7 Maloklusi kelas III (madibula pronati, maksila normal) pada masa pertumbuhan 8 Maloklusi kelas III pada masa pertumbuhan akibat mandibula pronati, maksila retrognati Maloklusi kelas III pada masa pertumbuhan akibat mandibula normal, maksila retrognati 9 disertai asimetris wajah Maloklusi kelas III pada masa pertumbuhan akibat mandibula prognati, maksila retrognati 0 disertai asimetri wajah Perawatan Interdisiplin Perawatan ortodonti pada kasus maloklusi dengan perlekatan frenulum labii rendah 2 Perawatan ortodontik komprehensif pada anak dengan kelainan periodontal 3 Perawatan ortodontik komprehensif pada orang dewasa dengan kelainan periodontal 4 Perawatan ortodontik komprehensif pada anak remaja dengan kasus prostodonti 5 Perawatan ortodontik komprehensif pada dewasa dengan kasus prostodonti 6 Perawatan maloklusi terkait dengan masalah sendi temporo mandibula 7 Perawtan ortodontik komprehensif pada anak dan remaja dengan kasus endodontik 8 Perawatan ortodontik komprehensif pada pasien dewasa dengan kasus endodontik 9 Perawatan kasus maloklusi kelas II divisi dengan ortognati 0 Perawatan kasus maloklusi kelas II divisi (asimetris wajah) dengan bedah ortognati Perawatan kasus maloklusi kelas II divisi 2 (asimetris wajah) dengan bedah ortognati 2 Perawatan pda kasus celah bibir dan langit-langit unilateral/bilateral Semarang, 20 Rabiul Awal 438 H 20 Desember 206 M RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG dr. H. Masyhudi AM, M.Kes. Direktur Utama 4