: (Sesuai Ijazah) : (Sesuai Kartu Ujian ybs)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download ": (Sesuai Ijazah) : (Sesuai Kartu Ujian ybs)"

Surya Tan
5 tahun lalu
Tontonan:

4 ,.. Februari 2019 Kepada Yth, Bapak Bupati Aceh Timur di Idi. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini : : (Sesuai Ijazah) Tempat/Tanggal Lahir : (pada Tempat Lahir Menuliskan Kabupaten/Kota kelahiran) Nomor Ujian : (Sesuai Kartu Ujian ybs) Pendidikan/Jurusan/Tahun : (Sesuai Ijazah) Agama : Formasi Dilamar : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kontrak (PPPK) Kelompok Jabatan : Tenaga Pendidik/Tenaga Kesehatan/Tenaga Pertanian Alamat Lengkap : (Sesuai KTP) Nomor HP./Telp. : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengangkat saya sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun 2019 Dalam Pemerintah Kabupaten Aceh Timur. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut : 1. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Aceh Timur diketik menggunakan komputer ditandatangani menggunakan tinta biru; 2. Kartu Informasi Akun PPPK; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil; 4. Pasfoto terbaru 3x4 2 lembar latar belakang merah; 5. Fotocopy Ijazah, Transkrip Nilai dan Akreditasi saat kelulusan yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 6. Asli Surat Pernyataan Aktif dan Absah bertugas, integritas dan disiplin yang dibuat oleh atasan langsung dan diketahui oleh pimpinan unit kerja (eselon II); 7. Asli Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah dalam Pemerintah Kabupaten Aceh Timur. 8. Asli Daftar Riwayat Pekerjaan yang diketahui oleh Kepala OPD masing-masing. 9. Fotocopy Surat Pengangkatan Pertama dan Terakhir yang telah dilegalisir; 10. Khusus Tenaga Penyuluh Pertanian sertifikasi dibidang pertanian. 11. Tambahan Khusus Tenaga Kesehatan fotocopy STR yang masih berlaku (bukan STR Intership) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 12. Tambahan Khusus Guru a. Fotocopy Kartu Seleksi Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013; b. Fotocopy NUPTK yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; c. Asli informasi data individu berdasarkan dapodik yang dileges oleh Kepala Sekolah; d. Asli Surat Pernyataan Aktif Mengajar Mata Pelajaran yang relevan dengan pendidikan pelamar dan dibuktikan dengan Surat Pembagian Tugas Mengajar;

5 Demikian surat permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja dalam Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya, Catatan : *) Surat Lamaran diketik menggunakan komputer ditandatangani menggunakan tinta biru; *) Jabatan yang dipilh sesuai dengan Formasi yang dibuka; *) Semua kelengkapan dibuat rangkap 1 (satu), dimasukkan kedalam Map berwarna Hijau untuk Tenaga Pendidikan, Warna Biru untuk Tenaga Kesehatan dan warna Merah untuk Tenaga Pertanian dan bertanggal diatas tanggal Pengumuman.

6 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... NUPTK/NIK :... Tempat, Tgl, Lahir :...,... Sekolah :... Mata Pelajaran yang Diampu :... Alamat :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun Maka saya bersedia untuk ditempatkan di seluruh sekolah/puskesmas/wkk dalam Pemeritah Kabupaten Aceh Timur berdasarkan peta kebutuhan ASN saat ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya., Yang membuat pernyataan, Materai

7 KOP OPD SURAT PENYATAAN PENUGASAN PENDIDIK Nomor :. Yang bertandatangan dibawah ini : : Kepala Sekolah NIP Jabatan Unit Kerja Dengan ini Menerangkan bahwa : : Kepala Sekolah : Kepala Sekolah : Kepala Sekolah N a m a :... NUPTK/NIK :... Tempat, Tgl, Lahir :...,... Sekolah :... Mata Pelajaran yang Diampu :... Alamat :... Benar nama tersebut di atas telah melaksanakan tugas sebagai pendidik/ guru mata pelajaran.. dengan beban tugas di pada tahun pelajaran 2018/2019 sebanyak 24 jam pelajaran seminggu. Sebagaimana tercantum dalam SK pembagian tugas mengajar (terlampir). Demikian surat Penyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah....,... Kepala Sekolah.. NIP...

8 KOP OPD KOP INSTANSI Anak Lampiran 1 k PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 9 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL SURAT PERNYATAAN Nomor : 800/ /2019 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NIP Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Instansi :.. (Atasan langsung : Ka. PKM atau Ka. Sekolah) : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur dengan ini menyatakan bahwa saudara/i : NIK dan Nomor Ujian Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pendidikan/Jurusan Alamat ( Eks THK-II) benar yang bersangkutan berstatus Tenaga Honorer dengan jabatan sebagai.. pada.. Kabupaten Aceh Timur terhitung sejak tanggal sampai dengan sekarang telah nyata dan absah bertugas, serta berintegritas dan disiplin secara terus menerus. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. Disahkan Kebenarannya oleh ; (Kadis/Eselon II) Idi, Yang Membuat Pernyataan (Atasan langsung Ka. PKM atau Ka.Sekolah) NIP : NIP :

9 K PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR UNIT ORGANISASI DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN 1. No. Registrasi (THK-II) : 2. : 3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Jabatan : 6. Pendidikan : 7. Unit Kerja : No. Surat keputusan/bukti pengalaman Urut Instansi Mulai dan sampai Gaji Pejabat Pejabat Nomor Tanggal Ket Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim. Mengetahui : Kepala Unit Satuan Kerja Idi, Yang membuat, (..) NIP. (.. )

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT PERNYATAAN. : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor : 1 Tahun 2014 Tanggal : 22 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN. : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor : 1 Tahun 2014 Tanggal : 22 Mei 2014 Lampiran I : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Tempat/tanggal lahir : Pendidikan terakhir : Alamat : Tempat tugas saat ini : Dengan ini menyatakan