ABSTRAK HUBUNGAN KUALITAS TIDUR DENGAN DEPRESI PADA LANJUT USIA DI KARANGASEM

Transkripsi

1 ABSTRAK HUBUNGAN KUALITAS TIDUR DENGAN DEPRESI PADA LANJUT USIA DI KARANGASEM Ganguan tidur merupakan salah satu keluhan yang sering ditemukan pada lansia. Prevalensi gangguan tidur pada lansia setiap tahun cendrung meningkat, hal ini sesuai dengan makin meningkatnya usia seseorang dan berbagai penyebab yang mendasarinya. Selain gangguan tidur, gangguan mood (depresi) juga umum ditemukan pada lansia, dan memiliki gejala klinis yang khusus dibanding gangguan depresi pada populasi pasien yang lebih muda. Belum ada penelitian yang khusus mengenai hubungan kualitas tidur dengan depresi pada lansia. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kualitas tidur dengan depresi pada lansia di Karangasem. Penelitian observasional analitik, dengan jumlah sampel 144 orang yang merupakan peserta posyandu lansia di 12 posyandu lansia di 12 Puskesmas di Karangasem. Pengambilan sampel secara consecutive sampling. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi (eligible sample) mengisi kuesioner PSQI untuk mengetahui kualitas tidur dan GDS-S untuk mengetahui depresi. Data dianalisis secara bivariabel dan multivariable dengan menggunakan uji chi-square dan regresi poisson. Rerata umur subyek 66,7 tahun. Prevalensi gangguan tidur dan depresi pada lansia di Kabupaten Karangasem 68,7% dan 52,8%. Hasil analisis mendapatkan kualitas tidur berhubungan dengan depresi pada lansia dengan nilai (adjusted PR 4,5; 95%CI=2,1-9,9, P=0,013). Simpulan dari penelitian ini adalah kualitas tidur sangat signifikan berhubungan dengan depresi pada lansia di Karangasem Kata kunci: kualitas tidur, depresi, lanjut usia, PSQI, GDS-S i

2 ABSTRACT THE CORRELATION OF SLEEP QUALITY AND DEPRESSION AMONG ELDERY IN KARANGASEM Sleep disorder is a complaint that is commonly found in the elderly. The prevalence of sleep disorder in the elderly tends to increase each year, which is in line with the increasing variety of underlying causes as people age. In addition to sleep disorders, mood disorders (e.g depression) are also common in the elderly, and it frequently presents with different clinical features from depression in younger patient populations. There has been no specific studies on the corelation of depression and sleep quality in the elderly. This study aimed to determine the relationship of depression and sleep quality in the elderly in Karangasem. The study was an analytic observational study, with a sample of 144 subjects chosen by consecutive sampling who were participants of Posyandu in 12 Posyandu in 12 health centers in Karangasem. Samples who met the inclusion and exclusion criteria (eligible sample) completed the questionnaires PSQI to assess the quality of sleep and GDS-S to assess depression. The data were analyzed using chisquare and poison regression. Subjects average of age was 66.7 years old, prevalentie sleep disorder and depression et eldery 68,7% and 52,8%. Correlation was found to be highly significant for sleep quality and depression in eldery. (Adjusted PR 4.5; 95% CI= P<0.001). This research concluded that sleep quality was significantly correlated to depression among elderly in Karangasem. Keywords: sleep quality, depression, eldery, PSQI, GDS-S ii

3 DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DEPAN... i SAMPUL DALAM... ii LEMBAR PENGESAHAN... iii UCAPAN TERIMAKASIH... iv ABSTRAK... viii DAFTAR ISI... x DAFTAR TABEL... xiii DAFTAR GAMBAR... xiv DAFTAR SINGKATAN... xv DAFTAR LAMPIRAN... xvii BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan khusus Manfaat Penelitian Manfaat akademis Manfaat praktis... 5 BAB II KAJIAN PUSTAKA Lansia Fisiologi Tidur Normal Kronobiologi dan irama sirkadian Arsitektur tidur pada lansia Gangguan Tidur pada Lansia Prevalensi dan insedensi gangguan tidur pada lansia Pengaruh gangguan tidur terhadap lansia Depresi pada Lansia Faktor resiko terjadinya depresi iii

4 2.4.2 Prevalensi depresi pada lansia Prevalensi gangguan tidur pada lansia dengan depresi Dampak depresi pada lansia Hubungan Gangguan Tidur dengan Depresi Peranan SCN dan melatonin pada patofisiologi depresi 22 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN Kerangka Berpikir Konsep Penelitian Hipotesis Penelitian BAB IV METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian Tempat dan Waktu Penelitian Populasi dan Sampel Penelitian Populasi target Populasi terjangkau Kriteria sampel Besar sampel Teknik pengambilan sampel Variabel Penelitian Definisi Operasional Intrumen Penelitian Prosedur dan Alur Penelitian Analisis Data 37 BAB V HASIL PENELITIAN BAB VI PEMBAHASAN Data Deskriptif Kualitas Tidur dan Depresi pada Lansia di Karang asem Hubungan Faktor Lain dengan Depresi pada Lansia di Karangasem. 46 iv

5 6.3 Hubungan Kualitas Tidur dengan Depresi pada Lansia di Karang asem Limitasi dan Kekuatan Penelitian Limitasi Kekuatan penelitian 53 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Saran DAFTARPUSTAKA LAMPIRAN v

6 DAFTAR TABEL Halaman 2.1 Kriteria tingkah laku dan fisiologis fase bangun tidur Kriteria depresi mayor menurut DSM-V Gambaran karakteristik subyek penelitian Hubungan kualitas tidur dengan depresi pada subyek penelitian Hubungan faktor Lain dengan depresi pada subyek penelitian Hubungan murni kualitas tidur dengan depresi setelah mengen dalikan variabel jenis kelamin, status pasangan dan pekerjaan Hubungan komponen kualitas tidur dengan depresi pada subyek Penelitian.. 43 vi

7 DAFTAR GAMBAR Halaman 1.1 Gambaran tidur anak, dewasa muda & lansia Bagan kerangka berpikir Bagan konsep penelitian Bagan rancangan penelitian Bagan alur penelitian vii

8 DAFTAR SINGKATAN ADL AMT ARAS ATP DSM EEG EMG EOG EPESE GABA GDS HPA KSPBJ Lansia LC MDG MMSE NREM PR PSQI REM : Activity Daily Living : Abbreviated Mental Test : Ascending Reticular Activating System : Adenosin Triphosphat : Diagnostic and Statistikal Manual of Mental Disorder : Elektroensefalografi : Elektromiografi : Elektrookulografi : Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly : Gamma Aminobutyric Acid : Geriatric Depression Scale : Hypothalamus Pituitary Adrenal : Kelompok Studi Psikiatri Biologik Jakarta : Lanjut Usia : Locus Coeruleus : Millenium Development Goals : Mini Mental State Examination : Non Rapid Eye Movement : Prevalensi Rasio : Pittsburg Sleep Quality Index : Rapid Eye Movement viii

9 SCN SD SWS WHO : Suprachiasmatic Nucleus : Sleep Deprivation : Slow Wave Sleep : World Health Organization ix

10 DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 Kuesioner Pengumpulan Data Lampiran 2 Kuesioner tentang PSQI 65 Lampiran 3 Kuesioner tentang GDS-S 66 Lampiran 4 Kuesioner tentang AMT Lampiran 5 Kuesioner tentang ADL 68 Lampiran 6 Hasil Analisis Data x

11 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Proses menua adalah proses alami yang dialami oleh mahluk hidup. Pada lanjut usia (lansia) disamping usia yang semakin bertambah tua terjadi pula penurunan kondisi fisik, psikologis maupun sosial yang satu sama lain saling berinteraksi dan cenderung berpotensi menimbulkan masalah kesehatan secara umum maupun kesehatan jiwa secara khusus. Jumlah lansia yang semakin meningkat menjadi permasalahan tersendiri jika tidak disertai penanganan dengan tepat. Banyak masalah kesehatan yang harus dihadapi oleh kaum lansia baik fisik maupun mental. Harapan agar masa lansia dapat dijalani dengan tenang, nyaman dan jauh dari penyakit dapat saja tidak terwujud karena beberapa masalah justru baru muncul pada masa ini. Tidur enak dan nyaman setiap hari merupakan indikator kebahagiaan dan derajat kualitas hidup bagi lansia namun, semakin usia bertambah, semakin sulit pula untuk mendapatkan kualitas dan kuantitas tidur yang efektif. Tidur merupakan salah satu kebutuhan fisiologis bagi manusia disamping kebutuhan fisiologis lain seperti kebutuhan akan makanan, minuman, seks, dan oksigen. Tidur yang tidak cukup dan berkualitas buruk dapat menyebabkan gangguan keseimbangan fisiologis dan psikologis. Dampak yang muncul akibat buruknya kualitas tidur meliputi penurunan aktivitas sehari-hari, kelelahan, respon motorik terganggu, penurunan daya tahan tubuh, stres, depresi dan cemas (Surilena, 2004). 1

12 2 Selama proses penuaan, lansia mengalami perubahan pola tidur yang khas, berbeda dari orang yang lebih muda. Perubahan tersebut mencakup kelatenan tidur, terbangun pada dini hari, peningkatan jumlah tidur siang dan waktu yang dibutuhkan untuk tidur dalam juga menurun sehingga lansia cenderung lebih mudah terbangun. Perubahan pola tidur yang terjadi pada lansia adalah umum dan merupakan bagian alami dari proses penuaan. Umumnya dengan bertambahnya usia terjadi penurunan periode tidur dan berkurangnya kebutuhan tidur (Stanley & Beare, 2006). Pada usia 65 tahun, lansia yang tinggal di rumah diperkirakan setengahnya mengalami gangguan tidur sedangkan yang tinggal di tempat perawatan lansia dua pertiga mengalami gangguan tidur. Banyak faktor yang bisa menyebabkan terjadinya gangguan tidur pada lansia, baik faktor dari dalam yaitu; hormonal, kecemasan, motivasi dan proses penuaan, maupun faktor dari luar yaitu gaya hidup, penggunaan obat obatan, gangguan medis umum dan lingkungan (Siregar, 2011) Selain gangguan tidur, gangguan mood (depresi) juga sering terjadi pada lansia. Kelompok lansia dipandang sebagai kelompok masyarakat yang beresiko mengalami gangguan kesehatan, termasuk masalah kesehatan jiwa, khususnya depresi. Prevalensi depresi pada lansia di dunia berkisar 8%-15% sedangkan hasil meta analisis dari laporan beberapa negara di dunia mendapatkan prevalensi rata-rata depresi pada lansia sebesar 13,5% dengan perbandingan wanita-pria 14,1:8,6. Sedangkan prevalensi depresi pada lansia yang menjalani perawatan di rumah sakit dan panti perawatan jumlahnya jauh lebih besar yaitu sebesar persen (Blazer, 2005).

13 3 Depresi dan gangguan tidur merupakan dua fenomena yang sering dialami lansia, tetapi lansia lebih sering mengeluh bahwa tidurnya terganggu daripada mengatakan sedang mengalami depresi. Menurut Gonzales, dkk. (2010), masyarakat dari budaya timur dan negara-negara berkembang lebih sering mengungkapkan keluhan somatik dan menyangkal memiliki masalah psikologis, berbeda dengan masyarakat dari budaya barat. Hal ini disebabkan karena mereka tidak bersedia menceritakan masalah kejiwaan atau gangguan emosi yang mereka alami. Kecenderungan lansia melaporkan lebih banyak gejala somatik dan kognitif dibanding gejala afektif sering menyebabkan kebingungan klinisi dalam menegakkan diagnosis. Karangasem adalah kabupaten yang terletak di bagian paling timur pulau Bali. Merupakan kabupaten dengan luas daerah nomor tiga di Bali. Memiliki jumlah penduduk jiwa, dimana jiwa (11.5%) berusia lebih dari 60 tahun (Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, 2014). Dengan asumsi rata-rata angka depresi lansia di dunia 13,5% (Blazer, 2005) maka jumlah penderita depresi yang terjadi pada lansia diperkirakan orang. Angka ini tentu sangat tinggi dan dapat menimbulkan permasalahan jika tidak ditangani dengan tepat. Kenyataannya masalah depresi pada lansia belum mendapat perhatian dalam program kesehatan di Karangasem. Hal ini kemungkinan disebabkan karena tidak termasuk dalam target Millenium Development Goals (MDGs) maupun dalam enam program pokok kerja puskesmas. Akibatnya bisa dilihat dari laporan bulanan kesehatan lansia dimana gangguan depresi tidak masuk dalam 10 besar penyakit yang dijumpai pada lansia. Kurangnya kemampuan petugas kesehatan dalam mendiagnosis dan menangani

14 4 gangguan depresi semakin melengkapi permasalahan ini. Mengingat hal tersebut diatas, maka penulis melakukan suatu penelitian untuk mengetahui hubungan antara kualitas tidur dengan depresi pada lansia sebagai salah satu cara untuk memperkirakan adanya depresi pada lansia sehingga dapat diketahui angka cakupan depresi yang terjadi pada lansia di Karangasem. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah sebagai berikut: Bagaimana hubungan antara kualitas tidur dengan depresi pada lansia di Karangasem? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan umum Mengetahui adanya hubungan antara kualitas tidur dengan depresi pada lansia Tujuan khusus 1. Mengetahui hubungan antara kualitas tidur dengan depresi pada lansia di Karangasem 2. Mengetahui hubungan antara faktor lain dengan depresi pada lansia di Karangasem 1.4 Manfaat Penelitian Manfaat akademis Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan data dasar proporsi gangguan tidur dan depresi lansia di Karangasem serta hubungan antara keduanya

15 5 sehingga dapat diketahui besarnya masalah untuk pengembangan penelitian dimasa yang akan datang Manfaat praktis Dengan mengetahui adanya hubungan antara kualitas tidur dan faktor-faktor lain dengan depresi pada lansia di Karangasem diharapkan dapat membantu memudahkan tenaga kesehatan khususnya dokter dalam menegakkan diagnosis terjadinya depesi pada lansia dengan mencari hubungannya dengan masalah tidur mereka. Dengan memberikan informasi kepada masyarakat mengenai pola tidur yang baik, diharapkan prevalensi depresi pada lansia dapat berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup lansia.

16 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Lansia Menua bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsurangsur mengakibatkan perubahan yang kumulatif, dimana terjadi proses penurunan daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan baik dari dalam maupun luar tubuh yang berakhir dengan kematian. Batasan umur lansia dari waktu ke waktu berbeda. Menurut Undang-Undang No. 13 tahun (1998), lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun keatas. Menurut World Health Organization (WHO) lansia dikelompokan menjadi 4 kelompok yaitu: 1) middle age usia tahun, 2) elderly usia tahun, 3) old usia tahun dan 4) very old usia lebih dari 90 tahun (Sutikno. 2011). Beberapa ahli menyimpulkan bahwa yang disebut lansia adalah orang yang berumur 60 tahun keatas. 2.2 Fisiologi Tidur Normal Rata-rata orang dewasa membutuhkan waktu 8 jam untuk tidur setiap hari, walaupun ada beberapa orang yang membutuhkan tidur lebih atau kurang. Kebutuhan fisiologis tidur dipengaruhi oleh dua faktor yaitu, kuantitas tidur dan siklus sirkadian bangun-tidur. Kebutuhan tidur dan polanya berubah seiring dengan waktu meskipun demikian, gangguan tidur pada lansia bukan merupakan bagian dari proses penuaan normal. Masih menjadi bahan perdebatan apakah lansia memerlukan tidur lebih singkat atau lebih lama untuk dapat memenuhi kebutuhan tidur mereka. Standar baku 6

17 7 untuk menilai kecukupan tidur juga belum ada, sehingga lebih bergantung kepada persepsi lansia dan pengaruhnya terhadap status fungsional (Montgomery, 2002). Tidur merupakan proses aktif, repetitif, dan reversibel yang dibutuhkan oleh berbagai fungsi seperti misalnya untuk perbaikan dan pertumbuhan, konsolidasi memori, dan proses restoratif. Proses tingkah laku (behavioral), fisiologi, dan neurokognitif terlibat dalam tidur (Curcio & Ferrera., 2006). Pada saat tidur terdapat pergeseran antara keseimbangan sintesis dan degradasi protein, yang lebih bergeser ke arah proses sintesis. Protein otak, asam nukleat, dan Adenosin Triphosphate (ATP) mencapai proses sintesis yang lebih tinggi pada saat tidur. Mitosis sel aktif, termasuk ginjal, usus, dan kulit terjadi secara aktif saat tidur. Hormon anabolik (hormon pertumbuhan, kortikosteroid, gonadotropin) lebih banyak dijumpai saat tidur (Lumbantobing, 2008). Fisiologi tidur dapat dilihat melalui gambaran elektrofisiologi sel-sel otak selama tidur. Polisomnografi merupakan alat yang dapat mendeteksi aktivitas otak selama tidur. Pemeriksaan polisomnografi sering dilakukan saat tidur malam hari. Alat tersebut dapat mencatat aktivitas elektroensefalografi (EEG), elektrookulografi (EOG), dan elektromiografi (EMG). Untuk menilai gerakan abnormal saat tidur memerlukan EMG perifer. Stadium tidur - diukur dengan polisomnografi - terdiri dari tidur Rapid Eye Movement (REM) dan tidur Non-Rapid Eye Movement (NREM) (Lumbantobing, 2008; Chokroverty, 2010). Tidur REM disebut juga tidur paradoks karena EEG tampak aktif selama fase ini, sedangkan tidur NREM disebut juga tidur ortodoks atau tidur gelombang lambat.

18 8 Kedua stadium ini bergantian dalam satu siklus yang berlangsung antara menit. Secara umum ada 4-6 siklus NREM-REM yang terjadi setiap malam. Periode tidur REM I berlangsung antara 5-10 menit. Makin larut malam, periode REM makin panjang (Printz & Vittelo 2013). Pada orang dewasa sepertiga bagian awal tidur didominasi oleh tidur gelombang lambat atau Slow Wave Sleep (SWS) sedangkan sepertiga bagian akhir tidur didominasi oleh tidur REM. Waktu tidur NREM berlangsung sekitar 75%-80% dari setiap waktu tidur pada orang dewasa sedangkan waktu tidur REM berkisar antara 20%-25%. Petanda spesifik tidur REM adalah adanya gerakan mata cepat ke segala arah dan ketiadaan aktivitas otot yang dapat direkam oleh EMG (Chokroverty, 2010). Pada tabel 2.2 berikut ini menunjukkan kriteria spesifik tingkah laku dan fisiologi yang terjadi sepanjang fase bangun, tidur NREM, dan tidur REM. Tabel 2.2 Kriteria tingkah laku dan fisiologi fase bangun tidur (Chokroverty, 2010) Kriteria Fase bangun Tidur NREM Tidur REM Postur Berdiri, duduk Berbaring Berbaring Mobilitas Normal Postural shift, immobile Immobile, myoclonic jerks Respon terhadap stimulasi Normal Menurun Menurun, bahkan tidak berespon Tingkat kewaspadaan Waspada Tidak sadar tapi reversibel Tidak sadar tapi reversibel Kelopak mata Terbuka Tertutup Tertutup Gerakan mata Waking eye movement Slow rolling eye movement Rapid eye movement EEG Gelombang alfa, desinkronisasi Sinkronisasi Thetha, saw tooth wave EMG (tonus otot) Normal Sedikit menurun Desinkronisasi EOG Waking eye movement Slow rolling eye movement Menurun bahkan tidak ada

19 9 Tidur NREM dibagi menjadi 4 stadium, yaitu stadium 1-4 menurut kriteria manual skoring tradisional Rechtschaffen dan Kales (R-K). Sedangkan berdasarkan rekaman EEG, stadium tidur dibagi menjadi 3, yaitu N1, N2 dan N3. (Chokroverty, 2010) Kronobiologi dan irama sirkadian Setiap makhluk hidup, termasuk manusia, memiliki mekanisme jam biologis. Irama biologis tidak hanya meliputi waktu istirahat dan waktu beraktifitas makhluk hidup tersebut, namun kehidupan itu sendiri merupakan proses fisiologis dan ritme biologis memainkan peranan penting dalam proses tersebut (Bohm, 2012). Kronobiologi menjelaskan mengenai ritme biologis yang meliputi irama atau siklus tahunan, siklus lunar (29,5 hari), siklus harian, ataupun siklus berulang di bawah 24 jam. Tubuh manusia memiliki kemampuan internal mengukur waktu dalam tubuh. Sistem sirkadian ini terorganisasi secara pola hirarki dan pacemaker sentral yang mensinkronisasi osilator sirkadian seluler pada badan-badan sel paling perifer. Jam biologis ini meliputi pengaturan irama fungsi-fungsi tubuh seperti tekanan darah, kadar hormonal, temperatur tubuh, dan siklus bangun tidur (Bohm, 2012). Osilator sirkadian terdiri dari kurang lebih neuron-neuron jam biologis/clock neurons yang terletak di suprachiasmatic nucleus (SCN) daerah ventrolateral. Nukleus ini merupakan master clock dalam tubuh manusia yang berlokasi secara bilateral di bagian anterior hipotalamus, di atas kiasma optikum. Bila terjadi kerusakan pada SCN maka irama sirkadian bangun tidur menjadi tidak teratur lagi (Mahdi, dkk., 2011; Bohm, 2012).

20 10 Gangguan kronobiologi pada manusia dibagi menjadi dua, yaitu: gangguan eksternal misalnya gaya hidup misalnya pekerja shift, sindroma jet lag dan gangguan internal misalnya depresi, kelelahan kronik, fibromialgia dan migren (Peres, 2005). Fungsi sistem waktu sirkadian adalah untuk mengkoordinasikan mekanisme humoral, fisiologis, dan siklus tidur-bangun. Regulasi ini dimodulasi oleh 2 faktor yang saling bertolak belakang, yaitu: faktor drive homeostatik yang meningkatkan kecenderungan untuk mengantuk dan faktor irama sirkadian yang meningkatkan status terjaga (wakefulness). Pada pagi hari setelah bangun tidur, drive homeostatik menjadi sangat rendah bahkan nol. Drive homeostatik secara gradual meningkat sepanjang hari dan peningkatannya dihambat oleh meningkatnya output SCN. Saat pagi, drive homeostatik yang mulai menurun dibatasi oleh pengaruh circadian arousal yang menyebabkan kita terbangun. Terdapat dua periode yang sangat rentan untuk mengantuk yaitu jam 2 hingga jam 6 pagi dan jam 14 hingga jam 18 sore hari. Periode yang pertama jauh lebih kuat daripada yang kedua (Chokroverty, 2010) Arsitektur tidur pada lansia Arsitektur tidur adalah proses tidur yang dialami seseorang sepanjang malam, yang ditampilkan dalam bentuk histogram atau hipnogram tidur (Feinsilver, 2003). Arsitektur tidur dibagi 2 fase yaitu tidur ringan (stadium 1 dan 2) dan tidur dalam (stadium 3 dan 4) yang dikelompokkan menjadi tidur NREM, serta tidur REM. Sebagian tidur NREM terjadi pada separuh awal malam dan tidur REM pada separuh malam menjelang pagi. Tidur REM dan NREM berbeda dalam hal dimensi psikologis dan fisiologis. Tidur REM dikaitkan dengan mimpi-mimpi, sedangkan tidur NREM

21 11 dengan pikiran abstrak. Fungsi otonom bervariasi pada tidur REM tetapi lambat atau menetap pada tidur NREM. Jadi tidur dimulai pada stadium 1, masuk ke stadium 2, 3, dan 4. Kemudian kembali ke stadium 2 dan akhirnya masuk ke periode REM 1, bisaanya berlangsung menit setelah onset. Pergantian siklus dari NREM ke siklus REM bisaanya berlangsung 90 menit. Durasi periode REM meningkat menjelang pagi (Printz & Vittelo 2013). Arsitektur tidur pada lansia berubah secara signifikan. Inisiasi tidur menjadi lebih sulit, waktu tidur total dan efisiensi tidur berkurang, gelombang delta menurun, dan fragmentasi tidur meningkat. Perubahan fisiologis alami pada siklus sirkadian menyebabkan kebanyakan orang tua tidur lebih awal dan bangun lebih pagi. Hal ini dapat memperburuk kualitas dan kuantitas tidur. Dengan penuaan, durasi tidur REM menetap sedangkan latensi tidur menurun secara signifikan, sehingga lansia lebih cenderung mengantuk (Suzanne & Steven, 2009). Gambaran tidur pada berbagai usia dapat dilihat pada gambar berikut. Gambar 1 Gambaran tidur anak, dewasa muda & lansia (Suzanne & Steven, 2009)

22 Gangguan Tidur pada Lansia Ganguan tidur merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan pada lansia. Gangguan tidur dapat dialami oleh semua lapisan masyarakat dan paling sering ditemukan pada lansia. Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE) mendapatkan dari 9000 responden, sekitar 29% responden berusia di atas 65 tahun mengalami keluhan gangguan tidur (Marcel dkk, 2009). Masalah tidur yang sering dikeluhkan oleh lansia adalah sering terjaga pada malam hari, terbangun pada dini hari, sulit untuk tertidur, dan perasaan yang amat lelah pada siang hari (Davison, dkk., 2006). Lansia dengan depresi, stroke, penyakit jantung, penyakit paru, diabetes, artritis, hipertensi serta penyakit kronis lainya sering melaporkan bahwa kualitas tidurnya buruk dan kuantitas tidurnya kurang bila dibandingkan dengan lansia yang sehat (Marcel, dkk., 2009) Prevalensi dan insedensi gangguan tidur pada lansia Prevalensi gangguan tidur pada lansia setiap tahun cenderung meningkat, hal ini disebabkan oleh makin meningkatnya usia disertai dengan berbagai penyebab lain yang mendasarinya. Kurang lebih 40-50% dari populasi lansia menderita gangguan tidur dan sebanyak 10-15% gangguan tidur kronik disebabkan oleh gangguan psikiatri, ketergantungan obat dan alkohol. Tingkat penghasilan dan pendidikan yang rendah juga meningkatkan risiko lansia mengalami gangguan tidur. Pada layanan kesehatan primer, hanya satu dari delapan kasus gangguan tidur yang berhasil didiagnosis oleh

23 13 dokter, hal ini terkait dengan pendapat bahwa gangguan tidur pada lansia merupakan bagian normal dari proses penuaan (Sadock & Sadock, 2015). Menurut Prayitno (2002) gangguan pola tidur pada kelompok lansia cukup tinggi. Lansia yang berusia 65 tahun yang tinggal di rumah, setengahnya diperkirakan mengalami gangguan tidur dan dua pertiga dari lansia yang tinggal di tempat perawatan lansia juga mengalami gangguan pola tidur. Insomnia merupakan salah satu gangguan tidur yang paling sering dikeluhkan di dunia praktik kedokteran. Insomnia didefinisikan sebagai kesulitan dalam memulai tidur, mempertahankan tidur, bangun terlalu pagi, serta mengantuk di siang hari. Gangguan tidur dapat mengenai semua golongan usia. Beberapa artikel mengatakan bahwa angka kejadian insomnia akan meningkat seiring bertambahnya usia. Dengan kata lain, gejala insomnia sering terjadi pada lansia bahkan hampir setengah dari jumlah lansia dilaporkan mengalami kesulitan memulai tidur dan mempertahankan tidurnya. Insomnia dan gangguan tidur lainnya dapat dianggap sebagai bentuk paling ringan dari gangguan mental (Lumbantobing, 2008) Pengaruh gangguan tidur terhadap lansia Gangguan tidur dapat meningkatkan biaya pengobatan secara keseluruhan. Gangguan tidur juga dikenal sebagai penyebab morbiditas yang signifikan. Beberapa dampak serius gangguan tidur pada lansia misalnya terjadi gangguan perhatian dan memori, perasaan sedih, sering terjatuh, penggunaan obat hipnotik yang tidak semestinya, dan penurunan kualitas hidup. Pada penderita sakit jantung dan kanker dijumpai peningkatan angka kematian pada orang yang lama tidurnya lebih dari 9 jam

24 14 atau kurang dari 6 jam per hari bila dibandingkan dengan orang yang lama tidurnya antara 7-8 jam per hari (Marcel, dkk., 2009). Gejala gangguan tidur pada lansia adalah kesulitan memulai dan mempertahankan tidur, terbangun lebih awal, dan tidur siang yang berlebihan. Penderita gangguan tidur dapat merasa letih, cemas dan mudah tersinggung. Mendekati waktu tidur, penderita gangguan tidur akan semakin tegang, cemas, dan khawatir terhadap masalah kesehatan, pekerjaan, hal yang bersifat pribadi, bahkan takut akan kematian (Sadock & Sadock, 2015). Gangguan tidur akan menimbulkan pengaruh buruk terhadap kesehatan karena meningkatkan risiko kecelakaan dan kelelahan kronis. Penurunan kualitas tidur berkaitan dengan penurunan daya ingat dan konsentrasi, serta penurunan kemampuan psikomotor (Kamel & Gammack, 2006). Penelitian menunjukkan bahwa tidur yang kurang akan meningkatkan kadar leptin dan ghrelin dalam darah sehingga dapat meningkatkan tekanan darah (Ogawa dkk., 2003) dan konsentrasi C-reactive protein dalam darah (Meier-Ewert, dkk., 2004) yang merupakan prediktor mortalitas pada penyakit kardiovaskular. Waktu tidur yang kurang juga berkaitan dengan peningkatan prevalensi diabetes dan penurunan toleransi glukosa (Gottlieb, dkk., 2005). 2.4 Depresi pada Lansia Depresi merupakan salah satu gangguan mental yang sering dijumpai pada lansia sebagai akibat proses penuaan. Gangguan depresi pada lansia memiliki gejala klinis dan pengaruh yang khusus dibanding gangguan depresi pada populasi pasien yang lebih muda. Diperkirakan dimasa mendatang (2020) pola penyakit negara-negara

25 15 berkembang akan berubah, dimana gangguan depresi akan menggantikan penyakitpenyakit saluran pernafasan sebagai urutan teratas (Amir, 2005). Kriteria diagnostik DSM-V untuk depresi mayor adalah sama untuk semua kelompok usia. Kecenderungan lansia dengan depresi untuk melaporkan lebih banyak gejala somatik dan kognitif dibanding gejala afektif telah lama membuat kebingungan klinisi dalam mendiagnosis depresi pada lansia. Banyak lansia menjadi mudah marah dan menarik diri secara sosial tanpa keluhan subjektif, sebenarnya sedang mengalami depresi. Mengenali variasi gejala klinis depresi pada lansia sangat penting, karena keluhan perasaan tidak berdaya, kesedihan yang tidak begitu jelas, berhubungan kuat dengan ide bunuh diri (Cohen-Zion & Ancoli-Israel, 2009). Kriteria diagnosis gangguan depresi menurut DSM-V dapat kita lihat pada table 2.2 dibawah ini. A Tabel 2.2 Kriteria Diagnostik Mayor menurut DSM-V (APA, 2013) Terdapat 5 (atau lebih) gejala dibawah ini dalam waktu 2 minggu. 1. Mood depresi. 2. Menurunnya minat atau rasa senang terhadap semua hal. 3. Berat badan meningkat atau menurun. 4. Insomnia atau hypersomnia. 5. Agitasi atau retardasi psikomotor. 6. Letih atau tidak adanya tenaga. 7. Perasaa tak berharga. 8. Kemampuan berpikir atau konsentrasi menurun, ragu-ragu. 9. Pikiran berulang tentang kematian atau ide bunuh diri. B C D Gejala-gejala meyebabkan penderitaan atau hendaya yang bermakna. Tidak disebabkan oleh efek fisiologi zat atau kondisi medik lain. Tidak memenuhi kriteria gangguan skizoafektif, skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, spektrum skizofrenia tidak spesifik atau spesifik lainnya dan gangguan psikotik lain.

26 16 Depresi dapat menyebabkan hendaya pada semua usia. Hal lain yang perlu diperhatikan pada lansia mengalami gejala depresi adalah masalah perawatan diri, mengelola rumah tangga, pemahaman komunikasi, partisipasi di masyarakat, dan pergaulan dengan orang lain. Perubahan pada status fungsional dan tanda-tanda gangguan fungsional lannya dapat menjadi indikator penting lansia sedang mengalami depresi. Ketika depresi dan gangguan fungsi sehari-hari terjadi bersamaan, sering sulit untuk mengetahui komponen mana dari hendaya yang disebabkan oleh gangguan mood dan yang disebabkan oleh gangguan kognitif, kelemahan umum, dan penyakit medis (Cohen-Zion & Ancoli-Israel, 2009). Depresi pada lansia disamping menimbulkan beban yang besar bagi individu dan keluarga juga memiliki konsekuensi medis, sosial, dan ekonomis yang luas misalnya: meningkatnya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan, defisit fungsional, hilangnya kualitas hidup serta dihubungkan dengan peningkatan resiko kematian baik akibat bunuh diri maupun penyakit medis (Cohen-Zion & Ancoli-Israel, 2009) Faktor resiko terjadinya depresi Penyebab depresi pada lansia adalah multifaktoral dan belum sepenuhnya dimengerti. Amir (2015), dalam kuliahnya tanggal 20 Januari 2015 di RSUP Sanglah Denpasar menyebutkan beberapa faktor sebagai penyebab depresi adalah: stres kehidupan, genetik-lingkungan, Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis (HPA-Axis), defisiensi monoamine, neuroplastisitas dan gangguan ritmik sirkadian (gangguan siklus tidur bangun). Disamping itu, faktor resiko yang lain seperti: jenis kelamin,

27 17 usia, status perkawinan, demografi, kepribadian, dukungan sosial dan status pekerjaan, juga mempengaruhi depresi pada lansia. Depresi lebih sering terjadi pada wanita, hal ini disebabkan wanita lebih sering terpapar dengan stresor lingkungan dan ambang terhadap stresor yang lebih rendah dibandingkan pria. Ketidakseimbangan hormon pada wanita juga menambah tingginya prevalensi depresi. Dukungan keluarga juga sangat besar pengaruhnya terhadap terjadinya depresi selain dukungan sosial. Pada kepribadian pencemas, hipersensitif, dan dependen pada orang lain lebih rentan mengalami depresi (Amir, 2005). Status kesehatan merupakan salah satu faktor yang berkontribusi terjadinya depresi pada lansia. Penyakit kronis, kerusakan fungsi kognitif, penurunan fungsi sensoris dan kerusakan fungsi tubuh lainnya dapat memicu terjadinya depresi. Kondisi penyakit kronis seperti: sakit jantung, stroke, fraktur, gangguan penglihatan, kencing manis, penyakit otot dan sendi juga pada keadaan kehilangan salah satu anggota tubuh (amputasi) merupakan kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya depresi pada lansia (Duckworth, 2009). Pada proses menua, baik yang alami maupun yang tidak, lansia senantiasa akan mengalami penurunan kemampuan Activity Daily Living (ADL). Aktivitas harian merupakan aktivitas rutin yang dilakukan oleh manusia. Aktivitas yang digolongkan dalam ADL adalah mandi, berpakaian, buang air besar, pindah, buang air kecil, dan makan. Australia Heart Foundation menyebutkan bahwa keterbatasan dalam melakukan aktivitas harian merupakan faktor yang dapat mengakibatkan depresi (Shelkey & Wallace, 2012).

28 Prevalensi depresi pada lansia Berdasarkan data yang diperoleh di Canada, lansia yang hidup dalam komunitas sebanyak 5-10% mengalami depresi, sedangkan yang hidup dalam lingkungan institusi 30-40% mengalami depresi. Menurut hasil survei WHO, setiap tahunnya terdapat sekitar 100 juta kasus depresi (Fernandez, dkk., 2006). Penelitian mengenai depresi pada lansia dilaporkan Wulandari (2011), yang membandingkan kejadian dan tingkat depresi pada lansia, antara kelompok Panti Wreda yaitu lansia yang tinggal di Unit Rehabilitasi Sosial Pucang Gading Semarang dengan kelompok komunitas yaitu lansia yang tinggal di Kelurahan Bandarharjo, Semarang, menyimpulkan proporsi depresi pada lansia di komunitas 60%, lebih besar daripada proporsi depresi pada lansia di panti wreda 38,5%. Sedangkan penelitian Suardana (2011), tentang tingkat depresi pada lansia di Puskesmas Karangasem I, melaporkan dari 163 orang sampel yang diteliti sebanyak 41,7% lansia menderita depresi dan terdapat hubungan antara depresi pada lansia dengan riwayat depresi sebelumnya, penyakit kronis, dukungan sosial dan tingkat pendidikan Prevalensi gangguan tidur pada lansia dengan depresi Gangguan tidur begitu sering dikaitkan dengan keluhan depresi, apabila tidak adanya keluhan tidur, diagnosis depresi harus ditegakkan dengan hati-hati. Insomnia, khususnya, dapat terjadi pada 60%-80% dari pasien depresi. Gejala depresi merupakan faktor risiko penting untuk insomnia dan depresi dianggap komorbiditas pada pasien dengan insomnia kronis oleh karena sebab apapun. Selain itu, beberapa obat yang biasa diresepkan untuk pengobatan depresi dapat memperburuk insomnia dan

29 19 mengganggu pemulihan dari penyakit. Luca, dkk. (2013), menyampaikan laporan kasus seorang wanita Kaukasia 65 tahun yang menderita insomnia terkait dengan depresi yang berhasil diobati dengan manipulasi ritme tidur-bangun. Penelitian tentang hubungan antara depresi dan insomnia juga pernah dilakukan di Indonesia. Beberapa penelitian tersebut melaporkan terdapat hubungan yang signifikan antara keduanya. Tarbiyati, dkk. (2004), meneliti 61 orang lansia di Kecamatan Mergangsan mendapatkan 36,1% lansia mengalami depresi dan 44,26% lansia mengalami insomnia. Penelitian ini menyimpulkan terdapat pengaruh terjadinya depresi pada lansia dengan insomnia, disamping jenis kelamin dan tingkat pendidikan. Penelitian non eksperimen dengan rancangan cross sectional. Data primer diambil melalui wawancara langsung dengan responden. Instrument penelitian berupa kuesioner data pribadi, Geriatric Depression Scale (GDS) dan Insomnia Rating Scale yang dikembangkan Kelompok Studi Psikiatri Biologik Jakarta (KSPBJ) untuk menilai skor insomnia. Menurut penelitian yang pernah dilakukan oleh Indriati, dkk. (2012), meneliti tentang hubungan antara depresi dengan kejadian insomnia yang berada di Panti Wredha Harapan Ibu Semarang, mendapatkan hasil bahwa lansia yang mengalami depresi dengan kategori ringan sampai sedang sebanyak 51,5%, kategori berat sebanyak 18,2%. Kejadian insomnia didapatkan sebanyak 57,6% dengan kategori akut dan 21,2% dengan kategori kronis. Penelitian ini menyimpulkan terdapat hubungan antara depresi dengan kejadian insomnia pada lansia. di Panti Wreda Harapan Ibu Semarang.

30 Dampak depresi pada lansia Depresi yang terjadi pada lansia baik yang berdiri sendiri maupun yang komorbid dengan penyakit lain hendaknya ditangani dengan serius karena bila tidak ditangani secara baik dapat memperburuk perjalanan penyakit dan memperburuk prognosis. Depresi yang tidak tertangani dapat berlangsung lama dan mengakibatkan kualitas hidup yang buruk, kesulitan dalam fungsi sosial serta fisik, ketidakpatuhan terhadap terapi, meningkatnya angka kesakitan dan meningkatnya angka kematian akibat bunuh diri. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa depresi pada lansia menyebabkan peningkatan rawat inap dan rawat jalan di rumah sakit (Blazer, 2005). Lansia membutuhkan waktu yang lebih lama untuk pulih dari depresi dan kambuh kembali yang lebih cepat dari pada orang yang lebih muda sehingga penanganan depresi pada lansia harus dilakukan sebaik mungkin (Martono, 2009). 2.5 Hubungan Gangguan Tidur dengan Depresi Gangguan tidur dan depresi telah lama mendapatkan perhatian. Hubungan keduanya telah menjadi perhatian para dokter selama bertahun-tahun. Gangguan tidur dan depresi saling berhubungan secara resiprokal. Gangguan tidur dapat terjadi karena seseorang menderita depresi sedangkan depresi dapat timbul karena pola tidur seseorang yang tidak sehat. Sebelumnya diperkirakan bahwa gangguan tidur merupakan gejala depresi, namun beberapa penelitian menjelaskan bahwa gangguan tidur tidak hanya merupakan bagian dari gejala depresi tetapi dapat pula menjadi faktor risiko untuk memulai episode depresi atau menyebabkan terjadinya episode depresi berulang. Seseorang yang sebelumnya menderita gangguan tidur tanpa

31 21 gangguan depresi selanjutnya dapat berkembang menjadi gangguan depresi di kemudian hari (Manber, dkk., 2009). Lansia dengan insomnia yang menetap memiliki resiko terbesar untuk berkembang menjadi depresi (Perlis, dkk., 2006) Tidur merupakan salah satu kebutuhan fisiologis bagi manusia. Tidur yang tidak cukup dan berkualitas buruk dapat menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan fisiologis dan psikologis. Dampak fisiologis dan psikologis yang muncul akibat buruknya kualitas tidur meliputi penurunan aktivitas sehari-hari, kelelahan, respon motorik terganggu, penurunan daya tahan tubuh, stres, depresi dan cemas (Moldolfsky, 2001). Depresi yang sebelumnya didahului oleh gangguan tidur sering kali terjadi pada masyarakat maju. Keadaan ini terkait dengan gaya hidup yang dilakukan saat seseorang berusia dewasa muda yang dengan sengaja membatasi waktu yang tersedia untuk tidur. Ganguan tidur yang berlangsung lama pada akhirnya dapat menimbulkan perasaan depresi dikemudian hari. Jadi gangguan tidur tidak hanya merupakan faktor resiko untuk terjadinya depresi, tetapi pada akhirnya dapat pula menjadi gangguan dalam jangka panjang. Pasien yang mengalami gangguan tidur dan tidak diobati secara dini dapat berkembang menjadi ganguan depresi pada saat lansia (Pigeon, dkk., 2008). Beberapa peneliti melaporkan bahwa meskipun insomnia dan depresi dapat terjadi secara bersamaan, sangat penting untuk memahami alasan keadaan ini. Sampai saat ini depresi dianggap sebagai penyebab insomnia namun, penelitian menunjukkan bahwa dalam beberapa kasus dimana pasien mengalami depresi dan insomnia ketika

32 22 hanya diberi terapi farmakologi untuk gangguan depresinya, gejala depresi dapat membaik tetapi gejala insomnianya tidak mengalami perbaikan (Melville, 2005) Peranan SCN dan melatonin pada patofisiologi depresi Konvergensi antara gangguan tidur dan depresi secara umum memiliki dasar struktur neuroanatomi dan mekanisme neurofisiologi yang sama, meliputi hipotalamus, serotonin dan melatonin. Aktivasi Ascending Reticular Activating system (ARAS) di batang otak menyebabkan kita terjaga. Pengaruh neurotransmiter kortikal seperti epinefrin, dopamin, asetilkolin mempertahankan kewaspadaan selama terjaga. Tidur fase NREM dikontrol oleh neuron-neuron Gama Amino Buteric Acid (GABA) di basal otak depan. Generator fase REM terletak di daerah tegmentum pontin dorsolateral. Fase REM diawali oleh pelepasan asetilkolin yang diaktivasi oleh neuron pontin tersebut. Serotonin yang berasal dari nukleus di daerah rafe dorsalis telah diketahui memegang peranan pada depresi (Alberti, 2006). Faktor sirkadian diduga berperan penting dalam etiologi depresi. Gangguan irama sirkadian yang disebabkan kondisi pencahayaan dan gaya hidup merupakan predisposisi terjadinya berbagai gangguan mood, termasuk impulsif, mania dan depresi. Pada saat depresi, terjadi penurunan irama sirkadian dari fungsi endokrin dan metabolisme. Hubungan antara jam biologi dan depresi begitu dekat namun, hubungan yang kompleks antara keduanya perlu pemahaman yang lebih jauh. Efisiensi waktu perawatan berdasarkan chronotherapy (misalnya, pengobatan yang ringan, mengurangi waktu tidur, dan pemberian obat yang terjadwal) pada pasien

33 23 depresi menunjukkan bahwa sistem sirkadian merupakan target dalam terapi (Salgado- Delgado, dkk., 2011). SCN berfungsi sebagai pengatur fungsi fisiologis dan berperanan penting dalam mensinkronisasi tubuh dengan waktu eksternal dengan memberikan respon terhadap zeitgeber utama, yaitu matahari. Setiap manusia memiliki waktu tersendiri dimana waktu sirkadian endogen mengalami sinkronisasi dengan waktu harian selama 24 jam. Hal ini disebut sebagai kronotipe dan keadaan ini dipengaruhi oleh faktor genetik serta keadaan karakteristik individu, misalnya usia dan jenis kelamin. Penting untuk diketahui bahwa kronotipe masing-masing individu menentukan durasi tidur seseorang, sehingga sering didapati orang dengan waktu tidur lama ataupun sebaliknya. Siklus gelap terang, irama biologis tubuh, dan lingkungan sangat juga berpengaruh terhadap kronotipe seseorang (Bohm, 2012). Cahaya mempengaruhi tubuh untuk memproduksi berbagai substansi yang erat kaitannya dengan pola sirkadian tubuh seperti: misalnya kortisol, serotonin, dan terutama melatonin. Kortisol adalah hormon penanda stres yang produksinya mengikuti irama sirkadian. Perubahan fungsi HPA aksis juga berpengaruh terhadap produksi kortisol. Kortisol meningkat saat pagi hari dan menurun di malam hari. Kadar kortisol mengalami perubahan saat terjadi sleep deprivation (SD) (Mahdi, dkk., 2011). Melatonin adalah molekul yang bertanggung jawab terhadap sinkronisasi internal tubuh dengan lingkungan. Melatonin berperanan dalam terjadinya Cortical Spreading Depression (CSD) yang akan mempengaruhi sistem oksida nitrit, GABA,

34 24 dan glutamatergik. Begitu juga keterlibatan melatonin dalam gangguan psikiatri melalui sistem serotonergik dan dopaminergik (Peres, 2005). Produksi melatonin bisaanya terjadi di malam hari. Produksi melatonin mengaktivasi hipotalamus yang menyebabkan penurunan histamin dan oreksin, dua substansi yang meningkatkan kewaspadaan. Melatonin merupakan mediator antara stimulus cahaya eksternal dengan adaptasi fisilogis tubuh sepanjang siang dan malam, memfasilitasi kecenderungan untuk tidur yang meningkat saat malam dan menurun di siang hari (Mahdi, dkk., 2011). Perubahan relatif metabolisme glukosa pada daerah otak dari terjaga ke tidur NREM berbeda antara individu yang sehat dengan yang sedang mengalami depresi. Secara khusus, transisi dari terjaga ke tidur NREM ditandai dengan aktivitas metabolik yang tinggi di daerah frontoparietal dan thalamus pada pasien depresi dibandingkan dengan individu yang sehat. Temuan ini menunjukkan bahwa fungsi abnormal dari talamokortikal mendasari gangguan tidur dan keluhan tidur pada pasien depresi (Germain, dkk., 2004).

35 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir Diagram di bawah ini menunjukkan landasan teori hubungan antara gangguan tidur (gangguan kualitas, kuantitas, dan bentuk-bentuk gangguan tidur seperti insomnia, hipersomnia) dengan depresi. Lansia Perubahan hormonal Aging cell Stresor eksternal/ psikososial Desinkronisasi jam biologis dengan siklus gelap terang Stres Gangguan pola diurnal dan nokturnal kronik, gangguan kronibiologi Hiperaktivitas aksis HPA Disfungsi nucleus seritonergik dan adrenergik Sleep deprivation -Gangguan kualitas tidur -Gangguan kuantitas tidur -Gangguan tidur (insomnia, dll) Kortisol Serotonin, noradrenalin Disfungsi hipotalamus (disfungsi SCN) dan badan pineal Melatonin Depresi 3.1 Bagan kerangka berpikir 25

36 26 Kerangka teori di atas memberikan gambaran bagaimana tidur berhubungan dengan depresi pada lansia. Sel-sel yang mengalami proses penuaan (aging) pada lansia, ketidakseimbangan hormonal, dan faktor eksternal/sosial sangat mempengaruhi pola kronobiologi lansia. Pada masa lansia cenderung mengalami disinkronisasi pola diurnal dan nokturnal lingkungan dengan irama sirkadian tubuh sehingga terjadi perubahan atau gangguan pola kronobiologi yang menyebabkan timbulnya SD. Menurunnya kualitas dan kuantitas tidur serta beberapa jenis bentuk gangguan tidur seperti insomnia, hypersomnia, parasomnia dan lain lain, merupakan akibat dari adanya SD jangka panjang yang berdampak pada berbagai sistem organ sehingga terjadi gangguan dalam tubuh. Disfungsi hipotalamus, khususnya SCN dan badan pineal yang berfungsi sebagai pengatur siklus bangun-tidur diduga memiliki peranan penting dalam mencetuskan berbagai depresi pada lansia, terutama adanya disfungsi hipotalamus, yang mendasari teori bahwa SCN memiliki peranan penting dalam menimbulkan depresi pada lansia. Penurunan plasma melatonin yang terjadi pada penderita gangguan tidur, juga karena disfungsi hipotalamus semakin menyebabkan bertambah beratnya depresi pada lansia. Hiperaktivitas aksis HPA sebagai penghasil kortisol yang merupakan hormon stres diduga memiliki peranan pula dalam hal memperberat terjadinya SD pada lansia dan berpengaruh pada terjadinya depresi. SD juga mempengaruhi fungsi nukleus-nukleus serotonergik dan adrenergik pada midbrain dan batang otak, seperti nukleus rafe dorsalis serta Locus Coeruleus (LC). Sehingga serotonin dan noradrenalin menurun yang akhirnya menimbulkan gangguan depresi.

37 Konsep Penelitian Diagram di bawah ini menunjukkan hubungan antar variabel yang tertuang dalam konsep penelitian. Variabel terikat adalah depresi, sedangkan variabel bebas adalah kualitas tidur. Variabel terkendali terdapat di dalam kotak dengan garis lurus tanpa putus-putus sedangkan variabel pengganggu terdapat dalam kotak dengan garis putus-putus. Variabel pengganggu dieksklusi melalui rancangan penelitian. Variabel terkendali dikendalikan melalui analisis penelitian. Kualitas tidur - Penyakit kronis - Riwayat depresi - Riwayat pemakaian obat psikotropika - Fungsi kognitif - ADL terganggu - Umur - Jenis kelamin - Pendidikan - Pekerjaan - Status pasangan - Status tinggal Depresi Keterangan : (garis putus-putus) variabel yang di eksklusi 3.2 Bagan konsep penelitian 3.3 Hipotesis Penelitian Berdasarkan masalah penelitian dapat dibuat hipotesis sebagai berikut: Terdapat hubungan antara kualitas tidur dengan depresi pada lansia di Karangasem.

38 BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan rancangan potong lintang (cross sectional), disebut cross sectional karena semua variabel yaitu variabel bebas dan variabel tergantung diukur dalam satu periode yang sama. Disebut analitik karena mempelajari hubungan antara kualitas tidur dengan terjadinya depresi. Kerangka penelitian yang akan dilakukan dapat digambarkan dalam bagan berikut : Penilaian Subjek Kualitas tidur baik Kualitas tidur buruk Depresi (+) Depresi (-) Depresi (+) Depresi (-) Dinilai pada satu periode waktu 4.1 Bagan rancangan penelitian 28

39 Tempat dan Waktu Penelitian Pengambilan sampel dilakukan di 12 posyandu lansia terpilih di masingmasing Puskesmas di Karangasem pada tanggal 15 September 2015 sampai dengan tanggal 15 Oktober Populasi dan Sampel Penelitian Subyek penelitian diambil dari populasi target dan populasi terjangkau. Sumber data dikumpulkan langsung dari subyek penelitian (sebagai data primer). Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara langsung dengan lembar pengumpulan data atau kuesioner dan pemeriksaan klinis. Sampel terpilih (eligible sample) pada penelitian ini adalah subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi Populasi target Populasi target pada penelitian ini adalah lansia baik laki-laki maupun wanita yang pada saat penelitian dilaksanaakan berusia 60 tahun Populasi terjangkau Lansia yang tinggal di wilayah Kabupaten Karangasem tahun Kriteria Sampel Kriteria inklusi Subyek yang memenuhi kriteria eligibilitas sampel dari penelitian ini yaitu lansia di 12 Puskesmas di Karangasem Kriteria eksklusi 1. Tidak setuju berpartisipasi pada penelitian ini

40 30 2. Menderita sakit berat seperti: tumor, kencing manis, sakit paru-paru, sakit ginjal. sakit hati, dan artritis. 3. Riwayat menderita gangguan depresi atau gangguan psikiatri sebelumnya. 4. Riwayat pemakaian obat psikotropika. 5. Fungsi kognitif menurun (katagori berat) 6. Aktivitas harian terganggu Besar sampel Penghitungan besar sampel pada penelitian ini memakai rumus besar sampel untuk penelitian analitik korelatif sebagai berikut (Dahlan, 2009) : n = (Zα) 2 P Q = (1,96) 2 X 0,67 X (1-0,45) d 2 0,1 2 Keterangan : Zα = Kesalahan tipe I ditetapkan 5 % = 1,96 d = Tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki ditetapkan sebesar 10% Q = 1-P P = Proporsi gangguan tidur pada orang tua yaitu 67% (Tarbiyati dkk, 2004). Berdasarkan penghitungan dengan menggunakan rumus di atas ditetapkan jumlah sampel minimal sebesar 141,6 orang, dibulatkan menjadi 142 orang Teknik pengambilan sampel Pengambilan sampel dipilih dari 12 posyandu lansia pada 12 puskesmas yang ada di Karangasem. Jumlah sampel minimal yang dibutuhkan untuk penelitian ini adalah 142 sampel. Jadi jumlah sampel terpilih dimasing-masing posyandu lansia 142

41 31 dibagi 12 hasilnya (dibulatkan menjadi 12 orang). Kemudian sampel dimasingmasing posyandu lansia dipilih secara consecutive sampling yaitu dengan memilih 12 orang lansia pengunjung pertama ke posyandu. 4.4 Variabel Penelitian a. Variabel bebas: kualitas tidur. b. Variabel terikat: depresi. c. Variabel terkendali: umur, jenis kelamin, pendidikan, status pernikahan, pekerjaan dan status tempat tinggal. 4.5 Definisi Operasional a. Kualitas tidur merupakan gambaran subyektif tentang kemampuan untuk mempertahankan waktu tidur serta tidak adanya gangguan yang dialami sepanjang waktu tidur yang diukur dengan menggunakan kuesioner standar (Van Cauter dkk, 2007). Kualitas tidur diukur secara subyektif dengan Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) dengan pemeriksaan 7 komponen yaitu latensi, durasi, kualitas, efisiensi kebisaaan tidur, gangguan tidur, penggunaan obat tidur, dan gangguan fungsi tubuh di siang hari. PSQI dikembangkan oleh Buysse dan kawan-kawan pada tahun 1989, sejak saat itu PSQI dipergunakan untuk mengukur kualitas tidur seseorang dalam penelitian dan praktek (Buysse, 1989). Validitas instrumen PSQI pada penelitian yang dilakukan oleh Cunha dkk. (2008) adalah 0,89 sedangkan reliabilitas 0,88 (Cueller dkk., 2008).

42 32 b. Depresi adalah gangguan suasana perasaan (mood) dengan gejala utama: afek depresi, hilangnya minat kegembiraan, berkurangnya energi sehingga mudah lelah dan aktivitasnya menurun. Gejala lainnya antara lain: konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, merasa bersalah dan tidak berguna, memiliki pandangan masa depan yang suram, siklus tidur terganggu, nafsu makan berkurang bahkan dapat ditemukan gagasan yang membahayakan seperti bunuh diri. Pada penelitian ini gejala depresi pada lansia diukur menggunakan GDS. Dikembangkan oleh Yesavage, dkk. sejak 1983, sangat baik digunakan untuk menilai depresi pada lansia yang sehat, dalam kondisi sakit dan lansia dengan gangguan kognitif ringan hingga sedang. GDS ada dua bentuk yakni: bentuk panjang terdiri dari 30 pertanyaan dan bentuk pendek terdiri dari 15 pertanyaan. Dari hasil uji yang dilakukan terhadap kedua bentuk GDS, ternyata bentuk pendek hasilnya lebih konsisten. Tingkat sensitivitas GDS sebesar 92% dan spesifitas 89% jika dibandingkan dengan penilaian diagnosis klinik. Nilai ini telah memenuhi stándar validitas dan reliabilitas untuk digunakan dalam praktek klinik maupun penelitian. Kelemahan dari GDS ini adalah tidak mampu memprediksi terjadinya bunuh diri (Kurlowicz & Greenberg, 2007). 4.6 Instrumen Penelitian Data primer diperoleh dari sampel melalui wawancara aktif menggunakan lembar pengumpulan data atau kuesioner.

43 33 a. Untuk mengukur kualitas tidur subyek penelitan adalah PSQI. Instrumen ini telah banyak digunakan pada penelitian-penelitian yang menilai kualitas tidur di luar maupun dalam negeri. Kuesioner PSQI terdiri dari 7 kelompok dengan total 19 buah pertanyaan tentang kebisaaan tidur seseorang dalam sebulan terakhir. Pertanyaan dikelompokkan dalam 7 sub bagian yang masing-masing dihitung dengan skala Likert 0 sampai 3. Angka 0 menunjukkan tidak adanya kebiasaan tersebut, sedangkan angka 3 menunjukkan presentasi yang tinggi dari kebisaaan tersebut. Untuk menilai kualitas tidur subyektif dilihat dari jawaban pertanyaan no 9. Untuk menilai latensi tidur (kesulitan memulai tidur) dilihat dari jawaban pertanyaan no 2 dan 5, mulai tidur 15 menit skornya 0, menit skornya 1, menit skornya 2 dan >60 menit skornya 3. Untuk menilai lamanya tidur dilihat dari jawaban pertanyaan no 4, >7 jam skornya 0, 6-7 jam skornya 1, 5-6 jam skornya 2, <5 jam skornya 3. Untuk menilai efisiensi tidur berdasarkan hasil penjumlahan dan pembagian nilai yang diperoleh dari skor pertanyaan nomor 1, 3, 4. Penghitungannya dengan menjumlahkan lamanya waktu tidur (dalam jam) dibagi waktu lamanya di atas tempat tidur kemudian dikalikan 100%. Jika hasilnya >85% diberi skor 0, 75-84% diberi skor 1, 65-74% diberi skor 2, dan <65% diberi skor 3. Untuk menilai gangguan tidur dengan menjumlahkan skor jawaban pertanyaan no 5b sampai 5j, jika jumlahnya 0 skornya 0, jumlahnya 1-9 skornya 1, jumlahnya skornya 2, jumlahnya skornya 3. Untuk menilai penggunaan obat tidur dilihat dari jawaban pertanyaan no 6. Untuk menilai gangguan fungsi

44 34 harian dapat dilihat dari penjumlahan skor jawaban pertanyaan no 7 dan 8, jumlahnya 0 skornya 0, jumlah 1-2 skornya 1, jumlahnya 3-4 skornya 2, jumlahnya 5-6 skornya 3. Total skor diperoleh dengan menjumlahkan semua sub bagian dengan rentang nilai Kualitas tidur dikatakan baik bila skor PSQI < 5 dan kualitas tidur buruk bila skor PSQI 5 (Agustin, 2012). b. Untuk penilaian depresi pada lansia dipergunakan kuesioner GDS dengan 15 pernyataan yang sering disebut GDS Short Form atau GDS-S. Tiap jawaban benar pada pertanyaan no 1,5,7,11,dan 13 akan diberikan nilai 1 dan jika salah diberi nilai 0. Sedangkan jawaban benar pada pertanyaan no 2,3,4,6,8,9,10, 11,12,14, dan 15 diberikan nilai 1 dan jika salah diberi nilai 0. Hasil penilaian dikatagorikan menjadi dua. Bila skor GDS-S antara 0-4 artinya normal, bila skor GDS-S antara 5-15 berarti depresi (University of Texas Health Science Center, 2012). c. Untuk menilai Fungsi Kognitif lansia mempergunakan Abbreviated Mental Test Score (AMT) yang terdiri dari 10 pertanyaan, tiap jawaban yang benar diberi nilai 1, sedangkan jawaban yang salah diberi nilai 0. Jika total nilai 0-3 berarti terdapat gangguan kognitif berat, nilai 4-7 terdapat gangguan kognitif sedang dan nilai 8-10 normal. AMT digunakan untuk menilai memori baru dan lama, atensi, dan orientasi. Tes ini sudah digunakan untuk penapisan fungsi kognitif pada pasien poli geriatri RSUP Sanglah Denpasar. Nilai tes AMT < 4 di eksklusi dari penelitian. Gangguan fungsi kognitif berat dikaitkan dengan adanya kendala dalam pengumpulan data.

45 35 d. Untuk menilai aktivitas harian lansia mempergunakan Skala ADL. Aktivitas harian yang dinilai meliputi mengontrol buang air besar, mengontrol buang air kecil, membersihkan diri, penggunaan toilet, makan, berpindah tempat dari tidur ke duduk, berjalan, berpakaian, naik turun tangga dan mandi. Kuesioner ADL yang dipergunakan merupakan adaptasi dari indek Barthel. Kuesioner ini berisi 10 pertanyaan yang masing-masing diberi skor antara 0-2. Skor 20 berarti lansia dapat berfungsi secara penuh, skor berarti ketergantungan ringan, skor 9-11 berarti ketergantungan sedang, skor 5-8 berarti ketergantungan berat dan skor 0-4 berarti lansia ketergantungan total dan di eksklusi dari penelitian. Kuesioner ADL Barthel ini digunakan untuk penapisan status fungsi harian pasien lansia di poli geriatri RSUP Sanglah. 4.7 Prosedur dan Alur Penelitian Penelitian dilakukan setelah mendapat ijin dari Kepala Departemen Psikiatri FK Unud, Komite Etik FK Unud RSUP Sanglah Denpasar dan Pemerintah Daerah Kabupaten Karangasem. Pada populasi target dimasing-masing posyandu lansia dilakukan pemilihan sampel dengan cara consecutive sampling yaitu dengan memilih 12 orang lansia pengunjung pertama ke posyandu sehingga memperoleh sampel yang dikehendaki. Pada sampel yang dikehendaki selanjutnya dilakukan pemilihan sampel berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi sehingga mendapatkan sampel terpilih (eligible sample). Sampel kemudian diberi penjelasan tentang teknis pelaksanaan, tujuan dan manfaat penelitian yang akan dilakukan oleh petugas. Selanjutnya sampel menandatangani atau memberi tanda cap jempol surat persetujuan yang menyatakan

46 36 kesediaan untuk ikut serta dalam penelitian yang akan dilakukan. Petugas yang sebelumnya sudah diberi penjelasan tentang cara penggunaan kuesioner penelitian kemudian melakukan wawancara terstruktur dengan kuesioner (PSQI dan GDS-S). Data dari masing-masing posyandu lansia kemudian dikumpulkan dan diserahkan kepada peneliti untuk ditabulasi dan dianalisis untuk mendapatkan hasil penelitian. Alur penelitian digambarkan pada bagan berikut: Cara pemilihan Sampel Populasi target Lansia Sampel yang dikehendaki Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Sampel terpilih (eligible sample Kualitas tidur baik Kualitas tidur buruk Depresi (+) Depresi (-) Depresi (+) Depresi (-) Analisis data 4.2 Bagan alur penelitian

47 Analisis Data Data yang didapat dikumpulkan kemudian dilakukan analisis statistik dengan bantuan komputer. Analisis data pada penelitian ini dibagi dalam 3 tahap yaitu: 1. Analisis deskriptif Analisis deskriptif bertujuan menggambarkan karakteristik subjek penelitian. Terdiri dari umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status pernikahan dan status tinggal. Variabel karakteristik yang berskala katagorikal digambarkan menggunakan distribusi frekuensi. 2. Analisis Bivariat Analisis Bivariat bertujuan untuk menilai hubungan 1 variabel bebas dengan 1 variabel tergantung dengan cara membuat tabel silang 2x2 sehingga bisa dihitung kejadian depresi pada yang berkualitas tidur baik dibanding yang buruk. Ukuran asosiasi yang digunakan adalah Prevalen Ratio. Uji statistik: Chi Square Test dengan melihat 95% CI. dan batas kemaknaan p< 0, Analisis Multivariat Analisis Multivariat bertujuan untuk mengetahui hubungan murni kualitas tidur dengan depresi setelah mengendalikan variabel lain (umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status pasangan, dan status tinggal). Caranya dengan melakukan uji regresi logistik. Ukuran asosiasi yang digunakan adalah Regresi Poisson dan didapat adjusted prevalen ratio. Kemaknaan secara statistik dinilai dengan 95% CI dan nilai P< 0,05.

48 BAB V HASIL PENELITIAN Penelitian ini melibatkan 144 orang peserta posyandu lansia. Gambaran Karakteristik subyek pada penelitian ini. dapat dilihat pada table berikut. Umur 75 tahun < 75 tahun Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Pendidikan Tidak sekolah SD Tabel 5.1 Gambaran Karakteristik Subyek Penelitian Variabel Jumlah (N=144) N % 24 16, , ,8 56, ,8 29,2 SMP 33 22,9 SMA Diploma 2 1 1,4 0,7 Pekerjaan Tidak bekerja Petani Peternak Wiraswasta Pensiunan Status tinggal Sendiri Keluarga Status pasangan Ada Tidak Kualitus tidur Buruk Baik Depresi Ya Tidak ,9 42,4 6,3 15,3 6,3 5,6 94,4 78,5 21,5 68,7 31,3 52,8 47,2 38

49 39 Jumlah sampel yang ikut dalam penelitian sejumlah 153 orang peserta posyandu lansia di 12 Puskesmas di Karangasem. Sebanyak 9 orang di eksklusi karena menderita sakit kronis, dimana 5 orang subyek menderita sakit kencing manis dan 4 orang sakit arthritis sehingga sampel terpilih akhirnya berjumlah sebanyak 144 orang subyek. Berdasarkan tabel 5.1 dapat diketahui bahwa subyek penelitian yang berumur diatas 75 tahun sebanyak 16,7% sedangkan lansia yang berumur dibawah dibawah 75 tahun 83,3%. Jumlah subyek laki-laki dan perempuan pada penelitian ini tidak jauh berbeda. Persentase subyek laki-laki dan perempuan adalah 43,8% : 56,3%. Penelitian ini juga menggolongkan subyek berdasarkan pendidikan dimana sebagian besar subyek memiliki tingkat pendidikan yang rendah. Sebesar 45,8% subyek tidak bersekolah, 29,2% pendidikan tamat SD, sedangkan sisanya memiliki tingkat pendidikan SMP, SMA, dan diploma. Sebanyak 29,9% subyek tidak bekerja, 42,41% subyek bekerja sebagai petani, dan subyek lainnya bekerja sebagai peternak, wirasawasta dan pensiunan. Berdasarkan status tinggal sebagian besar sampel (94,4%), tinggal dengan keluarga atau saudara jauh sedangkan sisanya tinggal seorang diri. Sebanyak 21,5% subyek sudah tidak memiliki pasangan hidup. Pada table diatas dapat juga kita lihat prevalensi subyek dengan kualitas tidur buruk ditemukan sebanyak 68,7% sedangkan prevalensi depresi pada subyek sebanyak 52,8%.

50 40 Tabel 5.2 berikut ini menunjukkan hasil analisis bivariat hubungan kualitas tidur dengan depresi pada lansia di Karangasem. Tabel 5.2 Hubungan Kualitas Tidur dengan Depresi pada Subyek Penelitian Depresi Variabel Ya Tidak PR 95%CI Nilai P Kualitas Tidur Buruk 69 (69,7) 30 (30,3) 4,5 2,2-8,9 0,001 Baik 7 (15,6) 38 (84,4) Berdasarkan hasil analisis pada tabel 5.2 dapat diketahui bahwa pada subyek dengan kualitas tidur yang buruk sebanyak 69,7% mengalami depresi, sedangkan pada subyek dengan kualitas tidur baik sebanyak 15,6% mengalami depresi. Hal ini berarti, kejadian depresi lebih berpeluang akan terjadi pada subyek dengan kualitas tidur buruk. Hasil analisis ini juga menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara kualitas tidur terhadap kejadian depresi pada subyek dengan PR sebesar 4,5 yang artinya subyek dengan kualitas tidur buruk 4,5 kali berpeluang mengalami depresi dibandingkan subyek dengan kualitas tidur baik. Berdasarkan hasil uji statistik hubungan tersebut bermakna dengan 95%CI: 2,2 8,9 dan nilai p <0,001. Hasil analisis bivariat hubungan faktor lain (umur, jenis kelamin, status pasangan, pendidikan, status pekerjaan dan staus tinggal) dengan kejadian depresi pada subyek penelitian ditunjukan pada tabel berikut.

51 41 Tabel 5.3 Hubungan Faktor Lain dengan Kejadian Depresi pada Subyek Penelitian Variabel Umur 75 < 75 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Status Pasangan Ada Tidak Status tinggal Sendiri Dg. keluarga Status Pekerjaan Tidak bekerja Bekerja Pendidikan Tidak sekolah Sekolah Ya 14 (58,3) 62 (51,7) 26 (41,3) 50 (61,7) 56 (49,6) 20 (64,5) 5 (62,5) 71 (52,2) 27 (62,8) 49 (48,5) Depresi Tidak 10 (41,7) 58 (48,3) 37 (58,7) 31 (38,3) 57 (50,4) 11 (35,5) 3 (37,5) 65 (47,8) 16 (37,2) 52 (51,5) 32 (48,5) 44 (56,4) a : Dianalisis dengan Chi squere b : Dianalisis dengan Fisher & exact test 34 (51,5) 34 (43,6) PR 95%CI Nilai P 1,1 0,8-1,7 0,550 a 0,7 0,5-0,9 0,015ª 0,8 0,6-1,1 0,139ª 1,2 0,7-2,1 0,722 b 1,3 1,0-1,8 0,116 a 0,9 0,6-1,2 0,343 a Berdasarkan hasil analisis pada tabel 5.3 dapat diketahui adanya variabel lain yang juga berhubungan dengan terjadinya depresi yaitu jenis kelamin dengan PR sebesar 0,7 yang artinya laki-laki mempunyai peluang lebih rendah untuk mengalami depresi dan hasil tersebut bermakna secara statistik dengan nilai p = 0,015. Selain itu terdapat variabel lain yang juga berpotensi sebagai perancu dengan nilai p<0,25 yaitu jenis kelamin, status pasangan dan pekerjaan. Sehingga ketiga variabel ini penting diperhitungkan pada analisis multivariat untuk mendapatkan hubungan murni kualitas tidur dengan kejadian depresi pada lansia.

52 42 Tabel berikut menunjukkan hasil analisis multivariat hubungan murni kualitas tidur dengan depresi setelah mengendalikan variable jenis kelamin, status pasangan dan pekerjaan. Analisis multivariat ini menggunakan uji Regresi Poisson sehingga didapat ukuran asosiasi berupa adjusted PR. Tabel 5.4 Hubungan Murni Kualitas Tidur dengan Depresi Setelah Mengendalikan Variabel Jenis kelamin, Status pasangan dan Pekerjaan Variabel Adjusted PR 95% CI Nilai P Kualitas Tidur 4,5 2,1-9,9 <0,001 Jenis kelamin 0,7 0,4-1,1 0,085 Status pasangan 0,9 0,5-1,6 0,799 Pekerjaan 1,1 0,7-1,9 0,485 Berdasarkan tabel 5.4 di atas dapat diketahui adanya hubungan murni (independent) kualitas tidur dengan kejadian depresi pada lansia setelah memperhitungkan variabel jenis kelamin, status pasangan dan pekerjaan dengan adjusted PR sebesar 4,5. Hal ini berarti peluang untuk mengalami depresi pada lansia dengan kualitas tidur buruk 4,5 kali dibandingkan lansia dengan kualitas tidur baik setelah memperhitungkan variabel jenis kelamin, status pasangan dan pekerjaan. Berdasarkan uji Regresi Poisson hubungan tersebut dinyatakan sangat bermakna (higly significant) dengan nilai p <0,001 dan 95%CI: 2,1 9,9.

53 43 Pada table dibawah ditunjukkan hasil analisis multivariat hubungan komponen kualitas tidur dengan depresi pada lansia. Tabel 5.5 Hubungan Komponen Kualitas Tidur dengan Depresi pada Lansia di Karangasem Komponen Kualitas Tidur Adjusted PR 95% CI Nilai P Latensi Tidur 1,3 1,051-1,586 <0,015 Efisiensi Tidur 1,2 1,002-1,507 0,048 Gangguan Tidur 1,3 0,950-1,820 0,099 Berdasarkan tabel 5.5 di atas dapat diketahui latensi tidur memperlihatkan hubungan yang signifikan dengan depresi pada subyek dibanding komponen kualitas tidur lainnya. Hasil adjusted PR yang didapat sebesar 1,3. dan berdasarkan uji Regresi Poisson hubungan tersebut dinyatakan bermakna dengan nilai p <0,015 dan 95%CI: 1,051-1,586.

54 BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Data Deskriptif Kualitas Tidur dan Depresi pada Lansia di Karangasem Subyek penelitian berjumlah 144 orang yang diambil dari 12 Puskesmas yang ada di Karangasem. Jumlah ini adalah 0,31% dari total lansia yang ada di Karangasem yang berjumlah orang. Hasil penelitian menunjukkan prevalensi kualitas tidur buruk di Karangasem sebanyak 68,7%. Angka ini sedikit lebih tinggi dari yang dilaporkan Kamel, dkk. (2006) yang mendapatkan prevalensi insomnia pada lanjut usia di Amerika Serikat dan negara lainnya bervariasi antara 30-60%. Sebuah penelitian yang pernah dilakukan di Australia tahun 2009 melaporkan prevalensi insomnia pada kelompok umur diatas 65 tahun sebanyak 47,6% (Deloittte Access Economics, 2011). Sedangkan menurut Sadock dan Sadock (2015) prevalensi gangguan tidur pada lansia kurang lebih sekitar 40-50% dari populasi lansia. Fitri (2009) melaporkan prevalensi gangguan tidur pada lansia di Indonesia cukup tinggi yaitu sekitar 67%. Prayitno (2002) dalam laporan penelitiannya menyebutkan lansia berusia 65 tahun yang tinggal di rumah, hampir setengahnya diperkirakan mengalami gangguan tidur sedangkan yang tinggal di tempat perawatan lansia dua pertiga. Penelitian Dewi dan Ardani (2013) di Panti Sosial Tresna Werda Wana Seraya Denpasar, menemukan prevalensi lansia yang mengalami insomnia sebesar 40%. Angka ini lebih kecil dari yang didapatkan peneliti. Perbedaan jumlah 44

55 45 sampel dan instrumen penelitian yang dipakai menyebabkan hasil ini yang didapatkan sedikit berbeda. Prevalensi kejadian depresi yang ditemukan dalam penelitian ini juga cukup tinggi sebanyak 52,8%. Angka ini jauh lebih tinggi dari pada yang dilaporkan di Canada, dimana lansia yang hidup dalam komunitas yang mengalami depresi sebanyak 5-10%, sedangkan yang hidup dalam lingkungan institusi 30-40% yang mengalami depresi (Fernandez,dkk.,2006). Wulandari (2011), membandingkan kejadian dan tingkat depresi pada lansia yang tinggal di Panti Wreda dengan kelompok komunitas di Semarang, menyimpulkan proporsi depresi pada lansia di komunitas 60% dibanding di Panti Wreda 38,5%. Sedangkan menurut Sumirta (2008), yang melakukan penelitian di Panti Wredha Wana Sraya Denpasar, menemukan sebanyak 72% lansia yang tinggal di panti tersebut menunjukkan tanda depresi. Penelitian mengenai tingkat depresi di Karangasem juga pernah dilakukan, Suardana (2011) di Puskesmas Karangasem 1, hasil penelitian melaporkan sebanyak 41,7% lansia menunjukkan tanda depresi. Angka ini hampir sama dengan yang didapat pada penelitian ini. Tingginya keluhan tidur dan depresi pada lansia di Karangasem tidak bisa dilepaskan dari berbagai faktor yang mempengaruhi seperti lingkungan, kebisaaan masyarakat, tingkat ekonomi, pekerjaan dan masalah sosial lainnya. Karangasem merupakan salah satu kabupaten dengan tingkat pendapatan yang kurang jika dibandingkan dengan kebupaten lain di Bali. Disamping itu aktivitas perekonomian

56 46 maupun aktivitas lainnya seperti kegiatan keagamaan dan adat, lebih banyak dilakukan pada malam hari sehingga keadaan ini akan mempengaruhi kualitas tidur dan depresi pada masyarakat. Tingginya prevalensi gangguan kualitas tidur dan depresi pada lansia yang ditemukan pada penelitian ini menunjukkan pentingnya diketahui hubungan antara kedua hal tersebut. 6.2 Hubungan Faktor Lain dengan Depresi pada Lansia di Karangasem Hasil analisis bivariat antara kualitas tidur dengan depresi pada lansia di Karangasem menunjukkan hasil yang sangat signifikan. Subyek dengan kualitas tidur buruk 4,5 kali berpeluang mengalami depresi dibandingkan subyek dengan kualitas tidur baik. Berdasarkan hasil uji statistik hubungan tersebut bermakna dengan 95%CI: 2,2 8,9 dan nilai p<0,001. Hasil analisis bivariat faktor lain seperti: umur, jenis kelamin, status tinggal, status pasangan, pekerjaan dan pendidikan dengan depresi, menunjukkan faktor jenis kelamin, status pasangan dan pekerjaan memiliki hubungan yang signifikan pula dengan depresi pada lansia. Hasil nilai p yang menunjukkan kemaknaan hubungan tersebut adalah nilai p: 0,015 untuk jenis kelamin, nilai p: 0,139 untuk status pasangan dan nilai p: 0,116 untuk pekerjaan. Hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan depresi menurut hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Kim dkk. (2009) yang melaporkan bahwa lansia wanita memiliki kecendrungan menderita depresi lebih besar yakni 20,9% dibanding pria 9,2%, dengan nilai p<0,001. Begitu juga dengan

57 47 penelitian Danesh dan Landeen (2007) yang mendapatkan kejadian depresi pada lansia wanita sebesar 25.3%, lebih banyak dari lansia pria dengan nilai p<0,001. Berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan Suardana (2011) mendapatkan depresi pada wanita sebesar 43,3% sedangkan pria sebesar 39,4%, dengan nilai p:0,74 yang menunjukkan hubungan jenis kelamin dengan depresi pada lansia tidak signifikan. Perbedaan ini kemungkinan disebabkan tempat dan instrument penelitian yang dipergunakan berbeda. Lansia wanita di Karangasem sama seperti wanita Bali pada umumnya. Menurut Kicik (2007), wanita Bali digambarkan sebagai sosok yang sangat komplek. Wanita Bali selain sebagai ibu rumah tangga, juga sebagai penopang perekonomian keluarga, bertanggung jawab terhadap kelangsungan kegiatan upacara keagamaan dan adat. Ketulusan pengabdian wanita Bali dalam semua sendi kehidupan sering memunculkan steriotipe wanita Bali sebagai pekerja keras, ulet, jarang mengeluh. Keadaan ini disamping merupakan sarana untuk mengekpresikan peran wanita dalam masyarakat, situasi ini dapat pula menyebabkan wanita Bali rentan menghadapi permasalahan yang dapat menyebabkan timbulnya gangguan depresi. Secara alamiah wanita juga mengalami perubahan anatomi, fisik, dan fisiologi. Wanita tidak bisa lepas dari pengaruh perubahan hormonal. Setelah mengalami menopause, wanita akan mengalami kehilangan rasa percaya diri dan gangguan interpersonal dan semakin diperparah dengan adanya masalah keluarga sehingga wanita rentan mengalami gangguan depresi (Jacoby, dkk., 2008).

58 48 Hubungan antara status pasangan dengan depresi pada subyek penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian Robert dkk. (2000) menyebutkan sebesar 25% lansia yang tidak memiliki pasangan cenderung menderita depresi sedangkan lansia yang memiliki pasangan sebanyak 12,5% yang menderita depresi. Begitu juga penelitian yang dilaporkan Suardana (2011) yang mendapatkan prevalensi lansia yang tidak memiliki pasangan 57,3% menderita depresi dibanding lansia yang memiliki pasangan dengan nilai p:0,883. Kecendrungan lansia yang tidak memiliki pasangan menderita depresi disebabkan tidak adanya tempat untuk berbagi cerita dan kecilnya dukungan yang dirasakan lansia dalam menjalani masa tua, apalagi usia produktif di Karangasem lebih banyak merantau ke kota sehingga semakin menambah kesepian yang dirasakan kaum lansia di Karangasem. Hubungan antara pekerjaan dengan depresi pada lansia pada penelitian ini sesuai dengan penelitian Pei, Xiaomei dan Hui, (2009), yang melaporkan bahwa pekerjaan yang sesuai dengan kemampuan fisik lansia merupakan salah satu upaya mencegah terjadinya depresi pada lansia. Penelitian Beljouw dkk. (2010) juga melaporkan adanya hubungan yang bermakna antara lansia tidak bekerja dengan depresi dengan nilai p<0,00. Begitu juga penelitian yang dilakukan Suardana (2011), yang melaporkan bahwa 63,2% lansia yang tidak bekerja cenderung menderita depresi dan terdapat hubungan yang signifikan antara pekerjaan dengan depresi pada lansia dengan nilai p:0,164.

59 49 Bekerja adalah bentuk perilaku aktif yang merupakan salah satu cara untuk mencegah depresi. Dari data statistik, sebagian besar lansia di Karangasem bekerja sebagai petani dan peternak. Bagi lansia di Karangasem juga lansia lainnya, bertani atau berternak merupakan salah satu cara mengurangi kejenuhan dalam menjalani rutinitas masa lansia. Aktifitas bekerja yang sesuai dengan kondisi fisik, selain dapat menambah penghasilan juga merupakan sarana rekreasi yang dapat mengurangi keluhan depresi pada lansia. 6.3 Hubungan Kualitas Tidur dengan Depresi pada Lansia di Karangasem Hubungan kualitas tidur dengan depresi pada subyek diperoleh setelah faktor kualitas tidur, jenis kelamin, status pasangan dan pekerjaan dianalisis secara multivariat menggunakan regresi poison. Hasil yang diperoleh menyatakan bahwa kualitas tidur sangat signifikan sekali berhubungan dengan depresi pada lansia di Karangasem dibandingkan faktor jenis kelamin, status pasangan dan pekerjaan. Hasil Uji statistik menunjukkan adjusted PR sebesar 4,5 dan nilai p <0,001 dan 95%CI:2,1 9,9 yang berarti pada lansia dengan kualitas tidur buruk kemungkinan 4,5 kali mengalami depresi dibandingkan yang memiliki kualitas tidur baik dimana hubungan antar kedua variabel ini sangat bermakna. Pada analisis multivariat antara komponen kualitas tidur yang meliputi latensi (kesulitan memulai tidur), durasi tidur, kualitas tidur, efisiensi kebisaaan tidur, gangguan tidur, penggunaan obat tidur, dan gangguan fungsi tubuh di siang hari, didapat hubungan yang sangat signifikan antara latensi tidur dengan depresi pada lansia.

60 50 Hasil uji statistik mendapatkan adjusted PR :1,3. yang artinya setiap meningkatnya presentasi dari latensi tidur pada lansia, kemungkinan 1,3 kali akan mengalami depresi. Berdasarkan uji Regresi Poisson hubungan tersebut dinyatakan bermakna dengan nilai p <0,015 dan 95%CI: 1,051-1,586. Penelitian yang mencari hubungan antara kualitas tidur dengan depresi pada lansia secara khusus belum banyak dilakukan. Penelitian yang mirip dilaporkan oleh Chang dkk. (2011) yang melaporkan hasil penelitian di Korea Menggunakan kuesioner PSQI dan GDS versi Korea, hasil penelitian menunjukkan kualitas tidur yang buruk berkaitan dengan tingkat depresi yang lebih tinggi pada lansia diatas 60 tahun setelah mengedalikan faktor usia, jenis kelamin, pendidikan, merokok dan minum alkohol. Orhan dkk. (2012) melakukan penelitian dengan jumlah sampel 73 orang lansia yang tinggal di panti jompo di Turki. Menggunakan kuesioner PSQI untuk menilai kualitas tidur dan GDS untuk menilai depresi, hasil penelitian menunjukkan prevalensi kedua gangguan ini cukup tinggi dan terdapat hubungan yang signifikan antara kualitas tidur yang buruk dengan kejadian depresi pada lansia. Penelitian lain juga dilakukan oleh Turkmen dkk. (2012) yang meneliti hubungan kualitas tidur dengan Depresi pada pasien lansia yang sedang menjalani terapi hemodialysis. Penelitian ini juga mendapatkan hasil yang signifikan mengenai hubungan kualitas tidur yang buruk dengan depresi pada lansia Hubungan kualitas tidur dengan depresi juga dilaporkan pada beberapa laporan kasus dimana gejala depresi membaik ketika diberikan terapi pada gangguan tidurnya.

61 51 Michael Perlis, direktur University of Rochester, melaporkan bahwa terapi yang difokuskan untuk mengobati insomnia dapat meningkatkan hasil pengobatan depresi (Melville, 2005). Laporan yang sama juga disampaikan oleh Luca dkk. (2013) menyampaikan laporan kasus seorang wanita Kaukasia 65 tahun menderita insomnia dengan depresi yang berhasil diobati dengan manipulasi siklus tidur-bangun. Penelitian mengenai hubungan antara kualitas tidur dengan depresi pada lansia sebelumnya juga pernah dilakukan di Indonesia. Disain penelitian pada umumnya meletakan depresi sebagai variabel bebas sedangkan gangguan tidur sebagai variabel terikat, terbalik dengan disain penelitian ini. Raharja (2013) meneliti hubungan antara tingkat depresi dengan kejadian insomnia pada lansia di Karang Werdha Semeru Jaya Jember. Hasil penelitian menunjukkan dari 35 responden yang diobservasi menggunakan GDS-S dan Insomnia Rating Scale yang dikembangkan oleh KSBPJ, melaporkan sebanyak 86,7% lansia yang mengalami depresi mengalami insomnia sedangkan sisanya tidak. Hasil uji statistik OR: 9,750, p:0,044, disimpulkan ada hubungan antara depresi pada lansia dengan kejadian insomnia. Andriyani (2008) melakukan penelitian di Panti Wredha Budhi Dharma, Yogyakarta. Penelitian non eksperimen dengan metode deskriptif, crossectional. Dari 35 responden yang diobservasi diperoleh data 25 orang lansia dengan depresi sedangberat, semuanya mengalami insomnia. Sebanyak 5 orang lansia dengan depresi ringan, 1 orang mengalami insomnia. Sedangkan 5 orang lansia yang tidak depresi, tidak ada

62 52 yang mengalami insomnia. Hasil penelitian ini juga menunjukkan kualitas tidur signifikan berhubungan dengan depresi pada lansia. Hubungan kualitas tidur dan depresi pada lansia di Karangasem tidak bisa dilepaskan dari sikap lansia yang enggan mengakui masalah psikologis (depresi) yang mereka hadapi karena masalah psikologis adalah masalah pribadi yang tidak boleh diketahui orang lain, tapi mereka tidak segan mengatakan kalau memiliki keluhan tidur. Masyarakat dari budaya timur dan negara-negara berkembang lebih sering mengungkapkan keluhan somatik dan menyangkal memiliki masalah psikologis, keadaan ini berbeda dengan masyarakat dari budaya barat. Hal ini disebabkan karena mereka tidak bersedia menceritakan masalah kejiwaan atau gangguan emosi yang mereka alami (Gonzales, dkk., 2010). Hubungan yang signifikan ini juga disebabkan karena kualitas tidur yang buruk selain sebagai stressor timbulnya depresi, secara neuroanatomi dan mekanisme neurofisiologi memiliki struktur yang sama, meliputi hipotalamus, serotonin dan melatonin sehingga kasus gangguan tidur sering komorbid dengan gangguan depresi (Alberti, 2006). Gangguan tidur dapat terjadi karena seseorang menderita depresi sedangkan depresi dapat timbul karena pola tidur seseorang yang tidak sehat. Gangguan tidur tidak hanya merupakan bagian dari gejala depresi tetapi, dapat pula menjadi faktor risiko untuk memulai episode depresi (Manber, dkk., 2009). Implikasi dari hasil penelitian yang menunjukkan hubungan yang sangat signifikan sekali antara kualitas tidur dengan depresi pada lansia di Karangasem,

63 53 terutama masalah latensi tidur, keadaan ini menuntut peran aktif tenaga kesehatan khususnya petugas di Puskesmas agar dapat memberikan informasi yang tepat mengenai pola tidur yang baik (sleep hygiene) dengan harapan perbaikan kualitas tidur terutama masalah latensi tidur dapat mengurangi dan mencegah timbulnya kejadian depresi pada lansia. 6.4 Limitasi dan Kekuatan Penelitian Limitasi Penelitian ini memiliki beberapa limitasi antara lain: disain penelitian dilakukan secara cross sectional sehingga hasilnya kurang dapat menjelaskan temporal relationship antara variable kualitas tidur dengan depresi pada lansia. Kedua variabel diukur pada waktu yang bersamaan sehingga kita tidak bisa menentukan variabel mana yang terjadi terlebih dahulu sehingga disarankan untuk penelitian selanjutnya menggunakan disain penelitian kohort. Subyek penelitian yang dipakai pada penelitian ini hanya memakai subyek pada populasi tertentu dan dilakukan ditempat tertentu pula sehingga hasil penelitian ini belum tentu menggambarkan kondisi yang sama pada populasi dan tempat yang berbeda Kekuatan Penelitian Kekuatan penelitian ini adalah seting penelitian berbasis populasi atau berdasarkan seting routine di populasi dalam hal ini posyandu lansia sehingga hasil yang dicapai lebih aplikatif dan generalisasinya lebih baik.

64 54 Penelitian yang mencari hubungan antara kualitas tidur dan faktor-faktor lain dengan depresi pada lansia belum banyak dilakukan sehingga hasil penelitian ini dapat dijadikan data awal untuk penelitian yang lebih besar dimasa datang. Selain itu instrumen penilaian kualitas tidur dan penilaian depresi pada lansia yang digunakan pada penelitian adalah kuesioner yang sering digunakan pada penelitian di Indonesia maupun di luar negeri dan sudah dilakukan uji reabilitas dan validitas dengan hasil yang cukup baik.

65 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan di atas dapat dibuat simpulan sebagai berikut: Proporsi gangguan tidur dan depresi pada lansia di Karangasem cukup tinggi, dan terdapat hubungan yang sangat signifikan antara kualitas tidur dengan depresi pada lansia di Karangasem, sedangkan hubungan antara faktor-faktor lain seperti umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status pasangan, dan status tinggal denagn depresi pada lansia tidak bermakna. 7.2 Saran Melakukan penelitian lanjutan dengan metode yang berbeda pada lokasi yang berbeda pula di posyandu lansia lainya di seluruh kabupaten/kotamadya di wilayah Propinsi Bali untuk mendapatkan data yang lebih banyak menganai proporsi gangguan tidur dan depresi pada lansia sehingga dapat menjelaskan hubungan antara kualitas tidur dengan depresi pada lansia. Memperbanyak kegiatan penyuluhan yang dilakukan terhadap masyarakat mengenai betapa pentingnya sleep hygiene dalam menjaga kualitas hidup lansia dengan memberikan informasi mengenai aktivitas dan perilaku yang dapat memperbaiki kualitas tidur dengan menghindari berbagai faktor yang memicu gangguan tidur untuk mencegah timbulnya depresi. Misalnya dengan cara: gunakan tempat tidur hanya untuk tidur, tidur dan bangun secara teratur pada jam yang sama tiap hari, tidur dengan waktu yang cukup, kurangi atau hentikan kebiasaan 55

66 56 penggunaan alkohol, nikotin atau kafein, berolahraga setiap hari tapi jangan sebelum tidur atau larut malam, makan dengan teratur, hindari gangguan fisik (suara berisik, cahaya terang, panas dan dingin) dan hindari terlalu sering tidur siang, apabila biasa tidur siang lakukan pada waktu yang sama tiap hari (sebaiknya sesudah makan siang dan jangan melebihi 45 menit). Kuesioner PSQI dan GDS-S dapat dipakai oleh tenaga kesehatan untuk melakukan semacam uji tapis tentang gangguan tidur dan depresi pada lansia.

67 57 DAFTAR PUSTAKA Agustin, D Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Tidur pada Pekerja Shift di PT. Krakatau Tirta Industri Cilegon (Skripsi). Jakarta: Universitas Indonesia. Alberti A Headache and Sleep. Sleep Medicine Review; 10(6): American Psychiatry Association, Diagnostic and Statistikal Manual of Mental Disorder (DSM-5 ): p Amir, N Depresi: Aspek neurobiologi diagnosis dan tatalaksana. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Amir, N Aspek Neurobiologi Gangguan Depresi Mayor. (kuliah). RSUP Sanglah Denpasar, tanggal 20 Januari 2015 Andriyani, M Hubungan Antara Tingkat Depresi Dengan Kejadian Insomnia Pada Lansia di Panti Wredha Budhi Dharma Yogyakarta. Diunduh dari Diakses tanggal 29 Juli Beljouw, IMV., Verhaak, PF., Cuijpers, P., Marwijk, HW., Penninx, BH The course of untreated anxiety and depression and determinate of poor one year outcome: a one year cohort study. BMC Psychiatry;10(86) Blazer, D.G. 2005, Origins of depression in later life. psychological medicine, Cambridge University press, pp Böhm, S Sleep and Chronotype in Adolescents (Dissertation). Munich: Universität zu Mϋnchen. Buysse, D., Reynold, C., Monk, T., Berman, S., Kupfer, D The Pittsburgh Sleep Quality Index: A New Instrument for Psychiatric Practice and Research. Psychiatry Res; 28(2): Chang, KJ., Son, SJ., Lee, Y., Back, JH., Lee, KS., Lee, SJ., Chung, YK., Lim, KY., Noh, JS., Kim, HC., Koh, SH., Roh, HW., Park, MA., Kim, JJ., Hong, CH Perceived sleep quality is associated with depression in a Korean elderly population. Diunduh dari: med/ Diakses tanggal 28 Oktober 2015.

68 58 Chokroverty, S Overview of Sleep and Sleep Disorder. Indian J Med Res; 131: Cohen-Zion, M. & Ancoli-Israel, S Sleep Disorder in Hazzard s Geriatric Medicine and Gerontology ed sixth, US: The McGrraw-Hill Companies. pp Cueller, G. & Ratcliffe, J A Comparison Of Glycemic Control, Sleep, Fatique, and Depression, in Type 2 Diabetes with and without Restless Leg Syndrome. J clin sleep med;4(1):50-6 Cunha, da B., Zanetti, L., Hass, J Sleep Quality in Type 2 Diabetics. Rev Latino-am Enfermagem; 16(5): Curcio, G. & Ferrera, Sleep Loss, Learning Capacity and Academic Performance. Sleep Med Rev;10(5): Dahlan, MS Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika. Danesh, NA. & Landeen, J Relation between depression and sosiodemo graphic factor. International Journal of mental Health I:4pl-9 com/conten. Davison, G. C., Neale, J. M. & Kring, A. M., Psikologi Abnormal. Jakarta: PT Raja Grafindo Persada. Deloitte Access Econimics Re-awakening Australia: The Economic Cost of Sleep Disorders in Australia. Diunduh dari foundation. org.au/pdfs/news/reawakening%20australia.pdf. Diakses tanggal 25 Oktober Dewi, PA. & Ardani, IGA Angka Kejadian serta Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Gangguan Tidur (Insomnia) Pada Lansia di Panti Sosial Tresna Werda Wana Seraya. Denpasar: Fakultas Kedokteran Udayana. Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, Laporan bulanan lansia Duckworth, Depression and chronic illness; fact sheet. National Alliance on Mental Ilness. Diunduh dari Diakses tanggal 29 Juli Feinsilver, SH Sleep in the elderly. What is normal?. Clin Geriatr Med.; 19:

69 59 Fernandez, C., Garcia, JC., Gonzales MP., Borondo, JB Depression In The Elderly Living In a Rural Area and Other Related Factor, Actas Esp Psiquiatr, vol.34, no.6, pp Fitri, MY Gangguan Tidur Pada Lansia. diunduh dari : http // stikeskabmalang. wordpress.com. Diakses tanggal 25 Oktober Germain, A., Nofzinger, EA., Kupfer, DJ., Buysse, DJ Neurobiology of Non-REM Sleep in Depression: Further Evidence for Hypofrontality and Thalamic Dysregulation. Am J Psychiatry: 161: Gonzales HM, Vega WA, Williams DR, Tarraf W, West BT. Neighbors HW Arch Gen Psychiatry; 67 (1) pp Gottlieb, DJ. Punjabi, NM. Newman, AB Association of sleep time with diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Arch Intern Med; 165: Indriati., Supriyadi., Sustyani Hubungan Antara Depresi Dengan Kejadian Insomnia Pada Lansia di Panti Wreda Harapan Ibu Semarang. (Jurnal Penelitian) Semarang: STIKES Telogorejo. Jacoby R., Oppenheimer C., & Tom D Oxford textbook of old age psychiatry. New York. Oxford University Press Kamel NS, Gammack JK Insomnia in the Elderly: Cause, Approach, and Treatment. The American Journal of Medicine.;119: Kamel, NS. & Gammack, JK Insomnia in the Elderly: Cause, Approach, and Treatment. The American Journal of Medicine; 119: Kicik Perempuan Bali Sebuah Pengabdian. Balibuddy. Diunduh dari: bali4u.wordpress.com. Diakses tanggal 28 Oktober Kurlowicz, L. & Greenberg, S The Geriatric Depression Scale, New York: University College of Nursing. Htp//consultgerin.org/uploads. Luca, A., Luca, M., Calandra, C Sleep disorders and depression: brief review of the literature, case report, and nonpharmacologic interventions for depression. (Press journal:clinical Interventions in Aging). diunduh dari dovepress. com/clinical-interventions-in-aging-journal. Diakses tanggal 11 Agustus Lumbantobing, SM Gangguan Tidur. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

70 60 Mahdi, A., Fatima, G., Kumar DS., Verma, N Abnormality of Circadian Rhythm of Serum Melatonin and Other Biochemical Parameters in Fibromyalia Syndrome. Indian Journal of Biochemistry & Biophysics; 48:82-7. Manber, R. & Chambers, AS Insomnia and depresision: a Multifaceted interplay. Curr Psychiatry Rep. 11(6): Marcel, Gaharu, M., Lumempouw, SF Gangguan tidur pada usia lanjut. Diunduh dari URL: Diakses tanggal 29 Juli Martono, H. 2009, Psikogeriatri dalam Buku Ajar Boedhi-Darmojo Geriatri Ilmu Kesehatan Usia Lanjut, Jakarta: Balai penerbit FKUI, pp Meier-Ewert, HK., Ridker, PM., Rifai, N., dkk Effect of sleep loss on C- reactive protein, an inflammatory marker of cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol; 43: Melville, K., Relationship Between Insomnia And Depression Revealed. Diunduh dari: www. Science gogo.com. Diakses tanggal 19 Juli Moldofsky, H Sleep and Pain. Sleep Medicine Reviews; 5 (5) : Montgomery, P Treatments for sleep problems in elderly people. Br Med J.; 325:1049. Ogawa, Y., Kanbayashi, T., Saito, Y Total sleep deprivation elevates blood pressure through arterial baroreflex resetting: a study with microneuro graphic technique. Sleep; 26: Orhan. FO., Tuncel, D., Taş, F., Demirci, N., Ozer, A., Karaaslan, MF Relationship between sleep quality and depression among elderly nursing home residents in Turkey Diunduh dari: med/ Diakses tanggal Oktober Peres, M Melatonin, The Pineal Gland and Their Implications for Headache Disorders. Cephalalgia;25: Perlis, ML., Smith, LJ., Lyness, JM., Matteson, SR., Pigeon, WR., Jungquist, CR., Tu, X Insomnia as a risk factor for onset of depression in the elderly. Behav Sleep Med;4: Pie, Xiaomei, Chen P., & Hu Y The practice of ild age support during a period of social ransition the caseof rural China. SPA Workingpaper diunduh dari: http// protectionasia.org. Diakses tanggal 25 Oktober 2015.

71 61 Pigeon, WR., Hegel, M., Unutzer, J., Fan, MY., Sateia, MJ., Lyness, JM Is insomnia a perpetuating factor for late-life depression in the IMPACT cohort?. Sleep ; 31(4): Prayitno, A Gangguan pola tidur pada kelompok usia lanjut dan - penatalaksanaannya. Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran. Jakarta: Universitas Trisakti. Printz, PN. & Vittelo, MV Sleep disorders. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry. Sadock BJ, Sadock VA, 9th ed, US: Lippincott Williams & Wilkins. A Wolters Kluwer Co. pp Raharja, EA Hubungan antara tingkat depresi dengan kejadian insomnia pada lanjut usia di karang Werdha Semeru Jaya Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember. Surabaya: Ptudi Ilmu Keperawatan Universitas Jember. Robert RE., dkk Are the obese at greater risk for depression? American Journal of Epidemiology. Vol 152 No 2 p Sadock, BJ. & Sadock,VA., Kaplan & Sadock s Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 9th ed, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. P Salgado-Delgado, R., Osorio, TA., Saderi, N., Escobar, C Disruption of Circadian Rhythms: A Crucial Factor in the Etiology of Depression. (review artikel). Hindawi Publishing Corporation Depression Research and Treatment Volume 2011, Article ID , 9 pages doi: / 2011/ Salim, O., Sudharma, NI., Kusumaratna, RK., Hidayat, A Validitas dan Reliabilitas World Health Organization Quality of Life-BREF Untuk Mengukur Kualitas Hidup Lanjut Usia, Universa Medicina, 26(1), pp Shelkey, M. & Wallace, M Katz Index of Independence in Activities of Daily Living. Diunduh dari uploads/file/trythis/try this 2. pdf. Diakses tanggal 29 Juli Siregar & Hanun, M Mengenal sebab-sebab, Akibat-Akibat, dan Cara Terapi Insomnia. Yogyakarta: Flash Books. EGC. Stanley, M. & Beare, P Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Jakarta : Suardana Hubungan Faktor Sosiodemograpi, Dukungan Sosial dan Status Kesehatan Dengan Kejadian Depresi pada Agregat Lanjut Usia di Kecamatan Karangasem, Kabupaten Karangasem, Bali (tesis). Jakarta: Universitas Indonesia.

72 62 Sumirta Hubungan Antara Aktivitas Fisik Dengan Depresi Pada Lansia Di Panti Pelayanan Lanjut Usia Wana Seraya Denpasar Tahun 2008, Jurnal Ilmiah Keperawatan, vol.7, no.1, pp Surilena Gangguan Tidur Pada Lansia dan Penanganannya. Yayasan Kesehatan Jiwa Dharmawangsa. XXXVII (1) Sutikno E Hubungan antara Fungsi Keluarga dan Kualitas Hidup Lansia. Diunduh dari Diakses tanggal 29 Juli Suzanne, M. & Steven, G Normal Sleep, Sleep Physiology, and Sleep Deprivation. Diunduh dari: Diakses tanggal 11 Agustus Tarbiyati, A. K., Suewadi., Sumarni Hubungan Antara Insomnia Dan Depresi Pada Lanjut Usia di Kecamatan Mergangsan Yogyakarta. (Jurnal Penelitian) Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Turkmen, K,. Erdur, FM., Guney, I., Gaipov, A., Turgut, F., Altintepe, L., Saglam, M., Tonbul, HZ., Abdel-Rahman, EM Sleep quality, depression, and quality of life in elderly hemodialysis patients. Diunduh dari: ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/ Diakses tanggal 28 Oktober University of Texas Health Science Center, Instruction for Geriatric Depression Scale (GDS-S): Scoring The Short Form. (online) diunduh dari http ://geriatric.uthscsa.edu/tools/gds%20short%20form.pdf. Diakses tanggal 28 Oktober Van Cauter, E., Holmback, U., Knutson, K., Leproult, R., Miller, A., Nedeltcheva, A., Pannain, s., Penev, P., Tasali, E., Spiegel, K Impact of Sleep and Sleep Loss on Neuroendocrine and Metabolic Function. Horm Res; 67 [Suppl 1] 2-9. Wulandari, AFS Kejadian dan Tingkat Depresi pada Lanjut Asia. (artikel penelitian) Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

73 63 LAMPIRAN 1 LEMBAR PENGUMPULAN DATA HUBUNGAN KUALITAS TIDUR DENGAN DEPRESI PADA LANSIA DI KARANGASEM 1. Nomor urut 2. Tanggal Pemeriksaan 3. Pemeriksa 4. Nama 5. Umur / Tanggal lahir 6. Jenis kelamin (1) Laki-laki (2) Perempuan 7. Pekerjaan 8. Suku 9. Agama 10. Alamat 11. Status Perkawinan 12. Tinggal dengan... (1) Sendiri (2) Anak kandung (3) Keluarga / Orang lain 13. Riwayat sakit kronis (1) Ya, sebutkan :. (2) Tidak 14. Riwayat mengkonsumsi obat dari psikiater (1) Ya (2) Tidak 15. Pemeriksaan fisik - Tekanan darah (1) Normal (2) Hipertensi / hipotensi - Nadi (1) < 60 kali/menit (2) kali/menit

74 64 (3) > 100 kali/menit - Respirasi (1) <12 kali/menit (2) kali/menit (3) > 20 kali/menit - Temperatur (1) Normal (2) Di atas normal

75 65 LAMPIRAN 2 PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) Petunjuk : Petanyaan berikut berhubungan dengan kebisaaan tidur Anda selama satu bulan/ satu minggu terakhir. Jawaban anda harus menunjukkan jawaban yang paling akurat untuk menggambarkan sebagian besar malam dan hari selama seminggu/sebulan yang lalu. untuk pertanyaan nomor 1-4, jawablah dengan angka, sedangkan jawaban untuk pertanyaan nomor 5-9 cukup dengan memberi tanda ( ) pada salah satu kolom. 1. Jam berapa bisaanya anda mulai tidur malam? 2. Berapa lama anda bisaanya baru bisa tertidur saat tidur malam? 3. Jam berapa anda bisaanya bangun pagi? 4. Berapa lama anda tidur di malam hari?