KECAMATAN SENDURO Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO 67361

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO KEPUTUSAN CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG NOMOR 503 / /427.95/IMB/2017 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian Izin Mendirikan Bangunan. 3. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 05 Tahun 2016 tentan Retribusi Izin Mendirikan Bangunan. 4. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 15 Tahun 2016 tentang Organisasi Perangkat Daerah. 5. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor /325/427.12/2016 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat. MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU Memeberikan Izin Mendirikan Bangunan Kepada KESATU Nama Alamat Lengkap Nomor Telepon Untuk Mendirikan Bangunan sbb 1. Fungsi Bangunan 2. Tahun Pendirian 3. Lokasi Bangunan 4. Konstruksi Bangunan 5. Luas Bangunan Induk Bangunan pendukung 6. Status Tanah / Atas Nama Nomor / Tanggal 7. Batas Bangunan - Utara - Timur - Selatan - Barat HOTIMAH Dusun Maduran RT.001/RW.006 Desa Sarikemuning Kecamatan Senduro - Toko Sembako 2015 Dusun Maduran RT. 001 / RW. 006 Desa Sarikemuning Pondasi Batu Kali, Dinding Batu Bata,Kuda-Kuda Kayu, Atap Genteng, Langit-Langit Plafon, Lantai Keramik 80 M² Lanatai Jemur, Halaman Beraspal/Paving Stone, (6.00M²) SERTIPIKAT HAK MILIK / KHOTIMAH 306/ Rumah Milik KHOTIMAH Rumah Milik P. TARIP Jalan Raya Lumajang - Senduro Musholla KEDUA Retribusi KETIGA Masa Berlakunya Izin Selama Tidak Ada Perubahan KEMPAT Pemegang Izin harus memenuhi ketentuan sbb 1. Letak, bentuk dan ukuran bangunan harus sesuai dengan gambar ikhtisar bangunan yang telah mendapatkan izin/terlampir dan dalam pelaksanaannya harus mengikuti ketentuan yang berlaku. 2. Bangunan tersebut diatas dalam waktu 6 (enam) bulan harus sudah mulai dikerjakan. 3. Izin dapat dibatalkan / dicabut apabila a. Dalam waktu 6 (enam) bulan sejak dikeluarkannya izin belum dimulai pembangunan b. Dalam waktu 1 (satu) tahun berturut-turut pelaksanaan pembangunan tidak dilanjutkan. c. Pemegang izin tidak mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. 4. Pembatalan / pencabutan izin tanpa diganti kerugian dan selanjutnya bangunan tersebut diperintahkan untuk dibongkar oleh yang berwenang atas biaya pemegang izin KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Senduro Pada tanggal 12 Mei 2017 CAMAT SENDURO Tembusan Yth 1. Sdr. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Lumajang 2. Sdr. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kab. Lumajang Drs. R A S M I N Pembina Tingkat I NIP

2 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK) No. Dokumen Revisi Tgl. Terbit Halaman 1 dari 3 Kepada Yth. Kepala Camat Senduro Kabupaten Lumajang di LUMAJANG DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/ PENANGGUNG JAWAB Diisi/diketik dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Mikro dan Kecil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Kecil dan Menengah. 1. Permohonan SIUMK Baru I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab *) 1. Nama HOTIMAH 2. Alamat Dusun Maduran.RT. 001 RW Kelurahan / Desa *) Sarikemuning 4. Kecamatan Senduro 5. Kabupaten /Kota/Kodya *) Lumajang 6. Propinsi Jawa Timur 7. Tempat/tanggal lahir Lumajang, No. Telp Nomor KTP II. Identitas Tempat Usaha 1. Nama BAROKAH 2. Alamat Tempat Usaha Dusun Maduran RT. 001 / RW Kelurahan / Desa *) Sarikemuning 4. Kecamatan Senduro 5. Kabupaten /Kota/Kodya *) Lumajang 6. Propinsi Jawa Timur 7. Nomor Telp. / Fax - 8. Kode Pos

3 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK) No. Dokumen Revisi Tgl. Terbit Halaman 2 dari 3 III. Modal Tempat Usaha 1. Kegiatan Usaha TOKO SEMBAKO 2. Modal Usaha ( Tidak Termasuk Tanah dan Rp ,- Bangunan Tempat Usaha ) 3. Sarana Usaha Yang.. Digunakan 4. NPWP Demikian Surat Permohonan SIUMK ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUMK yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Senduro, 12 Mei 2017 Pemohon Materai 6000 ( HOTIMAH ) Tanda tangan dan nama terang Keterangan *) beri tanda salah satu **) coret yang tidak perlu Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan 1. Surat Pengantar dari RT dan RW terkait lokasi usaha 1 lembar 2. Fotokopi KTP Pemilik Usaha 1 lembar 3. Fotokopi KK 1 lembar 4. Fotokopi NPWP 1 lembar 5. Fotokopi Bukti Kepemilikan Tanah atau Surat Pernyataan Sewa 1 lembar 6. Fotokopi IMB 1 lembar 7. Pas Foto 4 x 6 berwarna terbaru 2 lembar 8. Stopmap 1 buah 9. Materai 2 buah

4 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK) No. Dokumen Revisi Tgl. Terbit Halaman 3 dari 3 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini Nama HOTIMAH Jabatan - Tempat Usaha Dusun Maduran RT. 001/ RW. 006 Desa Sarikemuning Alamat Tempat Usaha Dusun Maduran RT. 001/ RW. 006 RT. 001 RW. 006 Kelurahan / Desa *) Sarikemuning Kecamatan Senduro Kabupaten /Kota/Kodya *) Lumajang Propinsi Jawa Timur Dengan ini menyatakan bahwa tempat usaha beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya dan kami sanggup untuk 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan Usaha 3. Bertanggung jawab apabila terdapat kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan usaha dan/atau kegiatan tersebut. 4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatan oleh pejabat berwenang 5. Menjaga suasana kondusif di lingkungan sekitar lokasi tempat usaha 6. Apabila kami lalai untuk melaksnakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan, sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUMK tempat usaha yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut. Senduro, 12 Mei 2017 Pemohon Materai 6000 ( HOTIMAH ) Tanda tangan dan nama terang

5 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL NOMOR 503 / /427.95/SUIMK/ /2017 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 3. Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 Tentang perizinan Untuk Usaha Mikro dan Kecil 4. Perauran Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil. 5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor xxx Tahun 2016 Tentang Prosedur Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan Di Kabupaten Lumajang. 6. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor /Xxx/427.12/2016 Tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat. Bersama ini menyatakan dan member izin kepada NAMA HOTIMAH NOMOR KTP NAMA USAHA BAROKAH ALAMAT Dusun Maduran RT.001/RW. 006 Desa Sarikemuning NOMOR TELEPON Untuk mendirikan usaha mikro dan kecil yang mencakup perijinan dasar yang berupa menempati lokasi/domisili, melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas NAMA TEMPAT USAHA BAROKAH BENTUK USAHA JUALAN SEMBAKO NPWP KEGIATAN USAHA TOKO SEMBAKO SARANA USAHA YANG DIGUNAKAN ALAMAT USAHA Dusun Maduran RT.001/RW. 006 Desa Sarikemuning JUMLAH MODAL USAHA Rp ,- NOMOR PENDAFTARAN Catatan Non Retribusi Ditetapkan di Senduro Pada tanggal 12 Mei 2017 CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG PAS PHOTO BERWARNA 4 x 6 Drs. R A S M I N Pembina Tingkat I NIP

6 LAMPIRAN SIUMK NOMOR TANGGAL HAK KEWAJIBAN DAN LARANAGAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO DAN KECIL (PUMK) Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil Pasal 13 PUMK mempunyai hak antara lain a. Melakukan kegiatan usaha; b. Mendapatkan informasi dan sosialisasi atau pemberitahuan terkait dengan kegiatan usaha; c. Mendapatkan pembinaan dan kemudahan dalam pemberdayaan dari pemerintah, pemerintah daerah dan / atau lembaga lainnya; dan d. Mendapatkan kemudahan dalam akses pembiayaan ke lembaga keuangan, bank dan non-bank. Pasal 14 PUMK mempunyai kewajiban antara lain a. Mematuhi ketentuan perundang-undangan; dan b. Mematuhi kegiatan usaha sesuai IUMK; Pasal 15 PUMK dilarang melakukan hal-hal sebagai berikut a. Memperdagangkan barang dan / atau jasa ilegal; dan b. PUMK yang kegiatan usahanya bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;

7 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK) No. Dokumen Revisi Tgl. Terbit Halaman 1 dari 3 Kepada Yth. Kepala Camat Senduro Kabupaten Lumajang di LUMAJANG DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/ PENANGGUNG JAWAB Diisi/diketik dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Mikro dan Kecil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Kecil dan Menengah. 1. Permohonan SIUMK Baru IV. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab *) 1. Nama RIASIH 2. Alamat Dusun Krajan.RT. 003 RW Kelurahan / Desa *) Sarikemuning 4. Kecamatan Senduro 5. Kabupaten/Kota/Kodya *) Lumajang 6. Propinsi Jawa Timur 7. Tempat/tanggal lahir Lumajang, No. Telp Nomor KTP V. Identitas Tempat Usaha 1. Nama.. 2. Alamat Tempat Usaha.. 3. Kelurahan / Desa *).. 4. Kecamatan.. 5. Kabupaten /Kota/Kodya *) Lumajang 6. Propinsi Jawa Timur 7. Nomor Telp. / Fax - 8. Kode Pos

8 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK) No. Dokumen Revisi Tgl. Terbit Halaman 2 dari 3 VI. Modal Tempat Usaha 1. Kegiatan Usaha USAHA PERDAGANGAN POLOWIJO 2. Modal Usaha ( Tidak Termasuk Tanah dan Rp... Bangunan Tempat Usaha ) 3. Sarana Usaha Yang.. Digunakan 4. NPWP.. Demikian Surat Permohonan SIUMK ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUMK yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Senduro, 3 Januari 2018 Pemohon Materai 6000 ( RIASIH ) Tanda tangan dan nama terang Keterangan *) beri tanda salah satu **) coret yang tidak perlu Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan 1. Surat Pengantar dari RT dan RW terkait lokasi usaha 1 lembar 2. Fotokopi KTP Pemilik Usaha 1 lembar 3. Fotokopi KK 1 lembar 4. Fotokopi NPWP 1 lembar 5. Fotokopi Bukti Kepemilikan Tanah atau Surat Pernyataan Sewa 1 lembar 6. Fotokopi IMB 1 lembar 7. Pas Foto 4 x 6 berwarna terbaru 2 lembar 8. Stopmap 1 buah 9. Materai 2 buah

9 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK) No. Dokumen Revisi Tgl. Terbit Halaman 3 dari 3 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini Nama RIASIH Jabatan - Tempat Usaha.. Alamat Tempat Usaha.. Kelurahan / Desa *) Kecamatan... Kabupaten /Kota/Kodya *) Lumajang Propinsi Jawa Timur Dengan ini menyatakan bahwa tempat usaha beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya dan kami sanggup untuk 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan Usaha 3. Bertanggung jawab apabila terdapat kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan usaha dan/atau kegiatan tersebut. 4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatan oleh pejabat berwenang 5. Menjaga suasana kondusif di lingkungan sekitar lokasi tempat usaha 6. Apabila kami lalai untuk melaksnakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan, sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUMK tempat usaha yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut. Senduro, 3 Januari 2018 Pemohon Materai 6000 ( RIASIH ) Tanda tangan dan nama terang

10 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL NOMOR 503 / /427.95/SUIMK/ /2017 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 3. Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 Tentang perizinan Untuk Usaha Mikro dan Kecil 4. Perauran Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil. 5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor xxx Tahun 2016 Tentang Prosedur Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan Di Kabupaten Lumajang. 6. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor /Xxx/427.12/2016 Tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat. Bersama ini menyatakan dan member izin kepada NAMA NOMOR KTP NAMA USAHA ALAMAT NOMOR TELEPON Untuk mendirikan usaha mikro dan kecil yang mencakup perijinan dasar yang berupa menempati lokasi/domisili, melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas NAMA TEMPAT USAHA BENTUK USAHA NPWP KEGIATAN USAHA SARANA USAHA YANG DIGUNAKAN ALAMAT USAHA JUMLAH MODAL USAHA NOMOR PENDAFTARAN Catatan Non Retribusi Ditetapkan di Senduro Pada tanggal 3 Januari 2018 CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG PAS PHOTO BERWARNA 4 x 6 Drs. NANANG T.EDJO LELONO Pembina NIP

11 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL NOMOR 503 / /427.95/SUIMK/ /2017 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 3. Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 Tentang perizinan Untuk Usaha Mikro dan Kecil 4. Perauran Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil. 5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor xxx Tahun 2016 Tentang Prosedur Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan Di Kabupaten Lumajang. 6. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor /Xxx/427.12/2016 Tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat. Bersama ini menyatakan dan member izin kepada NAMA RIASIH NOMOR KTP NAMA USAHA ALAMAT NOMOR TELEPON Untuk mendirikan usaha mikro dan kecil yang mencakup perijinan dasar yang berupa menempati lokasi/domisili, melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas NAMA TEMPAT USAHA BENTUK USAHA NPWP KEGIATAN USAHA SARANA USAHA YANG DIGUNAKAN ALAMAT USAHA JUMLAH MODAL USAHA Rp.,- NOMOR PENDAFTARAN Catatan Non Retribusi Ditetapkan di Senduro Pada tanggal 3 Januari 2018 CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG PAS PHOTO BERWARNA 4 x 6 Drs. NANANG T.EDJO LELONO Pembina NIP

12 LAMPIRAN SIUMK NOMOR TANGGAL HAK KEWAJIBAN DAN LARANAGAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO DAN KECIL (PUMK) Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil Pasal 13 PUMK mempunyai hak antara lain a. Melakukan kegiatan usaha; b. Mendapatkan informasi dan sosialisasi atau pemberitahuan terkait dengan kegiatan usaha; c. Mendapatkan pembinaan dan kemudahan dalam pemberdayaan dari pemerintah, pemerintah daerah dan / atau lembaga lainnya; dan d. Mendapatkan kemudahan dalam akses pembiayaan ke lembaga keuangan, bank dan non-bank. Pasal 14 PUMK mempunyai kewajiban antara lain a. Mematuhi ketentuan perundang-undangan; dan b. Mematuhi kegiatan usaha sesuai IUMK; Pasal 15 PUMK dilarang melakukan hal-hal sebagai berikut a. Memperdagangkan barang dan / atau jasa ilegal; dan b. PUMK yang kegiatan usahanya bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;

13 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK) No. Dokumen Revisi Tgl. Terbit Halaman 1 dari 3 Kepada Yth. Kepala Camat Senduro Kabupaten Lumajang di LUMAJANG DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/ PENANGGUNG JAWAB Diisi/diketik dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Mikro dan Kecil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Kecil dan Menengah. 1. Permohonan SIUMK Baru I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab *) 1. Nama M. AROFI 2. Alamat Dusun Krajan.RT. 001 RW Kelurahan / Desa *) Sarikemuning 4. Kecamatan Senduro 5. Kabupaten/Kota/Kodya *) Lumajang 6. Propinsi Jawa Timur 7. Tempat/tanggal lahir Lumajang, No. Telp Nomor KTP II. Identitas Tempat Usaha 1. Nama SUMBER REJEKI 2. Alamat Tempat Usaha Dusun Krajan.RT. 001 RW Kelurahan / Desa *) Sarikemuning 4. Kecamatan Senduro 5. Kabupaten/Kota/Kodya *) Lumajang 6. Propinsi Jawa Timur 7. Nomor Telp. / Fax - 8. Kode Pos

14 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK) No. Dokumen Revisi Tgl. Terbit Halaman 2 dari 3 III. Modal Tempat Usaha 1. Kegiatan Usaha Pengusaha Penggergajian Kayu 2. Modal Usaha ( Tidak Termasuk Tanah dan Rp ,- Bangunan Tempat Usaha ) 3. Sarana Usaha Yang.. Digunakan 4. NPWP Demikian Surat Permohonan SIUMK ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUMK yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Senduro, 05 April 2018 Pemohon Materai 6000 ( M. AROFI ) Tanda tangan dan nama terang Keterangan *) beri tanda salah satu **) coret yang tidak perlu Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan 1. Surat Pengantar dari RT dan RW terkait lokasi usaha 1 lembar 2. Fotokopi KTP Pemilik Usaha 1 lembar 3. Fotokopi KK 1 lembar 4. Fotokopi NPWP 1 lembar 5. Fotokopi Bukti Kepemilikan Tanah atau Surat Pernyataan Sewa 1 lembar 6. Fotokopi IMB 1 lembar 7. Pas Foto 4 x 6 berwarna terbaru 2 lembar 8. Stopmap 1 buah 9. Materai 2 buah

15 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK) No. Dokumen Revisi Tgl. Terbit Halaman 3 dari 3 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini Nama M. AROFI Jabatan - Tempat Usaha Dusun Krajan.RT. 001 RW. 004 Desa Sarikemuning Alamat Tempat Usaha Dusun Krajan.RT. 001 RW. 004 Kelurahan / Desa *) Sarikemuning Kecamatan Senduro Kabupaten /Kota/Kodya *) Lumajang Propinsi Jawa Timur Dengan ini menyatakan bahwa tempat usaha beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya dan kami sanggup untuk 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan Usaha 3. Bertanggung jawab apabila terdapat kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan usaha dan/atau kegiatan tersebut. 4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatan oleh pejabat berwenang 5. Menjaga suasana kondusif di lingkungan sekitar lokasi tempat usaha 6. Apabila kami lalai untuk melaksnakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan, sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUMK tempat usaha yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut. Senduro, 05 April 2018 Pemohon Materai 6000 ( M. AROFI ) Tanda tangan dan nama terang

16 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL NOMOR 503 / /427.95/SUIMK/ /2018 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 3. Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 Tentang perizinan Untuk Usaha Mikro dan Kecil 4. Perauran Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil. 5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor xxx Tahun 2016 Tentang Prosedur Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan Di Kabupaten Lumajang. 6. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor /Xxx/427.12/2016 Tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat. Bersama ini menyatakan dan member izin kepada NAMA M. AROFI NOMOR KTP NAMA USAHA SUMBER REJEKI ALAMAT Dusun Krajan.RT. 001 RW. 004 Desa Sarikemuning NOMOR TELEPON Untuk mendirikan usaha mikro dan kecil yang mencakup perijinan dasar yang berupa menempati lokasi/domisili, melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas NAMA TEMPAT USAHA SUMBER REJEKI BENTUK USAHA Penggergajian Kayu NPWP KEGIATAN USAHA SARANA USAHA YANG DIGUNAKAN ALAMAT USAHA Dusun Krajan.RT. 001 RW. 004 Desa Sarikemuning JUMLAH MODAL USAHA Rp ,- NOMOR PENDAFTARAN Catatan Non Retribusi Ditetapkan di Senduro Pada tanggal 05 April 2018 CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG PAS PHOTO BERWARNA 4 x 6 Drs. NANANG T.EDJO LELONO Pembina NIP

17 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL NOMOR 503 / /427.95/SUIMK/ /2017 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 3. Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 Tentang perizinan Untuk Usaha Mikro dan Kecil 4. Perauran Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil. 5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor xxx Tahun 2016 Tentang Prosedur Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan Di Kabupaten Lumajang. 6. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor /Xxx/427.12/2016 Tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat. Bersama ini menyatakan dan member izin kepada NAMA RIASIH NOMOR KTP NAMA USAHA ALAMAT NOMOR TELEPON Untuk mendirikan usaha mikro dan kecil yang mencakup perijinan dasar yang berupa menempati lokasi/domisili, melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas NAMA TEMPAT USAHA BENTUK USAHA NPWP KEGIATAN USAHA SARANA USAHA YANG DIGUNAKAN ALAMAT USAHA JUMLAH MODAL USAHA Rp.,- NOMOR PENDAFTARAN Catatan Non Retribusi Ditetapkan di Senduro Pada tanggal 3 Januari 2018 CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG PAS PHOTO BERWARNA 4 x 6 Drs. NANANG T.EDJO LELONO Pembina NIP

18 LAMPIRAN SIUMK NOMOR TANGGAL HAK KEWAJIBAN DAN LARANAGAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO DAN KECIL (PUMK) Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil Pasal 13 PUMK mempunyai hak antara lain a. Melakukan kegiatan usaha; b. Mendapatkan informasi dan sosialisasi atau pemberitahuan terkait dengan kegiatan usaha; c. Mendapatkan pembinaan dan kemudahan dalam pemberdayaan dari pemerintah, pemerintah daerah dan / atau lembaga lainnya; dan d. Mendapatkan kemudahan dalam akses pembiayaan ke lembaga keuangan, bank dan non-bank. Pasal 14 PUMK mempunyai kewajiban antara lain a. Mematuhi ketentuan perundang-undangan; dan b. Mematuhi kegiatan usaha sesuai IUMK; Pasal 15 PUMK dilarang melakukan hal-hal sebagai berikut a. Memperdagangkan barang dan / atau jasa ilegal; dan b. PUMK yang kegiatan usahanya bertentangan dengan peraturan perundang-undangan;

19 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO KEPUTUSAN CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG NOMOR 503 / /427.95/IMB/2018 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian Izin Mendirikan Bangunan. 3. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 05 Tahun 2016 tentan Retribusi Izin Mendirikan Bangunan. 4. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 15 Tahun 2016 tentang Organisasi Perangkat Daerah. 5. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor /325/427.12/2016 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat. MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU Memeberikan Izin Mendirikan Bangunan Kepada KESATU Nama Alamat Lengkap Nomor Telepon Untuk Mendirikan Bangunan sbb 1. Fungsi Bangunan 2. Tahun Pendirian 3. Lokasi Bangunan 4. Konstruksi Bangunan 5. Luas Bangunan Induk Bangunan pendukung 6. Status Tanah / Atas Nama Nomor / Tanggal 7. Batas Bangunan - Utara - Timur - Selatan - Barat M. AROFI Dusun Krajan RT.001/RW.004 Desa Sarikemuning Kecamatan Senduro Tempat Usaha 2018 Dusun Krajan RT.001/RW.004 Desa Sarikemuning Pondasi Batu Kali, Dinding Batu Bata,Kuda-Kuda Kayu, Atap Kayu, Langit-Langit -, Lantai Semen M² - Milik Sendiri 50/30 Januari 2015 Tanah Milik Minah Jalan Desa Tanah Milik Lutfiyah Tanah Milik Sila Rosi KEDUA Retribusi KETIGA Masa Berlakunya Izin Selama Tidak Ada Perubahan KEMPAT Pemegang Izin harus memenuhi ketentuan sbb 1. Letak, bentuk dan ukuran bangunan harus sesuai dengan gambar ikhtisar bangunan yang telah mendapatkan izin/terlampir dan dalam pelaksanaannya harus mengikuti ketentuan yang berlaku. 2. Bangunan tersebut diatas dalam waktu 6 (enam) bulan harus sudah mulai dikerjakan. 3. Izin dapat dibatalkan / dicabut apabila a. Dalam waktu 6 (enam) bulan sejak dikeluarkannya izin belum dimulai pembangunan b. Dalam waktu 1 (satu) tahun berturut-turut pelaksanaan pembangunan tidak dilanjutkan. c. Pemegang izin tidak mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. 4. Pembatalan / pencabutan izin tanpa diganti kerugian dan selanjutnya bangunan tersebut diperintahkan untuk dibongkar oleh yang berwenang atas biaya pemegang izin KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Senduro Pada tanggal 06 April 2018 CAMAT SENDURO Tembusan Yth 1. Sdr. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Lumajang 2. Sdr. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kab. Lumajang Drs. NANANG TEDJO LELONO Pembina NIP

20 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO KEPUTUSAN CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG NOMOR 503 / /427.95/IMB/2018 SURAT IJIN USAHA MIKRO DAN KECIL ( IUMK ) Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian Izin Mendirikan Bangunan. 3. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 05 Tahun 2016 tentan Retribusi Izin Mendirikan Bangunan. 4. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 15 Tahun 2016 tentang Organisasi Perangkat Daerah. 5. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor /325/427.12/2016 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat. Menetapkan MEMUTUSKAN KESATU Memeberikan Izin Mendirikan Bangunan Kepada KESATU Nama Alamat Lengkap Nomor Telepon Untuk Mendirikan Bangunan sbb 1. Nama Tempat Usaha 2. Jenis Usaha 3. Tahun Pendirian 4. Lokasi Bangunan 5. Status Tanah / Atas Nama Nomor / Tanggal 6. Batas Bangunan - Utara - Timur - Selatan - Barat M. AROFI Dusun Krajan RT.001/RW.004 Desa Sarikemuning Kecamatan Senduro SUMBER REJEKI Penggergajian Kayu 2018 Dusun Krajan RT.001/RW.004 Desa Sarikemuning - Milik Sendiri 50/30 Januari 2015 Tanah Milik Minah Jalan Desa Tanah Milik Lutfiyah Tanah Milik Sila Rosi KEDUA Retribusi KETIGA Masa Berlakunya Izin Selama Tidak Ada Perubahan KEMPAT Pemegang Izin harus memenuhi ketentuan sbb 1. Letak, bentuk dan ukuran bangunan harus sesuai dengan gambar ikhtisar bangunan yang telah mendapatkan izin/terlampir dan dalam pelaksanaannya harus mengikuti ketentuan yang berlaku. 2. Bangunan tersebut diatas dalam waktu 6 (enam) bulan harus sudah mulai dikerjakan. 3. Izin dapat dibatalkan / dicabut apabila a. Dalam waktu 6 (enam) bulan sejak dikeluarkannya izin belum dimulai pembangunan b. Dalam waktu 1 (satu) tahun berturut-turut pelaksanaan pembangunan tidak dilanjutkan. c. Pemegang izin tidak mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. 4. Pembatalan / pencabutan izin tanpa diganti kerugian dan selanjutnya bangunan tersebut diperintahkan untuk dibongkar oleh yang berwenang atas biaya pemegang izin KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Senduro Pada tanggal 06 April 2018 CAMAT SENDURO Tembusan Yth 1. Sdr. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Lumajang 2. Sdr. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kab. Lumajang Drs. NANANG TEDJO LELONO Pembina NIP

21 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO KEPUTUSAN CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG NOMOR 503 / / / IUMK /2018 SURAT IJIN USAHA MIKRO DAN KECIL ( IUMK ) Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 3. Peraturan presiden Nomor 98 Tahun 2014 tentang perijinan untuk Usaha Mikro dan Kecil 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil. 5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor xxx Tahun 2016 Tentang Prosedur Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan Di Kabupaten Lumajang. 6. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor /XXX/427.12/2016 Tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat Memberikan izin kepada NAMA M. AROFI NIK NAMA USAHA SUMBER REJEKI ALAMAT Dusun Krajan.RT. 001 RW. 004 Desa Sarikemuning NOMOR TELEPON Untuk mendirikan usaha mikro dan kecil yang mencakup perijinan dasar yang berupa menempati lokasi/domisili, melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas NAMA TEMPAT USAHA SUMBER REJEKI BENTUK USAHA Penggergajian Kayu NPWP KEGIATAN USAHA SARANA USAHA YANG DIGUNAKAN ALAMAT USAHA Dusun Krajan.RT. 001 RW. 004 Desa Sarikemuning JUMLAH MODAL USAHA Rp ,- NOMOR PENDAFTARAN Catatan Non Retribusi Ditetapkan di Senduro Pada tanggal 05 April 2018 CAMAT SENDURO Drs. NANANG T.EDJO LELONO Pembina NIP