1.0 SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN DOKUMEN UTAMA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "1.0 SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN DOKUMEN UTAMA"

Sudomo Setiawan
5 tahun lalu
Tontonan:

PERTUBUHAN KESELAMATAN SOSIAL SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN BORANG TUNTUTAN FAEDAH (SKIM PEKERJAAN SENDIRI) MAKLUMAT ORANG BERINSURANS BEKERJA SENDIRI Nama Bekerja Sendiri No.

1 PERTUBUHAN KESELAMATAN SOSIAL SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN BORANG TUNTUTAN FAEDAH (SKIM PEKERJAAN SENDIRI) MAKLUMAT ORANG BERINSURANS BEKERJA SENDIRI Nama Bekerja Sendiri No. Kad Pengenalan : Baru Lama UNTUK DIISI OLEH PEJABAT PERKESO Dokumen Diterima Melalui : Kaunter Pos Diterima Oleh : 1.0 SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN DOKUMEN UTAMA Borang PS 2 Borang Tuntutan Faedah Bekerja Sendiri ( depan & belakang ) Salinan Muka Hadapan Buku Bank / Salinan Penyata Bank DOKUMEN SOKONGAN A. TUNTUTAN KEMALANGAN Sijil Cuti Sakit Asal /Nota Discaj Wad Laporan Polis Asal (jika ada) B. TUNTUTAN PENYAKIT KHIDMAT (Nama) Petugas Kaunter / Kerani Pentadbiran COP TARIKH TERIMA Laporan Perubatan C. TUNTUTAN KEMATIAN Salinan Sijil Kematian / Permit Menguburkan [Per. 56B & Per. 88(1)] Resit perbelanjaan pengurusan mayat bagi pihak yang menuntut selain daripada balu / duda, ibu/bapa atau anak / anak angkat [Peraturan 98(1)] Dokumen sokongan yang menyokong perhubungan di antara orang berinsurans yang meninggal dunia dan orang tanggungan: a) Jika orang berinsurans meninggalkan balu, duda, anak Salinan Sijil Nikah / Daftar Perkahwinan Balu/Duda b) Jika tiada (a), tetapi orang berinsurans meninggalkan ibu, bapa, adik Ibu dan Bapa c) Jika tiada (a) dan (b), tetapi orang berinsurans meninggalkan nenek, datuk Nenek/Datuk Salinan Sijil Kematian Ibu/Bapa / dan Kad Pengenalan Anak-anak / Pengesahan Anak Angkat / dan Kad Pengenalan Adik- Beradik Bapa Salinan Muka Hadapan Buku Bank / Salinan Penyata Bank AKUAN PENERIMAANBORANG TUNTUTAN FAEDAH (SKIM PEKERJAAN SENDIRI) (Untuk Diisi Oleh Penghantar/Pengirim) Nama : No. Kad Pengenalan : Baru Lama Kepada: Alamat : COP TARIKH TERIMA

2 2.0 PERHATIAN DAN MAKLUMAN 1. Sila pastikan Borang PS 2 diisi lengkap dengan menggunakan pen dakwat HITAM atau BIRU dan kemukakan bersama-sama dokumen yang diperlukan. 2. Semua salinan dokumen (fotostat) hendaklah menggunakan kertas berukuran A4. 3. Dokumen dan maklumat yang lengkap akan menjamin tuntutan diproses dengan kadar segera. 4. Tuan/puan adalah dinasihatkan supaya TIDAK menggunakan khidmat Orang Tengah atau Agen yang mengenakan bayaran/komisen kerana khidmat menguruskan tuntutan faedah PERKESO adalah PERCUMA. 5. Tuan/Puan digalakkan melaporkan kemalangan dengan kadar segera untuk memastikan tuntutan faedah dapat diproses dengan cepat. 6. PERKESO berhak meminta apa-apa dokumen tambahan sekiranya diperlukan daripada manamana pihak. 7. Elakkan daripada: a) Membuat atau menyebabkan dibuat apa-apa pernyataan palsu atau representasi palsu; atau b) Membuat secara bertulis atau menandatangani apa-apa akuan, borang, laporan, perakuan atau dokumen lain yang dikehendaki oleh Akta Keselamatan Sosial Pekerjaan Sendiri 2017 atau mana-mana peraturan yang dibuat di bawah Akta yang tidak benar atau tidak betul. Jika disabit kesalahan, boleh dihukum dengan pemenjaraan selama tempoh yang boleh sampai dua tahun, atau denda tidak melebihi sepuluh ribu ringgit atau kedua-duanya. 3.0 CARA MENGHANTAR BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN Borang permohonan tuntutan yang lengkap boleh dihantar sama ada melalui serahan di kaunter ATAU melalui pos di mana-mana pejabat PERKESO berhampiran. Sekiranya tuan/puan mempunyai sebarang masalah/pertanyaan, sila hubungi: Talian Am : Khidmat Pelanggan : Faksimili : E-mel : perkeso@perkeso.gov.my SIKAP TERBUKA LAYANAN MESRA

3 BORANG PS 2 BORANG TUNTUTAN FAEDAH (SKIM PEKERJAAN SENDIRI) BUTIR TUNTUTAN (Tandakan ( ) pada butir berkaitan) KEMALANGAN PENYAKIT PEKERJAAAN KEMATIAN A. BUTIR-BUTIR ORANG BERINSURANS BEKERJA SENDIRI A1. Nama A2. No. Kad Pengenalan baru A4. Alamat surat menyurat A3. No. Kad Pengenalan lama Salinan kad pengenalan Poskod Negeri A5. No. Tel. Rumah - A6. No.Tel. Bimbit - A7. A8. Maklumat akaun bank: Maybank Sila tandakan Bank Simpanan Nasional (GIRO) PENTING: Hanya akaun persendirian tunggal / Akaun GIRO Perseorangan (Bagi BSN) Public Bank Bhd Bank Muamalat RHB Bank Berhad A9. Cawangan: A10. No. Akaun Salinan muka hadapan buku bank B BUTIR-BUTIR KEMALANGAN B1. Tarikh kemalangan B2. Masa kemalangan : a.m / p.m B3. Tempat kemalangan B4. Perihal kemalangan B5. Perihal kecederaan B6. Nama saksi (jika ada) B7. No. telefon saksi (jika ada) - B8. Jumlah hari cuti hari B9. Tempoh cuti sakit sakit (jika ada) B10. Adakah masih dalam rawatan? Ya Tidak B11. Nama & alamat klinik / hospital yang memberikan rawatan awal 1) Sijil Cuti Sakit 2) Laporan Polis jika ada 3) Nota discaj hospital jika ada

4 C. BUTIR-BUTIR PENYAKIT PEKERJAAN C1. Bil Tempoh Bekerja Sendiri Jenis Pekerjaan C2. Perihal penyakit pekerjaan C3. Tarikh kematian (jika terpakai) C4. Sila nyatakan tugas yang menyumbang kepada penyakit pekerjaaan C5. Sila jelaskan simptom / tanda yang dihadapi C7. Jumlah hari cuti sakit (jika ada) C9. Nama & alamat klinik / hospital yang memberikan rawatan awal D. BUTIR-BUTIR KEMATIAN hari C8. Tempoh cuti sakit (jika ada) 1) Laporan Perubatan 2) Sijil Cuti Sakit D1. Tarikh kematian D2. Sebab kematian D3. Adakah kematian berkait dengan kemalangan? (Jika Ya, lengkapkan Seksyen B : Butir-butir Kemalangan) D4. Status orang berinsurans (pada masa kematian) Bujang Berkahwin Bercerai Ya Tidak Sijil Kematian F. PENGESAHAN Saya memperakui bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya bahawa semua butiran yang dinyatakan adalah betul dan benar. Tandatangan : Nama: Hubungan : Diri Sendiri / Orang Tanggungan / Lain-lain: Tarikh Hari Bulan Tahun Tandatangan tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan yang ditetapkan oleh PERKESO. UNTUK KEGUNAAN PERKESO Kod Pengenalan Diri Kod PPN/PPP : T Agen Penyebab Tandatangan penerima : Kod Kemalangan : Sebab Jenis Lokasi Kod Sektor : Kod Kelas : Nama : Jawatan : COP TARIKH TERIMA Tempoh perlindungan pada masa kemalangan / penyakit pekerjaan / kematian Ya Tidak Caruman dibayar pada masa kemalangan / penyakit pekerjaan / kematian: RM Pendapatan yang diinsuranskan pada masa kemalangan / penyakit pekerjaan / kematian RM

5 G. PENGESAHAN ORANG TANGGUNGAN / PIHAK YANG MENUNTUT Saya NAMA PIHAK MENUNTUT Alamat surat menyurat Poskod No. Kad Pengenalan baru - - Negeri No. Kad Pengenalan lama No.Pasport/No.Polis/No.Tentera / No.Keselamatan Sosial (SSN) No. Tel. Rumah No. Tel. Bimbit SAYA DENGAN INI MENGESAHKAN BAHAWA: *Potong yang mana tidak berkenaan 1.* Saya, orang berinsurans yang bekerja sendiri dan akan memaklumkan PERKESO sekiranya saya menjalankan apa-apa aktiviti pekerjaan sendiri dalam tempoh hilang upaya bagi tuntutan Faedah Hilang Upaya Sementara dan menuntut apa-apa jua faedah yang layak. 2.* Saya telah menanggung perbelanjaan berjumlah RM - untuk pengurusan mayat orang berinsurans yang meninggal dunia dan ingin menuntut pembayaran amaun Faedah Pengurusan Mayat. 3.* Saya adalah *anak lelaki atau *anak perempuan yang tertua sekali yang masih hidup kepada orang berinsurans yang meninggal dunia dan ingin menuntut Faedah Pengurusan Mayat. 4.* Saya adalah *orang tanggungan atau *penjaga orang tanggungan, kepada orang berinsurans yang telah meninggal dunia menuntut apa-apa jua faedah yang layak untuk *saya atau / dan *orang tanggungan di bawah jagaan saya. 5.* Jumlah orang tanggungan MAKLUMAT ORANG TANGGUNGAN ADALAH SEPERTI BERIKUT: Resit perbelanjaan pengurusan mayat - bagi pihak yang menuntut selain daripada balu/duda atau ibu/bapa Bil. Nama Orang Tanggungan No. Kad Pengenalan/ Sijil Lahir Tarikh Lahir Hubungan dengan Bekerja Sendiri Status (Bagi anak :belajar/ cacat/ berkahwin) (Bagi adik : berkahwin) 1)Sijil Kematian 2)Pengenalan diri / Sijil kelahiran 6. Maklumat akaun bank: Sila tandakan 3)Sijil Nikah / Daftar Perkahwinan Gunakan helaian tambahan jika tidak mencukupi Maybank Bank Simpanan Nasional (GIRO) Public Bank Bhd Bank Muamalat RHB Bank Berhad Cawangan: No. Akaun Salinan muka hadapan buku bank PENTING: 1) Hanya akaun persendirian tunggal / Akaun GIRO Perseorangan (Bagi BSN) dibenarkan 2) Lengkapkan seksyen G secara berasingan jika bayaran faedah kepada penerima faedah dibayar melalui akaun yang berasingan 7. Saya mengaku maklumat dan butir-butir yang diberikan adalah betul sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya. Tandatangan /cap ibu jari kanan : Nama: Tarikh Hari Bulan Tahun HENDAKLAH DITANDATANGANI OLEH ORANG BERINSURANS BEKERJA SENDIRI KECUALI KOMA, GILA ATAU MENINGGAL DUNIA

dokumen-dokumen yang mirip

*Nota : Sila Rujuk Kepada Surat Makluman Dan Borang-Borang Yang Dikepilkan

*Nota : Sila Rujuk Kepada Surat Makluman Dan Borang-Borang Yang Dikepilkan 9 SYARAT-SYARAT MENJADI SEORANG WAKIL DI BAWAH CARA PEMBAYARAN PENCEN SKIM A DAN TANGGUNGJAWAB WAKIL 1. Syarat-syarat Umum 1.1