BERITA DAERAH KOTA CILEGON

Transkripsi

1 BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2011 NOMOR 30 PERATURAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 30 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA MEMPEROLEH IZIN PENGEBORAN AIR TANAH, IZIN PEMAKAIAN AIR TANAH, DAN IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA CILEGON, Menimbang a. bahwa tata cara memperoleh Surat Izin Pengeboran (SIP) dan Surat Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) telah diatur dalam Keputusan Walikota Cilegon Nomor 24 Tahun 2001 tentang Tata Cara Memperoleh Surat Izin Pengeboran (SIP) dan Surat Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA); b. bahwa Keputusan Walikota Cilegon Nomor 24 Tahun 2001 tentang Tata Cara Memperoleh Surat Izin Pengeboran (SIP) dan Surat Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA), perlu disesuaikan dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Walikota Cilegon tentang Tata Cara Memperoleh Izin Pengeboran Air Tanah, Izin Pemakaian Air Tanah, dan Izin Pengusahaan Air Tanah; Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3828); 2. Undang

2 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4377); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3838); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sumber Daya Air (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4858); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4859); 9. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Kota Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2008 Nomor 4); Memperhatikan 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 416/ Menkes/IX/1990 tentang Persyaratan Kualitas Air Bersih; 2. Keputusan

3 Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451K/10/MEM/2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintah di Bidang Pengelolaan Pengambilan Air Bawah Tanah; 3. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86/2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup; 4. Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi Nomor 390.K/M.PE/ 1995 tentang Pedoman Teknis Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Kegiatan Pengambilan Air Tanah; 5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11/2006 tentang Jenis Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib Dilengkapi Dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup; 6. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 8/2006 tentang Pedoman Penyusunan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan. MEMUTUSKAN Menetapkan PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA CARA MEMPEROLEH IZIN PENGEBORAN AIR TANAH, IZIN PEMAKAIAN AIR TANAH, DAN IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan 1. Daerah adalah Kota Cilegon. 2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah. 3. Walikota adalah Walikota Cilegon. 4. Gubernur adalah Gubernur Provinsi Banten. 5. Menteri adalah Menteri yang tugas dan tanggung jawabnya di bidang air tanah. 6. Tim

4 Tim adalah kumpulan dari beberapa unsur organisasi perangkat daerah teknis terkait, yang memiliki tugas untuk melakukan penelitian, evaluasi dan/atau pengawasan kegiatan pengeboran air tanah dan pengambilan air tanah, yang ditetapkan oleh Walikota. 7. Instansi Terkait adalah instansi yang diberi kewenangan oleh Walikota untuk menerima, dan memproses segala bentuk perizinan, rekomendasi, dan/atau sejenisnya dibidang pengeboran air tanah dan pengambilan air tanah. 8. Sumber daya air adalah air, sumber air, dan daya air yang terkandung di dalamnya. 9. Air adalah semua air yang terdapat pada, di atas, atau pun di bawah permukaan tanah, termasuk dalam pengertian ini air permukaan, air tanah, air hujan, dan air laut yang berada di darat. 10. Air Permukaan adalah semua air yang terdapat pada permukaan tanah. 11. Air Tanah adalah air yang terdapat dalam lapisan tanah atau batuan di bawah permukaan tanah. 12. Sumber air adalah tempat atau wadah air alami dan/atau buatan yang terdapat pada, diatas, ataupun di bawah permukaan tanah. 13. Daya air adalah potensi yang terkandung dalam air dan/atau pada sumber air yang dapat memberikan manfaat ataupun kerugian bagi kehidupan dan penghidupan manusia serta lingkungannya. 14. Pengelolaan sumber daya air adalah upaya merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi penyelenggaraan konservasi sumber daya air, pendayagunaan sumber daya air, dan pengendalian daya rusak air. 15. Pengelolaan air tanah adalah upaya merencanakan, melaksanakan, memantau, mengevaluasi penyelenggaraan konservasi air tanah, pendayagunaan air tanah, dan pengendalian daya rusak air tanah. 16. Penggalian air tanah adalah kegiatan membuat sumur gali, saluran air, dan terowongan air untuk mendapatkan air tanah yang dilaksanakan sesuai pedoman teknis sebagai sarana eksplorasi, pengambilan, pemakaian dan pengusahaan, pemantauan, atau imbuhan air tanah. 17. Pola

5 Pola pengelolaan sumber daya air adalah kerangka dasar dalam merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi kegiatan konservasi sumber daya air, pendayagunaan sumber daya air, dan pengendalian daya rusak air. 18. Rencana pengelolaan sumber daya air adalah hasil perencanaan secara menyeluruh dan terpadu yang diperlukan untuk menyelenggarakan pengelolaan sumber daya air. 19. Pengeboran air tanah adalah kegiatan membuat sumber air tanah yang dilaksanakan sesuai dengan pedoman teknis sebagai sarana eksplorasi, pengambilan, pemakaian dan pengusahaan, pemantauan, atau imbuhan air tanah. 20. Pemakaian air tanah adalah pengambilan air tanah/artesis yang digunakan untuk menunjang kegiatan komersil. 21. Badan Usaha adalah badan usaha, baik berbadan hukum maupun tidak berbadan hukum. 22. Surat Izin Pengeboran yang selanjutnya disingkat SIP adalah surat izin yang dikeluarkan pemerintah daerah sebelum dilakukan pengeboran untuk mengetahui tentang layak tidaknya pengeboran air tanah baik dari aspek teknis maupun lingkungan. 23. Surat Izin Pemakaian Air Tanah yang selanjutnya disingkat SIPAT adalah surat izin yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk memperoleh hak guna pakai air dari pemanfaatan air tanah. 24. Surat Izin Pengusahaan Air Tanah yang selanjutnya disingkat SIPHAT adalah surat izin yang dikeluarkan pemerintah daerah untuk memperoleh hak guna usaha air dari pemanfaatan air tanah. 25. Cekungan air tanah adalah suatu wilayah yang dibatasi oleh batas hidrogeologis, tempat semua kejadian hidrogeologis seperti proses pengimbuhan, pengaliran, dan pelepasan air tanah berlangsung. 26. Hak guna air dari pemanfaatan air tanah adalah hak untuk memperoleh dan memakai atau mengusahakan air tanah untuk berbagai keperluan. 27. Hak guna pakai air dari pemanfaatan air tanah adalah hak untuk memperoleh dan memakai air tanah. 28. Hak guna usaha air dari pemanfaatan air tanah adalah hak untuk memperoleh dan mengusahakan air tanah. 29. Logging

6 Logging adalah kegiatan yang akan menunjukan jenis, sifat fisik dan kedalaman batuan yang mengandung air tanah sehingga dapat ditentukan jenis dan fungsi. BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 (1) Maksud dikeluarkannya Izin Pengeboran Air Tanah, Izin Pemakaian Air Tanah, dan Izin Pengusahaan Air Tanah agar semua kegiatan atau usaha yang memanfaatkan Air Tanah dapat mempertimbangkan potensi ketersediaan dan keterbatasan Air Tanah; (2) Tujuan dikeluarkannya Izin Pengeboran Air Tanah, Izin Pemakaian Air Tanah, dan Izin Pengusahaan Air Tanah agar pemanfaatannya tidak menimbulkan dampak negatif bagi kondisi lingkungan sekitarnya serta untuk mewujudkan kemanfaatan air yang berkelanjutan untuk sebesar-besarnya kemakmuran rakyat. BAB III PERSYARATAN DAN TATA CARA MEMPEROLEH IZIN Bagian Kesatu Izin Pengeboran Air Tanah Pasal 3 (1) Setiap pengeboran air tanah di Wilayah Kota Cilegon untuk kegiatan komersial, Badan Usaha/Perorangan terlebih dahulu wajib memperoleh SIP dari Pemerintah Daerah; (2) Untuk mendapatkan SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemohon wajib mengisi formulir permohonan dengan melampirkan syarat-syaratnya dan diajukan kepada Walikota; (3) Setiap pengeboran air tanah di Wilayah Kota Cilegon wajib memenuhi standar yang berlaku; (4) Formulir permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini. Pasal

7 - 7 - Pasal 4 Permohonan SIP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) dilengkapi syarat-syarat sebagai berikut a. surat permohonan Izin Pengeboran; b. rekomendasi teknis dari instansi yang memiliki kewenangan terkait; c. surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan sekitar lokasi pengeboran; d. profil Badan Usaha (company profile) atau fotocopy KTP bagi pemohon perorangan; e. status lahan pengeboran; f. surat pernyataan kesanggupan untuk bertanggung jawab terhadap proses dan dampak pengeboran dari pihak perusahaan/perorangan dengan materai secukupnya; g. data rencana pengeboran meliputi peta lokasi titik bor dan gambar konstruksi sumur; dan h. surat pernyataan tidak keberatan diambil airnya untuk kegiatan pemadaman kebakaran. Pasal 5 Profil Badan Usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d sekurang-kurangnya memuat a. akta pendirian perusahaan; b. nomor pokok wajib pajak (NPWP); c. sertifikat badan usaha (SBU); d. sertifikat juru bor; e. sertifikat instalasi bor; f. surat izin perusahaan pengeboran; g. tanda pengenal instalasi juru bor; h. surat izin tempat usaha (SITU); dan i. surat izin usaha perdagangan (SIUP). Pasal 6 Apabila sebelum pekerjaan pengeboran selesai terdapat perubahan nama pemegang izin, maka kepada pemegang izin baru diwajibkan melaporkan perubahan tersebut kepada Walikota. Pasal

8 - 8 - Pasal 7 (1) Apabila pekerjaan pengeboran telah selesai dilaksanakan, maka kepada pemegang SIP diwajibkan membuat Laporan Hasil Kegiatan Pengeboran kepada Walikota; (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi a. gambar penampang litologi/batuan dan penampangan sumur; b. gambar konstruksi sumur berikut bangunan diatasnya; c. hasil analisa uji pemompaan terhadap akuifer yang disadap dari lembaga yang terakreditasi; d. hasil analisa fisika dan kimia air tanah; e. kapasitas tempat penampung air tanah; dan f. surat pernyataan penyelesaian pekerjaan pengeboran. Bagian Kedua Izin Pemakaian Air Tanah Pasal 8 (1) Setiap pemakaian air tanah di Wilayah Kota Cilegon, Badan Usaha/perorangan terlebih dahulu wajib memperoleh SIPAT dari Walikota atau Pejabat dengan membuat tembusan kepada Menteri dan Gubernur; (2) Untuk mendapatkan SIPAT sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemohon wajib mengisi formulir permohonan dan melampirkan syarat-syaratnya dan diajukan kepada Walikota atau Pejabat dengan tembusan kepada Menteri dan Gubernur; (3) Formulir permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini. Pasal 9 Permohonan SIPAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) dilengkapi dengan syarat-syarat sebagai berikut a. fotokopi SIP; b. rekomendasi teknis dari instansi yang memiliki kewenangan terkait; c. peruntukan dan kebutuhan air tanah; d. upaya

9 - 9 - d. upaya pengelolaan lingkungan (UKL) atau upaya pemantauan lingkungan (UPL) atau analisis mengenai dampak lingkungan (Amdal) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan e. surat pernyataan penggunaan air tanah dari pihak Badan Usaha/perorangan. Pasal 10 (1) SIPAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang; (2) Apabila SIPAT akan diperpanjang maka pemegang izin dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya izin dimaksud mengajukan permohonan perpanjangan kepada Walikota dan dilengkapi fotokopi SIPAT yang akan berakhir masa berlakunya dan fotokopi pajak 3 (tiga) bulan terakhir dengan memperhatikan a. Ketersediaan air tanah; dan b. Kondisi dan lingkungan air tanah. Pasal 11 Apabila sebelum jangka waktu SIPAT berakhir terdapat perubahan nama pemegang izin, maka kepada pemegang izin baru diwajibkan melaporkan perubahan tersebut kepada Walikota. Bagian Ketiga Izin Pengusahaan Air Tanah Pasal 12 (1) Setiap pengusahaan air tanah di Wilayah Kota Cilegon, Badan Usaha/perorangan terlebih dahulu wajib memperoleh SIPHAT dari Walikota dengan membuat tembusan kepada Menteri dan Gubernur; (2) Untuk mendapatkan SIPHAT sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemohon wajib mengisi formulir permohonan dan melampirkan syarat-syaratnya dan diajukan kepada Walikota dengan membuat tembusan kepada Menteri dan Gubernur; (3) Formulir permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini. Pasal

10 Pasal 13 Permohonan SIPHAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) dilengkapi dengan fotokopi SIP. Pasal 14 (1) SIPHAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang; (2) Apabila SIPHAT akan diperpanjang maka pemegang izin dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya izin dimaksud mengajukan permohonan perpanjangan kepada Walikota dan dilengkapi fotokopi SIPHAT yang akan berakhir masa berlakunya dan fotokopi pajak 3 (tiga) bulan terakhir dengan memperhatikan a. ketersediaan air tanah; dan b. kondisi dan lingkungan air tanah. BAB IV PENERBITAN IZIN Pasal 15 (1) Sebelum diterbitkan SIP, SIPAT, dan SIPHAT sesuai permohonan, Walikota melakukan a. pemeriksaan kelengkapan administrasi pemohon oleh instansi yang berwenang sebagaimana tercantum dalam Pasal 4, Pasal 9, dan Pasal 13; dan b. mengadakan pemeriksaan teknis lapangan oleh Tim yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Lapangan. (2) SIP harus memuat paling sedikit nama dan alamat pemohon, titik lokasi rencana pengeboran atau penggalian, masa berlaku SIP serta ketentuan hak dan kewajiban; (3) SIPAT harus memuat paling sedikit nama dan alamat pemohon, titik lokasi rencana pengeboran atau penggalian, debit pemakaian air tanah, masa berlaku SIPAT dan ketentuan hak dan kewajiban; (4) SIPHAT harus memuat paling sedikit nama dan alamat pemohon, titik lokasi rencana pengeboran atau penggalian, debit pengusahaan air tanah, masa berlaku dan ketentuan hak dan kewajiban. Pasal

11 Pasal 16 Walikota berhak untuk menolak atau mengembalikan permohonan SIP, SIPAT, dan SIPHAT apabila salah satu kelengkapan baik administrasi sebagaimana tercantum dalam Pasal 4, Pasal 9, dan Pasal 13 maupun teknis lapangan sebagaimana tercantum dalam Pasal 15 ayat (1) huruf b tidak dapat dipenuhi oleh pemohon. Pasal 17 (1) SIP, SIPAT, dan SIPHAT berlaku hanya untuk 1 (satu) titik pengeboran; (2) SIP dinyatakan tidak berlaku lagi apabila pekerjaan pengeboran dinyatakan sudah selesai; (3) Pengerjaan pengeboran dinyatakan sudah selesai sebagaimana dimaksud pada ayat (2) apabila Walikota telah menerima laporan hasil kegiatan pengeboran dari pemegang SIP. BAB V HAK, KEWAJIBAN, DAN LARANGAN Pasal 18 Setiap pemegang Izin Pengeboran, Izin Pemakaian Air Tanah, atau Izin Pengusahaan Air Tanah berhak untuk memperoleh dan menggunakan air tanah sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam izin. Pasal 19 Badan Usaha/Perorangan yang memiliki Izin, dan Rekomendasi pengeboran air tanah dan Pemakaian air tanah dan pengusahaan air tanah wajib a. menyampaikan laporan hasil kegiatan pengeboran atau penggalian air tanah kepada Walikota; b. menyampaikan laporan debit pemakaian atau pengusahaan air tanah setiap bulan kepada Walikota dengan tembusan kepada Menteri atau Gubernur; c. memasang meteran air pada setiap sumur produksi untuk pemakaian atau pengusahaan air tanah; d. membangun sumur resapan di lokasi yang ditentukan oleh Walikota; e. berperan

12 e. berperan serta dalam penyediaan sumur pantau air tanah; f. melaporkan kepada walikota apabila dalam pelaksanaan pengeboran atau penggalian air tanah, serta pemakaian dan pengusahaan air tanah ditemukan hal-hal yang dapat membahayakan lingkungan; g. memberikan air paling sedikit 10% (sepuluh persen) dari batasan debit pemakaian atau pengusahaan air tanah yang ditetapkan dalam izin bagi pemenuhan kebutuhan pokok sehari-hari masyarakat setempat; h. menjamin standar dan mutu yang berlaku sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta menerapkan kaidah keteknikan yang baik; i. menjamin keselamatan dan kesehatan kerja serta pengelolaan lingkungan hidup dan mentaati ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku; j. bertanggung jawab dan mengembangkan lingkungan dan masyarakat setempat; dan k. membuat laporan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali yang ditujukan kepada Walikota. Pasal 20 Badan Usaha/Perorangan dilarang melakukan kegiatan pengeboran air tanah, pemakaian air tanah dan pengusahaan air tanah diluar lokasi yang telah ditentukan dalam perizinan. BAB VI SANKSI ADMINISTRATIF Pasal 21 (1) Walikota mengenakan sanksi administratif kepada setiap pemegang izin yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 10, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 13, Pasal 14, Pasal 17, Pasal 19, dan Pasal 20; (2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa a. Peringatan tertulis; b. Penghentian sementara seluruh kegiatan; dan/atau c. Pencabutan izin. BAB

13 BAB VII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 22 SIP, SIPAT, dan/atau SIPHAT atau yang sejenisnya yang telah diberikan sebelum ditetapkan Peraturan Walikota ini, tetap berlaku sampai dengan masa berlaku izin tersebut berakhir. BAB VIII PENUTUP Pasal 23 Dengan berlakunya Peraturan Walikota ini maka Keputusan Walikota Cilegon Nomor 24 Tahun 2001 tentang Tata Cara Memperoleh Surat Izin Pengeboran (SIP) dan Surat Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) dinyatakan dicabut dan tidak berlaku. Pasal 24 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Cilegon. Ditetapkan di Cilegon pada tanggal 17 Nopember 2011 WALIKOTA CILEGON, ttd Tb. IMAN ARIYADI Diundangkan di Cilegon pada tanggal 17 Nopember 2011 SEKRETARIS DAERAH KOTA CILEGON, ttd ABDUL HAKIM LUBIS BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2011 NOMOR 30

14 LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA CILEGON Nomor 30 Tahun 2011 Tanggal 14 Nopember 2011 Tentang Tata Cara Memperoleh Izin Pengeboran Air Tanah, Izin Pemakaian Air Tanah, Dan Izin Pengusahaan Air Tanah Kop Perusahaan Nomor Lampiran Perihal Permohonan Surat Izin Pengeboran (SIP) Cilegon, Kepada Yth.... di- C i l e g o n Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Alamat Nomor telepon Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan... Jenis kegiatan... Alamat Perusahaan... Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pengeboran yang berlokasi di Lokasi Sumur... Kecamatan... Sumur Ke... Sebagai bahan pertimbangan Kami lampirkan a. surat permohonan izin pengeboran; b. rekomendasi teknis dari instansi yang memiliki kewenangan terkait; c. surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan sekitar lokasi pengeboran; d. profil Badan Usaha/company profile atau fotokopi KTP bagi pemohon perorangan; e. status lahan pengeboran; f. surat pernyataan kesanggupan untuk bertanggung jawab terhadap proses dan dampak pengeboran dari pihak perusahaan/perorangan dengan materai secukupnya; g. data rencana pengeboran meliputi peta lokasi titik bor dan gambar konstruksi sumur ; dan h. surat pernyataan tidak keberatan diambil airnya untuk kegiatan pemadaman kebakaran. Demikian Permohonan Kami atas perkenan Bapak, Kami ucapkan terimakasih. Hormat Kami Pemohon Materai 6000 (.. )

15 Kop Perusahaan Nomor Lampiran Perihal Permohonan Surat Izin Pemakaian Air Tanah (SIPAT) Cilegon, Kepada Yth.... di- C i l e g o n Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Alamat Nomor telepon Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Jenis kegiatan Alamat Perusahaan Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah yang berlokasi di Lokasi Sumur Kelurahan Kecamatan Sumur Ke Dengan Debit Air... M 3 /hari Sebagai bahan pertimbangan Kami lampirkan a. fotokopi Surat Izin Pengeboran (SIP); b. rekomendasi teknis dari instansi yang memiliki kewenangan terkait; c. peruntukan dan kebutuhan air tanah; d. upaya pengelolaan lingkungan (UKL) atau upaya pemantauan lingkungan (UPL) atau analisis mengenai dampak lingkungan (Amdal) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan e. surat pernyataan penggunaan air tanah dari pihak Badan Usaha/Perorangan. Demikian Permohonan Kami atas perkenan Bapak, Kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami Pemohon Materai Rp.6000 (..) Tembusan 1. Menteri., sebagai laporan; 2. Gubernur Provinsi Banten.

16 Kop Perusahaan Cilegon, Nomor Lampiran Perihal Permohonan Surat Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPHAT) Yth. di- Kepada C i l e g o n Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Alamat Nomor telepon Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Jenis kegiatan Alamat Perusahaan Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pengusahaan Air Tanah yang berlokasi di Lokasi Sumur Kelurahan Kecamatan Sumur Ke Dengan Debit Air Peruntukan... M 3 /hari Sebagai bahan pertimbangan Kami lampirkan fotokopi Surat Izin Pengeboran (SIP) Demikian Permohonan Kami atas perkenan Bapak, Kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami Pemohon Materai Rp.6000 (..) Tembusan 1. Menteri., sebagai laporan; 2. Gubernur Provinsi Banten.

17 Kop Perusahaan Nomor Lampiran Perihal Permohonan Daftar Ulang Surat Izin Pemakaian Air Tanah (SIPAT) Yang bertanda tangan dibawah ini Cilegon, Kepada Yth.... di- C i l e g o n Nama Jabatan Alamat Nomor telepon Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan... Jenis kegiatan... Alamat Perusahaan... Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan Izin Pemakaian Air Tanah yang berlokasi di Lokasi Sumur... Kecamatan... Sumur Ke... Dengan debit Air... M 3 Sebagai bahan pertimbangan Kami lampirkan fotokopi SIPAT yang akan berakhir masa berlakunya dan fotokopi pajak 3 (tiga) bulan Demikian Permohonan Kami atas perkenan Bapak, Kami ucapkan terimakasih. Hormat Kami Pemohon Materai 6000 (..)

18 Kop Perusahaan Nomor Lampiran Perihal Permohonan Daftar Ulang Surat Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPHAT) Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Alamat Nomor telepon Cilegon, Kepada Yth.... di- C i l e g o n Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Jenis kegiatan Alamat Perusahaan Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan Izin Pengusahaan Air Tanah yang berlokasi di Lokasi Sumur Kelurahan Kecamatan Sumur Ke Dengan Debit Air Peruntukan... M 3 /hari Sebagai bahan pertimbangan Kami lampirkan fotokopi SIPHAT yang akan berakhir masa berlakunya dan fotokopi pajak 3 bulan terakhir. Demikian Permohonan Kami atas perkenan Bapak, Kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami Pemohon Materai Rp.6000 (..) WALIKOTA CILEGON, ttd Tb. IMAN ARIYADI