A. STANDAR TARIF LAYANAN 1. FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS. Tarif Maksimal (Rp) Keterangan. No Uraian Kegiatan Satuan SARJANA (S1)

Transkripsi

1

2

3 LAMPIRAN KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS GADJAH MADA NOMOR : 19/UN1.P/SK/HUKOR/2017 TANGGAL : 3 JANUARI 2017 TENTANG : STANDAR TARIF UNIVERSITAS GADJAH MADA A. STANDAR TARIF LAYANAN 1. FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS No Uraian Kegiatan Satuan SARJANA (S1) Tarif Maksimal 1 Gamelan (1 set) set/hari Alat Musik (1 set) set/hari MAGISTER MANAJEMEN YOGYAKARTA 1 Pelepasan wisuda orang/kegiatan Jurnal per eksemplar Denda buku per buku/hari Berlangganan GamaIJB 1 tahun area Jawa dan Bali 5 Berlangganan GamaIJB 1 tahun area Sumatera dan Kalimantan 6 Berlangganan GamaIJB 1 tahun area Sulawesi, NTB, NTT, dan Papua 7 Pembelian 1 edisi GamaIJB 1 nomor/edisi online MAGISTER EKONOMI PEMBANGUNAN 1 Denda keterlambatan pengembalian buku Buku/hari Pelatihan reguler 2 hari orang/kegiatan Pelatihan reguler 3 hari orang/kegiatan Sewa mobil Innova unit/hari Sewa mobil Kijang unit/hari

4 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 6 Sewa mobil Grand Livina unit/hari Sewa Camera DSLR unit/hari Sewa Handycam unit/hari MAGISTER SAINS & DOKTOR 1 Cetak per lembar Burning dan Label per paket Syukuran Wisuda orang/kegiatan MAGISTER AKUNTANSI Tarif Data Laporan Hasil Pengawasan (LHP) BPK RI Tarif Data Laporan Hasil Pengawasan (LHP) BPK RI per judul untuk pembelian 1-50 judul per judul untuk pembelian lebih dari 50 judul 3 Tarif Akses Jurnal Abis per bulan untuk mahasiswa 4 Tarif Akses Jurnal Abis per bulan untuk umum 5 Denda keterlambatan pengembalian buku buku/hari PPAK 1 Denda Peminjaman Buku buku/hari Pelatihan Akuntansi orang/kegiatan Minimal Peserta 10 3 Pelatihan dan Workshop orang/kegiatan P2EB 1 TOEFL like test orang/kegiatan TOEFL Regular Course orang/kegiatan umum 3 TOEFL Regular Course orang/kegiatan UGM 4 TOEFL Short Course orang/kegiatan umum

5 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 5 TOEFL Short Course orang/kegiatan UGM 6 ITP TOEFL orang/kegiatan $34 7 TOEFL Private Course orang/kegiatan privat 8 TOEFL Private Course orang/kegiatan orang 9 TOEFL Private Course orang/kegiatan >3 orang 10 Brevet AB orang/kegiatan Brevet ABC orang/kegiatan Brevet C orang/kegiatan Brevet Executive orang/kegiatan weekend class 14 Brevet Professional orang/kegiatan hari 15 Cetak cepat sertifikat per lembar Legalisir sertifikat per lembar Translate Indonesia - English per lembar Translate English - Indonesia per lembar Proofread per lembar FAKULTAS FARMASI No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Pemakaian Alat Tarif Maksimal 1 Activity Cage per kegiatan Administrasi Laboratorium APS per bulan kali pemakaian/kegiatan maksimal 8 jam 3 Alat-alat gelas per bulan Dihitung full 1 bulan pemakaian

6 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 4 Analgetik Rangsang Mekanik per kegiatan Autoclave per jam Biosafety Cabinet per jam kali pemakaian/kegiatan maksimal 8 jam 7 Coda (Tensimeter) per hari pemakaian maksimal 8 jam 8 Deep Freezer per bulan Dissolution tester per jam Elektroforesis/WB per jam Freezer -20 0C per hari Hot plate per kegiatan HPLC per jam HPLC Preparatif per jam Identifikasi simplisia per sampel Inkubator per hari Inkubator CO2 per hari Inverted Mikroskop per jam Kulkas per hari Laminar Airflow per jam Lumino Graph per jam Mesin tablet per jam Microlab per jam kali pemakaian/kegiatan maksimal 8 jam > 30 menit dihitung 50% dari harga penuh 24 Micropipet per bulan Dihitung full 1 bulan pemakaian 25 Microplate reader per baca / λ Microscope per jam Microwave per jam

7 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 28 Mikrofotografi per foto Mikroskop motic per foto Mikroskop trinokuler per jam Moisture balance per hari pemakaian maksimal 8 jam 32 Nitrogen Cair per bulan Organ terisolir per kegiatan Oven per jam PCR Machine per jam ph meter per kegiatan Plestimometer per kegiatan Ref. Centrifuge per jam Rocking rotator per jam Rotarod per kegiatan Rotary Evaporator per jam kali pemakaian/kegiatan maksimal 8 jam 1 kali pemakaian/kegiatan maksimal 8 jam 1 kali pemakaian/kegiatan maksimal 8 jam 1 kali pemakaian/kegiatan maksimal 8 jam 42 Rotavapor per jam Sentrifuge per kegiatan kali pemakaian/kegiatan maksimal 8 jam 44 Fourier transform infrared spectroscopy (FTIR) per sampel dikerjakan laboran 45 Shaker/Homogenizer per jam > 30 menit dihitung 50% dari harga penuh 46 Spektro UV-Vis Hitachi per jam Spektrofotometer Genesys per jam > 30 menit dihitung 50% dari harga penuh 48 Spray dryer per hari pemakaian maksimal 8 jam 49 Table top sentrifuge per jam

8 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 50 Timbangan per jam Timbangan digital analitik per kegiatan kali pemakaian/kegiatan maksimal 8 jam 52 Timbangan Hewan per bulan Dihitung full 1 bulan pemakaian 53 TLC scanner per jam Trombositometer per kegiatan kali pemakaian/kegiatan maksimal 8 jam 55 Ultrasonic per bulan Dihitung full 1 bulan pemakaian 56 UV lamp per kegiatan kali pemakaian/kegiatan maksimal 8 jam 57 Vaccum per jam Vitalab per jam > 30 menit dihitung 50% dari harga penuh 59 Vortex kecil per bulan Dihitung full 1 bulan pemakaian 60 Vortex per jam Water Bath besar per jam Waterbath per bulan Dihitung full 1 bulan pemakaian Tarif Layanan Pengujian 63 Analisis Fenolik dengan Spektrofotometri per sampel Analisis Flavonoid dengan Spektrofotometri per sampel Analisis golongan senyawa kandungan per golongan dengan KLT senyawa 66 Analisis kuantitatif dengan KLT-densitometri per sampel Analisis Mikroskopi per sampel Analsis kualitatif Bahan Kimia Obat per bahan kimia Pembuatan ekstrak per kg simplisia Penentuan Kadar Abu per sampel Belum termasuk senyawa pembanding/standart Tidak termasuk bahan (kertas saring, simplisia, solvent)

9 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 71 Penetapan Kadar Air dengan Destilasi toluen per sampel Belum termasuk solvent 72 Penetapan Kadar Air dengan Gravimetri per sampel Belum termasuk solvent 73 Pengeringan dan Pembuatan Serbuk per kg simplisia Simplisia Keras kering Pengeringan dan Pembuatan Serbuk per kg simplisia Simplisia Lunak kering Identifikasi serbuk simplisia per sampel Uji aktivitas antimikroba per sampel Uji Mikrobiologi angka kapang dan khamir per sampel Uji Mikrobiologi angka lempeng total per sampel Uji Mikrobiologi Perhitungan Most Probable Number (MPN) per sampel Gas Chromatography (GC) per sampel Gas Chromatography Mass Spectra (GC-MS) per running Destilasi minyak atsiri per kg Belum termasuk bahan 83 Determinasi tumbuhan per sampel Administrasi layanan di laboratorium Departemen Kimia Farmasi per bulan Administrasi sewa alat di Laboratorium Departemen Kimia Farmasi per bulan FAKULTAS FILSAFAT No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 1 Biaya denda peminjaman buku buku/hari Paket ujian terbuka S3 per paket Undangan 100 orang 3 Pelepasan wisudawan S1 per mahasiswa Angkatan 2012 dan sebelumnya

10 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 4 Pelepasan wisudawan S1 per mahasiswa Angkatan 2013 dan sesudahnya 5 Sumbangan Buku per mahasiswa Gamelan per hari FAKULTAS GEOGRAFI No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal LABORATORIUM KARTOGRAFI 1 Sewa Theodolite T 100/T105 per hari Sewa Theodolite Topcon DT200 per hari Sewa Auto Level Topcon per hari Sewa Range Finder per hari Sewa Kompas Survey per hari Sewa Abney Level per hari Sewa Haga Meter per hari Sewa Kompas Geologi per hari Sewa Meteran per hari Sewa Yalon per hari Sewa Bak Ukur per hari Sewa Planimeter per hari Sewa Pantograph per hari Pelatihan Batas Desa Secara Kartometrik per orang Pelatihan selama 2 minggu/10 pertemuan LABORATORIUM HIDROLOGI DAN KLIMATOLOGI LINGKUNGAN Analisa Air 1 Bau per sampel 5.500

11 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 2 Kekeruhan per sampel Padatan Terlarut (TDS ) per sampel Karbonat (CO3) per sampel TSS per sampel Temperatur per sampel DHL per sampel ph per sampel Salinitas per sampel Oksigen Terlarut (DO ) per sampel B O D per sampel Amoniak (NH3-N) per sampel Pospat ( PO4 P ) per sampel Nitrat ( N03- ) per sampel Nitrit ( N02- ) per sampel Sulfat (SO4-) per sampel Besi Total (Fe) per sampel Klorida (Cl-) per sampel Magnesium (Mg) per sampel E Coli per sampel Coli tinja per sampel Coliform total per sampel Rasa per sampel COD per sampel HCO3 per sampel Ca per sampel 8.000

12 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 27 CaCO3 per sampel KMnO4 (zat organik) per sampel Analisa Udara 29 Partikulat per sampel Tanpa Jasa Operator 30 Karbon Monoksida (CO) per sampel Tanpa Jasa Operator 31 Kebisingan per sampel Tanpa Jasa Operator 32 Sulfur Dioksida (SO2) per sampel Tanpa Jasa Operator 33 Nitrogen Dioksida (NO2) per sampel Tanpa Jasa Operator 34 Cuaca per sampel Tanpa Jasa Operator Sewa Alat Hidrologi 35 EC meter per hari ph meter per hari EC meter per hari ph meter per hari Current meter per hari Tanpa Jasa Operator 40 Water sampler per hari Pelampung per hari Cooler Box (Marina) 33 L per hari Cooler Box (Marina) 16 L per hari Container besar per hari Container sedang per hari Termos Bakteri (sedang) per hari Termos Bakteri (besar) per hari Container Wagon per hari Safety helmet per hari 5.000

13 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 49 Eco sounder per hari Tanpa Jasa Operator 50 Suspended sampler per hari Rol meter per hari GPS per hari Termometer per hari Sewa Alat Hidrometeorologi 54 Anemometer per hari Sunshine Recorder per hari Wireless Rain Monitor per hari Thermometer Laser per hari Vibration Meter per hari Opacity meter per hari Multi Gas Detector per hari ph Tester per hari Windmate per hari Evaporimeter per minggu Sound Level Meter per hari CO Analizer per hari NO2 Analizer per hari SO2 Analizer per hari Weather Meter per hari Sewa Alat Geohidrologi 69 Geolistrik per hari Tanpa Jasa Operator 70 Pumping Test per hari Tanpa Jasa Operator 71 AWLR per hari

14 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 72 Suspended Sampler USDH. 49 per hari Perahu Boat Fiberglass per hari Ring Infiltrometer per hari Rol Meter per hari Auger Hole per hari Termometer Air per hari GPS per hari HT per hari LABORATORIUM GEOMORFOLOGI LINGKUNGAN DAN MITIGASI BENCANA 1 Sewa Kompas Geologi/Brunton per hari Sewa Abny Level per hari Sewa Palu Geologi per hari Sewa Altimeter per hari Sewa GPS per hari Sewa Pita Ukur per hari Sewa Yallon per hari Sewa Lup Batuan per hari Sewa Laser Disto/Disto meter per hari Sewa Sand Trap per hari Sewa Bor Inti Portable Batuan per hari Sewa Penetrometer per hari Sewa Soiltester per hari Sewa Soil Test Kit per hari Sewa Bor Tanah per hari Sewa Bor Permeabilitas per hari

15 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 17 Sewa Ring Permeabilitas per hari Sewa Sekop per hari Sewa Munsell Soil Color Chart per hari Analisis persiapan contoh sampel per sampel Analisis kadar air per sampel Analisis tekstur per sampel Analisis besar butir per sampel Analisis bahan organik per sampel Analisis N-total per sampel Analisis N-tersedia per sampel Analisis phospor tersedia (Bray) per sampel Analisis phospor tersedia (Olsen) per sampel Analisis kalium tersedia per sampel Analisis Ca per sampel Analisis Mg per sampel Analisis Fe per sampel Analisis Cl per sampel Analisis SO4 per sampel Analisis Na per sampel Analisis EC/DHL per sampel Analisis ph H2O per sampel Analisis ph KCl per sampel Analisis KPK (Ca, Mg, K, Na) tertukar per sampel Analisis permeabilitas per sampel Analisis berat jenis per sampel

16 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 42 Analisis berat volume per sampel Analisis Cole per sampel Analisis konsistensi (BC, BG, BL, BBW) per sampel LABORATORIUM SISTEM INFORMASI GEOGRAFI 1 Pelatihan SIG Tingkat Operator per paket Pelatihan SIG Tingkat Analis per paket LABORATORIUM PENINDERAAN JAUH 1 Sewa GPS per hari Sewa Abney Level per hari Sewa Haga per hari Sewa Compas Geologi per hari Sewa Meteran per hari Sewa Yalon per hari Sewa Altimeter per hari Sewa Palu Geologi per hari Sewa Bor Tanah per hari Sewa Stereoskop per hari Sewa Foto Udara per blok/lokasi Sewa Citra Satelit/Peta per blok/lokasi LABORATORIUM KEPENDUDUKAN DAN SUMBER DAYA EKONOMI 1 Sewa Komputer per hari Sewa Voice Recorder per hari PUSAT KAJIAN PUSPICS Paket pelatihan 10 hari kerja / 10 pertemuan Paket pelatihan 10 hari kerja / 10 pertemuan

17 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 1 Pelatihan Sistem Informasi Geografis untuk Tingkat Pemula per orang minggu (10 hari kerja), peserta minimal 5 orang 2 Pelatihan Sistem Informasi Geografis untuk Tingkat Analis per orang minggu (10 hari kerja), peserta minimal 5 orang 3 Pelatihan Pemrosesan Citra Digital Dasar per orang Pelatihan Pemrosesan Citra Digital Lanjut per orang Pelatihan akuisisi dan pemrosesan data UAV per orang minggu (10 hari kerja), peserta minimal 5 orang 2 minggu (10 hari kerja), peserta minimal 5 orang 2 minggu (10 hari kerja), peserta minimal 5 orang 6 Pelatihan Neraca Sumberdaya Alam Spasial Daerah per orang Pelatihan tailor-made per orang Pelatihan dasar berbahasa Inggris per orang Pelatihan tingkat lanjut berbahasa Inggris per orang Sewa GPS per hari Sewa Meteran per hari minggu (10 hari kerja), peserta minimal 5 orang 12 Sewa Spektrometer per hari harus didampingi operator 13 Sewa Mobil per hari jam dengan sopir 14 Sewa Komputer per hari Sewa Proyektor per hari Sewa Foto Udara atau Citra per hari Sewa Stereoskop per hari

18 5. FAKULTAS HUKUM No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Layanan Perpustakaan Tarif Maksimal 1 Denda pengembalian buku perpustakaan buku/hari Denda penggantian buku perpustakaan yang hilang buku at cost Sesuai dengan harga buku 6. FAKULTAS ILMU BUDAYA No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 1 Tarif Tes AcEPT non reguler di Pusat Bahasa per orang Tes permintaan lembaga 2 Biaya tes AcEPT per orang Biaya kursus AcEPT per orang Biaya cetak skor mahasiswa baru AcEPT per orang Biaya duplikat sertifikat AcEPT per orang Biaya tes TOEFL (ITP) per orang Biaya kursus TOEFL (ITP) per orang Pre-test TOEFL (ITP per orang Practice - test TOEFL (ITP) per orang Biaya test TOEFL (TLT) per orang Biaya test IELTS per orang Pre-test IELTS per orang Practice-test IELTS per orang Tes rutin di PPB setiap hari rabu untuk mahasiswa UGM dan umum

19 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 14 Biaya Kursus Bahasa Inggris untuk staf kependidikan per orang Biaya Practice-test bahasa Jepang per orang Biaya tes bahasa Jepang per orang Pendaftaran kursus Bahasa Jerman per orang Kursus reguler level 1-9 Bahasa Jerman orang/paket Kursus super intensif Bahasa Jerman orang/paket Kursus super intensif persiapan studi (A1-B1) orang/paket Bahasa Jerman 21 Kursus privat per paket Bahasa Jerman orang/paket Kursus khusus Bahasa Jerman orang/pertemuan FAKULTAS KEDOKTERAN No Uraian Kegiatan Satuan I TARIF LAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK Tarif Maksimal HEMATOLOGI 1 DLO (Darah lengkap otomatis) per sampel Darah Lengkap + Retikulosit Otomatis per sampel Hemoglobin (Hb) per sampel Lekosit (AL) manual per sampel Hitung Jns. Lekosit (Diff) manual per sampel KED / LED per sampel Trombosit (AT) manual per sampel

20 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 8 Eritrosit (AE) manual per sampel Hematokrit (Hmt) manual per sampel Retikulosit per sampel Hitung Eosinofil per sampel Limfosit Plasma Biru (LPB) per sampel Malaria per sampel Angka Parasit Malaria per sampel Filaria per sampel Gol. Darah ABO per sampel Gol. Darah Rhesus per sampel Coomb's test per sampel Gambaran Darah Tepi per sampel Ratio IM per sampel Ratio IT per sampel Sel LE per sampel Reaksi LE per sampel OFT per sampel Alkali Denaturasi (HbF) per sampel Elektroforesis Hb per sampel Hb Urin per sampel Sel Sesary per sampel Dismorfik Eritrosit per sampel DNI per sampel I N R per sampel

21 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 32 Rasio N/L (net6rofil/limfosit) per sampel Transferin per sampel SPT per sampel FAAL HEMOSTASIS 1 Masa Perdarahan (BT) per sampel PPT per sampel APTT per sampel Fibrinogen per sampel D Dimer per sampel APTT Substitusi per sampel Faktor VIII per sampel Faktor IX per sampel Skrining Inhibitor per sampel Retraksi Bekuan per sampel Viskositas Darah per sampel Viskositas Plasma per sampel Agregasi Trombosit per sampel PENGECATAN CITO KIMIA 1 PAS per sampel SBB per sampel Peroksidase/MPO per sampel LAP Score per sampel Hemosiderin per sampel BMP per sampel

22 No Uraian Kegiatan Satuan PEMERIKSAAN KIMIA FAAL HATI Tarif Maksimal 1 Bilirubin Total per sampel Bilirubin Direk per sampel Bilirubin Cairan tubuh per sampel Bilirubin direk Cairan tubuh per sampel Protein Total per sampel Protein cairan ascites / peritonial per sampel Protein Cairan LCS per sampel Protein Cairan Pericardium per sampel Protein serum per sampel Protein urin per sampel Albumin per sampel Albumin cairan Ascitest/peritoneal per sampel Albumin Cairan Lain per sampel Albumin Cairan LCS per sampel Albumin Cairan Pericardium per sampel Albumin Cairan Pleura per sampel Albumin serum per sampel Albumin urin per sampel AST / SGOT per sampel ALT / SGPT per sampel Cholinesterase per sampel GGT per sampel

23 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 23 Fosfatase Alkali per sampel Elektroforesis Protein per sampel FAAL GINJAL 1 Ureum/BUN per sampel B U N Cairan tubuh per sampel B U N serum per sampel Kreatinin per sampel Asam Urat per sampel Asam Urat Serum per sampel Ureum/BUN Urin per sampel Kreatinin Urin per sampel Kreatinin Cairan Tubuh per sampel Asam Urat Urin per sampel Asam Urat Cairan Drain per sampel UCT (Ureum Clearence Test) per sampel CCT (Creatinin Clearence Test) per sampel Fraksi Ekskresi Na per sampel Fraksi Ekskresi Kalium per sampel Fraksi Ekskresi Asam Urat per sampel Albumin Creatinin Ratio (ACR) per sampel Protein Creatinin Ratio (PCR) per sampel DIABETES 1 Glukosa Sewaktu per sampel Glukosa Puasa per sampel

24 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 3 Glukosa 2 jam pp per sampel Glukosa POCT per sampel HBA1C per sampel GTT 2 X per sampel GTT 5 X per sampel Lactat per sampel LEMAK 1 Kolesterol Total per sampel HDL Kolesterol Direk per sampel LDL Kolesterol Direk per sampel Trigliserid per sampel KARDIOVASKULER 1 CK/CPK per sampel CK-MB per sampel LDH per sampel LDH Cairan Ascites/Perikard per sampel LDH Cairan Lain per sampel LDH Cairan LCS per sampel LDH Cairan Pericardium per sampel LDH Cairan Pleura per sampel LDP-P / LDH serum per sampel Troponin per sampel Lp (a) per sampel Apo (a) per sampel

25 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 13 Apo (b) per sampel hs CRP per sampel PANKREAS 1 Amilase per sampel Lipase per sampel ELEKTROLIT 1 Natrium (Na) per sampel Kalium (K) per sampel Klorida (Cl) per sampel Magnesium (Mg) per sampel Kalsium (Ca) per sampel Fosfor Anorganik per sampel Natrium Urin per sampel Natrium Cairan drain per sampel Natrium Cairan lainnya per sampel Natrium Cairan LCS per sampel Natrium Cairan pericardial per sampel Natrium Cairan peritonium per sampel Natrium Cairan pleura per sampel Natrium Cairan sendi per sampel Natrium serum per sampel Kalium Urin per sampel Kalium Cairan drain per sampel Kalium Cairan lainya per sampel

26 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 19 Kalium Cairan LCS per sampel Kalium Cairan pericardial per sampel Kalium Cairan peritonium per sampel Kalium Cairan pleura per sampel Kalium Cairan sendi per sampel Kalium serum per sampel Cloride Urin per sampel Cloride Cairan drain per sampel Cloride Cairan lainnya per sampel Cloride Cairan LCS per sampel Cloride Cairan pericardial per sampel Cloride Cairan peritonium per sampel Cloride Cairan pleura per sampel Cloride Cairan sendi per sampel Cloride serum per sampel Fosfat Anorganik Urin per sampel LAIN-LAIN 1 Analisa Gas Darah per sampel Serum Iron per sampel IBC / TIBC / UIBC per sampel Feritin per sampel Mikro Albumin urin turbidimetry per sampel Kolesterol Kristal per sampel Kolesterol cairan tubuh per sampel

27 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 8 Rivalta per sampel Serum Acites Albumin Gradien (SAAG) per sampel Tacrolimus per sampel AMH per sampel Neonatal TsH per sampel AT III (Anti Trombin) per sampel NH 3 (Amonia) per sampel Procalsitonin per sampel ETOH per sampel Osmolalitas Urine per sampel Osmolalitas Darah per sampel ACA per sampel Adenosin deaminasi tes per sampel ANA IF per sampel Anti DS DNA per sampel C Devisile per sampel E 2 per sampel Fructosamin per sampel FSH per sampel LH per sampel NS 1 per sampel NSE per sampel NT PRO BNP per sampel Tes Kehamilan per sampel

28 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 32 TNT per sampel PCR CMV per sampel PCR EBV per sampel PCR MRSA per sampel PCR Mycobacterium per sampel HCV RNA Kuantitatif per sampel Asam Folate per sampel Vitamin D per sampel Mikro Albumin Kimia per sampel stfr per sampel Kultur TB (Cat ZN + MGIT + LG) per sampel Cytospin per sampel BCR ABL Kuantitatif (awal terapi) per sampel BCR ABL Kuantitatif (Monitoring) per sampel ADA Test per sampel PEMERIKSAAN MPI TORCH 1 IgM Anti Toxoplasma per sampel IgG Anti Toxoplasma per sampel Aviditas Toxoplasma per sampel IgM Anti Rubella per sampel IgG Anti Rubella per sampel IgM Anti CMV per sampel IgG Anti CMV per sampel

29 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 8 Aviditas CMV per sampel IgM Anti HSV1 per sampel IgG Anti HSV1 per sampel IgM Anti HSV2 per sampel IgG Anti HSV2 per sampel Hepatitis 1 HBsAg per sampel Anti HBs per sampel Anti HBc Total per sampel IgM Anti HBc per sampel HBeAg per sampel Anti Hbe per sampel Anti HAV Total per sampel IgM Anti HAV per sampel Anti HCV Total per sampel INFEKSI LAIN 1 TPHA per sampel VDRL per sampel IgM/IgG Anti Dengue per sampel IgG Anti TB per sampel IgM/IgG Anti Leptospira per sampel ICT Malaria per sampel Tubex TF per sampel Anti HIV ( rapid) per sampel

30 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 9 Anti HIV ( ELISA) per sampel Leptospira medan gelap per sampel HBV DNA Kuantitatif per sampel S100 per sampel Protein Spesifik 1 ASTO per sampel CRP Kuantitatif per sampel RA/RF per sampel Tiroid 1 T3 Total per sampel T4 Total per sampel Free T3 per sampel Free T4 per sampel TSH per sampel Petanda Tumor 1 AFP per sampel CEA per sampel Ca 12.5 per sampel Ca 15.3 per sampel Ca 19.9 per sampel PSA Total per sampel Free PSA per sampel PEMERIKSAAN NARKOBA 1 Amphetamin per sampel

31 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 2 Benzodiazepin per sampel Coccain per sampel Mariyuana/THC per sampel Opiate per sampel Barbiturate per sampel Metamphetamin per sampel PEMERIKSAAN URIN 1 Urin Rutin Full Otomatik per sampel Urin Rutin Semi Otomatik per sampel Urin Rutin dengan Bag per sampel Urin Esbach per sampel Urin Reduksi per sampel Urin Bence Jones per sampel Urin Protein per sampel Urin Bilirubin per sampel Urin Urobilin per sampel Urin Keton per sampel PH Urin per sampel Dismorfik Eritrosit per sampel Stercobilin Urin per sampel PEMERIKSAAN FAECES 1 Faeses Rutin per sampel Faeses Bensidin per sampel Faeses Stercobilin per sampel

32 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 4 Faeses Amoeba per sampel Faeses Consentrasi per sampel Sudan III per sampel PH Faeces per sampel PEMERIKSAAN KSO-RP 1 Sucrose Water Test (KSO-RP) per sampel Triptophan (KSO-RP) C per sampel Livinson Tes (KSO-RP) C per sampel VDRL (KSO-RP) per sampel Calcium Urine (KSO-RP) per sampel Chloride Urine (KSO-RP) per sampel Kalium Urine (KSO-RP) per sampel Natrium Urine (KSO-RP) per sampel VLDL Cholesterol (KSO-RP) per sampel TPHA (KSO-RP) per sampel Widal Slide (KSO-RP) per sampel Badan Inklusi HbH (KSO-RP) per sampel Cholinesterase (KSO-RP) per sampel a1-antitrypsin (KSO-RP) per sampel Chol Apo B (KSO-RP) per sampel T3 (KSO-RP) per sampel T4 (KSO-RP) per sampel IgG HSV I (KSO-RP) per sampel IgG HSV II (KSO-RP) per sampel

33 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 20 IgM HSV I (KSO-RP) C per sampel IgM HSV II (KSO-RP) C per sampel Alkohol (Air Liur) (KSO-RP) per sampel TSHs (KSO-RP) per sampel IgG Anti Toxoplasma (KSO-RP) per sampel IgG CMV (KSO-RP) per sampel IgG Rubella (KSO-RP) C per sampel IgM Anti Toxoplasma (KSO-RP) C per sampel Pb Darah (KSO-RP) per sampel Ferritin (KSO-RP) per sampel Hs-CRP (KSO-RP) per sampel AFP (KSO-RP) C per sampel CEA (KSO-RP) per sampel IgM Rubella (KSO-RP) C per sampel IgG Toxoplasma (KSO-RP) per sampel IgM Toxoplasma (KSO-RP) per sampel Chol Apo A-1 (KSO-RP) per sampel IgG CMV (KSO-RP) per sampel Malaria - ICT (KSO-RP) per sampel IgM CMV (KSO-RP) C per sampel CEA (KSO-RP) per sampel Protein Elektroforesis (KSO-RP) per sampel Small Dense LDL (KSO-RP) per sampel IgG HSV 2 (KSO-RP) per sampel

34 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 44 IgG Rubella (KSO-RP) per sampel IgM HSV 2 (KSO-RP) per sampel AFP (KSO-RP) P per sampel Free T3 (KSO-RP) per sampel PEMERIKSAAN KHUSUS 1 Imunofenotyping Leukemia per sampel Immunofenotiping paket komplit per sampel CD 4 dengan darah rutin per sampel CD4 tanpa darah rutin per sampel CD8 dengan darah rutin per sampel CD8 tanpa darah rutin per sampel Subset Limfosit (CD4, CD8, CD3) per sampel Analisa Batu metode kit per sampel Vaksin per sampel Sampling diluar FK per kegiatan Sampling di dalam FK per kegiatan Fee Penggunaan Laboratorium 1 S1-UGM (disc 10%) per kegiatan penelitian 2 S2, S3, Peneliti UGM (disc 10%) per kegiatan penelitian 3 Umum per kegiatan penelitian 4 Pelatihan S1 UGM (disc 10%) per hari pelatihan 5 Pelatihan S2,S3,Peneliti UGM (disc 10%) per hari pelatihan

35 No Uraian Kegiatan Satuan 6 Pelatihan Umum per hari pelatihan Pelayanan Lab Flow Flowcytometer 3 color: Tarif Maksimal Surface staining (reagen sendiri) per baca, per Alat Becton Dickinson tabung 2 Intraseluler staining (reagen sendiri) per baca, per Alat Becton Dickinson tabung 3 Pembacaan apoptosis per baca, per Alat Becton Dickinson tabung 4 ppembacaan siklus sel per baca, per tabung Alat Becton Dickinson KULTUR* DAN ISOLASI SEL ((*) Kultur selama 1 bln dan sampai sub kultur passage 2) 1. Kultur Primer Fibroblast : Mahasiswa S1 paket Mahasiswa S2/S3 paket Peneliti Mandiri paket Kultur Primer Keratinosit : Mahasiswa S1 paket Mahasiswa S2/S3 paket Peneliti Mandiri paket Kultur Primer Melanosit : Mahasiswa S1 paket Mahasiswa S2/S3 paket Peneliti Mandiri paket Ekuivalen dermis (collagen Laticce) : Mahasiswa S1 paket

36 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal Mahasiswa S2/S3 paket Peneliti Mandiri paket Kultur Sel Punca (Stem Cell) Adiposity, Tali Pusat / Darah Tali Pusat : Mahasiswa S1 paket Mahasiswa S2/S3 paket Peneliti Mandiri paket PENELITIAN / UJI KLINIS / PELAYANAN 1. Pembuatan Platelet-Rich Plasma (PRP) / sampel Plasma Rich Fibrin (PRF) 2. Pembuatan Fibrin Glue sampel Pemeriksaan Proliferasi Sel 60 sampel Pemeriksaan Deposisi Kolagen 60 sampel Pemeriksaan Degradasi Kolagen 60 sampel Pemeriksaan Migrasi Fibroblast 72 sampel Pewarnaan Sirius Red dalam Preparat preparat Fototerapi / Irradiancy : a. Broadband / Narrow Band Ultra Violet B (NB UVB) : ~ Dosis kali ~ Dosis kali ~ Dosis kali b. Ultra Violet A (UVA) : ~ Dosis kali ~ Dosis kali ~ Dosis kali

37 No Uraian Kegiatan Satuan c. UVB Targetted : Tarif Maksimal ~ < 5 menit kali ~ 5 menit -10 menit kali ~ > 10 menit kali Uji Klinis : a. Uji SPF subyek b. Uji SPF subyek c. Uji SPF subyek d. Uji SPF subyek e. Uji Anti Perspirant & Deodorant 26 & 72 subyek Jam f. Uji Aging / Anti Oxidant tanpa subyek Reviscometer g. Uji Aging / Anti Oxidant dengan subyek Reviscometer h. Uji Aging / Anti Oxidant dengan A-One subyek i. Uji Feminime Hygiene dan Perineometer subyek dengan Suami j. Uji Feminime Hygiene dengan Suami subyek TES ALERGI k. Uji Feminime Hygiene tanpa Suami subyek l. Uji Whitening, Lightening subyek Alergen Tes Tempel set alergen 2 Gama Chamber : a unit box b unit box

38 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal c unit (Khusus) box d unit box Packing & Ongkir paket FEE LABORATORIUM (SEWA GEDUNG & LISTRIK) 1. 1 BULAN : Mahasiswa S1 kegiatan Mahasiswa S2/S3 kegiatan Peneliti Mandiri / Kemitraan kegiatan BULAN : Mahasiswa S1 kegiatan Mahasiswa S2/S3 kegiatan Peneliti Mandiri / Kemitraan kegiatan BULAN : Mahasiswa S1 kegiatan Mahasiswa S2/S3 kegiatan Peneliti Mandiri / Kemitraan kegiatan BULAN - 1 tahun : Peneliti Mandiri / Kemitraan kegiatan BIAYA PEMBIMBING TEKNIS 1 Mahasiswa S1 bulan Mahasiswa S2 bulan Mahasiswa S3 bulan Non Mahasiswa bulan

39 No Uraian Kegiatan Satuan II TARIF LAYANAN LABORATORIUM PARASITOLOGI Tarif Jenis Uji/Pemeriksaan Tarif Maksimal 1 Uji efikasi kelambu insektisida sampel Uji biokemis insektisida sampel Uji bioassay insektisida sampel Uji efikasi repelen sampel Pemeriksaan protozoa usus sampel Pemeriksaan nematode usus sampel Pemeriksaan darah malaria sampel Pemeriksaan/identifikasi serangga spesies Pemeriksaan imunohistokimia Dengue slide Pemeriksaan darah Filaria sampel Pemeriksaan ELISA Sporozoites sampel Tarif Jenis Fee Biaya Pelayanan bagi mahasiswa / peneliti dari FK UGM : 1 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S1 orang bulan 2 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S2/S3 orang bulan 3 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S1 orang bulan 4 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S2/S3 orang bulan 5 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S1 orang bulan 6 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S2/S3 orang bulan Tarif Jenis Fee Biaya Pelayanan bagi mahasiswa / peneliti di Lingkungan UGM Non FK : 1 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S1 orang bulan 2 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S2/S3 orang bulan 3 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S1 orang bulan

40 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 4 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S2/S3 orang bulan 5 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S1 orang bulan 6 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S2/S3 orang bulan Tarif Jenis Fee Biaya Pelayanan bagi mahasiswa / peneliti dari Luar UGM : 1 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S1 orang bulan 2 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S2/S3 orang bulan 3 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S1 orang bulan 4 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S2/S3 orang bulan 5 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S1 orang bulan 6 Mahasiswa/Peneliti dari Setingkat S2/S3 orang bulan Tarif Jenis Fee Lab/Sewa Ruang bagi Penyelenggaraan Kursus/Magang FK UGM, UGM, Luar UGM : 1 Kursus Kultur Sel orang Hari/4-7 peserta 2 Kursus Biomolekuler & Imunologi orang hari/1-25 peserta 3 Penggunaan Lab. untuk Praktikum Kursus dari Instansi/Dep. Lain. orang hari/1-25 peserta III TARIF LAYANAN LABORATORIUM FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL 1 Pelayanan Kepanitiaan Rotasi Klinik (Koas) O/K Tarif Pelayanan Pemeriksaan DNA O/K IV TARIF LAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI 1 Pelayanan Pemeriksaan Sitologi Ginekologi sampel Biasa sampel Cito 2 Pelayanan Pemeriksaan Sitologi Non sampel Olesan dalam slide Ginekologi sampel Cairan 3 Pelayanan Pemeriksaan Aspirasi Jarum Halus sampel Satu lokasi

41 No Uraian Kegiatan Satuan sampel Tarif Maksimal Lebih dari satu lokasi 4 Pelayanan Pemeriksaan Immunohitokimia sampel ER, PR, CD20, dsb (per item) sampel Her 2 5 Pelayanan Pemeriksaan Jaringan Histologi sampel Sampai dengan 3 blok potongan sampel Cito sampel Jaringan Usus sampel Pemeriksaan Radikalitas 6 Pelayanan Pemeriksaan Mutasi Molekular sampel EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) sampel All Rass 7 Pelayanan Penelitian Pembuatan Preparat slide Mahasiswa S1 slide Mahasiswa S2, S3, Instansi Lain slide Pengecatan Khusus (Histokimia) 8 Pembacaan Slide Penelitian slide Pemotretan Slide Penelitian slide Biaya Pelatihan Tenaga Teknisi Patologi bulan Per orang Anatomi 11 Biaya Pelatihan Tenaga Teknisi bulan Per orang Immunohistokimia 12 Pelatihan Immunohistokimia Dokter PA minggu Per orang V TARIF LAYANAN LABORATORIUM ANATOMI 1 Paket Proseksi Membrum Superior paket Paket Proseksi Membrum Inferior paket Paket Proseksi Thorax dan Organ Internal paket Paket Proseksi Abdomen dan Organ Internal paket Paket Proseksi Pelvis dan Organ Internal paket

42 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 6 Paket Proseksi Leher Kepala paket Paket Proseksi Otak paket Paket Pelatihan Model Hewan Coba Cidera orang Inskemik Ginjal 9 Paket Pelatihan Model Hewan Coba Stress orang Listrik 10 Paket pelatihan Model Hewan Coba Memori orang Pada Tikus 11 Pelatihan Manekin per topik per orang 12 Kunjungan Museum Anatomi orang Paket Pembelajaran Anatomi Pakai Cadaver Untuk STIKES/AKBID dsb 14 Paket Manekin sesi Satu set kerangka standar (dari kayu) paket Satu set kerangka standar (dari stainless paket steel) 3. Satu set kerangka uraian styrofoam paket Preputium/sirkumsisi buah minimal Lipoma (Veruca) pasang Otak (bahan silicon, potong median) paket Paket Pembuatan Manekin Khusus manekin Tarif maksimal 16 Preservasi bahan praktikum anatomi (cadaver) kegiatan/cadaver VI TARIF LAYANAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI Bench Fee Melibatkan Penggunaan Alat Canggih (diluar ketentuan no. 3a, b, c dan d) Non UGM

43 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal 1 S1 bulan kurang dari 1 bulan bulan antara 1 sd 3 bulan bulan antara 3 sd 6 bulan 2 S2, S3, PPDS bulan kurang dari 1 bulan bulan antara 1 sd 3 bulan bulan antara 3 sd 6 bulan 3 Peneliti Mandiri bulan kurang dari 1 bulan bulan antara 1 sd 3 bulan bulan antara 3 sd 6 bulan 4 Peneliti dengan sponsor industri/komersial bulan kurang dari 1 bulan bulan antara 1 sd 3 bulan bulan antara 3 sd 6 bulan Fasilitas alat sesuai dengan ketentuan no. 3a-e 1 S1 bulan kurang dari 1 bulan bulan antara 1 sd 3 bulan bulan antara 3 sd 6 bulan 2 S2, S3, PPDS bulan kurang dari 1 bulan bulan antara 1 sd 3 bulan bulan antara 3 sd 6 bulan 3 Peneliti Mandiri bulan kurang dari 1 bulan bulan antara 1 sd 3 bulan bulan antara 3 sd 6 bulan 4 Peneliti dengan sponsor industri/komersial bulan kurang dari 1 bulan bulan antara 1 sd 3 bulan

44 No Uraian Kegiatan Satuan Ketentuan: bulan Tarif Maksimal antara 3 sd 6 bulan 1. Peneliti di lingkungan Fakultas Kedokteran (Mahasiswa S1, S2, S3, PPDS dan Staf Fakultas Kedokteran) dikenakan biaya bench fee sebesar 50% dari biaya di atas. 2. Peneliti di lingkungan UGM, tetapi bukan dari Fakultas Kedokteran dikenakan biaya 75% dari biaya di atas. 3. Fasilitas yang didapatkan dari peneliti dengan pembayaran bench fee adalah: a. satu buku log (50 halaman); b. penggunaan alat dasar laboratorium, yaitu mikropipet, waterbath, inkubator biasa, ph meter, timbangan analitik, vortex, mini centrifuge, sterilizer (autoclave); c. Ruang penyimpanan dalam laboratorium maupun kulkas 4oC; d. Penggunaan aquades dan kertas tissue; dan e. Atau tergantung kebijaksanaan di laboratorium masing-masing. Penelitian yang dikerjakan di Lab Mikro lebih dari 10 Sampel dapat discount: a. Untuk FK dan Sardjito 10%; dan b. Untuk di Luar FK dan Sardjito 5%. Penggunaan Fasilitas dan Penelitian dalam Paket di Laboratorium Mikrobiologi Periksaan Mikroskopis Mikroskopik Gram per pemeriksaan Mikroskopik Zn (BTA) per pemeriksaan Mikroskopik Neisser (Diptheriae) per pemeriksaan Mikroskopik KOH/LPCB (jamur) per pemeriksaan Mikroskopik DGNI (N.Go) per pemeriksaan Mikroskopik Lues per pemeriksaan Mikroskopik Leptospira (medan gelap) per pemeriksaan Pemeriksaan Kultur & Sensitivitas

45 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal Kultur Jamur per pemeriksaan Kultur BTA per pemeriksaan Kultur Sensi Jamur per pemeriksaan Kultur Umum per pemeriksaan Kultur Salmonella per pemeriksaan Kultur Vibrio Cholera per pemeriksaan Kultur Anaerob per pemeriksaan Kultur Sensi Umum per pemeriksaan Kultur Sensi Angka kuman urin per pemeriksaan Kultur Sensi GO per pemeriksaan Kultur Sensi Salmonella per pemeriksaan Kultur Sensi Anaerob per pemeriksaan Kultur Sensi BTA per pemeriksaan Pemeriksaan Serologi & Imonologi CMV Darah per pemeriksaan CMV Urine per pemeriksaan CMV Darah dan Urine per pemeriksaan Pemeriksaan Mikrobiologi Terapan Pemeriksaan Air Minum (coliform) sampel Ekstraksi DNA bakteri dr. thermoscientific sampel test Screening MRSA sampel PCR dg elektroforesis (tidak termasik sampel primer) Pemeriksaaan Total Bakteri/ angka kuman sampel

46 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal Sterilitas Alat sample) sampel Uji pembentukan biofilm (per 1-10 isolat) per uji Uji penentuan KBM senyawa sebagai per uji Antijamur dengan teknik dilusi Uji Potensi antimikroba/ bakteri dgn teknik sampel difusi (3x replikasi) Uji Potensi antimikroba/bakteri dgn teknik sampel dilusi (3x replikasi) cair/agar Uji Potensi anti tuberculosis per uji Uji penentuan KHM senyawa sebagai per uji Antijamur dengan teknik dilusi Uji Potensi Anaerob dengan teknik difusi (3 sampel x replikasi) MBIC (Minial biofilm inhibition per uji concentration) MBRC (Minimal biofilm reduction per uji concentration) MBIC/MBRC untuk kontrol obat per uji Pelatihan (Magang) VII Deposit Pelatihan teknisi (pembuatan media, kultur paket bakteri, uji kepekaan kuman terhadap maks 2 orang/ 1 minggu/ kegiatan antibiotik) Pelatihan isolasi bakteriofaga paket maks 2 orang/ 1 minggu/ kegiatan Pelatihan M. Tb (pembuatan Media, kultur M. Tb, Uji kepekaan M.tb terhadap OAT) TARIF LAYANAN LABORATORIUM BIOLOGI MOLEKULER 1 Mahasiswa S1 paket maks 2 orang/ 1 minggu/ kegiatan

47 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal Durasi 0-1 bulan per orang Durasi 1-3 bulan per orang Durasi 3-6 bulan per orang Durasi > 6 bulan per orang Mahasiswa S2/S3/PPDS/Peneliti Mandiri Bench Fee Durasi 0-1 bulan per orang Durasi 1-3 bulan per orang Durasi 3-6 bulan per orang Durasi > 6 bulan per orang Mahasiswa S1 2 Mahasiswa S2/S3/PPDS/Peneliti Mandiri per orang per orang per orang per orang per orang per orang per orang per orang Peneliti di dalam lingkungan FK UGM dikenai 50% dari biaya bench fee di atas. Jasa Teknisi Isolasi DNA : Blood DNA Saturated NaCl per run = 4-6 sampel Durasi 0-1 bulan Durasi 1-3 bulan Durasi 3-6 bulan Durasi > 6 bulan Durasi 0-1 bulan Durasi 1-3 bulan Durasi 3-6 bulan Durasi > 6 bulan

48 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal Isolasi DNA dengan kit per run = sampel Isolasi RNA per run = sampel Isolasi plasma/serum sampel Isolasi protein per run = sampel PCR per run = sampel Elfo per run Digesti & Elfo per run Elisa sampel IHC sampel Light Cycler: sampel Sequensing per run Spektro/Ukur DNA sampel 500 Pengukuran BCA (Bicinchoninic Acid) sampel SDS page per run Western blot per run immunobloting sampel CDNA synthesis per run RT PCR sampel Bisulfit kali = 11 sampel Pelayanan BCR-ABL per Des 2011 Pasien pre per orang Pasien post per orang

49 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal Jasa teknisi/pasien per pasien Jasa konsultan/pasien per pasien Pelayanan Pemeriksaan serologi IgA-EBNA1+VCAp18 (ELISA) Pasien per pasien Konsultan per pasien Teknisi per pasien Biomol per pasien NPC per pasien Pelayanan Pemeriksaan serologi immunobloting IgG/IgM Pasien per pasien Konsultan per pasien Teknisi per pasien Biomol per pasien NPC per pasien Pelayanan Pemeriksaan EBER (Hibridisasi insitu) Pasien per pasien Konsultan per pasien Teknisi per pasien Biomol per pasien NPC per pasien Jasa Konsultasi Umum Jasa konsultasi per konsultasi Durasi : 1-2 jam Biaya Administrasi Laboratorium Tagihan < Rp per tagihan -

50 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal Tagihan Rp Rp per tagihan Tagihan Rp Rp per tagihan Tagihan Rp Rp per tagihan Tagihan > Rp per tagihan VIII TARIF LAYANAN LABORATORIUM FARMAKOLOGI DAN TERAPI Layanan Pengabdian Kepada Masyarakat Pelatihan Pemeliharaan dan Penanganan O/K Hewan Coba Pelatihan skrining farmakologi in vitro O/K Pelatihan skrining farmakologi in vivo O/K Pelatihan Penyiapan Sampel Herbal Untuk O/K Penelitian Pelatihan Rational Drug Use O/K Pelatihan Farmakoepidemiologi O/K Pelatihan Farmakogenomik O/K Pelatihan Evidence Based Medicine O/K Pelatihan Medication Error O/K Pelatihan Pharmacovigillance O/K Pelatihan Evaluasi Obat O/K Biaya Pengujian Toksisitas Akut (Mencit atau tikus putih) O/K Toksisitas Sub-kronis (Tikus putih, 90 hari) O/K Toksisitas kronis (Tikus putih, 4-5 bulan) O/K Uji Antidiare O/K

51 No Uraian Kegiatan Satuan Tarif Maksimal Uji Anti hiperlipidemia (Anti hiperkolesterol) O/K pada hewan coba Uji Antidiabetes O/K Uji Analgesik O/K Uji Antiinflamasi O/K Uji Antikanker in vivo pada hewan coba O/K Uji antireumatik O/K Uji Penurunan Kadar Asam Urat O/K Analisis obat dalam cairan biologis O/K Uji hepatoprotektor in vivo O/K Uji antihipertensi O/K Uji antimalaria in vitro O/K Uji diuretika O/K Uji sitotoksisitas in vitro O/K Uji teratogenisitas O/K Uji ketahanan fisik (Tikus Putih) O/K Uji efek afrodisiak pada hewan coba O/K Fee Penggunaan Laboratorium Mahasiswa S1 per bulan Mahasiswa S2, S3, PPDS per bulan Peneliti Mandiri (Dosen atau peneliti lain per bulan yang tidak sedang melakukan pendidikan S2, S3, Peneliti dengan sponsor industri/komersial per bulan

52 No Uraian Kegiatan Satuan IX TARIF LAYANAN LABORATORIUM BIOKIMIA Pemeriksaan Kimia Darah Tarif Maksimal Pemeriksaan Kadar Mineral Cu sampel Pemeriksaan Kadar Mineral Zn sampel Pemeriksaan Kadar Mineral Pb sampel Pemeriksaan Kadar Mineral yang lain sampel Pemeriksaan Kadar Vitamin C sampel Pemerikasaan Kadar Vitamin E sampel Pemeriksaan Kadar Vitamin yang lain sampel Pemeriksaan Kadar MDA sampel Pemeriksaan Kadar Glukosa sampel Pemeriksaan Profil Lipid sampel Pemeriksaan Kadar Urin Pemeriksaan Kadar MDA Urin sampel Pemeriksaan Kadar Mineral dalam Urin sampel Pemeriksaan Molekuler Isolasi DNA darah dengan kit sampel isolasi DNA darah dengan guanidin sampel isotiosianat Isolasi DNA filter paper dengan Chelex sampel Isolasi DNA jaringan sampel PCR dengan master mix sampel PCR dengan kit terpisah sampel Endonuclease Restriksi sampel Isolasi mrna sampel