LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Fadhilah Ulima Nasution Tempat/ Tanggal Lahir : Solok, 20 Juni 1994

Save this PDF as:

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Fadhilah Ulima Nasution Tempat/ Tanggal Lahir : Solok, 20 Juni 1994"

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Fadhilah Ulima Nasution Tempat/ Tanggal Lahir : Solok, 20 Juni 1994 Agama : Islam Alamat : Jln. Dr. Picauly No.16 Medan Riwayat Pendidikan : 1. SD Baiturrahmah Padang ( ) 2. SMP Negeri 12 Padang ( ) 3. SMA Negeri 3 Padang`( ) 4. Fakultas Kedokteran (2012-Sekarang) Riwayat Organisasi : 1. Anggota Divisi Keputrian PHBI FK USU Anggota Muda Divisi Hubungan Luar, Informasi dan Teknologi (HUBLU IT) SCORE PEMA FK USU Anggota Seksie Administrasi dan Kesekretaritan Acara Pekan Ta aruf Koordinator Seksie Publikasi dan Dokumentasi Acara Mentoring Outdoor Sekretaris Manager Divisi Hubungan Luar, Informasi dan Teknologi (HUBLU IT) SCORE PEMA FK USU Anggota Seksie Publikasi dan Dokumentasi Acara GET TOGETHER SCORE PEMA FK USU 2013

2 6. Anggota Seksie Publikasi dan Dokumentasi Acara PIM SCORE PEMA FK USU Anggota seksie Publikasi dan Dokumentasi Acara Beasiswa Medica Carita Anggota Seksie Publikasi dan Dokumentasi Acara SRF SCORE PEMA FK USU Koordinator Seksie Publikasi dan Dokumentasi Musyawarah Besar SCORE PEMA FK USU Instruktur Workshop Hewan Coba PIM SCORE PEMA FK USU Wakil Koordinator Seksie Publikasi dan Dokumentasi Acara SRF SCORE PEMA FK USU 2015

3 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA / WALI CALON SUBJEK PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bernama Fadhilah Ulima Nasution, NIM , sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Usia Menarche, Lama Menstruasi, dan Riwayat Keluarga dengan Kejadian Dismenore pada Siswi SMK Negeri 8 Medan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mencari adanya hubungan antara nyeri saat menstruasi dengan usia awal menstruasi, lama menstruasi, dan riwayat keluarga. Penelitian ini memberikan informasi kepada siswi dan masyarakat tentang faktor faktor yang mempengaruhi nyeri haid, serta mengembangkan kemampuan peneliti di bidang penelitian dan mengasah kemampuan analisis. Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan siswi yang bersangkutan menjadi partisipan dalam penelitian ini dengan menjawab pertanyaan yang akan diberikan dengan jujur dan apa adanya. Tidak ada biaya yang dikenakan kepada Bapak/Ibu untuk penelitian ini. Identitas pribadi partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Jika terdapat hal yang kurang dipahami, Bapak/Ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti atau melalui nomor Jika Bapak/Ibu bersedia mengizinkan siswi yang bersangkutan berpartisipasi, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan.. Atas perhatian dan kesediaan Saudari berpartisipasi dalam penelitian ini, saya mengucapkan terima kasih. Medan, Fadhilah Ulima Nasution

4 LAMPIRAN 3 LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Orang Tua / Wali dari : Alamat : No. HP : Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian Nama Peneliti Instansi Penelitian : Hubungan Usia Menarche, Lama Menstruasi, dan Riwayat Keluarga dengan Dismenore pada Siswi SMK Negeri 8 Medan Tahun 2015 : Fadhilah Ulima Nasution : Fakultas Kedokteran Dengan ini menyatakan bersedia anak saya menjadi subjek penelitian dengan sukarela dan tanpa paksaan. Medan, (...) Nama dan Tanda Tangan

5 LAMPIRAN 4 KUESIONER HUBUNGAN USIA MENARCHE, LAMA MENSTRUASI, DAN RIWAYAT KELUARGA DENGAN DISMENORE PADA SISWI SMK NEGERI 8 MEDAN TAHUN 2015 A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : 3. Kelas : B. INDEKS MASSA TUBUH RESPONDEN 1. Berat Badan : 2. Tinggi Badan : 3. IMT : C. POLA MENSTRUASI 1. Apakah Anda telah mengalami menstruasi : 2. Jika ya pada umur berapa Anda mengalami menstruasi pertama :... tahun 3. Berapa lamakah biasanya Anda menstruasi :... hari 4. Berapa lama siklus menstruasi Anda :....hari 5. Apakah Anda pernah mengalami nyeri menstruasi : (Jika ya jawab pertanyaan 6-16 ) 6. Jika ya, nyeri menstruasi tersebut muncul ketika : a. Sebelum menstruasi b. Selama menstruasi c. Sebelum dan selama menstruasi 7. Dimanakah lokasi nyeri yang paling Anda rasakan : a. Perut bawah b. Perut atas

6 8. Bagaimana sifat nyeri yang Anda rasakan : a. Menetap b. Hilang timbul 9. Apakah nyeri yang Anda rasakan sampai ke pinggang atau paha? 10. Apakah Anda juga merasakan sakit kepala saat menstruasi? 11. Apakah Anda merasakan mual atau muntah saat menstruasi? 12. Apakah Anda mengalami diare saat menstruasi? 13. Apakah nyeri bertambah parah pada saat Anda buang air kecil? 14. Apakah nyeri menetap sampai hari terakhir menstruasi? 15. Apakah Anda tetap merasakan nyeri walaupun menstruasi sudah selesai? 16. Apakah nyeri menstruasi menggangu aktivitas Anda? 17. Apakah Anda pernah menemukan benjolan pada / disekitar kemaluan Anda? 18. Apakah Anda perlu menggunakan lebih dari tujuh pembalut dalam satu hari ketika menstruasi? 19. Apakah Anda pernah tidak masuk sekolah karena nyeri menstruasi? 20. Apakah Anda mengonsumsi obat anti nyeri untuk mengurangi nyeri menstruasi?

7 21. Apakah obat tersebut bisa mengurangi rasa nyeri yang Anda rasakan? D. RIWAYAT KELUARGA 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang juga mengalami nyeri menstruasi : 2. Jika ya, anggota keluarga yang mengalami nyeri menstruasi adalah : a. Ibu b. Kakak / Adik

8 LAMPIRAN 5

9 LAMPIRAN 6 Deskripsi Karakteristik Responden Umur Responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Mengalami Dismenore Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya Tidak Total Usia Menarche Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < tahun > 13 tahun Total Lama Menstruasi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 3-7 hari > 7 hari Total

10 Riwayat Keluarga Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya Tidak Total Hasil Analisa Statistik Usia Menarche dengan Kejadian Dismenore Crosstab Dismenore Ya Tidak Total Usia_menarche < 12 Count % within Usia_menarche 83.1% 16.9% 100.0% % of Total 16.6% 3.4% 20.0% tahun Count % within Usia_menarche 88.4% 11.6% 100.0% % of Total 51.4% 6.8% 58.2% > 13 tahun Count % within Usia_menarche 76.1% 23.9% 100.0% % of Total 16.6% 5.2% 21.8% Total Count % within Usia_menarche 84.6% 15.4% 100.0% % of Total 84.6% 15.4% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 325

11 Hasil Analisa Statistik Lama Menstruasi dengan Kejadian Dismenore Crosstab Dismenore Ya Tidak Total Lama_menstruasi 3-7 hari Count % within Lama_menstruasi 84.8% 15.2% 100.0% % of Total 80.9% 14.5% 95.4% > 7 hari Count % within Lama_menstruasi 80.0% 20.0% 100.0% % of Total 3.7%.9% 4.6% Total Count % within Lama_menstruasi 84.6% 15.4% 100.0% % of Total 84.6% 15.4% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square.257 a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 325

12 Hasil Analisa Statistik Riwayat Keluarga dengan Kejadian Dismenore Crosstab Dismenore Ya Tidak Total Riwayat_keluarga Tidak Count % within Riwayat_keluarga 72.4% 27.6% 100.0% % of Total 19.4% 7.4% 26.8% Ya Count % within Riwayat_keluarga 89.1% 10.9% 100.0% % of Total 65.2% 8.0% 73.2% Total Count % within Riwayat_keluarga 84.6% 15.4% 100.0% % of Total 84.6% 15.4% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 325

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Nisrina Khairunnisa Tempat/ Tanggal Lahir : Samarinda / 28 Juni 1994

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Nisrina Khairunnisa Tempat/ Tanggal Lahir : Samarinda / 28 Juni 1994 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Nisrina Khairunnisa Tempat/ Tanggal Lahir : Samarinda / 28 Juni 1994 Agama : Islam Alamat : Jalan Jawa Komplek Java Nirwana Residence No 11 Medan Riwayat Pendidikan

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara 31 32 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Dengan hormat, Saya, Rumiani Manurung adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran (USU) angkatan 2012. Saat ini saya sedang menjalankan penelitian dengan

Lebih terperinci

I. Data Pribadi : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990

I. Data Pribadi : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990 LAMPIRAN I DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990 Agama : Kristen Alamat : Jl. Bunga Sedap Malam XI No.8, Medan 20131 Telepon :

Lebih terperinci

: Toh Chia Thing : Penang/ 19 November 1988

: Toh Chia Thing : Penang/ 19 November 1988 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Tempat/ Tanggal Lahir Agama Alamat Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Toh Chia Thing : Penang/ 19 November 1988 : Buddha : Jl. Labu II, No. 3M, Medan : 1. Union

Lebih terperinci

Riwayat Hidup Peneliti

Riwayat Hidup Peneliti Riwayat Hidup Peneliti Nama : FADLI ILHAMI Tempat/Tgl Lahir : Wuerzburg / 27 Februari 1993 Jenis Kelamin Agama Alamat Orangtua : Laki-laki : Islam : Jl. Tri Dharma No. 140 Medan : Prof. DR. rer.nat Effendy

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Juliana Sanjaya Tempat/ Tanggal lahir : Medan / 11 Mei 1993

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Juliana Sanjaya Tempat/ Tanggal lahir : Medan / 11 Mei 1993 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Juliana Sanjaya Tempat/ Tanggal lahir : Medan / 11 Mei 1993 Agama : Buddha Alamat : Jl. Cirebon No.4 Medan 20212 Riwayat Pendidikan : 1. SD Sutomo I Medan 1999 2.

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci

(Nurul Azmi) Nim

(Nurul Azmi) Nim LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Saudari calon Responden Di SMA Dharma Pancasila Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan, saya akan melakukan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DATA RIWAYAT HIDUP

LAMPIRAN 1 DATA RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DATA RIWAYAT HIDUP Nama : Daniel K. P. Lesmana Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 11 Desember 1989 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Pelajar Timur gg. Kasih No. 11 Medan Riwayat Pendidikan :

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara 38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Yth, Saudara/i Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi FK USU tahun masuk 2012. Setelah itu, hasil skor yang didapat

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Zanurul Rifhan. NIM : Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 6 September 1989

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Zanurul Rifhan. NIM : Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 6 September 1989 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Zanurul Rifhan I. Data Pribadi NIM : 070100024 Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 6 September 1989 Agama : Islam Jenis Kelamin : Lelaki Alamat Rumah : Jl. Setiabudi No. 173 F,

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sofya Azharni Tempat / Tanggal Lahir : Manna/ 7 April 1994 Agama : Islam Alamat : Jalan Dr.Picauly No.6 Medan 20154 Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Dasar Negeri 17

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Charolina Margaretha Anggraini Simatupang Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 6 Agustus 1992 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Gardena Raya blok B3/55 Harapan Baru

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup

LAMPIRAN. Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup 54 LAMPIRAN Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup Lampiran 2: Kuesioner Berlin 55 56 57 Lampiran 3: Lembar Penjelasan dan Informed Consent LEMBAR PENJELASAN Salam Sejahtera, Saya, Belliana, mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Siang, Nama saya Khalilah Binti Mazlan/110600177, mahasiswi di Program Pendidikan Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Medan. Saat ini

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Ronauli Agnes Marpaung. Tempat / TanggalLahir : Pagar Batu / 23 Agustus : Jalan Mandolin No.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Ronauli Agnes Marpaung. Tempat / TanggalLahir : Pagar Batu / 23 Agustus : Jalan Mandolin No. LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Ronauli Agnes Marpaung Tempat / TanggalLahir : Pagar Batu / 23 Agustus 1994 Agama Alamat : Kristen Protestan : Jalan Mandolin No. 10 Medan Riwayat Pendidikan : 1.

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj. CURRICULUM VITAE Nama : Ummi Dian Syafitri Tempat / tanggal lahir : Medan,08 April 1989 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswi : Islam : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan Nomor Telepon : 081328577933, 085762208786

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Hizkia Rheinhard Aurelio Purba. : Jl. Jamin Ginting No.94 Medan. :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Hizkia Rheinhard Aurelio Purba. : Jl. Jamin Ginting No.94 Medan. : DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 Nama Lengkap Jenis Kelamin : Hizkia Rheinhard Aurelio Purba : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/25 April 1993 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen

Lebih terperinci

Lampiran 1 INFORMED CONSENT. Saya Ribka Rezkinta mahasiswa program studi S1 Ilmu Keperawatan

Lampiran 1 INFORMED CONSENT. Saya Ribka Rezkinta mahasiswa program studi S1 Ilmu Keperawatan 60 Lampiran 1 INFORMED CONSENT Saya Ribka Rezkinta mahasiswa program studi S1 Ilmu Keperawatan, berkenaan dengan tugas akhir saya dalam menyusun skripsi yang berjudul Faktor Faktor yang Mempengaruhi Usia

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 54 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Cindy Audina Pradibta Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 23 Mei 1994 Agama Alamat : Kristen Protestan : Jl. Cempaka Putih Tengah 27B No 20E, Jakarta Pusat 10510 Riwayat

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Nesia Aunika Tempat/ Tanggal Lahir : Medan. 15 November 1991

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Nesia Aunika Tempat/ Tanggal Lahir : Medan. 15 November 1991 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Nesia Aunika Tempat/ Tanggal Lahir : Medan. 15 November 1991 Agama : Islam Alamat : Jl. Multatuli No. 18 Medan Orang Tua : Ayah :Nirwan Arifaini, SE Ibu : Naleni

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : ROMANA ANDELIA SIREGAR Tempat/ Tanggal lahir : Padangsidimpuan, 25 Mei 1993 Jenis Kelamin : Perempuan

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : ROMANA ANDELIA SIREGAR Tempat/ Tanggal lahir : Padangsidimpuan, 25 Mei 1993 Jenis Kelamin : Perempuan 44 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : ROMANA ANDELIA SIREGAR Tempat/ Tanggal lahir : Padangsidimpuan, 25 Mei 1993 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Jl. Jamin

Lebih terperinci

Daftar Riwayat Hidup

Daftar Riwayat Hidup LAMPIRAN 1 Daftar Riwayat Hidup I. Data Pribadi 1. Nama : Rafida Adelina Siregar 2. Tempat, Tanggal Lahir : Kisaran, 27 Maret 1995 3. Agama : Islam 4. Alamat : Jl. Jamin Ginting Gang Dipanegara No. 25

Lebih terperinci

: Margherita Suppini Sumardi. : Jln. Abdullah Lubis, No. 37/54 Medan. Indonesia-3) Indonesia-3) 4. SMA : SMA Santo Thomas-1

: Margherita Suppini Sumardi. : Jln. Abdullah Lubis, No. 37/54 Medan. Indonesia-3) Indonesia-3) 4. SMA : SMA Santo Thomas-1 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Margherita Suppini Sumardi Tempat/Tanggal lahir : Singapura/22 Juli 1989 Alamat : Jln. Abdullah Lubis, No. 37/54 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK : PKMI-3 (Perguruan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI Lampiran 1: Riwayat Hidup Peneliti DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI DATA PRIBADI 1. Nama : Valensia Putra 2. Tempat/Tanggallahir : Jakarta, 31 Juli 1992 3. Agama : Buddha 4. Alamat : Perumahan Taman Modern

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992 Agama : Islam Alamat : Jalan Kutilang No. 11 Sei Sikambing B Medan Sunggal Riwayat Pendidikan :

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Rahma Sari NIM : 120100269 Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 5 Oktober 1994 Agama : Islam Alamat : Jl. Ismailiyah no 15 F, Medan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Email

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Juliana Sari Harahap Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/09 Juli 1991

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Juliana Sari Harahap Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/09 Juli 1991 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Juliana Sari Harahap Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/09 Juli 1991 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jalan Sei Batang Kuis No.42, Medan Baru. Jalan Flamboyan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 Surat Izin Penelitian Lampiran 2 Surat Persetujuan Komisi Etik Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Siang, Nama saya Luveena Loshini A/P Prabakaran/120600210, mahasiswi

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 06 Februari 1990

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 06 Februari 1990 Lampiran 1: DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE) Pas Photo 3x4 cm Nama : Siska Febrina Jenis kelamin : Perempuan Tempat / Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 06 Februari 1990 Agama : Islam Alamat : Jl. Dr.

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Ridha Amalia NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 02 Desember 1994

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Ridha Amalia NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 02 Desember 1994 LAMPIRAN 1 : Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Ridha Amalia NIM : 120100009 Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 02 Desember 1994 Agama : Islam Alamat : Jl. Sei Padang gg. Langgar No. 13B

Lebih terperinci

Lampiran 1 CURRICULUM VITAE

Lampiran 1 CURRICULUM VITAE Lampiran 1 CURRICULUM VITAE Nama : Syekh Ahmad Arafat Husain NIM : 120100360 Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 20 Mei 1994 Agama : Islam Alamat : Jl. Prof. H.M.Yamin No. 292 Medan-Sumatera Utara Jenis Kelamin

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae) DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae) Nama : Altika Mitvasari Pulungan Tempat tanggal Lahir : Medan, 29 Januari 1992 Agama Alamat : Islam : Jl. Budi Luhur no. 43 Sei Sikambing medan Riwayat Pendidikan

Lebih terperinci

Lembar Penjelasan kepada Calon Responden. berjudul hubungan obesitas dengan infertilitas pada ibu pasangan usia subur di desa

Lembar Penjelasan kepada Calon Responden. berjudul hubungan obesitas dengan infertilitas pada ibu pasangan usia subur di desa Lampiran 1 Lembar Penjelasan kepada Calon Responden Salam sejahtera. Dengan hormat, Nama saya Leysa Silvia Simanjuntak, sedang menjalani pendidikan di program D- IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 81 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Singgih Eka Prasetyo : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Perawang/ 05 Desember 1993 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang saudari... Nama saya dr. Rahmanita Sinaga, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan

Lebih terperinci

I. Data Pribadi : Dani Ibrahim Harahap Tempat/ Tanggal Lahir : Rantauprapat/ 5 Januari 1994

I. Data Pribadi : Dani Ibrahim Harahap Tempat/ Tanggal Lahir : Rantauprapat/ 5 Januari 1994 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Dani Ibrahim Harahap Tempat/ Tanggal Lahir : Rantauprapat/ 5 Januari 1994 Agama : Islam Alamat : Jl. Bunga Asoka, GG. Pribadi, Medan Telepon/ Hp :

Lebih terperinci

Lampiran 1 PENELITIAN

Lampiran 1 PENELITIAN 63 Lampiran 1 PENELITIAN HUBUNGAN PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING AIR SUSU IBU (MPASI) DINI PADA BAYI USIA 0-6 BULAN DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA KWALA PESILAM KECAMATAN PADANG TUALANG KABUPATEN LANGKAT

Lebih terperinci

DATA RIWAYAT HIDUP. : Isra Sukhraini Nst Tempat/Tanggal Lahir : Panyabungan, 29 Februari 1988

DATA RIWAYAT HIDUP. : Isra Sukhraini Nst Tempat/Tanggal Lahir : Panyabungan, 29 Februari 1988 Lampiran 1 DATA RIWAYAT HIDUP Nama : Isra Sukhraini Nst Tempat/Tanggal Lahir : Panyabungan, 29 Februari 1988 Agama : Islam Alamat : Jl. Prof. T. Zulkarnain No.11, Medan Riwayat Pendidikan : 1. Tahun 1995

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Putri Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Saya Goklas, mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Ria Amelia Tempar / Tanggal Lahir : Dumai / 28 September 1992 Agama : Islam Alamat : Jalan Gasoline Blok B BB 44 Dumai-Riau Riwayat Pendidikan : 1. TK Tunas Harapan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Lamhot Sastrawijaya Fernandez Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 23 November 1991 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Abadi blok D7. Perum. Villa Setiabudi Abadi 2 Kel. Tanjung

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Tahun 2012

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama: Jenis Kelamin: Umur: Pekerjaan: Alamat: Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 42 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Desti A. Marpaung Tempat, Tanggal Lahir : Pemtangsiantar, l Desember 1992 Alamat : Jalan Prof. M. Yusuf No 23, Medan Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin :

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat/Tanggal Lahir : Kuala Lumpur, Malaysia/ 27 Mei Sekolah Menengah Jenis Kebangsaan Yu Hua, Selangor

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat/Tanggal Lahir : Kuala Lumpur, Malaysia/ 27 Mei Sekolah Menengah Jenis Kebangsaan Yu Hua, Selangor Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Too Kai Ying Tempat/Tanggal Lahir : Kuala Lumpur, Malaysia/ 27 Mei 1989 Agama Alamat : Budha : Jl. Dr. Mansyur, No.3A, 20155 Medan. Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah

Lebih terperinci

Yulifah, R.,Yuswanto, A,. Johan T., (2009). Asuhan Kebidanan Komunitas. Jakarta :

Yulifah, R.,Yuswanto, A,. Johan T., (2009). Asuhan Kebidanan Komunitas. Jakarta : Yulifah, R.,Yuswanto, A,. Johan T., (2009). Asuhan Kebidanan Komunitas. Jakarta : Salemba Medika. Zulkifli. (2003). Posyandu dan Kader Kesehatan. Pelaksanaan Program Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita

Lebih terperinci

Lampiran 1 CURRICULUM VITAE. : M. Arif Habibi Nasution Tempat/ tanggal lahir : Medan, 8 Juni 1991

Lampiran 1 CURRICULUM VITAE. : M. Arif Habibi Nasution Tempat/ tanggal lahir : Medan, 8 Juni 1991 Lampiran 1 CURRICULUM VITAE Nama : M. Arif Habibi Nasution Tempat/ tanggal lahir : Medan, 8 Juni 1991 Agama : Islam Alamat : Jalan Puskemas Komplek Griya Raihan Blok E 4 Riwayat Pendidikan : 1. TK Aisyiyah

Lebih terperinci

No Kegiatan Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sep Okt 1 Mengumpulkan FUD 2 Penyusunan/konsul proposal 3 Ujian Proposal

No Kegiatan Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Aug Sep Okt 1 Mengumpulkan FUD 2 Penyusunan/konsul proposal 3 Ujian Proposal 72 Lampiran 1 JADWAL KEGIATAN PEMBUATAN SKRIPSI HUBUNGAN MENGONSUMSI MAKANAN CEPAT SAJI (FAST FOOD) KEJADIAN DENGAN DISMENORE PADA REMAJA PUTRI DI SMP N 1 PONOROGO No Kegiatan Sept Okt Nov Des Jan Feb

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991 Agama : Islam Alamat : Kompleks Villa Setia Budi Garden No B-25 Pasar 2 Telepon :

Lebih terperinci

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)?

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)? Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian FAKTOR FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERILAKU IBU TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2014 No. Kuesioner

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Epifanus Arie Tanoto Tempat/ TanggalLahir : Banda Aceh/ 7 Januari 1990

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Epifanus Arie Tanoto Tempat/ TanggalLahir : Banda Aceh/ 7 Januari 1990 Lampiran 1 31 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Epifanus Arie Tanoto Tempat/ TanggalLahir : Banda Aceh/ 7 Januari 1990 Agama : Katolik Alamat : Jl. Perwira V no 81, Tj. Mulia, Medan 20241 Telepon

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau LAMPIRAN 1 : Kuesioner gejala pothokeratitis pada pekerja pengelasan PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 KUESIONER PENELITIAN PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 Selamat pagi / siang Saya Mulyana Agustin

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/ Ibu siswa/i Sekolah.. Di tempat Perkenalkan saya adalah Angeline James salah satu mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Ananda Putri Tarigan Tempat/Tanggal Lahir : Sydney, Australia, 9 Agustus 1993

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Ananda Putri Tarigan Tempat/Tanggal Lahir : Sydney, Australia, 9 Agustus 1993 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Ananda Putri Tarigan Tempat/Tanggal Lahir : Sydney, Australia, 9 Agustus 1993 Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : The Green Pramuka Apartment FA/05/RI,

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth. Saudara/i... Di RS Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi D IV Keperawatan Poltekke Kemenkes

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Muhammad Rifan Hidayat Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 juni 1995 Agama : Islam Alamat : Jl. Karya Wisata Komplek Graha johor A5, Medan, Sumatera Utara. Jl.

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1 INFORMED CONSENT

LAMPIRAN. Lampiran 1 INFORMED CONSENT LAMPIRAN LAMPIRAN Lampiran 1 INFORMED CONSENT Dengan hormat, Perkenalkan saya Agusty Wisnu Sekarningrum, mahasiswi Gizi Universitas Esa Unggul Bekasi yang sedang melakukan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN CALON RESPONDEN. Sakit Ibu dan Anak Sri Ratu Medan tahun setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata.

LEMBAR PERSETUJUAN CALON RESPONDEN. Sakit Ibu dan Anak Sri Ratu Medan tahun setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata. Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama Saya Deby Cyntia Yun, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Muhamad Izzat bin Yusoff Tempat/Tanggal lahir : Pahang, 30 April Alamat : Jl. Intan No. 15/23 Medan Area, Medan 20214

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Muhamad Izzat bin Yusoff Tempat/Tanggal lahir : Pahang, 30 April Alamat : Jl. Intan No. 15/23 Medan Area, Medan 20214 Lampiran 1 : Riwayat Hidup Peneliti DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Muhamad Izzat bin Yusoff Tempat/Tanggal lahir : Pahang, 30 April 1991 Agama : Islam Alamat : Jl. Intan No. 15/23 Medan Area, Medan 20214

Lebih terperinci

Lampiran 1 Surat Pengantar Pengambilan Data di RSUD Kabupaten Sidoarjo

Lampiran 1 Surat Pengantar Pengambilan Data di RSUD Kabupaten Sidoarjo Lampiran 1 Surat Pengantar Pengambilan Data di RSUD Kabupaten Sidoarjo 60 Lampiran 2 MMAS-8 Bahasa Indonesia (Morisky, 2008-2009) Berikut adalah sebuah skala kepatuhan umum dan nama penyakit yang dialami

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Umur Alamat :. :. :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 66 Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GEJALA GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN PADA PEKERJA BETON PT. X KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2015 LEMBAR KESEDIAAN RESPONDEN Assalamu

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Irsyadil Fikri Tempat/ tanggal lahir: Medan/ 26 juli 1992 Agama : Islam No Telp : 085762062977 Alamat : jalan Eka Rasmi Komplek Johor Permai Melinjo 1 no 15 Riwayat Pendidikan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Ayu Yusriani Nasution Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 25 Mei 1994 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswa : Islam : Jl.Pelita IV No.1A, Sidorame Barat I, Medan Perjuangan,

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

LEMBAR PENGANTAR KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamu alaikuum Wr.Wb Dengan Hormat, Nama Saya Ade Suzana, sedang menjalani pendidikan di program D-IV

LEMBAR PENGANTAR KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamu alaikuum Wr.Wb Dengan Hormat, Nama Saya Ade Suzana, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Lampiran 1 LEMBAR PENGANTAR KEPADA CALON RESPONDEN Kepada Yth, Ibu Bidan Di RSU. Muhammadiyah Sumatera Utara Assalamu alaikuum Wr.Wb Dengan Hormat, Nama Saya Ade Suzana, sedang menjalani pendidikan di

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Zuhdina Kamaliah : Perempuan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 14 Maret 1996 Warna Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum menikah : Islam : Jalan

Lebih terperinci

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 40 41 Lampiran 3. Lembaran Informed Consent SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa : 1. Saya telah

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN

PENJELASAN PENELITIAN Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Pemanfaatan Program Ambulansi Gawat Darurat Layanan Call Centre SPGDT 119 pada Pendamping Pasien di UGD RSAB Harapan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Saya Wiedya Kristianti An, mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran. Saya akan mengadakan penelitian dengan

Lebih terperinci

: Uchti Akbar Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 19 Februari 1991

: Uchti Akbar Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 19 Februari 1991 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Uchti Akbar Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 19 Februari 1991 Agama : Islam Alamat : Jalan Raya Menteng No. 359 Medan Jumlah Bersaudara : 3 orang Riwayat Pendidikan : 1.

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat /

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat / LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat / 10.02.057 Alamat : Jl. AmalLuhurGgMusyarah No. 6 Medan Tempat Institusi Pendidikan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6 BULAN DI KELURAHAN DURIAN KECAMATAN BAJENIS I. Identitas Responden

Lebih terperinci

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM A. Data Umum Nama Reponden : Umur : Pendidikan : Pekerjaan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran I DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Izzatul Syazwani Binti Ismail Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia/1 September 1989 Agama Alamat Riwayat Pendidikan : Islam : Kg. Kuala Sg. Limau Dalam, 06910 Yan, Kedah

Lebih terperinci

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik? Lampiran I Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KARAKTERISTIK PENGETAHUAN DAN SIKAP PADA IBU PEMBELI DAN PEDAGANG DENGAN PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK DI PASAR TRADISIONAL FIRDAUS KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2014

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN KepadaYth, Bapak/ Ibu siswa/i Sekolah.. Di tempat Perkenalkan saya adalah Elsi Silalahi, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Heerashene Sithasivam Tempat/ Tanggal Lahir : Penang, Malaysia/ 05 September 1991 Agama Alamat Orang Tua : Hindu : Jl. Dr Mansur, Gg Sehat No.29, Medan, Sumatera Utara : - Ayah

Lebih terperinci

Universitas Esa Unggul

Universitas Esa Unggul Lampiran 1. Surat pemberian izin dari Kepala Puskesmas Jatimulya untuk melakukan penelitian di wilayah kerja Puskesmas Jatimulya Kabupaten Bekasi Tahun 2016 Universitas Esa Unggul Lampiran 2. Informed

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Didi Anthoni Wirawan : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/28 Juni 1994 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah : Buddha

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci

DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN DETERMINAN KANKER LEHER RAHIM PADA PENDERITA YANG DATANG BEROBAT DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN DETERMINAN KANKER LEHER RAHIM PADA PENDERITA YANG DATANG BEROBAT DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Lampiran DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN DETERMINAN KANKER LEHER RAHIM PADA PENDERITA YANG DATANG BEROBAT DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Identitas Responden Umur responden : Pendidikan : I. Riwayat Perkawinan.

Lebih terperinci

Lampiran 2 LEMBAR INFORMED CONSENT

Lampiran 2 LEMBAR INFORMED CONSENT Lampiran 1 75 Lampiran 2 LEMBAR INFORMED CONSENT Nama Peneliti Utama Anggota Tim Peneliti Fakultas Penanggung Jawab Bidang Penelitian Judul Penelitian : Desthi Minaristy : Dr. dr. Felix Kasim, M.kes :

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara 49 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Identitas Diri Nama : Patma Sari Rangkuti Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari 1990 Nama Orang Tua - Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd - Ibu : Rosiah Batubara Agama :

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN. Saya yang bernama Melia Pebrina / adalah mahasiswa program

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN. Saya yang bernama Melia Pebrina / adalah mahasiswa program Lampiran I LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bernama Melia Pebrina / 095102014 adalah mahasiswa program studi D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

Lampiran 2 : Lembar Penjelasan

Lampiran 2 : Lembar Penjelasan Lampiran 2 : Lembar Penjelasan Dengan hormat, Saya Nurannisa adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara angkatan 212. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan judul Pengaruh

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1. Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1. Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamualaikum Wr Wb/Salam Sejahtera Dengan Hormat, Perkenalkan nama saya Dwi Lutiati, mahasiswa

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Lampiran LEMBAR PEJELASA Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : ama : Irma Sari st IM : Adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran yang akan melakukan penelitian yang berjudul Perbandingan Pengaruh

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Astinal Eka Sari Tempat / Tanggal Lahir : Rantauprapat / 16 November 1990 Agama : Islam Alamat : Jalan T. Zulkarnain no. 1/12 Telepon : 082166645469 Orang Tua : Ayah

Lebih terperinci

FORMULIR IDENTITAS PASIEN

FORMULIR IDENTITAS PASIEN 51 Lampiran 1. Formulir Identitas Pasien FORMULIR IDENTITAS PASIEN A. Identitas Responden 1. Nama : 2. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan 3. Alamat lengkap : 4. Tempat, tanggal lahir : 5. No. Telp/ No.

Lebih terperinci