Nomor..., saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Nomor..., saya yang bertanda tangan di bawah ini :"

Inge Sudjarwadi
5 tahun lalu
Tontonan:

1 Subang,...08 Nomor : - Lampiran : (satu) Berkas Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepada. : Yth. Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Subang di - Subang Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Subang Nomor..., saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Tempat / tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama......*) dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Panitia Seleksi saya ucapkan terima kasih. Materai Hormat Saya,... NIP. *) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar

2 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK Saya yang bertanda tangan dibawah ini :. Nama :. NIP :. Pangkat/Gol. Ruang :. Tempat tanggal lahir : 5. Jabatan : 6. Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai politik. Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Subang Tahun 08 dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Subang, 08 TTD Materai Rp 6.000,- Nama Lengkap Pelamar

3 KOP SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/REKOMENDASI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan bahwa: Nama : NIP : Pangkat/Gol.Ruang : Jabatan : Instansi : Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Nomor.... tanggal... tentang... dan menyetujui Yang Bersangkutan untuk mengikuti seleksi pengisian jabatan... Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Subang Tahun ,...08 Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang Nama:... NIP.

4 KOP UNIT KERJA SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT DAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES PERADILAN PIDANA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan : selaku atasan langsung dari : Nama : NIP : Pangkat / Gol.Ruang : Jabatan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin, serta tidak sedang dalam proses peradilan pidana. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Subang Tahun 08.,.. 08 Meterai Rp6.000,- Nama NIP

5 Pas Photo x6 Berwarna DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN Nama (Lengkap dengan Gelar) NIP Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin 5 Pangkat/Golongan ruang TMT: 6 TMT CPNS 7 Jabatan Terakhir 8 Agama 9 Status Perkawinan 0 Alamat Rumah Nomor Telepon/HP No. Telepon: HP: Alamat No. KTP NPWP 5 Hobi II. RIWAYAT PANGKAT (GolRu) No Pangkat (GolRu) TMT Pangkat Nomor SK Tanggal SK 5

6 III. RIWAYAT JABATAN. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban No Jabatan Tupoksi Nomor SK 5 Rentang Waktu Instansi. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan (tolong diisi penugasan dalam 0 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja) No Penugasan Tupoksi 5 Nomor Surat Penugasan Rentang Waktu Instansi IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN. Pendidikan Formal N o Jenjang Sekolah Dasar SLTP SLTA/SMU S 5 S 6 S Nama Sekolah/Perguruan Tinggi. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti N o Nama Pendidikan dan Latihan Jurusan Nomor Ijasah Tahun Lulus Lembaga Penyelenggara Kota Nomor Sertifikat Tahun

7 5 6 V. PENGALAMAN. Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti No Nama Kegiatan/Organisasi Sebagai Rentang Waktu Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi 5 6 VI. PRESTASI No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi Penghargaan Tahun Perolehan *) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail. **) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional VII. RIWAYAT KESEHATAN No Jenis Penyakit Terindindikasi sejak Tahun Keterangan/tindakan VIII. KETERANGAN KELUARGA. Istri/Suami No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

8 . Anak No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan lengkap. Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi., 08 Materai Rp Keterangan : Nama NIP Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT LAMARAN. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

SURAT LAMARAN. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Lampiran I Pengumuman Nomor : 50/Pansel.BEKRAF/IV/08 Tanggal : 5 April 08 SURAT LAMARAN...,... 08 Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Badan Ekonomi Kreatif Jakarta Sehubungan