( ) Pegawai Negeri sipil/tni/polri

Transkripsi

1 LAMPIRAN

2 Lampiran 1 Panduan Wawancara pada pasien Nama pasien Usia pasien : : Jenis Kelamin pasien : Alamat : Karakteristik Responden: 1. Inisial Nama :.. 2. Umur :.. 3. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan ( ) 4. Pekerjaan : ( ) Tidak bekerja ( ) Swasta ( ) Pedagang ( ) Petani ( ) Pegawai Negeri sipil/tni/polri 5. Lama menjalani hemodialisa :...Jam 6. Frekwensi hemodialisa dalam 1 minggu : 67

3 Lampiran 2 LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETIDAKPATUHAN PASIEN HEMODIALISA DALAM MENJALANIPOLA DIET DIRSUD KOTA AMBON Kode Reponden: Daftar pertanyaan: Petunjuk pengisian pertanyaan : 1. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar dengan ceklis (v) dalam tanda kurung yang berada disebelah kiri. 2. Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan. 3. Isilah semua pertanyaan yang ada. 4. Kembalikan lembar Kuesioner setelah di isi dengan lengkap. 5. Selamat mengerjakan. A. PENDIDIKAN 1. Jenjang pendidikan formal yang telah anda ikuti berdasarkan ijazah terakhir yang dimiliki adalah... 68

4 ( ) 1. SD ( ) 2. SLTP ( ) 3. SLTA ( ) 4. Perguruan Tinggi / Akademi B. PENGETAHUAN Petunjuk pengisian pertanyaan tentang pengetahuan Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan pilihan anda dengan memberi tanda ceklis (v) pada kolam benar atau salah N Pertanyaan Benar Salah O 1 Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit adalah salah satu tujuan diet terapi hemodialisa 2 Protein tinggi sangat diperlukan oleh tubuh untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam amino yang hilang selama dialisis 3 Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolisme tidak berlebihan juga merupakan tujuan program diet bagi yang menjalani terapi hemodialisa 4 Nasi, jagung, ubi, kentang, tepung-tepungan sebagai sumber karbohidrat adalah contoh makanan yang tidak dibutuhkan tubuh 5 Buah-buahan yang mengandung kalium tinggi sangat diperlukan oleh tubuh 69

5 6 Pisang, tomat, ubi jalar, bayam, sawi adalah contoh makanan yang tidak mengandung kalium tinggi 7 Daging ayang, telur, daging adalah sumber protein yang dibutuhkan tubuh 8 Santan, minyak kelapa, margarin, adalah makanan yang tidak dianjurkan 9 Madu, makaroni, selai adalah makanan yang dianjurkan 10 Lemak hewan, kelapa, kacang-kacangan dan hasil olahannya adalah makanan yang dianjurkan 11 Jumlah natrium yang boleh dikonsumsi tidak ditentukan jumlahnya 12 Mie, singkong, dan bihun adalah sumber karbohidrat yang dibutuhkan tubuh C. SIKAP Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu jawaban yang benar menurut anda, dimana : SS = Sangat setuju S = Setuju TS = Tidak setuju STS = Sangat tidak setuju NO PERTANYAAN SS S TS STS 1 Program diet merupakan program yang 70

6 sangat tidak penting bagi pasien yang menjalankan terapi hemodialisa 2 Akibat yang ditimbulkan jika tidak dilaksanakan dengan baik akan merugikan 3 Program diet hanya program tim medis saja 4 Dalam menjalankan program diet harus ditaati dan tidak boleh melanggar 5 Dalam menjalani terapi hemodialisa tidak perlu ada pengaturan diet D. PERILAKU Petunjuk pengisian pertanyaan tentang perilaku. Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu jawaban yang benar menurut anda, dimana YA atau TIDAK. NO PERTANYAAN YA TIDAK 1 Apakah anda pernah membaca buku atau mengikuti penyuluhan tentang hemodilasi dan program dietnya 2 Apakah anda telah menjalankan program diet secara benar 3 Apakah anda mempunyai catatan seharihari tentang makanan apa-apa saja yang boleh dan tidak boleh konsumsi beserta 71

7 takarannya 4 Apakah ada menyampaikan tentang pentingnya program diet pada rekanrekan anda yang sama-sama menjalani terapi hemodialisa 5 Apakah anda panik ketika tubuh anda merasa ada yang lain/berubah ketika anda mengonsumsi suatu makanan E. MOTIVASI Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis (v) pada salah satu jawaban yang benar menurut anda, dimana : SS = Sangat setuju S = Setuju TS = Tidak setuju STS = Sangat tidak setuju NO PETANYAAN SS S TS STS 1 Tujuan ditaatinya program diet adalah untuk mencegah defesiensi gizi dan mempertahankan serta memperbaiki status gizi 2 Bapak/ibu sangat tidak tertarik jika petugas kesehatan memberikan penyuluhan tentang program diet 3 Bapak/ibu tidak mentaati program 72

8 diet jika bapak/ibu tidak merasakan manfaatnya 4 Bapak/ibu dengan senang hati mentaati program diet yang telah ditetapkan oleh petugas kedehatan tanpa paksaan dari keluarga 5 Bapak/ibu senang jika program diet yang dijalankan diberikan berhasil 73

9 Lampiran 3 Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI PARTISIPAN Judul Penelitian : Faktor-Faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan hemodialisa dalam dalam menjalanipola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon Nama Peneliti : Fanny Jeane Tomasoa No Kontak : Saya adalah mahasiswi Program S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui Faktor-Faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan Pasien hemodialisa dalam dalam menjalanipola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon. Penelitian ini bermanfaat untuk menambah pengetahuan secara luas dalam dunia nyata. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu/Saudari untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudari bersedia maka saya akan memberikan kuisioner kepada Bapak/Ibu/Saudari untuk dijawab yang meliputi beberapa pertanyaan. Bapak/Ibu/Saudari bebas memilih tempat dan posisi yang nyaman untuk mengisi kuisioner tersebut, hasil dari 74

10 kuisioner akan dikumpulkan kembali kepada peniliti untuk dipelajari dan dicari maknanya. Peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas dengan tidak menyebarkan isi kuisioner dan tidak menuliskan nama Bapak/Ibu/Saudari dalam kuisioner tersebut. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudari dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu Saudari bebas untuk mengundurkan diri tanpa sanksi apapun. Jika Bapak/Ibu/Saudari memahami dan bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi partisipan pada lembar yang telah disediakan. Salatiga, Juli 2015 Peneliti Fanny Jeane Tomasoa

11 Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN Judul Penelitian : Faktor-Faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan hemodialisa dalam menjalanipola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon Nama Peneliti : Fanny Jeane Tomasoa No Kontak : Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti tentang tujuan penelitian untuk mengetahui Faktor-Faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan hemodialisa dalam menjalani pola diet di RSUD.dr.M.Haulussy Kota Ambon, saya memutuskan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi partisipan dalam penelitian ini dan saya juga mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan identitas saya dan tidak menyebarkan isi kuisioner. Salatiga, Juli 2015 Partisipan (Nama TTD) 76

12 Surat Ijin Penelitian 77

13 Surat Rekomendasi Telah Melakukan Penelitian 78

14 FREQUENCIES VARIABLES=Jenis_kelamin Umur Pekerjaan /ORDER=ANALYSIS. Frequencies [DataSet0] Statistics Jenis_kelamin Umur Pekerjaan Valid Missing Frequency Table Jenis_kelamin Laki-laki Perempuan Total Umur >

15 Total Pekerjaan VSwasta a PNS l Pedagang i dpetani Tidak Bekerja

16 FREQUENCIES VARIABLES=Pendidikan /NTILES=4 /STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM /ORDER=ANALYSIS. Frequencies [DataSet0] Statistics Pendidikan N Valid 43 Missing 0 Mean 1.42 Median 1.00 Mode 1 Sum 61 iles

17 Pendidikan Valid Tinggi Rendah

18 FREQUENCIES VARIABLES=Pengetahuan1 Pengetahuan2 Pengetahuan3 Pengeta huan4 Pengetahuan5 Pengetahuan6 Pengetahuan7 Pengetahuan8 Penget ahuan9 Pengetahuan10 Pengetahuan11 Pengetahuan12 /NTILES=4 /STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM /ORDER=ANALYSIS. Frequencies [DataSet2] Statistics Pengetahuan1 Pengetahuan 2 Pengetahuan 3 Pengetahuan 4 Pengetahuan 5 N Valid Missing Mean Median Mode Sum iles Pengetah Pengetah Pengetah Pengetah Pengetahu Pengetahu Pengetahu uan6 uan7 uan8 uan9 an10 an11 an

19 Frequency Table Pengetahuan1 Valid Pengetahuan2 Valid Pengetahuan3 Valid

20 Pengetahuan4 Valid Pengetahuan5 Valid Pengetahuan6 Valid

21 Pengetahuan7 Valid Pengetahuan8 Valid Pengetahuan9 Valid

22 Pengetahuan10 Valid Pengetahuan11 Valid Pengetahuan12 Valid

23 NEW FILE. DATASET NAME DataSet3 WINDOW=FRONT. FREQUENCIES VARIABLES=Sikap1 Sikap2 Sikap3 Sikap4 Sikap5 /NTILES=4 /STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM /ORDER=ANALYSIS. Frequencies Frequencies [DataSet3] Frequencies [DataSet3] Statistics Sikap1 Sikap2 Sikap3 Sikap4 Sikap5 N Valid Missing Mean Median Mode Sum iles

24 Frequency Table Sikap1 Valid Sikap2 Valid Sikap3 Valid

25 Sikap4 Valid Sikap5 Valid

26 FREQUENCIES VARIABLES=Perilaku1 Perilaku2 Perilaku3 Perilaku4 Perilaku5 /NTILES=4 /STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM /ORDER=ANALYSIS. Frequencies [DataSet0] Statistics Perilaku1 Perilaku2 Perilaku3 Perilaku4 Perilaku5 N Valid Missing Mean Median Mode Sum iles Frequency Table Perilaku1 Valid

27 Perilaku2 Valid Perilaku3 Valid Perilaku4 Valid Perilaku5 Valid

28 Perilaku5 Valid

29 FREQUENCIES VARIABLES=Motivasi1 Motivasi2 Motivasi3 Motivasi4 Motivasi5 /NTILES=4 /STATISTICS=MEAN MEDIAN MODE SUM /ORDER=ANALYSIS. Frequencies [DataSet0] Statistics Motivasi1 Motivasi2 Motivasi3 Motivasi4 Motivasi5 N Valid Missing Mean Median Mode Sum iles Frequency Table Motivasi1 Valid

30 Motivasi1 Valid Motivasi2 Valid Motivasi3 Valid

31 Motivasi4 Valid Motivasi5 Valid