Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Surat Izin Usaha Mikro dan kecil (IUMK) dengan data sebagai berikut:

Transkripsi

1 Kepada, Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bapak Camat Samarinda Utara Perihal : Permohonan Izin Usaha di Mikro dan Kecil ( IUMK ). SAMARINDA. Yang Bertanda Tangan dibawah ini : Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor KTP Pekerjaan NPWP Jenis Kelamin Agama Pendidikan No.Telp. /HP Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Surat Izin Usaha Mikro dan kecil (IUMK) dengan data sebagai berikut: Tanggal Mulai Usaha Kegiatan Usaha Sarana Usaha Yang digunakan : Milik Sendiri / Sewa / Kontrak / Lain-Lain :... Jumlah Modal Usaha Jumlah Pekerja Jumlah Kredit Yang Diajukan Uraian Agunan (*) Wajib di isi bagi yang mengajukan kredit / pinjaman Sebagai Bahan Kelengkapan Permohonan, saya lampirkan sebagai berikut : 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Camat Samarinda Utara 2. Surat Pengantar RT / RW dan Lurah 3. Poto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) 4. Foto Copy Kartu Keluarga ( KK ) 5. Pas Photo terbaru Berwarna Ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lbr Demikian permohonan ini kami sampaikan / ajukan untuk mendapatkan Persetujuan sebagaimana mestinya. Samarinda,..20. Pemohon..

2 REGISTRASI IZIN USAHA MIKRO KECIL ( IUMK ) A. DATA PEMOHON Pemilik Usaha Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor KTP Pekerjaan NPWP Jenis Kelamin Agama Pendidikan No. Tlp / HP B. DATA USAHA Jenis / Kegiatan Usaha Klasifikasi Usaha : Mikro / Kecil ( coret yang tidak perlu ) Sarana Usaha Yang Digunakan (Gedung, Rumah,Kontrakan) Jumlah Modal Usaha Samarinda,.20.. Pemohon Materai 6, Catatan : - Mikro ( Usaha dengan modal sampai dengan Rp ,- ) - Kecil ( Usaha dengan modal sampai dengan Rp ,- ) - Lampirkan foto copy KTP, KK dan NPWP masing-masing 1 lembar

3 SURAT PERNYATAAN LUAS TEMPAT USAHA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Pekerjaan Alamat Rumah Jenis / Kegiatan Usaha Dengan ini menyatakan bahwa Ukuran Tempat Usaha saya yang terletak di... memiliki ukuran Panjang =..M, dan Lebar =..M, dengan luas =.M2 Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat, apabila tidak sesuai dengan ukuran sebenarnya, maka saya siap bertanggung jawab sebagaimana mestinya. Samarinda, 20.. Pemohon, Materai 6,000 MENGETAHUI / MENYETUJUI: LURAH RT..

4 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Tempat Tanggal Lahir Alamat NPWP No.Tlp / HP Jenis / Kegiatan Usaha Jumlah Modal Usaha (diluar Tanah dan Bangunan ) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar memiiki usaha dan modal usaha sebagaimana disebutkan diatas dan saya bersedia memenuhi dan melaksanakan ketentuan / hal-hal sebagai berikut : 1. Bersedia menjaga kebersihan lingkungan dan menyediakan tempat pembuangan sampah /bak sampah 2. Bersedia dan bertanggung jawab atas keamanan dan ketertiban dilingkungan usaha saya 3. Bersedia menyediakan peralatan untuk mencegah kebakaran 4. Tidak memanfaatkan fasilitas umum sebagai sarana tempat usaha / parkir atau sejenisnya 5. Tidak berjualan diatas trotoar, parit / selokan 6. Tidak diperuntukan sebagai rumah tempat tinggal / gudang dalam bentuk apapun 7. Menjalankan usaha sesuai dengan jenis usaha yang tertera dalam Surat Izin Usaha 8. Bersedia bertanggung jawab terhadap penggunaan / jual beli / peredaran obat-obatan terlarang ( Narkoba, Ganja, Miras,dan sejenisnya ) dalam lokasi tempat usaha saya 9. Bersedia melakukan perpanjangan Surat Izin Usaha satu bulan sebelum masa berlakunya berakhir 10. Apabila saya melanggar ketentuan tersebut diatas dan atau yang sudah ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka saya bersedia Surat Izin Usaha saya ini dicabut tanpa syarat dan atau ditutup sesuai ketentuan hukum yang berlaku 11. Dan apabila saya memberikan keterangan / informasi yang tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala resiko sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Samarinda,.20.. Yang Membuat Pernyataan, Materai 6,000

5 SURAT PERSETUJUAN TETANGGA Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing menyetujui dan tidak keberatan dengan maksud Saudara : Jenis / Kegiatan Usaha Untuk mendapatkan Surat Izin Tempat Usaha dan Melaksanakan Usahanya yang terletak dan berbatasan dengan kami, dengan batas-batas sebagai berikut : No Batas Tanda Tangan 1. Utara Timur Selatan Barat 4. Demikian Persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. MENGETAHUI / MENYETUJUI: LURAH RT..

6 DENAH LOKASI Bersama ini kami sampaikan Denah Lokasi Tempat Usaha : U Demikian Denah Lokasi ini kami buat dengan sebenar-benarnr sebagai salah satu persyaratan pembuatan Surat Izin Usaha Samarinda,. 20. Pemohon (.)